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ニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇ「トーワ」
| 一般名 | ニフェジピン２０ｍｇ徐放ＣＲ錠 |
|---|---|
| YJコード | 2171014G4096 |
| 剤型・規格 | 錠剤・２０ｍｇ１錠 |
| 薬価 | 7.00円 |
| 製薬会社 | |
| 添付文書 |
|
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添付文書
効能・効果
１）．高血圧症、腎実質性高血圧症、腎血管性高血圧症。２）．狭心症、異型狭心症。
用法・用量
〈高血圧症〉通常、成人にはニフェジピンとして２０～４０ｍｇを１日１回経口投与する。ただし、１日１０～２０ｍｇより投与を開始し、必要に応じ漸次増量する。なお、１日４０ｍｇで効果不十分な場合には、１回４０ｍｇ１日２回まで増量できる。〈腎実質性高血圧症、腎血管性高血圧症〉通常、成人にはニフェジピンとして２０～４０ｍｇを１日１回経口投与する。ただし、１日１０～２０ｍｇより投与を開始し、必要に応じ漸次増量する。〈狭心症、異型狭心症〉通常、成人にはニフェジピンとして４０ｍｇを１日１回経口投与する。なお、症状に応じ適宜増減するが、最高用量は１日１回６０ｍｇとする。
使用上の注意情報
（禁忌）２．１．本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。２．２．心原性ショックの患者［血圧低下により症状が悪化するおそれがある］。（重要な基本的注意）８．１．カルシウム拮抗剤の投与を急に中止したとき、症状が悪化した症例が報告されているので、本剤の休薬を要する場合は徐々に減量し、観察を十分に行うこと。また患者に医師の指示なしに服薬を中止しないように注意すること。８．２．まれに過度の血圧低下を起こし、ショック症状や一過性意識障害、脳梗塞があらわれることがあるので、そのような場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと〔９．８高齢者の項、１１．１．４参照〕。８．３．降圧作用に基づくめまい等があらわれることがあるので、高所作業、自動車の運転等危険を伴う機械を操作する際には注意させること。（特定の背景を有する患者に関する注意）（合併症・既往歴等のある患者）９．１．１．大動脈弁狭窄、僧帽弁狭窄のある患者、肺高血圧のある患者：血管拡張作用により重篤な血行動態の悪化を招くおそれがある。９．１．２．過度に血圧の低い患者：更に血圧が低下するおそれがある。９．１．３．血液透析療法中の循環血液量減少を伴う高血圧患者：過度に血圧が低下するおそれがある。９．１．４．うっ血性心不全（特に高度左室収縮機能障害）のある患者：心不全が悪化するおそれがある。（腎機能障害患者）９．２．１．重篤な腎機能障害のある患者：急速な降圧等により腎機能が悪化するおそれがある〔１６．６．１参照〕。（肝機能障害患者）９．３．１．重篤な肝機能障害のある患者：血中濃度が上昇することがあり、また門脈圧が上昇するおそれがある〔１６．６．２参照〕。（妊婦）９．５．１．妊婦又は妊娠している可能性のある女性に投与する場合には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（動物実験において催奇形性及び胎仔毒性が報告されている）、投与に際しては、最新の関連ガイドライン等を参照しつつ、急激かつ過度の血圧低下とならないよう、長時間作用型製剤の使用を基本とし、剤形毎の特徴を十分理解した上で投与すること。また、母体や胎児及び新生児の状態を十分に観察し、過度の血圧低下や胎児胎盤循環低下等の異常が認められた場合には適切な処置を行うこと（妊婦への投与例において、過度の血圧低下等が報告されている）。９．５．２．硫酸マグネシウム水和物の注射剤を併用する場合には、血圧等を注意深くモニタリングすること〔１０．２参照〕。（授乳婦）授乳しないことが望ましい（ヒト母乳中へ移行することが報告されている）。（小児等）小児等を対象とした臨床試験は実施していない。（高齢者）高血圧症の高齢者に使用する場合には低用量（１０ｍｇ／日）から投与を開始するなど患者の状態を観察しながら慎重に投与すること（一般に過度の降圧は好ましくないとされており、脳梗塞等が起こるおそれがある）。国内で実施された臨床試験において、６５歳以上の高齢者での副作用は２０６例中２１例にみられた。７５歳以上の高齢者での使用経験は少ないが、臨床検査値異常を含めた副作用発現例は４／１９例（２１．１％）で、頭痛、めまい、総コレステロール上昇、ＡＳＴ上昇・ＡＬＴ上昇・ＬＤＨ上昇が各１例にみられた〔８．２参照〕。（相互作用）本剤は主にチトクロームＰ－４５０３Ａ４（ＣＹＰ３Ａ４）により代謝される。１０．２．併用注意：１）．他の降圧剤（レセルピン、メチルドパ水和物、プラゾシン塩酸塩等）［相互に血圧低下作用を増強することがあるので、患者の状態を注意深く観察し、過度の血圧低下が認められた場合、本剤又は他の降圧剤を減量若しくは中止するなど適切な処置を行う（薬理学的な相加・相乗作用によるものと考えられている）］。２）．β遮断剤（アテノロール、アセブトロール塩酸塩、プロプラノロール塩酸塩等）［相互に作用を増強することがあるので、患者の状態を注意深く観察し、過度の血圧低下や心不全等の症状が認められた場合、本剤又はβ遮断剤を減量若しくは中止するなど適切な処置を行う（薬理学的な相加・相乗作用によるものと考えられている）］。３）．ジゴキシン［ジゴキシンの血中濃度が上昇することがあるので、ジゴキシン中毒症状＜悪心・嘔吐・頭痛・視覚異常・不整脈等＞が認められた場合、症状に応じジゴキシンの用量を調節又は本剤の投与を中止するなど適切な処置を行う（機序は完全には解明されていないが、ジゴキシンの腎及び腎外クリアランスが減少するためと考えられている）］。４）．シメチジン［本剤の血中濃度が上昇し作用が増強されることがあるので、患者の状態を注意深く観察し、過度の血圧低下や頻脈等の症状が認められた場合、本剤を減量又はシメチジンの投与を中止するなど適切な処置を行う（シメチジンが肝血流量を低下させ、本剤の肝ミクロソームでの酵素代謝を抑制する一方で、胃酸を低下させ、本剤の吸収を増加させるためと考えられている）］。５）．ジルチアゼム［本剤の血中濃度が上昇し作用が増強されることがあるので、患者の状態を注意深く観察し、過度の血圧低下等の症状が認められた場合、本剤を減量又はジルチアゼムの投与を中止するなど適切な処置を行う（発現機序の詳細は不明であるが、ジルチアゼムが本剤の肝代謝（チトクロームＰ－４５０酵素系）反応を抑制し、クリアランスを低下させるためと考えられている）］。６）．トリアゾール系抗真菌剤（イトラコナゾール、フルコナゾール等）［本剤の血中濃度が上昇し作用が増強されることがあるので、患者の状態を注意深く観察し、過度の血圧低下や浮腫等の症状が認められた場合、本剤を減量又はトリアゾール系抗真菌剤の投与を中止するなど適切な処置を行う（発現機序の詳細は不明であるが、トリアゾール系抗真菌剤が本剤の肝代謝（チトクロームＰ－４５０酵素系）反応を抑制し、クリアランスを低下させるためと考えられている）］。７）．リファンピシン、フェニトイン、カルバマゼピン［本剤の有効血中濃度が得られず作用が減弱することがあるので、患者の状態を注意深く観察し、血圧上昇や狭心症発作の悪化等の症状が認められた場合、他剤への変更又はリファンピシン、フェニトイン、カルバマゼピンの投与を中止するなど適切な処置を行う（リファンピシン、フェニトイン、カルバマゼピンにより誘導された肝薬物代謝酵素（チトクロームＰ－４５０）が本剤の代謝を促進し、クリアランスを上昇させるためと考えられている）］。８）．タクロリムス［タクロリムスの血中濃度が上昇することがあるので、患者の状態を注意深く観察し、腎機能障害等の症状が認められた場合、タクロリムスの用量を調節又は本剤の投与を中止するなど適切な処置を行う（発現機序の詳細は不明であるが、本剤がタクロリムスの肝代謝（チトクロームＰ－４５０酵素系）反応を抑制し、クリアランスを低下させるためと考えられている）］。９）．シクロスポリン［歯肉肥厚があらわれやすいとの報告があるので、患者の状態を注意深く観察し、歯肉肥厚が認められた場合、本剤又はシクロスポリンの投与を中止するなど適切な処置を行う（発現機序の詳細は不明であるが、両剤の相加的な作用によるものと考えられている）］。１０）．ＨＩＶプロテアーゼ阻害剤（サキナビル、リトナビル等）［本剤のＡＵＣが上昇することが予想されるので、患者の状態を注意深く観察し、過度の血圧低下等の症状が認められた場合、本剤を減量するなど適切な処置を行う（発現機序の詳細は不明であるが、本剤とこれらの薬剤の肝代謝酵素が同じ（ＣＹＰ３Ａ４）であるため、競合的に拮抗し、本剤の代謝が阻害される可能性があると考えられている）］。１１）．キヌプリスチン・ダルホプリスチン［本剤の血中濃度が上昇し作用が増強されるおそれがあるので、患者の状態を注意深く観察し、過度の血圧低下等の症状が認められた場合、本剤を減量するなど適切な処置を行う（キヌプリスチン・ダルホプリスチンが、ＣＹＰ３Ａ４を阻害し、本剤のクリアランスを低下させるためと考えられている）］。１２）．硫酸マグネシウム水和物＜注射剤＞〔９．５．２参照〕［過度の血圧低下や神経筋伝達遮断の増強があらわれることがある（併用により降圧作用や神経筋伝達遮断作用が増強されると考えられている）］。１３）．グレープフルーツジュース［本剤の血中濃度が上昇し作用が増強されることがあるので、患者の状態を注意深く観察し、過度の血圧低下等の症状が認められた場合、本剤を減量するなど適切な処置を行い、またグレープフルーツジュースとの同時服用をしないように注意する（グレープフルーツジュースに含まれる成分が、ＣＹＰ３Ａ４を阻害し、本剤のクリアランスを低下させるためと考えられている）］。（過量投与）１３．１．症状過量投与に関する情報は少ないが、主要な臨床症状として過度の血圧低下等が引き起こされる可能性がある。また過量投与時、肝機能障害があると症状が遷延することがある。１３．２．処置過量投与時、タンパク結合率が高いので、強制利尿、血液透析等は本剤の除去にはそれほど有用ではないと考えられる。（適用上の注意）１４．１．薬剤交付時の注意１４．１．１．本剤は割ったり、砕いたり、すりつぶしたりしないで、そのままかまずに服用させること（割ったり、かみ砕いたりして服用すると、血中濃度が高くなるので、頭痛、顔面潮紅等の副作用が発現しやすくなる可能性がある）。１４．１．２．ＰＴＰ包装の薬剤はＰＴＰシートから取り出して服用するよう指導すること（ＰＴＰシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある）。（保管上の注意）室温保存。
副作用
次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。１１．１．重大な副作用１１．１．１．紅皮症（はく脱性皮膚炎）（頻度不明）。１１．１．２．無顆粒球症、血小板減少（いずれも頻度不明）。１１．１．３．肝機能障害、黄疸（いずれも頻度不明）：ＡＳＴ上昇、ＡＬＴ上昇、γ－ＧＴＰ上昇等を伴う肝機能障害や黄疸があらわれることがある。１１．１．４．意識障害（頻度不明）：血圧低下に伴う一過性意識障害があらわれることがある〔８．２参照〕。１１．２．その他の副作用１）．肝臓：（０．１～５％未満）ＡＳＴ上昇、ＡＬＴ上昇、γ－ＧＴＰ上昇、Ａｌ－Ｐ上昇、ＬＤＨ上昇、（頻度不明）黄疸。２）．腎臓：（０．１～５％未満）ＢＵＮ上昇、クレアチニン上昇。３）．循環器：（０．１～５％未満）顔面潮紅、熱感、潮紅、動悸、浮腫（下肢浮腫、顔面浮腫等）、頻脈、頻尿、（０．１％未満）のぼせ、血圧低下、起立性低血圧、（頻度不明）胸部痛、発汗、悪寒。４）．精神神経系：（０．１～５％未満）頭痛、めまい、倦怠感、不眠、異常感覚、（０．１％未満）振戦、（頻度不明）眠気、脱力感、筋痙攣、四肢しびれ感。５）．消化器：（０．１～５％未満）悪心・嘔吐、便秘、下痢、腹部不快感、胸やけ、（０．１％未満）口渇、（頻度不明）上腹部痛、食欲不振、鼓腸。６）．過敏症：（０．１～５％未満）発疹、そう痒、（頻度不明）光線過敏症、紫斑、血管浮腫。７）．口腔：（０．１～５％未満）歯肉肥厚。８）．代謝異常：（０．１～５％未満）高血糖。９）．血液：（０．１～５％未満）貧血、（０．１％未満）白血球減少、（頻度不明）血小板減少。１０）．呼吸器：（頻度不明）呼吸困難、咳嗽、鼻出血、鼻閉。１１）．その他：（０．１％未満）視力異常（霧視等）、関節痛、（頻度不明）女性化乳房、眼痛、筋肉痛、関節腫脹、勃起不全。
薬効薬理、臨床成績
薬効薬理
１８．１作用機序ニフェジピンは筋の興奮収縮連関物質であるＣａの血管平滑筋及び心筋細胞内への流入を抑制して、冠血管を拡張するとともに全末梢血管抵抗を減少させ、抗高血圧作用と心筋酸素需給バランスの改善作用をあらわす。１８．１．１全身細動脈の拡張により全末梢血管抵抗を減少させ、安定かつ持続的な降圧作用をあらわす。また左室後負荷を軽減して心機能を改善する。１８．１．２冠血管を持続的に拡張して冠循環を増強するとともに側副血行路の発達を促進し、また冠血管攣縮を抑制することにより、心筋虚血部への酸素供給を増加する。１８．１．３ＡＴＰ、ＣＰ等高エネルギーリン酸化合物の消費を抑制することにより、心臓のエネルギーバランスを改善し、低酸素状態に対する耐性を高める。１８．１．４血管平滑筋の細胞内Ｃａ過負荷による動脈壁へのＣａ沈着やアテローム性動脈硬化等の抑制並びに持続性高血圧に伴う血管病変の進展を抑制する。１８．２血圧に及ぼす作用１８．２．１軽・中等症本態性高血圧症患者４３例に１回２０～４０ｍｇを１日１回、８週間経口投与した場合、収縮期及び拡張期血圧は投与前の１６９／１０１ｍｍＨｇより、投与後２週目には１４９／８９ｍｍＨｇ、４週目には１４３／８８ｍｍＨｇ、６週目には１４４／８６ｍｍＨｇ、８週目には１４１／８５ｍｍＨｇと、有意な降圧が認められている。１８．２．２軽・中等症本態性高血圧症患者２７例に１回２０～４０ｍｇを１日１回経口投与した場合、血圧日内変動のパラメータである血圧の日内較差及び標準偏差に影響を及ぼすことなく、２４時間にわたり有意な降圧が持続する。１８．３心・全身血行動態に及ぼす作用麻酔開胸犬に５μｇ／ｋｇを静脈内投与した実験では、投与３分後には平均血圧が著明に低下し、左室最大駆出速度の上昇を伴う心拍出量の増加と全末梢血管抵抗の減少がみられる。左室外部仕事及び心拍数は変化せず、また容量血管には有意の影響は認められない。１８．４冠循環に及ぼす作用１８．４．１麻酔開胸犬に静脈内投与した実験では、総冠血流量を増加させる有効量は１～５μｇ／ｋｇで、３μｇ／ｋｇの場合、総冠血流量はほぼ１００％増加する。また３００μｇ／ｋｇを経口投与した場合、総冠血流量は投与１０分後から増加しはじめ、作用は２時間以上持続する。１８．４．２正常成犬に１日６０ｍｇを約４ヵ月間あらかじめ毎日経口投与した実験では、左冠動脈前下行枝の結紮１週間後における摘出心の冠動脈造影から冠動脈間吻合の数、口径の大きさともに有意に発達する。１８．５心筋エネルギー代謝及び酸素消費量に及ぼす作用１８．５．１麻酔開胸犬に１、３、１０μｇ／ｋｇを静脈内投与した実験では、心拍数はほとんど変化せず、平均動脈圧はそれぞれ１０、２０、３１％低下し、同時に心筋酸素消費量は８、２０、３３％減少する。１８．５．２家兎に２ｍｇ／ｋｇを１日２回、４～５日間あらかじめ皮下投与した後の摘出心では、左冠動脈結紮による９０分間の虚血時及び虚血後３０分間の再灌流時にみられる酸化的リン酸化能の低下と心筋細胞ミトコンドリア内のＣａ含量の増加が抑制される。また同時に心筋細胞内の高エネルギーリン酸化合物（ＡＴＰ、ＣＰ）が保持される。１８．６血管・臓器に及ぼす作用１８．６．１高血圧自然発症ラット（生後４週齢）に１日５０～１５０ｍｇ／ｋｇを５ヵ月間経口投与した実験では大動脈及び腸間膜動脈壁のＣａの異常蓄積（Ｍｏｎｃｋｅｂｅｒｇ型動脈硬化症）は抑制される。１８．６．２Ｄａｈｌ食塩感受性高血圧ラットに８％ＮａＣｌを負荷し、ニフェジピン３００ｐｐｍを６週間経口投与した実験では、心臓の肥大及び心、腎、腸間膜の動脈における中膜の肥厚や内膜の類線維壊死の発生を抑制するとともに修復する。１８．７その他の作用１８．７．１血小板麻酔犬に１分間当り４μｇ／ｋｇを静脈内に持続投与した実験では、両側大腿動脈に挿入したポリテトラフルオロエチレン人工血管での１１１Ｉｎ標識自家血小板の沈着及び血小板沈着総数は有意に低下する。１８．７．２房室伝導麻酔開胸犬に総冠血流量を１００％増加する用量の３μｇ／ｋｇから１０μｇ／ｋｇを静脈内投与した実験では、ｉｎｓｉｔｕ心臓の房室伝導は抑制されずむしろ軽度促進する。３０μｇ／ｋｇまで増量すると房室伝導時間と房室伝導系の機能不応期はともに延長するが、それぞれ約２０、３０ミリ秒の延長にとどまり、何ら障害を及ぼさない。
臨床成績
１７．１有効性及び安全性に関する試験〈高血圧症、腎実質性高血圧症、腎血管性高血圧症〉１７．１．１国内第ＩＩ相試験及び一般臨床試験（通常用量）軽・中等症本態性高血圧症患者を対象にニフェジピンＣＲ錠２０～４０ｍｇ１日１回の漸増法による前期第ＩＩ相試験２試験、至適用量の検討を主目的としたニフェジピンＣＲ錠１０～４０ｍｇ１日１回の漸増法による後期第ＩＩ相試験（二重盲検比較試験）２試験を実施した。また、腎性高血圧症（腎実質性高血圧症、腎障害を伴う本態性高血圧症、腎血管性高血圧症）を対象とした後期第ＩＩ相試験１試験、重症高血圧症（本態性高血圧症及び腎実質性高血圧症）を対象とした一般臨床試験１試験を実施した。これら６試験での本態性高血圧症に対する有効率は８９．８％（３６１／４０２）であった。腎実質性高血圧症に対する有効率は７０．６％（２４／３４）、腎血管性高血圧症に対する有効率は７７．８％（７／９）であった。副作用は５０６例中７１例（１４．０％）に認められ、主な副作用は顔面潮紅・顔のほてり２８例（５．５％）、頭痛１８例（３．６％）、動悸１１例（２．２％）、ほてり・熱感８例（１．６％）等であった。１７．１．２国内第ＩＩＩ相試験（高用量）（１）第ＩＩＩ相二重盲検比較試験ニフェジピンＣＲ錠４０ｍｇを１日１回４～６週間投与後に、拡張期血圧が降圧目標に達しなかった本態性高血圧症患者３５１例を２群に分けて、ニフェジピンＣＲ錠４０ｍｇを１日２回又は１日１回８週間投与したときの収縮期及び拡張期血圧のベースライン（１日２回投与群：１４８．７／９５．３ｍｍＨｇ、１日１回投与群：１４６．４／９５．６ｍｍＨｇ）からの変化量の最小二乗平均値は、１日２回投与群で１１．１／７．７ｍｍＨｇの低下、１日１回投与群で３．７／３．６ｍｍＨｇの低下であり、両群間に統計学的に有意な差がみられた。４０ｍｇ１日２回投与群では１７７例中１６例（９．０％）に、４０ｍｇ１日１回投与群では１７５例中１７例（９．７％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められた。４０ｍｇ１日２回投与群での主な副作用は、頭痛３例（１．７％）、便秘２例（１．１％）等であった。（２）第ＩＩＩ相長期継続投与試験第ＩＩＩ相二重盲検比較試験を継続してニフェジピンＣＲ錠４０ｍｇを１日２回通算して５２週間投与した長期投与試験の有効解析対象となった１１９例では、収縮期及び拡張期血圧のベースライン（１日２回投与からの継続群：１５０．０／９６．６ｍｍＨｇ、１日１回投与からの継続群：１４５．５／９６．２ｍｍＨｇ）からの変化量の平均値は、１日２回投与からの継続群で１６．３／１１．２ｍｍＨｇの低下、１日１回投与からの継続群で１７．４／１２．９ｍｍＨｇの低下を示した。（３）第ＩＩＩ相長期併用投与試験ニフェジピンＣＲ錠４０ｍｇを１日１回とカルシウム拮抗剤以外の降圧剤を２週間併用投与した後に、拡張期血圧が降圧目標に達しなかった本態性高血圧症患者７１例にニフェジピンＣＲ錠４０ｍｇを１日２回と他の降圧剤を５２週間併用投与したとき、収縮期及び拡張期血圧のベースライン（１５０．６／９３．５ｍｍＨｇ）からの変化量の平均値は、１９．１／１３．１ｍｍＨｇの低下を示した。投与開始後５２週までに７２例中２１例（２９．２％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められた。主な副作用は頻脈５例（６．９％）、歯肉肥厚３例（４．２％）等であった。〈狭心症、異型狭心症〉１７．１．３国内第ＩＩ相試験及び第ＩＩＩ相試験国内で狭心症、異型狭心症患者それぞれを対象としてニフェジピンＣＲ錠２０～６０ｍｇ１日１回漸増法による前期第ＩＩ相試験を実施した。また、狭心症を対象にニフェジピンＣＲ錠４０ｍｇ１日１回、２０ｍｇ１日１回、及びニフェジピンの１日２回投与製剤（ニフェジピンＬ錠）２０ｍｇ１日２回を比較する第ＩＩＩ相試験、異型狭心症を対象にニフェジピンＣＲ錠（２０ｍｇ１日１回より開始し、４０ｍｇさらに６０ｍｇまで増量）と、ニソルジピン（５ｍｇ１日１回より開始し、１０ｍｇさらに１５ｍｇまで増量）を比較する第ＩＩＩ相試験を実施した。狭心症に対する有効率は７３．４％（９４／１２８）、異型狭心症に対する有効率は８８．２％（４５／５１）であった。第ＩＩＩ相試験での高齢者における有効例は６５歳以上で７１．２％（３７／５２）であった。副作用は１９６例中１３例（６．６％）に認められ、主な副作用は頭痛７例（３．６％）、顔面潮紅・顔のほてり４例（２．０％）、頭重感２例（１．０％）等であった。