1.
低リスク肺塞栓症がん患者のVTE再発、リバーロキサバン18ヵ月vs. 6ヵ月(ONCO PE)/AHA2024
2024/11/21 医療一般 日本発エビデンス
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https://www.carenet.com/news/general/carenet/59669
一般名 | リバーロキサバン錠 |
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YJコード | 3339003F5020 |
剤型・規格 | 錠剤・2.5mg1錠 |
薬価 | 114.40円 |
製薬会社 | |
添付文書 |
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2.
寄り道編(13)ワルファリンの歴史【臨床力に差がつく 医薬トリビア】第62回
2024/11/20 臨床力に差がつく 医薬トリビア
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https://www.carenet.com/series/trivia/cg004164_062.html
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心房細動を伴う脳梗塞後のDOAC開始、早期vs.晩期/Lancet
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事例011 狭心症にアピキサバン(エリキュース)錠で査定【斬らレセプト シーズン4】
2024/11/11 斬らレセプト
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5.
発作性夜間ヘモグロビン尿症に経口治療薬が登場/ノバルティス
2024/10/23 医療一般
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https://www.carenet.com/news/general/carenet/59491
1).成人:下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者における血栓・塞栓形成の抑制。2).小児:Fontan手術施行後における血栓・塞栓形成の抑制。
〈下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者における血栓・塞栓形成の抑制〉通常、成人にはリバーロキサバンとして2.5mgを1日2回経口投与する。〈Fontan手術施行後における血栓・塞栓形成の抑制〉通常、体重20kg以上30kg未満の小児にはリバーロキサバンとして2.5mgを1日2回、体重30kg以上50kg未満の小児には7.5mgを1日1回経口投与する。(用法及び用量に関連する注意)7.1.〈下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者における血栓・塞栓形成の抑制〉アスピリン(81~100mg/日)と併用すること(なお、患者の状態に応じて本剤又はアスピリンの中断等を考慮すること)〔10.2参照〕。7.2.〈下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者における血栓・塞栓形成の抑制〉下肢血行再建術施行後の初期治療において抗血小板剤2剤併用療法が必要な場合は、アスピリンとクロピドグレルを使用すること(クロピドグレルの使用期間は必要最低限にとどめること)〔8.4、10.2参照〕。7.3.〈下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者における血栓・塞栓形成の抑制〉本剤の投与は、下肢血行再建術が成功し、止血が確認できた後、早期に開始すること〔17.1.1参照〕。7.4.〈Fontan手術施行後における血栓・塞栓形成の抑制〉体重20kg未満の小児等に投与する場合は、リバーロキサバンドライシロップを使用すること(体重20kg以上50kg未満で本剤(錠剤)の服用が困難な小児等には、リバーロキサバンドライシロップを選択すること)。
(警告)1.1.〈効能共通〉本剤の投与により出血が発現し、重篤な出血の場合には、死亡に至るおそれがあるので、本剤の使用にあたっては、出血の危険性を考慮し、本剤投与の適否を慎重に判断すること(本剤による出血リスクを正確に評価できる指標は確立されていないため、本剤投与中は、血液凝固に関する検査値のみならず、出血や貧血等の徴候を十分に観察すること)。これらの徴候が認められた場合には、直ちに適切な処置を行うこと〔2.2、8.1-8.3、8.5、9.1.1、11.1.1参照〕。1.2.〈下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者における血栓・塞栓形成の抑制〉脊椎・硬膜外麻酔との併用あるいは腰椎穿刺との併用等により、穿刺部位血腫が生じ、神経の圧迫による麻痺があらわれるおそれがあるので、併用する場合には神経障害の徴候及び症状について十分注意し、異常が認められた場合には直ちに適切な処置を行うこと。1.3.〈Fontan手術施行後における血栓・塞栓形成の抑制〉脊椎・硬膜外麻酔との併用あるいは腰椎穿刺との併用等により、穿刺部位血腫が生じ、神経の圧迫による麻痺があらわれるおそれがある。Fontan手術施行後における血栓・塞栓形成の抑制で、硬膜外カテーテル留置中、若しくは脊椎麻酔後日の浅い・硬膜外麻酔後日の浅い又は腰椎穿刺後日の浅い場合は、本剤の投与を控えること。(禁忌)2.1.〈効能共通〉本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。2.2.〈効能共通〉出血している患者(頭蓋内出血、消化管出血等の臨床的に重大な出血)[出血を助長するおそれがある]〔1.1、11.1.1参照〕。2.3.〈効能共通〉凝固障害を伴う肝疾患の患者〔9.3.1参照〕。2.4.〈効能共通〉中等度以上の肝障害(Child-Pugh分類B又はCに相当)のある患者〔9.3.2、16.6.2参照〕。2.5.〈効能共通〉妊婦又は妊娠している可能性のある女性〔9.5妊婦の項参照〕。2.6.〈効能共通〉HIVプロテアーゼ阻害剤投与中(リトナビル、ロピナビル・リトナビル、アタザナビル、ダルナビル、ホスアンプレナビル)、ニルマトレルビル・リトナビル投与中の患者〔10.1、16.7.1参照〕。2.7.〈効能共通〉コビシスタット含有製剤投与中の患者〔10.1参照〕。2.8.〈効能共通〉アゾール系抗真菌剤の経口又は注射剤を投与中(イトラコナゾール<経口又は注射剤>投与中、ボリコナゾール<経口又は注射剤>投与中、ミコナゾール<経口又は注射剤>投与中、ポサコナゾール<経口又は注射剤>投与中、ケトコナゾール<経口又は注射剤>投与中)の患者〔10.1、16.7.2参照〕。2.9.〈効能共通〉エンシトレルビル投与中の患者〔10.1参照〕。2.10.〈効能共通〉急性細菌性心内膜炎の患者[血栓はく離に伴う血栓塞栓様症状を呈するおそれがある]。2.11.〈下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者における血栓・塞栓形成の抑制〉下肢血行再建術施行後で腎不全(下肢血行再建術施行後でeGFR15mL/min/1.73㎡未満)の患者〔9.2.1、16.6.1参照〕。2.12.〈Fontan手術施行後における血栓・塞栓形成の抑制〉Fontan手術施行後で重度腎障害(Fontan手術施行後でeGFR30mL/min/1.73㎡未満)のある患者〔9.2.1、9.2.2、16.6.1参照〕。(重要な基本的注意)8.1.〈効能共通〉プロトロンビン時間国際標準比(PT-INR)は本剤の抗凝固作用について標準化された指標でなく、活性化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)等の凝固能検査は、本剤の抗凝固作用をモニタリングする指標として推奨されない〔1.1、11.1.1参照〕。8.2.〈効能共通〉出血等の副作用が生じることがあるので、必要に応じて血算(ヘモグロビン値)、便潜血等の検査を実施し、急激なヘモグロビン値低下や血圧低下等の出血の徴候が認められた場合には、適切な処置を行うこと〔1.1、11.1.1参照〕。8.3.〈効能共通〉患者には、鼻出血、皮下出血、歯肉出血、血尿、喀血、吐血及び血便等、異常な出血の徴候が認められた場合には、医師に連絡するよう指導すること〔1.1、11.1.1参照〕。8.4.〈効能共通〉抗血小板剤2剤との併用時には、出血リスクが特に増大するおそれがあるため、本剤との併用についてはさらに慎重に検討し、治療上の有益性が危険性を上回ると判断された場合のみ、これらの薬剤と併用すること。シロスタゾール、プラスグレル及びチカグレロルは下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者を対象とした国際共同第3相試験では、併用は禁止されていたため、併用時の安全性について情報はない〔1.1、7.2、10.2、11.1.1参照〕。8.5.〈効能共通〉本剤の投与中に手術や侵襲的処置を行う場合、臨床的に可能であれば下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者では本剤の投与後12時間以上、Fontan手術後患者では本剤の投与後24時間以上経過した後に行うことが望ましいが、手術や侵襲的処置の開始を遅らせることができない場合は、緊急性と出血リスクを評価すること(本剤の投与は、手術や侵襲的処置後、患者の臨床状態に問題がなく出血がないことを確認してから、可及的速やかに再開すること)〔1.1、11.1.1参照〕。8.6.〈効能共通〉本剤と他の抗凝固剤との切り替えにおいては、次の点に留意すること。・〈効能共通〉ワルファリンから本剤に切り替える必要がある場合は、ワルファリンの投与を中止した後、PT-INR等、血液凝固能検査を実施し、治療域の下限以下になったことを確認した後、可及的速やかに本剤の投与を開始すること〔16.7.9参照〕。・〈効能共通〉注射剤の抗凝固剤(ヘパリン等)から本剤に切り替える場合、次回の静脈内又は皮下投与が予定された時間の0~2時間前又は持続静注中止後より、本剤の投与を開始すること。・〈効能共通〉本剤からワルファリンへの切り替え時において抗凝固作用が不十分になる可能性が示唆されているので、抗凝固作用が維持されるよう注意し、PT-INR等、血液凝固能検査の値が治療域の下限を超えるまでは、ワルファリンと本剤を併用すること(なお、本剤の投与終了後24時間経過するまでは、PT-INRはワルファリンの抗凝固作用を正確に反映しない)。・〈効能共通〉本剤から注射剤の抗凝固剤に切り替える場合、本剤の投与を中止し、次回の本剤投与が予定された時間に抗凝固剤の静脈内投与又は皮下投与を開始すること。8.7.〈効能共通〉間質性肺疾患があらわれることがあるので、咳嗽、血痰、呼吸困難、発熱等の症状があらわれた場合には、速やかに主治医に連絡するよう患者に指導すること〔11.1.3参照〕。8.8.〈効能共通〉下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者で服用を忘れた場合は、忘れた分は服用せず、次の服用時刻に再開するよう指導すること。Fontan手術後で1日1回投与時に服用を忘れた場合、同日中であれば直ちに本剤を服用し、同日服用ができない場合、一度に2回分を服用せず次の服用時刻に1回分を服用、翌日からは決められた1日1回服用を行うよう指導すること。Fontan手術後で1日2回投与時に1回目の服用を忘れた場合、直ちに服用するか2回目に2回分を服用させてもよい、2回目の服用を忘れた場合は同日であれば直ちに服用し、翌日から決められた1日2回服用を行うよう指導すること。8.9.〈効能共通〉本剤投与中の患者で生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発現時に本剤の抗凝固作用の中和が必要な場合は中和剤アンデキサネットアルファの電子添文を必ず参照し禁忌、用法及び用量に関連する注意、重要な基本的注意、特定の背景を有する患者に関する注意、副作用等の使用上の注意を確認すること。8.10.〈Fontan手術施行後における血栓・塞栓形成の抑制〉Fontan手術後患者においてはFontan循環に起因する多様かつ進行性の臓器障害を生じうることから、症例ごとの血栓塞栓症の発症リスク並びに出血リスクに加え、肝機能、腎機能、合併症等の患者の状態を十分に観察し、継続投与の可否を慎重に判断すること。8.11.〈Fontan手術施行後における血栓・塞栓形成の抑制〉小児の抗凝固薬療法に精通した医師あるいはその指導のもとで治療を行うこと。(特定の背景を有する患者に関する注意)(合併症・既往歴等のある患者)9.1.1.出血リスクが高い患者:次のような患者では、出血の危険性が増大する〔1.1、11.1.1参照〕[1)止血障害のある患者(血小板減少症等)、2)凝固障害のある患者、3)先天性出血性疾患又は後天性出血性疾患のある患者、4)コントロールできない重症高血圧症の患者、5)血管性網膜症の患者、6)活動性悪性腫瘍の患者、7)活動性潰瘍性消化管障害の患者、8)消化管潰瘍発症後日の浅い患者、9)頭蓋内出血発症後日の浅い患者、10)脊髄内血管異常又は脳内血管異常のある患者、11)脳脊髄の手術後日の浅い患者や眼の手術後日の浅い患者、12)気管支拡張症又は肺出血の既往のある患者]。9.1.2.低体重の患者:出血の危険性が増大することがある。9.1.3.潰瘍性消化管障害のおそれのある患者:潰瘍性消化管障害に対する適切な予防に配慮すること。9.1.4.脳卒中又は一過性脳虚血発作(TIA)の既往歴のある患者:脳卒中又はTIAの既往歴のある下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者には、本剤投与の適否を慎重に検討すること(特に、脳卒中発症後日の浅い患者や脳卒中又はTIAの既往歴のある抗血小板剤2剤を併用している患者では出血リスクが増大するおそれがあり、下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者を対象とした臨床試験では、当該既往歴のある患者は除外されている)。(腎機能障害患者)9.2.1.腎不全の患者:投与しないこと(下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者を対象とした国際共同第3相試験において、eGFR15mL/min/1.73㎡未満の患者は除外されている)〔2.11、2.12、16.6.1参照〕。9.2.2.重度の腎障害のある患者1).〈下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者における血栓・塞栓形成の抑制〉下肢血行再建術施行後で重度腎障害のある患者:本剤投与の適否を慎重に検討すること(クレアチニンクリアランス15~29mL/minの患者で本剤の血中濃度が上昇することが示唆されており、出血の危険性が増大することがある)〔16.6.1参照〕。2).〈Fontan手術施行後における血栓・塞栓形成の抑制〉Fontan手術施行後で重度腎障害のある患者:投与しないこと(Fontan手術後患者を対象とした臨床試験では、eGFRが30mL/min/1.73㎡未満の患者は除外されている)〔2.12、16.6.1参照〕。9.2.3.中等度腎障害のある患者:本剤投与の適否を慎重に検討すること(成人のクレアチニンクリアランス30~49mL/min、小児のeGFR30~60mL/min/1.73㎡の患者で本剤の血中濃度が上昇することが示唆されており、出血の危険性が増大することがある)〔16.6.1参照〕。(肝機能障害患者)9.3.1.凝固障害を伴う肝疾患の患者:投与しないこと(出血の危険性が増大するおそれがある)〔2.3参照〕。9.3.2.中等度以上の肝障害のある患者(Child-Pugh分類B又はCに相当):投与しないこと(本剤の血中濃度が上昇し、出血の危険性が増大するおそれがある)〔2.4、16.6.2参照〕。(妊婦)妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと(動物実験で胎盤通過性(ラット)、子宮内出血、母動物に毒性があらわれる用量で総奇形発生率増加(ウサギ)、死産増加等の胚毒性・胎仔毒性、出生仔生存率低下及び一般状態悪化(ラット)が報告されている)〔2.5参照〕。(授乳婦)授乳しないことが望ましい(動物実験(ラット、経口投与)で乳汁中に移行することが報告されており、ヒトの母乳中に移行することが報告されている)。(小児等)9.7.1.〈下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者における血栓・塞栓形成の抑制〉小児等を対象とした臨床試験は実施していない。9.7.2.〈Fontan手術施行後における血栓・塞栓形成の抑制〉2歳未満及び9歳以上の小児を対象とした臨床試験は実施していない〔16.6.3参照〕。(高齢者)高齢者:一般に腎機能などの生理機能が低下している。なお、非弁膜症性心房細動患者を対象とした国内第3相試験において75歳以上の非弁膜症性心房細動患者では75歳未満の患者と比較し、重大な出血及び重大ではないが臨床的に問題となる出血の発現率が高かった。(相互作用)本剤は主としてチトクロームP4503A4及び2J2(CYP3A4及びCYP2J2)により代謝される。また、本剤はP-糖タンパク及び乳癌耐性タンパク(BCRP)の基質である〔16.4参照〕。10.1.併用禁忌:1).HIVプロテアーゼ阻害剤(リトナビル<ノービア>、ロピナビル・リトナビル<カレトラ>、アタザナビル<レイアタッツ>、ダルナビル<プリジスタ、プリジスタナイーブ>、ホスアンプレナビル<レクシヴァ>)、ニルマトレルビル・リトナビル<パキロビッド>〔2.6、16.7.1参照〕[本剤の血中濃度が上昇し抗凝固作用が増強されることにより出血の危険性が増大するおそれがある(CYP3A4の強力な阻害及びP-糖タンパクの阻害によりクリアランスが減少する)]。2).コビシスタットを含有する製剤<ゲンボイヤ、プレジコビックス、シムツーザ>〔2.7参照〕[本剤の血中濃度が上昇し抗凝固作用が増強されることにより出血の危険性が増大するおそれがある(CYP3A4の強力な阻害によりクリアランスが減少する)]。3).次のアゾール系抗真菌剤(経口又は注射剤)(イトラコナゾール<経口又は注射剤><イトリゾール>、ボリコナゾール<経口又は注射剤><ブイフェンド>、ミコナゾール<経口又は注射剤><フロリード>、ポサコナゾール<経口又は注射剤><ノクサフィル>、ケトコナゾール<経口又は注射剤>(国内未発売))〔2.8、16.7.2参照〕[本剤の血中濃度が上昇し抗凝固作用が増強されることにより出血の危険性が増大するおそれがある(CYP3A4の強力な阻害及びP-糖タンパクの阻害によりクリアランスが減少する)]。4).エンシトレルビル<ゾコーバ>〔2.9参照〕[本剤の血中濃度が上昇し抗凝固作用が増強されることにより出血の危険性が増大するおそれがある(CYP3A4の強力な阻害及びP-糖タンパクの阻害によりクリアランスが減少する)]。10.2.併用注意:1).抗凝固剤(ヘパリン製剤、低分子量ヘパリン製剤(エノキサパリンナトリウム等)、フォンダパリヌクスナトリウム、ワルファリンカリウム等)〔16.7.5、16.7.9参照〕[出血の危険性が増大するおそれがあるので、観察を十分に行い、注意すること(両剤の抗凝固作用が相加的に増強される)]。2).血小板凝集抑制作用を有する薬剤:①.血小板凝集抑制作用を有する薬剤(抗血小板剤(アスピリン、クロピドグレル硫酸塩、チクロピジン塩酸塩等)、非ステロイド性解熱鎮痛消炎剤(ナプロキセン、ジクロフェナクナトリウム等))〔7.1、7.2、8.4、16.7.6-16.7.8参照〕[出血の危険性が増大するおそれがあるので、これらの薬剤と本剤の併用については、治療上の有益性と危険性を考慮して慎重に判断すること(本剤の抗凝固作用と血小板凝集抑制作用により相加的に出血傾向が増強される)]。②.血小板凝集抑制作用を有する薬剤(抗血小板剤(アスピリン、クロピドグレル硫酸塩、チクロピジン塩酸塩等)、非ステロイド性解熱鎮痛消炎剤(ナプロキセン、ジクロフェナクナトリウム等))〔7.1、7.2、8.4、16.7.6-16.7.8参照〕[出血の危険性が増大するおそれがあるので、下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者では特に本剤と抗血小板剤との併用時における非ステロイド性解熱鎮痛消炎剤の長期使用については、治療上の有益性が危険性を上回ると判断された場合のみ、これらの薬剤と併用すること(本剤の抗凝固作用と血小板凝集抑制作用により相加的に出血傾向が増強される)]。③.血小板凝集抑制作用を有する薬剤(抗血小板剤(アスピリン、クロピドグレル硫酸塩、チクロピジン塩酸塩等)、非ステロイド性解熱鎮痛消炎剤(ナプロキセン、ジクロフェナクナトリウム等))〔7.1、7.2、8.4、16.7.6-16.7.8参照〕[出血の危険性が増大するおそれがあるので、これらの薬剤と本剤の併用については、治療上の有益性と危険性を考慮して慎重に判断し、Fontan手術後患者では投与中は観察を十分に行い、注意すること(本剤の抗凝固作用と血小板凝集抑制作用により相加的に出血傾向が増強される)]。④.血小板凝集抑制作用を有する薬剤(選択的セロトニン再取り込み阻害剤、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤)[出血の危険性が増大するおそれがあるので、観察を十分に行い、注意すること(本剤の抗凝固作用と血小板凝集抑制作用により相加的に出血傾向が増強される)]。3).血栓溶解剤(ウロキナーゼ、t-PA製剤(アルテプラーゼ等))[出血の危険性が増大するおそれがあるので、観察を十分に行い、注意すること(本剤の抗凝固作用とフィブリン溶解作用により相加的に出血傾向が増強される)]。4).フルコナゾール、ホスフルコナゾール:①.フルコナゾール、ホスフルコナゾール〔16.7.2参照〕[本剤の血中濃度が上昇したとの報告があるので、下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者では治療上の有益性と危険性を十分に考慮し、本剤の投与が適切と判断される患者にのみ併用すること(フルコナゾールがCYP3A4を阻害することにより本剤のクリアランスが減少するおそれがある)]。②.フルコナゾール、ホスフルコナゾール〔16.7.2参照〕[本剤の血中濃度が上昇したとの報告があるので、Fontan手術後患者では治療上やむを得ないと判断された場合を除き、これらの薬剤との併用を避けること(フルコナゾールがCYP3A4を阻害することにより本剤のクリアランスが減少するおそれがある)]。5).クラリスロマイシン、エリスロマイシン:①.クラリスロマイシン、エリスロマイシン〔16.7.3参照〕[本剤の血中濃度が上昇したとの報告があるので、下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者では治療上の有益性と危険性を十分に考慮し、本剤の投与が適切と判断される患者にのみ併用すること(これらの薬剤がCYP3A4及びP-糖タンパクを阻害することにより本剤のクリアランスが減少する)]。②.クラリスロマイシン、エリスロマイシン〔16.7.3参照〕[本剤の血中濃度が上昇したとの報告があるので、Fontan手術後患者では治療上やむを得ないと判断された場合を除き、これらの薬剤との併用を避けること(これらの薬剤がCYP3A4及びP-糖タンパクを阻害することにより本剤のクリアランスが減少する)]。6).リファンピシン〔16.7.4参照〕[本剤の血中濃度が低下し抗凝固作用が減弱したとの報告がある(リファンピシンがCYP3A4を強力に誘導し、P-糖タンパクを誘導することにより本剤のクリアランスが増加する)]。7).フェニトイン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、セイヨウオトギリソウ<セント・ジョーンズ・ワート>含有食品(St.John’sWort)[本剤の血中濃度が低下するおそれがある(これらの薬剤等がCYP3A4を強力に誘導することにより本剤のクリアランスが増加する)]。(過量投与)13.1.症状過量投与時、出血性合併症が生じるおそれがある。13.2.処置過量投与時、吸収を抑えるために活性炭投与を考慮すること。過量投与時、出血が認められる場合は、次の処置を行うこと[1)適宜、次回の投与を延期するか中止すること(消失半減期は成人で5~13時間、小児等で1~4時間である)〔16.1.1、16.1.2参照〕、2)症例ごとの出血の重症度及び部位に応じた出血に対する処置を講じること、3)機械的圧迫(高度鼻出血等)、出血管理のための外科的止血、補液及び血行動態の管理、血液製剤(合併する貧血又は凝固障害に応じて濃厚赤血球輸血、新鮮凍結血漿輸注を行う)又は血小板輸血等の適切な対症療法の開始を考慮すること]。タンパク結合率が高いので、過量投与時、血液透析は本剤の除去には有用でないと考えられる。(適用上の注意)14.1.薬剤交付時の注意PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導すること(PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある)。(その他の注意)15.1.臨床使用に基づく情報15.1.1.海外において実施されたLA・aCL・抗β2GP1抗体のいずれもが陽性で血栓症の既往があるAPS患者を対象とした本剤とワルファリンの非盲検無作為化試験において、血栓塞栓性イベント再発が、ワルファリン群61例では認められなかったのに対し、本剤群では59例中7例に認められた(LA:ループスアンチコアグラント、aCL:抗カルジオリピン抗体、抗β2GP1抗体:抗β2グリコプロテイン1抗体、APS:抗リン脂質抗体症候群)。15.1.2.海外において実施された適応外の経カテーテル的大動脈弁置換術後1~7日後の患者を対象に本剤または抗血小板薬による治療を比較した試験において、抗血小板薬群に比較して本剤群で死亡及び血栓塞栓事象が多く認められたとの報告がある。(保管上の注意)室温保存。
次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。11.1.重大な副作用11.1.1.出血:頭蓋内出血(0.09%)、脳出血(0.06%)、出血性卒中(0.06%)、眼出血(0.23%)、網膜出血(0.08%)、直腸出血(1.25%)、胃腸出血(0.74%)、メレナ(0.53%)、上部消化管出血(0.36%)、下部消化管出血(0.21%)、出血性胃潰瘍(0.14%)、関節内出血(0.16%)、コンパートメント症候群を伴う筋肉内出血(0.01%)等の重篤な出血があらわれることがあり、死亡に至る例が報告されているので、重篤な出血等の異常が認められた場合は投与を中止すること。なお、出血に伴う合併症として、ショック、腎不全、呼吸困難、浮腫、頭痛、浮動性めまい、蒼白、脱力感があらわれることがある。また、一部の例では貧血の結果として胸痛又は狭心症様の心虚血症状があらわれている〔1.1、2.2、8.1-8.5、9.1.1参照〕。11.1.2.肝機能障害・黄疸:ALT上昇、AST上昇を伴う肝機能障害(0.1~1%未満)、黄疸(頻度不明)があらわれることがある。11.1.3.間質性肺疾患(頻度不明):血痰、肺胞出血を伴う場合もあるので、咳嗽、血痰、息切れ、呼吸困難、発熱、肺音異常等が認められた場合には、速やかに胸部X線、速やかに胸部CT、速やかに血清マーカー等の検査を実施すること(間質性肺疾患が疑われた場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等を行うこと)〔8.7参照〕。11.1.4.血小板減少(頻度不明)。11.1.5.急性腎障害(頻度不明):経口抗凝固薬の投与後に急性腎障害があらわれることがある。経口抗凝固薬投与後の急性腎障害の中には、血尿を認めるもの、腎生検により尿細管内赤血球円柱を多数認めるものが報告されている。11.2.その他の副作用1).精神神経系:(0.1~1%未満)頭痛、浮動性めまい、不眠、(0.1%未満)失神。2).感覚器:(1~10%未満)結膜出血、(0.1%未満)耳出血。3).消化器:(1~10%未満)歯肉出血、(0.1~1%未満)肛門出血、下痢、悪心、口腔内出血、血便、腹痛、便潜血、上腹部痛、消化不良、便秘、嘔吐、吐血、口内乾燥、胃食道逆流性疾患、胃炎、(0.1%未満)痔核、アミラーゼ上昇、リパーゼ上昇。4).循環器:(1~10%未満)血腫、(0.1%未満)頻脈、低血圧、(頻度不明)血管偽動脈瘤形成。5).呼吸器:(1~10%未満)鼻出血、喀血、(0.1~1%未満)呼吸困難。6).血液:(1~10%未満)貧血、(0.1~1%未満)INR増加、ヘモグロビン減少、鉄欠乏性貧血、(0.1%未満)血小板増加症(血小板数増加等)。7).肝臓:(0.1~1%未満)ALT上昇、AST上昇、血中ビリルビン上昇、Al-P上昇、(0.1%未満)γ-GTP上昇、直接ビリルビン上昇、(頻度不明)LDH上昇。8).腎臓:(1~10%未満)血尿、(0.1~1%未満)尿中血陽性、(0.1%未満)尿路出血、腎クレアチニン・クリアランス減少、血中クレアチニン上昇、腎機能障害、BUN上昇。9).生殖器:(1~10%未満)月経過多、(0.1~1%未満)性器出血。10).筋・骨格系:(0.1~1%未満)四肢痛、関節痛、(0.1%未満)筋肉内出血。11).皮膚:(1~10%未満)斑状出血、(0.1~1%未満)皮下出血、皮下血腫、脱毛、皮膚裂傷、(0.1%未満)擦過傷。12).過敏症:(0.1~1%未満)発疹、そう痒、アレルギー性皮膚炎、(0.1%未満)じん麻疹(全身性そう痒症等)、アレルギー反応、血管浮腫。13).その他:(1~10%未満)挫傷、(0.1~1%未満)創傷出血、処置後出血、無力症、末梢性浮腫、食欲減退、疲労、(0.1%未満)限局性浮腫、倦怠感、創部分泌、発熱、硬膜下血腫。副作用の頻度については、非弁膜症性心房細動患者を対象とした国内第3相試験及び海外第3相試験、静脈血栓塞栓症患者を対象とした国内第3相試験及び海外第3相試験、小児の静脈血栓塞栓症患者を対象とした国際共同第3相試験、並びに小児のFontan手術後患者を対象とした国際共同第3相試験の結果に基づき算出した。
18.1作用機序本剤は、選択的かつ直接的第Xa因子阻害剤であり、経口投与で効果を示す。内因系及び外因系血液凝固カスケード中の第Xa因子を本剤が阻害することで、トロンビン産生及び血栓形成が抑制される。本剤はトロンビンを阻害せず、また血小板に対する直接作用を有さない。18.2抗血栓効果本剤は、マウス、ラット又はウサギの静脈及び動脈血栓症モデルにおいて、用量依存的に血栓形成を抑制した。また、ウサギ静脈血栓症モデルにおいて、血栓形成後の血栓の増大を抑制した。
17.1有効性及び安全性に関する試験〈下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者における血栓・塞栓形成の抑制〉17.1.1国際共同第III相試験下肢血行再建術施行後の症候性末梢動脈疾患患者6564例(ITT解析対象集団。日本人459例を含む)を対象とし、本剤又はプラセボ(2.5mg1日2回)とアスピリン(100mg1日1回)との併用(以下、本剤群又はプラセボ群)の有効性及び安全性を比較検討する多施設共同、無作為化、二重盲検、プラセボ対照、並行群間比較試験〔試験17454(VOYAGER試験)〕を実施した。被験者は下肢血行再建術(外科的、又はハイブリッド型を含む血管内)が成功し、止血確認後に本剤群又はプラセボ群のいずれかに割付けられ、術後10日以内に投与が開始された。下肢血行再建術施行後の初期治療において抗血小板剤2剤併用療法が必要な場合は、アスピリンとクロピドグレルを使用することとされ、クロピドグレルは血行再建術後最長30日間(治験担当医師が必要と判断した場合は最長6ヵ月間)使用可能とされた。下肢血行再建術から平均5.2日後に治験薬の投与が開始され、平均投与期間は本剤群730.7日、プラセボ群745.7日であった。有効性主要評価項目は心筋梗塞、虚血性脳卒中、心血管死、急性肢虚血又は血管系の原因による大切断の複合エンドポイントであり、プラセボ群に対する本剤群の優越性が検証された(片側p=0.0043)。有効性主要評価項目及びその構成要素、並びに全死亡の発現数、発現率、プラセボ群に対する本剤群のハザード比は次表のとおりであった。--------------------------表開始--------------------------エンドポイント本剤群(N=3286)n(/100患者年)プラセボ群(N=3278)n(/100患者年)ハザード比(95%信頼区間)全体集団有効性主要評価項目※508(6.81)584(8.01)0.85(0.76~0.96)心筋梗塞131(1.68)148(1.90)0.88(0.70~1.12)虚血性脳卒中71(0.90)82(1.04)0.87(0.63~1.19)心血管死199(2.47)174(2.15)1.14(0.93~1.40)急性肢虚血155(2.01)227(3.01)0.67(0.55~0.82)血管系の原因による大切断103(1.32)115(1.48)0.89(0.68~1.16)全死亡321(3.98)297(3.68)1.08(0.92~1.27)(ITT解析対象集団、無作為割付けから有効性の主解析のカットオフ日)※:心筋梗塞、虚血性脳卒中、心血管死、急性肢虚血、又は血管系の原因による大切断の複合エンドポイント--------------------------表終了--------------------------日本人集団においては、下肢血行再建術から平均4.7日後に治験薬の投与が開始され、平均投与期間は本剤群748.5日、プラセボ群771.8日であった。有効性主要評価項目及びその構成要素、並びに全死亡の発現数、発現率、プラセボ群に対する本剤群のハザード比は次表のとおりであった。--------------------------表開始--------------------------エンドポイント本剤群(N=230)n(/100患者年)プラセボ群(N=229)n(/100患者年)ハザード比(95%信頼区間)日本人集団有効性主要評価項目※23(4.35)31(6.00)0.72(0.42~1.24)心筋梗塞5(0.91)9(1.67)0.54(0.18~1.62)虚血性脳卒中8(1.46)8(1.49)0.98(0.37~2.60)心血管死4(0.71)8(1.46)0.46(0.14~1.52)急性肢虚血5(0.90)11(2.09)0.44(0.15~1.27)血管系の原因による大切断2(0.36)3(0.56)0.66(0.11~3.97)全死亡14(2.50)22(4.02)0.61(0.31~1.18)(ITT解析対象集団、無作為割付けから有効性の主解析のカットオフ日)※:心筋梗塞、虚血性脳卒中、心血管死、急性肢虚血、又は血管系の原因による大切断の複合エンドポイント--------------------------表終了--------------------------安全性に関しては、次の成績が得られた。--------------------------表開始--------------------------エンドポイント※1本剤群(N=3256)n(/100患者年)プラセボ群(N=3248)n(/100患者年)ハザード比(95%信頼区間)全体集団安全性主要評価項目※262(0.96)44(0.67)1.43(0.97~2.10)冠動脈バイパス術と関連のない出血62(0.96)43(0.65)1.46(0.99~2.16)致死的出血6(0.09)6(0.09)1.02(0.33~3.15)頭蓋内出血13(0.20)17(0.26)0.78(0.38~1.61)臨床的に明らかな出血の徴候※346(0.71)24(0.36)1.94(1.18~3.17)冠動脈バイパス術と関連のある出血0(0)1※4(0.02)-(安全性解析対象集団、治験薬投与下)※1:TIMI分類に基づく※2:TIMI分類の「大出血」※3:5g/dL以上のヘモグロビン値の低下、ヘモグロビン値が得られていない場合は15%以上のヘマトクリット値の低下※4:48時間以内に実施した5単位以上の全血又は赤血球の輸血--------------------------表終了--------------------------日本人集団の安全性成績は次表のとおりであった。--------------------------表開始--------------------------エンドポイント※1本剤群(N=229)n(/100患者年)プラセボ群(N=229)n(/100患者年)ハザード比(95%信頼区間)日本人集団安全性主要評価項目※28(1.72)7(1.46)1.17(0.43~3.24)冠動脈バイパス術と関連のない出血8(1.72)7(1.46)1.17(0.43~3.24)致死的出血1(0.21)1(0.21)1.01(0.06~16.23)頭蓋内出血1(0.21)5(1.04)0.21(0.02~1.77)臨床的に明らかな出血の徴候※37(1.51)2(0.41)3.57(0.74~17.17)冠動脈バイパス術と関連のある出血0(0)0(0)-(安全性解析対象集団、治験薬投与下)※1:TIMI分類に基づく※2:TIMI分類の「大出血」※3:5g/dL以上のヘモグロビン値の低下、ヘモグロビン値が得られていない場合は15%以上のヘマトクリット値の低下--------------------------表終了--------------------------副作用は3256例中119例(3.7%)に認められ、主な副作用は、貧血16例(0.5%)、発疹8例(0.2%)、下痢7例(0.2%)等であった。日本人集団における副作用は229例中10例(4.4%)に認められ、主な副作用は貧血3例(1.3%)等であった。なお、本試験では、対象を絞った有害事象の収集を行い、非重篤な有害事象については、「治験薬投与中止に至った非重篤な有害事象」、「治験医師が特に懸念があると判断した非重篤な有害事象」のみを収集した。また、出血事象については、安全性評価項目として症例報告書には記録したが、有害事象としては収集しなかった。〈Fontan手術施行後における血栓・塞栓形成の抑制〉17.1.2国際共同第III相試験小児のFontan手術後4ヵ月以内の機能的単心室症患者(2~8歳)を対象に、本剤注)の薬物動態、薬力学、安全性及び有効性を検討する多施設共同試験(UNIVERSE試験)※1を実施した。小児のFontan手術後の機能的単心室症患者110例(安全性解析対象例数)に対して、本剤群では非日本人成人に本剤10mgを1日1回投与時の曝露量に相当するよう体重で調整された用法・用量(小児のFontan手術後患者に対する承認用法・用量のうち、体重30kg未満の区分)が投与され、対照群ではアセチルサリチル酸(ASA)約5mg/kgを1日1回投与した※2。いずれの群も投与期間は12ヵ月間とし、体重増加による用量調整は第6ヵ月時点で実施した。平均投与期間は、本剤群331.8日、対照群336.4日であった。有効性評価項目及び出血事象等は盲検下で評価された。※1:本試験はパートA及びパートBから構成され、薬物動態及び薬力学を評価するパートAでは非盲検、非対照とし、安全性及び有効性を評価するパートBでは無作為化、非盲検、実薬対照とした。※2:本剤群の76例(パートA12例、パートB64例)中61例、対照群の34例中29例が前治療として抗血小板薬又は抗凝固薬の投与を受けていた。前治療の内訳は、ASAが本剤群48例及び対照群23例、ヘパリンが本剤群18例及び対照群6例、ワルファリンが本剤群11例及び対照群5例であった。有効性主要評価項目の発現頻度(パートB、治験薬投与終了までの期間)は、本剤群1.6%、対照群8.8%であった(最大の解析対象集団)。--------------------------表開始--------------------------エンドポイントリバーロキサバン(N=64)対照薬(N=34)n(%)95%CI(%)n(%)95%CI(%)有効性主要評価項目※11(1.6)NA3(8.8)0.0-19.8NA:0例又は1例の場合CIは算出せず(最大の解析対象集団、パートB、治験薬投与終了までの期間※2)※1:あらゆる血栓性イベント(静脈又は動脈)※2:治験薬の初回投与から最終来院(すなわち、最終有効性評価日;第12ヵ月又は中止時来院)まで--------------------------表終了--------------------------安全性主要評価項目である「重大な出血」の発現頻度(パートB、治験薬投与下)は本剤群1.6%、対照群0%であった。本剤群で認められた「重大な出血」は鼻出血であった。--------------------------表開始--------------------------エンドポイントリバーロキサバン(N=64)対照薬(N=34)n(%)95%CI(%)n(%)95%CI(%)重大な出血※11※2(1.6)NA0NA重大ではないが臨床的に問題となる出血4(6.3)0.0-13.03(8.8)0.0-19.8NA:0例又は1例の場合CIは算出せず(安全性解析対象集団、パートB、治験薬投与下)※1:安全性主要評価項目※2:成人において濃厚赤血球又は全血2単位以上に相当する量の輸血--------------------------表終了--------------------------副作用(臨床検査値異常を含む)は、本剤が投与された小児のFontan手術後の機能的単心室症患者76例中23例(30.3%)に認められた。主な副作用は、斑状出血6例(7.9%)、鼻出血3例(3.9%)、血腫3例(3.9%)であった。本試験では、日本人小児のFontan手術後の機能的単心室症患者9例(本剤群8例、対照群1例)が投与を受けた。本剤群、対照群ともにあらゆる血栓性イベント(静脈又は動脈)の発現は認められなかった。「重大な出血」は、本剤群1例(輸血を要する鼻出血)で認められた。注)ドライシロップ