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心臓以外の大手術前のレニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害薬使用継続は少なくとも予後や合併症に悪影響は与えない（解説：浦信行氏）
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https://www.carenet.com/news/clear/journal/59548
ゾルミトリプタンＯＤ錠２．５ｍｇ「アメル」
| 一般名 | ゾルミトリプタン２．５ｍｇ口腔内崩壊錠 |
|---|---|
| YJコード | 2160004F2040 |
| 剤型・規格 | 錠剤・２．５ｍｇ１錠 |
| 薬価 | 124.50円 |
| 製薬会社 | |
| 添付文書 |
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大手術前のRAS阻害薬は中止すべき？／JAMA
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STEMI合併心原性ショックの治療に一筋の光!? DanGer Shock Trial【臨床留学通信 from NY】第60回
2024/05/09 臨床留学通信 from NY
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https://www.carenet.com/series/airmail/cg002477_060.html
添付文書
効能・効果
片頭痛＜家族性片麻痺性・孤発性片麻痺性・脳底型・眼筋麻痺性片頭痛を除く＞。（効能又は効果に関連する注意）５．１．本剤は、国際頭痛学会による片頭痛診断基準により、「前兆のない片頭痛」あるいは「前兆のある片頭痛」と診断が確定された場合にのみ使用すること。特に次のような患者は、クモ膜下出血等の脳血管障害や他の原因による頭痛の可能性があるので、本剤投与前に問診、診察、検査を十分に行い、頭痛の原因を確認してから投与すること。５．１．１．今までに片頭痛と診断が確定したことのない患者は、クモ膜下出血等の脳血管障害や他の原因による頭痛の可能性があるので、本剤投与前に問診、診察、検査を十分に行い、頭痛の原因を確認してから投与すること。５．１．２．片頭痛と診断されたことはあるが、片頭痛の症状や経過とは異なる頭痛・随伴症状のある者はクモ膜下出血等の脳血管障害や他の原因による頭痛の可能性があるので投与前に問診、診察、検査を十分に行い頭痛の原因を確認してから投与すること。５．２．家族性片麻痺性片頭痛、孤発性片麻痺性片頭痛、脳底型片頭痛あるいは眼筋麻痺性片頭痛の患者には投与しないこと。
用法・用量
通常、成人にはゾルミトリプタンとして１回２．５ｍｇを片頭痛の頭痛発現時に経口投与する。なお、効果が不十分な場合には、追加投与をすることができるが、前回の投与から２時間以上あけること。また、２．５ｍｇの経口投与で効果が不十分であった場合には、次回片頭痛発現時から５ｍｇを経口投与することができる。ただし、１日の総投与量を１０ｍｇ以内とすること。（用法及び用量に関連する注意）７．１．本剤は片頭痛の頭痛発現時に限り使用し、予防的に使用しないこと。７．２．本剤投与により全く効果が認められない場合は、その発作に対して追加投与をしないこと（このような場合は、再検査の上、頭痛の原因を確認すること）。７．３．重度肝機能障害患者では、１日の総投与量を５ｍｇ以内とするなど慎重に投与すること〔９．３．１、１６．６．１参照〕。７．４．ＣＹＰ１Ａ２阻害剤と併用する場合は、本剤の１日の総投与量を５ｍｇ以内とするなど慎重に投与すること〔１０．２参照〕。
使用上の注意情報
（禁忌）２．１．本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。２．２．心筋梗塞の既往歴のある患者、虚血性心疾患又はその症状・兆候のある患者、異型狭心症（冠動脈攣縮）のある患者［不整脈、狭心症、心筋梗塞を含む重篤な虚血性心疾患様症状があらわれることがある］。２．３．脳血管障害や一過性脳虚血性発作の既往のある患者［脳血管障害や一過性脳虚血性発作があらわれることがある］。２．４．末梢血管障害を有する患者［症状を悪化させる可能性が考えられる］。２．５．コントロールされていない高血圧症の患者［一過性の血圧上昇を引きおこすことがある］。２．６．エルゴタミン投与中、エルゴタミン誘導体含有製剤投与中、あるいは他の５－ＨＴ１Ｂ／１Ｄ受容体作動薬投与中の患者〔１０．１参照〕。２．７．モノアミン酸化酵素阻害剤＜ＭＡＯ阻害剤＞投与中、あるいはモノアミン酸化酵素阻害剤＜ＭＡＯ阻害剤＞投与中止２週間以内の患者〔１０．１、１６．７．１参照〕。（重要な基本的注意）８．１．心血管系の疾患が認められない患者においても、重篤な心疾患が極めてまれに発生することがあるので、このような場合は以後の投与を中止し、適切な処置を行うこと。８．２．本剤を含むトリプタン系薬剤により、頭痛が悪化することがあるので、頭痛の改善を認めない場合には、「薬剤の使用過多による頭痛」の可能性を考慮し、投与を中止するなど、適切な処置を行うこと〔１１．１．４参照〕。８．３．片頭痛あるいは本剤投与により眠気を催すことがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械操作に従事させないよう十分注意すること。（特定の背景を有する患者に関する注意）（合併症・既往歴等のある患者）９．１．１．虚血性心疾患の可能性のある患者：例えば、次のような患者では不整脈、狭心症、心筋梗塞を含む重篤な虚血性心疾患様症状があらわれるおそれがある〔１１．１．２参照〕［１）虚血性心疾患を疑わせる重篤な不整脈のある患者、２）閉経後の女性、３）４０歳以上の男性、４）冠動脈疾患の危険因子を有する患者］。９．１．２．ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群（ＷＰＷ症候群）又は他の心臓副伝導路と関連した不整脈のある患者〔１１．１．３参照〕。９．１．３．脳血管障害の可能性のある患者：脳血管障害があらわれるおそれがある。９．１．４．てんかんを起こしやすい器質的脳疾患あるいは痙攣を起こしやすい器質的脳疾患のある患者：てんかん様発作が発現したとの報告がある〔１１．１．５参照〕。９．１．５．コントロールされている高血圧症患者：一過性の血圧上昇や末梢血管抵抗の上昇が少数の患者でみられたとの報告がある。（肝機能障害患者）９．３．１．中等度肝機能障害又は重度肝機能障害患者：血中濃度が上昇するおそれがある〔７．３、１６．６．１参照〕。（妊婦）妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。（授乳婦）治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物実験（ラット）で経口投与後に乳汁中への移行が認められている）。（小児等）小児等を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。（相互作用）本剤は、主にＣＹＰ１Ａ２で活性代謝物に代謝され、Ａ型モノアミン酸化酵素（ＭＡＯ）で不活性代謝物に代謝される〔１６．４参照〕。１０．１．併用禁忌：１）．エルゴタミン（エルゴタミン酒石酸塩・無水カフェイン・イソプロピルアンチピリン＜クリアミン＞）、エルゴタミン誘導体含有製剤（ジヒドロエルゴタミンメシル酸塩＜ジヒデルゴット＞、エルゴメトリンマレイン酸塩＜エルゴメトリンＦ＞、メチルエルゴメトリンマレイン酸塩＜メテルギン＞）〔２．６参照〕［血圧の上昇又は血管攣縮が増強されるおそれがあるので、本剤投与後にエルゴタミンあるいはエルゴタミン誘導体含有製剤を投与する場合、もしくはその逆の場合は、それぞれ２４時間以内に投与しないこと（５－ＨＴ１Ｂ／１Ｄ受容体作動薬との薬理的相加作用により、相互に作用（血管収縮作用）を増強させる）］。２）．５－ＨＴ１Ｂ／１Ｄ受容体作動薬（スマトリプタンコハク酸塩＜イミグラン＞、エレトリプタン臭化水素酸塩＜レルパックス＞、リザトリプタン安息香酸塩＜マクサルト＞、ナラトリプタン塩酸塩＜アマージ＞）〔２．６参照〕［血圧の上昇又は血管攣縮が増強されるおそれがあるので、本剤投与後に他の５－ＨＴ１Ｂ／１Ｄ受容体作動薬を投与する場合、もしくはその逆の場合は、それぞれ２４時間以内に投与しないこと（併用により相互に作用を増強させる）］。３）．ＭＡＯ阻害剤〔２．７、１６．７．１参照〕［本剤及び活性代謝物の消失半減期＜ｔ１／２＞が延長し、本剤及び活性代謝物の血中濃度－時間曲線下面積＜ＡＵＣ＞が増加するおそれがあるので、ＭＡＯ阻害剤を投与中あるいは投与中止２週間以内の患者には本剤を投与しないこと（Ａ型ＭＡＯ阻害剤により本剤の代謝が阻害され、本剤の作用が増強される可能性が考えられる）］。１０．２．併用注意：１）．ＣＹＰ１Ａ２阻害剤（シメチジン、フルボキサミンマレイン酸塩、キノロン系抗菌剤（シプロフロキサシン塩酸塩等）等）〔７．４参照〕［本剤及び活性代謝物の消失半減期＜ｔ１／２＞が延長し、本剤及び活性代謝物の血中濃度－時間曲線下面積＜ＡＵＣ＞が増加する（本剤の主要代謝酵素であるＣＹＰ１Ａ２を阻害するため、作用が増強される可能性が考えられる）］。２）．選択的セロトニン再取り込み阻害剤（フルボキサミンマレイン酸塩、パロキセチン塩酸塩水和物等）、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤（ミルナシプラン塩酸塩、デュロキセチン塩酸塩）［セロトニン症候群（不安、焦燥、興奮、頻脈、発熱、反射亢進、協調運動障害、下痢等）があらわれることがある（セロトニンの再取り込みを阻害し、セロトニン濃度を上昇させるため、５－ＨＴ１Ｂ／１Ｄ受容体作動薬との併用により、セロトニン作用が増強する可能性が考えられる）］。（過量投与）１３．１．症状外国で、健康人に本剤５０ｍｇを単回経口投与した際、鎮静（傾眠・無力症）が認められた。１３．２．処置過量投与時、本剤の消失半減期は約３時間であり、少なくとも１５時間、あるいは症状・徴候が持続する限り患者をモニターすること。（適用上の注意）１４．１．薬剤交付時の注意１４．１．１．ＰＴＰ包装の薬剤はＰＴＰシートから取り出して服用するよう指導すること（ＰＴＰシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある）。１４．１．２．本剤は舌の上にのせて唾液を浸潤させると崩壊するため、水なしで服用可能である（また、水で服用することもできる）。（取扱い上の注意）開封後は湿気を避けて保存すること。（保管上の注意）室温保存。
副作用
次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。１１．１．重大な副作用１１．１．１．アナフィラキシーショック、アナフィラキシー（いずれも頻度不明）。１１．１．２．不整脈、狭心症あるいは心筋梗塞を含む虚血性心疾患様症状（頻度不明）：本剤投与後、一過性胸痛、一過性胸部圧迫感等の症状（強度で咽喉頭部に及ぶ場合がある）があらわれることがあるので、このような症状が虚血性心疾患によると思われる場合には、以後の投与を中止し、虚血性心疾患の有無を調べるための適切な検査を行うこと〔９．１．１、１１．２参照〕。１１．１．３．頻脈（ＷＰＷ症候群における）（頻度不明）：ＷＰＷ症候群の典型的症状である重篤な発作性頻脈が、本剤を投与したＷＰＷ症候群の既往のある患者で認められている〔９．１．２参照〕。１１．１．４．薬剤の使用過多による頭痛（頻度不明）〔８．２参照〕。１１．１．５．てんかん様発作（頻度不明）〔９．１．４参照〕。１１．２．その他の副作用１）．過敏症：（０．１％未満）じん麻疹、血管浮腫等の過敏症状。２）．循環器：（０．１％以上５％未満）動悸、（０．１％未満）高血圧、（頻度不明）頻脈、＊消化管虚血又は＊消化管梗塞（＊腸管虚血、＊腸管梗塞、＊脾梗塞等）［＊：血性下痢又は腹痛を呈することがある］。３）．消化器：（０．１％以上５％未満）悪心、口内乾燥、嘔吐、腹痛、（０．１％未満）下痢、（頻度不明）嚥下困難。４）．精神神経系：（０．１％以上５％未満）傾眠、めまい、知覚減退、知覚過敏、異常感覚、頭痛。５）．泌尿器：（０．１％未満）頻尿、（頻度不明）多尿、尿意切迫。６）．筋・骨格系：（０．１％未満）筋脱力、（頻度不明）筋肉痛。７）．その他：（０．１％以上５％未満）無力症、熱感、＊重圧感、＊絞扼感、＊疼痛、＊圧迫感［＊：これらの症状は通常一過性であるが、ときに激しい場合があり、胸部、咽喉頭部を含む身体各部でおこる可能性がある、また、痛みは頭痛、筋肉痛、関節痛、背部痛、頚部痛等を含む〔１１．１．２参照〕］、倦怠感、（頻度不明）疲労。なお、発現頻度は承認時までの国内臨床試験（普通錠）及び使用成績調査（普通錠及びＲＭ錠）の合計より算出した。
薬効薬理、臨床成績
薬効薬理
１８．１作用機序１８．１．１５‐ＨＴ１Ｂ／１Ｄ受容体に対する親和性ゾルミトリプタンは、ヒト５‐ＨＴ１Ｂ及び５‐ＨＴ１Ｄ受容体に対して高い親和性を示す。Ｎ‐脱メチル体は、ゾルミトリプタンの２～７．９倍の５‐ＨＴ１Ｂ／１Ｄ受容体親和性を示す。ゾルミトリプタンをヒトに単回経口投与したとき、Ｎ‐脱メチル体の血漿中濃度は未変化体の約半分であり、Ｎ‐脱メチル体も片頭痛改善効果に寄与していると思われる。１８．１．２頭蓋内血管（主に動静脈吻合）の収縮作用麻酔下ネコの頭蓋内動静脈吻合の血管コンダクタンスを選択的かつ用量依存的に低下させた（ゾルミトリプタン用量１０～１０００μｇ／ｋｇ、ｉｖでおよそ６０～９２％の低下）。１８．１．３血管作動性神経ペプチド遊離抑制、血漿蛋白漏出抑制麻酔下ネコにおいて三叉神経電気刺激により誘発された血管作動性神経ペプチド（カルシトニン遺伝子関連ペプチド（ＣＧＲＰ）、血管作動性小腸ペプチド（ＶＩＰ））遊離促進を有意に抑制した。また、麻酔下モルモットにおいて、三叉神経節への電気刺激により誘発された血漿蛋白漏出に対して、ゾルミトリプタン１０μｇ／ｋｇ、ｉｖ以上の用量で有意な抑制作用を示した。１８．１．４中枢神経活動の抑制ネコの中枢神経に特異的結合部位を有し、静脈内投与によって当該部位に到達することができる（ｉｎｖｉｔｒｏ、ｅｘｖｉｖｏ）。また、麻酔下ネコへの静脈内投与（３０，１００μｇ／ｋｇ）によって、上矢状静脈洞の電気刺激による第二頚髄の電位変化を有意に抑制した。
臨床成績
該当データなし