心房細動（AF）と左室収縮不全は、十分なレートコントロールが行われていても頻繁に併存する。しかしながら、AFおよびさまざまな要因に伴う左室収縮不全に関するこれまでのランダム化研究では、リズムコントロールの有益性を裏付ける十分なエビデンスがない。そこでオーストラリア・メルボルン大学のSandeep Prabhu氏ら研究グループが、AFを有する原因不明の左室収縮不全において、AFに対するカテーテルアブレーションが、薬物によるレートコントロールと比べて左室収縮不全を改善するかについて検討を行った。Journal of American College of Cardiology誌2017年8月22号に掲載。
多施設ランダム化試験でカテーテルアブレーションと薬物レートコントロールを比較
本研究は多施設のランダム化試験であり、持続性AFと原因の特定できない心筋症（LVEF≦45％）を有する症例を対象とした。レートコントロール後、患者は心臓MRIで左室の機能および心筋の線維化を示唆する後期ガドリニウム増強の評価を受け、カテーテルアブレーション群とレートコントロール群に振り分けられた。カテーテルアブレーションでは肺静脈隔離と後壁の隔離を行った。カテーテルアブレーション後のAFの頻度は、植込み型のループレコーダーを用いて評価し、薬物レートコントロールが適切になされているかは、ホルター心電図を繰り返し行うことでモニタリングした。プライマリエンドポイントは、6ヵ月後の心臓MRI によるEFの変化とした。
薬物レートコントロール群に比べカテーテルアブレーション群でEFが著明に改善
2013年11月～16年10月の期間、301例がスクリーニングを受け、68例が試験に組み込まれた。このうち2例が脱落し、それぞれのアームには33例ずつ振り分けられた。カテーテルアブレーション後の全心拍に対するAFの割合は、平均6ヵ月後において、1.6±5.0％であった。ITT解析（治療意図の原理による解析）では、LVEFの絶対値はカテーテルアブレーション群で18±13％の増加で、薬物レートコントロール群では4.4±13％で（p＜0.0001）、左室の収縮が正常化した患者（LVEF≧50％）は58％と9％であった（p＝0.0002）。
また、カテーテルアブレーションを受けた患者では、後期ガドリニウム増強が認められないことが、EFの大きな改善（＋10.7％、p＝0.0069）と6ヵ月後の左室の収縮の正常化（73％ vs.29％、p＝0.0093）の予測因子となっていた。なお、カテーテルアブレーション群の33％で抗不整脈薬が続けられ、14％で電気的除細動が行われた。薬物レートコントロール群では全症例でAFが持続していた。
カテーテルアブレーションによる洞調律維持が心機能の改善をもたらす
十分なレートコントロールがなされている症例においても、AFは左室収縮不全の可逆的な原因であることがしっかりと認識されていない。一方、とくに心臓MRIで心室の線維化がない状態においては、カテーテルアブレーションで洞調律を取り戻すことが心室の著明な改善をもたらす。このことは、AFと左室収縮不全に対してはレートコントロールが適切であるという現在の治療法に対し疑問を突き付けるものである。
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（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科 河田 宏）
