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ポプスカイン０．７５％注１５０ｍｇ／２０ｍＬ
| 一般名 | 塩酸レボブピバカイン注射液 |
|---|---|
| YJコード | 1214407A3027 |
| 剤型・規格 | 液剤・１５０ｍｇ２０ｍＬ１管 |
| 薬価 | 733.00円 |
| 製薬会社 | |
| 添付文書 |
|
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添付文書
効能・効果
硬膜外麻酔。
用法・用量
通常、成人に１回２０ｍＬ（レボブピバカインとして１５０ｍｇ）までを硬膜外腔に投与する。なお、期待する痛覚遮断域、手術部位、年齢、身長、体重、全身状態等により適宜減量する。（用法及び用量に関連する注意）７．１．本剤に血管収縮剤（アドレナリン）を添加しても、作用持続時間の延長は認められない〔１７．１．２参照〕。７．２．本剤を全身麻酔と併用する際にはできる限り少ない投与で開始すること。
使用上の注意情報
（禁忌）２．１．大量出血やショック状態の患者［過度の血圧低下が起こることがある］。２．２．注射部位又はその周辺に炎症のある患者［化膿性髄膜炎症状を起こすことがある］。２．３．敗血症の患者［敗血症性髄膜炎を生じるおそれがある］。２．４．本剤の成分又はアミド型局所麻酔剤に対し過敏症の既往歴のある患者。（重要な基本的注意）８．１．まれにショックあるいは中毒症状を起こすことがあるので、本剤の投与に際しては、十分な問診により患者の全身状態を把握するとともに、異常が認められた場合に直ちに救急処置のとれるよう、常時準備をしておくこと。なお、事前の静脈路確保が望ましい〔１１．１．１、１１．１．２参照〕。８．２．本剤の投与に際し、その副作用を完全に防止する方法はないが、ショックあるいは中毒症状をできるだけ避けるために、次の点に留意すること〔１１．１．１、１１．１．２、１３．１参照〕。８．２．１．患者のバイタルサイン（血圧、心拍数、呼吸数等）及び全身状態の観察を十分に行うこと。また、麻酔が消失するまで観察を行うことが望ましい。なお、術中は経皮的に動脈血酸素飽和度の測定（パルスオキシメーター等）を行うことが望ましい。８．２．２．できるだけ必要最少量にとどめること（追加投与及び持続投与時には過量投与時の発現症状に注意すること）。８．２．３．注射の速度はできるだけ遅くすること。８．２．４．注射針が、血管又はくも膜下腔に入っていないことを確かめること。血管内へ誤投与された場合、中毒症状が発現することがあり、また、くも膜下腔へ誤投与された場合、全脊椎麻酔となることがある。８．２．５．試験的に注入（ｔｅｓｔｄｏｓｅ）し、注射針又はカテーテルが適切に留置されていることを確認すること。８．２．６．麻酔範囲が予期した以上に広がることにより、過度の血圧低下、徐脈、呼吸抑制を来すことがあるので、麻酔範囲に注意すること。８．２．７．前投薬や術中に投与した鎮静剤、鎮痛剤等による呼吸抑制が発現することがあるので、鎮静剤、鎮痛剤等を使用する際は少量より投与し、必要に応じて追加投与することが望ましい（なお、高齢者、小児、全身状態不良な患者、肥満者、呼吸器疾患を有する患者では特に注意し、異常が認められた際には、適切な処置を行うこと）〔９．１．６、９．７小児等、９．８高齢者の項参照〕。８．３．注射針又はカテーテルが適切に位置していない等により、神経障害が生じることがあるので、穿刺に際し異常を認めた場合には本剤の注入を行わないこと〔１１．１．３参照〕。（特定の背景を有する患者に関する注意）（合併症・既往歴等のある患者）９．１．１．中枢神経系疾患：髄膜炎、灰白脊髄炎、脊髄ろう等の患者及び脊髄に腫瘍・脊椎に腫瘍又は脊髄に結核・脊椎に結核等のある患者：硬膜外麻酔により病状が悪化するおそれがある。９．１．２．血液凝固障害や抗凝血剤投与中の患者：やむを得ず投与する場合は観察を十分に行うこと（出血しやすいため、血腫形成や脊髄障害を起こすことがある）。９．１．３．脊柱に著明な変形のある患者：やむを得ず投与する場合は患者の全身状態の観察を十分に行うこと（脊髄損傷や神経根損傷のおそれがあり、また麻酔範囲の予測も困難である）。９．１．４．腹部腫瘤のある患者：投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行うこと（仰臥位性低血圧を起こすことがあり、麻酔範囲が広がりやすい；麻酔中はさらに増悪することがある）。９．１．５．重篤な高血圧症、心弁膜症等の心血管系に著しい障害のある患者：患者の全身状態の観察を十分に行うこと（血圧低下や病状の悪化が起こりやすい）。９．１．６．全身状態不良な患者：生理機能の低下により麻酔に対する忍容性が低下していることがある〔８．２．７参照〕。９．１．７．心刺激伝導障害のある患者：症状を悪化させることがある。（腎機能障害患者）９．２．１．重篤な腎機能障害のある患者：中毒症状が発現しやすくなる。（肝機能障害患者）９．３．１．重篤な肝機能障害のある患者：中毒症状が発現しやすくなる。（妊婦）９．５．１．ブロック実施時には血管内への誤投与がおこる可能性があり、その結果、心停止に至るおそれがある（特に妊娠患者に誤って本剤を急激に静脈内投与した時、不整脈、心循環停止及び死亡を生じるリスクが高いことが報告されていることから、妊婦への投与は可能な限り避けること）。また特に帝王切開などの産科手術及び子宮頸管傍ブロックへは使用しないこと。９．５．２．妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。９．５．３．妊娠後期の患者には、投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行う等、慎重に投与すること（妊娠末期は、仰臥位性低血圧を起こしやすく、麻酔範囲が広がりやすい；麻酔中はさらに増悪することがある）。（授乳婦）治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物試験（ラット）において、乳汁移行性が認められている）。（小児等）小児等を対象とした臨床試験は実施していない〔８．２．７参照〕。（高齢者）投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行う等慎重に投与すること（一般に麻酔範囲が広がりやすく、生理機能の低下により麻酔に対する忍容性が低下している）〔８．２．７、１６．１．２参照〕。（相互作用）本剤は、主として肝代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４及びＣＹＰ１Ａ２で代謝される。１０．２．併用注意：１）．ＣＹＰ３Ａ４阻害剤（ケトコナゾール、エリスロマイシン、リトナビル、サキナビル、ベラパミル塩酸塩等）及びＣＹＰ１Ａ２阻害剤（シメチジン、フルボキサミン、キノロン系抗菌剤等）［本剤の血中濃度が上昇することがある（本剤の代謝には主にＣＹＰ３Ａ４及びＣＹＰ１Ａ２が関与しているため、ＣＹＰ３Ａ４及びＣＹＰ１Ａ２阻害剤との併用で、本剤の代謝が阻害され、血中濃度が上昇するおそれがある）］。２）．ジゴキシン［レボブピバカインによる中毒症状が発現しやすくなる（ラットを用いた研究で、ジゴキシンとの併用により、本剤のラセミ体であるブピバカインの中毒閾値が低下したとの報告がある）］。３）．アミド型局所麻酔剤［中毒症状が相加的に起こるおそれがある（他の局所麻酔剤との併用で中毒症状が相加的に起こることが考えられる）］。４）．クラス３抗不整脈剤（アミオダロン等）［心機能抑制作用が増強するおそれがあるので、心電図検査等によるモニタリングを行うこと（作用が増強することが考えられる）］。５）．催眠鎮静剤、全身麻酔剤：①．催眠鎮静剤（デクスメデトミジン塩酸塩等）、全身麻酔剤［鎮静・麻酔・鎮痛作用が増強し、血圧低下、心拍数低下、呼吸数低下などの症状があらわれるおそれがあるので、併用する場合には投与速度を減速するなど慎重に投与すること（相互に作用（鎮静・麻酔・鎮痛作用、循環動態への作用）を増強すると考えられる）］。②．催眠鎮静剤（デクスメデトミジン塩酸塩等）、全身麻酔剤［抜管後に他の鎮静剤、鎮痛剤などと併用する場合は、鎮静効果が相加的に増強するおそれがあるので、本剤あるいは他の鎮静剤、鎮痛剤の投与量を減量するなどの注意が必要である（相互に作用（鎮静・麻酔・鎮痛作用、循環動態への作用）を増強すると考えられる）］。（過量投与）１３．１．症状局所麻酔剤の過量投与や血管内誤投与又は非常に急速な吸収等による血中濃度の上昇に伴い、中毒が発現する。特に血管内誤投与となった場合には、数分以内に発現することがあり、その症状は、主に中枢神経系症状及び心血管系症状としてあらわれる。また、腕神経叢ブロックや坐骨神経ブロック等の伝達麻酔の過量投与や硬膜外麻酔の過量投与で、蘇生術困難及び死亡に至った報告がある〔８．２、１１．１．２参照〕。１３．１．１．中枢神経系症状：過量投与時、初期症状として視覚障害、聴覚障害、口周囲知覚麻痺、眩暈、ふらつき、不安、刺痛感、感覚異常があらわれ、また、構音障害、筋硬直、攣縮等があらわれる（症状が進行すると意識消失、全身痙攣があらわれ、これらの症状に伴い低酸素血症、高炭酸ガス血症が生じるおそれがあり、より重篤な場合には呼吸停止を来すこともある）。１３．１．２．心血管系症状：過量投与時、血圧低下、徐脈、心筋収縮力低下、心拍出量低下、刺激伝導系抑制、心室性頻脈及び心室細動等の心室性不整脈、循環虚脱、心停止等があらわれる。これらの心血管系の症状は、鎮静下又は全身麻酔下において、中枢神経系症状を伴わずに発生することがある。１３．２．処置過量投与時、振戦や痙攣が著明であれば、ジアゼパム又は超短時間作用型バルビツール酸製剤（チオペンタールナトリウム等）を投与する。（適用上の注意）１４．１．薬剤投与時の注意局所静脈内麻酔＜Ｂｉｅｒ’ｓｂｌｏｃｋ＞として投与しないこと。１４．２．薬剤投与後の注意アンプルを複数の患者に使用しないこと。また、残液は廃棄すること。（その他の注意）１５．１．臨床使用に基づく情報球後麻酔、眼球周囲麻酔に際し、類薬（リドカイン塩酸塩等）で持続性眼筋運動障害が発現することが報告されている（本邦における本剤での球後麻酔、眼球周囲麻酔に対する使用経験はない）。（本剤の容器（ポリエチレンアンプル）の開封方法）手順１添付文書の図Ａの部分を片手でつまみ、首の部分に溜まっている薬液を軽く振って落とす。手順２ポリエチレンアンプル本体の添付文書の図Ｂの部分を片手で持ち、もう片方の手で添付文書の図Ｃの部分を矢印の方向にねじって取り外す。このとき、薬液が飛び出すおそれがあるので強く握らない。（保管上の注意）室温保存。
副作用
次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。１１．１．重大な副作用１１．１．１．ショック（頻度不明）：徐脈、不整脈、血圧低下、呼吸抑制、チアノーゼ、意識障害等を生じ、まれに心停止を来すことがある。また、まれにアナフィラキシーショックを起こすおそれがある〔８．１、８．２参照〕。１１．１．２．意識障害、振戦、痙攣（いずれも頻度不明）：意識障害、振戦、痙攣等の中毒症状があらわれることがある〔８．１、８．２、１３．１参照〕。１１．１．３．異常感覚、知覚・運動障害（いずれも頻度不明）：注射針又はカテーテルの留置時に神経（神経幹、神経根）に触れることにより一過性異常感覚が発現することがある。また、神経が注射針や薬剤あるいは虚血によって障害を受けると、まれに持続的異常感覚、疼痛、知覚障害、運動障害、硬膜外麻酔及び術後鎮痛では膀胱直腸障害等の神経学的疾患があらわれることがある〔８．３参照〕。１１．２．その他の副作用１）．循環器系：（５％以上）血圧低下（４５．３％）、（１％以上５％未満）徐脈、心室性期外収縮、（１％未満）洞性徐脈、上室性頻脈、ＳＴ低下、（頻度不明）狭心症、期外収縮、頻脈、高血圧、固有心室調律。２）．呼吸器系：（１％未満）鼻閉、呼吸抑制、（頻度不明）喘息、呼吸困難、低換気、低酸素症、呼吸障害、肺出血。３）．中枢・末梢系：（１％以上５％未満）感覚鈍麻、（１％未満）頭痛、頭部不快感、運動機能障害、運動障害、（頻度不明）浮動性めまい、錯感覚、麻痺、感覚障害、傾眠、昏迷、失神、振戦、運動低下、脳浮腫、脳症。４）．消化器系：（５％以上）悪心、嘔吐、（１％未満）腹痛、（頻度不明）便秘、下痢、便失禁、吐血。５）．血管系：（１％未満）出血、（頻度不明）潮紅、静脈炎、末梢性虚血、総蛋白減少。６）．泌尿器系：（１％未満）排尿困難、膀胱膨満、（頻度不明）乏尿、尿失禁、尿閉、尿流量減少、アルブミン尿、血尿、無尿。７）．皮膚：（頻度不明）皮膚そう痒症、多汗症、発疹、紅斑性皮疹、水疱性皮膚炎。８）．血液・リンパ系：（頻度不明）白血球数減少、低カリウム血症、血液量減少。９）．精神神経系：（１％未満）悪寒、（頻度不明）発熱、激越、不安、無感情、錯乱状態、幻覚。１０）．筋骨格筋系：（頻度不明）背部痛、筋痙縮、筋力低下、四肢痛。１１）．肝臓：（１％以上５％未満）ＡＳＴ増加／ＡＬＴ増加／γ－ＧＴＰ増加、（１％未満）ＡＬＰ増加、（頻度不明）高ビリルビン血症。１２）．腎臓：（頻度不明）尿検査異常。１３）．その他：（頻度不明）処置疼痛、胸痛、注射部位疼痛、疼痛、創部分泌、偶発的針穿刺。
薬効薬理、臨床成績
薬効薬理
１８．１作用機序神経膜のナトリウムチャネルをブロックし、神経における活動電位の伝導を可逆的に抑制し、知覚神経及び運動神経を遮断することで局所麻酔作用を発現する。１８．２局所麻酔作用１８．２．１ラットへの硬膜外投与（０．２５、０．５、０．７５及び１．０％）により、痛覚神経遮断作用が認められた。その強度及び持続性は、ブピバカインと同程度であり、その効力比は約１であった。また、０．２５％における運動神経遮断作用の持続時間はブピバカインと比べ短く、その効力比は０．７８であった。１８．２．２ラットへの硬膜外投与（０．２５、０．５及び１．０％）により、痛覚神経遮断作用が認められた。その強度及び持続性は、ロピバカインの約２倍であった。また、１．０％における運動神経遮断作用の持続時間はロピバカインの約１．５倍であった。１８．３中枢神経系に対する作用イヌに静脈内投与（２ｍｇ／ｋｇ／分）したときの痙攣誘発用量は、レボブピバカインで５．３４ｍｇ／ｋｇ、ブピバカインで４．２３ｍｇ／ｋｇ、ロピバカインで６．４３ｍｇ／ｋｇであり、差は認められなかった。１８．４心循環系に対する作用イヌにレボブピバカイン、ブピバカイン及びロピバカインを痙攣誘発量の２倍量（それぞれ１０．６８ｍｇ／ｋｇ、８．４６ｍｇ／ｋｇ、１２．８６ｍｇ／ｋｇ）を静脈内投与し痙攣を誘発させた。その後の痙攣に対する処置（ペントバルビタール投与及び酸素吸入）により、レボブピバカインでは不整脈の発現は認められなかったが、ブピバカインでは６例中２例で発現（内１例死亡）、ロピバカインでは６例中３例で発現（内２例死亡）した。
臨床成績
１７．１有効性及び安全性に関する試験１７．１．１国内第ＩＩＩ相試験硬膜外麻酔による下腹部あるいは下肢手術患者を対象にレボブピバカイン０．７５％２０ｍＬ（１５０ｍｇ）の痛覚神経遮断効果についてロピバカイン０．７５％２０ｍＬ（１５０ｍｇ）を対照薬として用いた二重盲検比較試験（穿刺部位：Ｌ３－４）を実施した。その結果、主要評価項目であるＰＰＳにおける第１０胸椎（Ｔｈ１０）の痛覚神経遮断の作用持続時間については、本剤群が３８９．１±８４．６分、ロピバカイン群が３１５．０±１０８．１分であり、本剤群のロピバカイン群に対する非劣性が検証された（片側ｐ＜０．００１、△上乗せによる２標本ｔ検定、△＝６０分）。両群間の差とその９５％信頼区間は７４．１分［１６．０、１３２．１］であった。また、痛覚神経遮断の推移（無痛域の広がり）は、両投与群とも投与後３０分までは経時的に広がり、投与後３時間以降で狭くなる推移を示した。運動神経遮断の推移は、有意差は認められなかったものの、レボブピバカイン投与群で遮断作用が強い（遮断時間が長い）傾向が認められた。痛覚神経遮断の推移及び運動神経遮断の程度の推移を添付文書の図１及び図２に示した。副作用発現頻度は、レボブピバカイン群で７３．３％（２２／３０例）であった。主な副作用は、血圧低下６３．３％（１９／３０例）、嘔吐１０．０％（３／３０例）及び徐脈６．７％（２／３０例）であった。図１痛覚神経遮断：最高位・最低位の推移（平均値±標準偏差）＜＜図省略＞＞図２運動神経遮断：ＢｒｏｍａｇｅＳｃａｌｅの推移（平均値±標準偏差）＜＜図省略＞＞１７．１．２海外第ＩＩＩ相試験（アドレナリンとの併用）外国人背部手術患者１１７例（各群３９例）を対象に二重盲検下で０．５％レボブピバカイン単独（ＬＥＶＯＰｌａｉｎ群）、０．５％レボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）（ＬＥＶＯ４００群）又は０．５％レボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）（ＬＥＶＯ２００群）を１５～２０ｍＬ硬膜外腔に投与し麻酔効果について比較した。ＩＴＴ集団における知覚神経ブロック及び運動神経ブロックの作用持続時間は次表のとおりであり、いずれにおいても３群間で統計学的に有意な差は認められなかった。副作用発現頻度は、ＬＥＶＯＰｌａｉｎ群で３８．５％（１５／３９例）、ＬＥＶＯ４００群で５１．３％（２０／３９例）及びＬＥＶＯ２００群で４６．２％（１８／３９例）であった。主な副作用は低血圧であり、その発現頻度はＬＥＶＯＰｌａｉｎ群で１７．９％（７／３９例）、ＬＥＶＯ４００群で３５．９％（１４／３９例）及びＬＥＶＯ２００群で３８．５％（１５／３９例）であった。［７．１参照］感覚神経遮断の持続時間（ＩＴＴ集団）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－表開始－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－投与群評価症例数平均値±標準偏差（ｍｉｎ）最小値（ｍｉｎ）最大値（ｍｉｎ）投与群比較Ｐ値ａ）レボブピバカイン単独３５１８６．３±６６．９９０．０３７５．０レボブピバカイン単独ｖｓレボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）０．２９４レボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）３６２００．３±６５．５７５．０３６０．０レボブピバカイン単独ｖｓレボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）０．３６５レボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）３７２０２．４±６２．２１０５．０３７５．０レボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）ｖｓレボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）０．８９０ａ）ＡＮＯＶＡＢｏｎｆｅｒｒｏｎｉ‐Ｈｏｌｍｐｒｏｃｅｄｕｒｅ－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－表終了－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－運動神経遮断の作用持続時間（ＩＴＴ集団）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－表開始－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－投与群評価症例数平均値±標準偏差（ｍｉｎ）最小値（ｍｉｎ）最大値（ｍｉｎ）投与群比較Ｐ値ａ）レボブピバカイン単独１３２０４．４±６３．９１３５．０３４５．０レボブピバカイン単独ｖｓレボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）０．８９０レボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）１９２３８．６±１０９．９１２２．０６３５．０レボブピバカイン単独ｖｓレボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）０．３２３レボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）１８２０６．１±６２．６１３０．０３４５．０レボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）ｖｓレボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）０．３５３ａ）ＡＮＯＶＡＢｏｎｆｅｒｒｏｎｉ‐Ｈｏｌｍｐｒｏｃｅｄｕｒｅ－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－表終了－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－