患者の最後の選択――終末期医療の選択肢決断に、「宗教的対処（religious coping）」が影響していることが、米国ダナファーバー癌研究所のAndrea C. Phelps氏らによる調査で明らかにされた。これまで、がん患者が病気と向き合うために信心に拠り所を求めることや、一般市民対象の調査で、68.3%が「治療決定に信心が関係すると思う」と回答し、57.4％が「たとえ医師がこれ以上の治療は無駄と言っても神が治してくださると信じる」と回答したなどの報告を踏まえ、Phelps氏らは、信心と延命措置に対する希望との関連を明らかにすることを目的に調査を行った。JAMA誌2009年3月18日号より。進行がん患者345人の信心と治療選択を調査調査は、米国内の40施設で、2003年1月1日～2007年8月31日に登録された、進行がん患者345人を対象に行われた。基線で行った患者インタビューで、心理社会的側面、宗教/霊的側面、事前ケア計画および終末期医療について評価。患者の「宗教的対処」の側面については、評価指標「Brief RCOPE」（「積極的対処」と「消極的対処/苦痛」の2つの因子で評価）で判定された。経過観察は患者の死亡時まで続けられた（中央値は基線評価後122日）。主要評価項目は、積極的な延命処置（最後の週に人工呼吸器装着、蘇生術）。解析は、年齢や人種/民族性などを補正し行い、積極的な宗教的対処と終末期のアウトカムについて、P＜0.05で有意な関連ありとした。主要転帰は、さらに心理社会的要因［その他の対処スタイル、病状認知度、霊的サポート、選択に対する誇張した態度、事前ケア計画（蘇生不要の意志表明、リビングウィル、委任状）］を補正し評価が行われた。宗教的対処レベルが強い患者の延命処置受け入れは約3倍基線で「積極的な宗教的対処」レベルが強い患者のほうが、そのレベルが弱い患者と比べて、人工呼吸器装着を受け入れていた割合が2.81倍（P=0.04）と、有意に高かった（11.3%対3.6%）。同様に、最終週に延命処置を受けていた割合も2.90倍（P=0.03）で、有意に高かった（13.6%対4.2%）。主要転帰モデル解析の結果でも、「積極的な宗教的対処」レベルが強い患者のほうが、延命処置を受ける予測因子が有意に強いままだった。Phelps氏は「進行がん患者の積極的な宗教的対処レベルと終末期での延命処置選択とは関連があることが確認された」と結論し、この関連メカニズムについて、さらなる調査が必要だとまとめている。（朝田哲明：医療ライター）

非急性冠動脈疾患の治療では、カテーテルベースの治療法による死亡や心筋梗塞の抑制効果が薬物療法よりも優れることを示すエビデンスはないことが、アメリカTufts医療センター臨床試験・健康政策研究所のThomas A Trikalinos氏らが行ったメタ解析で明らかとなった。1977年、Andreas Gruntzig が経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の開発によって冠動脈疾患の治療に革命的な進歩をもたらして以来、アメリカでは毎年100万人以上の患者がPCI治療を受けているが、この中には非急性期の患者も多く含まれるという。急性冠症候群やST上昇心筋梗塞ではPCIの有用性が確立されているが、非急性期に対する効果については議論が続いている。Lancet誌2009年3月14日号掲載の報告。インターベンション治療と薬物療法の無作為化試験の系統的オーバービュー研究グループは、非急性冠動脈疾患を対象に経皮的冠動脈形成術（PTCA）、ベアメタルステント（BMS）、薬剤溶出性ステント（DES）、薬物療法を比較した無作為化試験について系統的オーバービューを行った。4つの治療法のうち2つ以上について比較した試験をMedlineで検索した。解析の対象は、死亡、心筋梗塞、冠動脈バイパス移植術、標的病変あるいは標的血管の再血行再建術（TLR/TVR）、あらゆる再血行再建術をアウトカムとする試験とした。変量効果メタ解析でhead-to-head比較試験を評価し、ネットワークメタ解析で直接的エビデンスと間接的エビデンスの統合解析を行った。非急性期の初回治療は薬物療法とすべき4つの治療法のうち2つを比較した4種類の組み合わせ（PTCA vs. 薬物療法：7試験、BMS vs. PTCA：34試験、BMS vs. 薬物療法：4試験、DES vs. BMS：18試験）について検討した63の試験（2万5,388例）が適格基準を満たした。DESと薬物療法、DESとPTCAを直接比較した試験はなかった。すべての直接比較、間接比較において、PCIの進歩は死亡や心筋梗塞の改善には結びついていなかった。DESと薬物療法の間接比較では、死亡のリスク比は0.96（95%信頼区間：0.60～1.52）、心筋梗塞のリスク比は1.15（同：0.73～1.82）であり、いずれも有意差を認めなかった。対照的に、直接比較におけるTLR/TVRのリスク低減効果は、BMSがPTCA に比べ有意に優れ（リスク比：0.68）、DESはBMSよりも有意に優れた（同：0.44）。また、間接比較では、DES がPTCAよりもTLR/TVRのリスク低減効果が有意に優れた（同：0.30）。著者は、「非急性期冠動脈疾患においては、カテーテルベースの治療の技術革新が、薬物療法と比較して死亡や心筋梗塞の抑制効果に優れるとのエビデンスはない」と結論し、「今回の結果は、非急性期の初回治療戦略は至適な薬物療法とする現在の勧告を支持するもの」としている。（菅野守：医学ライター）

　新世代抗うつ薬12種類の有効性と受容性について、ベローナ大学（イタリア）Andrea Cipriani氏らが、複数の無作為化試験結果のメタ解析を行った（別名：混合治療比較メタ解析、ネットワークメタ解析）。ここ20年で登場したうつ病の新薬は構造やメカニズムが似通っており、またいわゆるジェネリック薬も多く、どれほど違いがあるのかが不明とされていた。解析結果は、Lancet誌2009年2月28日号（オンライン版2009年1月29日号）に掲載された。参加者総数25,928人の117の無作為化試験を系統的にチェック　対象となった抗うつ薬は、bupropion、citalopram、duloxetine、escitalopram、フルオキセチン（商品名：プロザック）、フルボキサミン（同：デプロメール、ルボックス）、ミルナシプラン（同：トレドミン）、mirtazapine、パロキセチン（同：パキシル）、reboxetine、セルトラリン（同：ジェイゾロフト）、venlafaxine。　1991年から2007年11月30日の間の、117の無作為化試験（参加者総数25,928人）を系統的にチェックし、急性の単極性成人うつ病に対する有効性を比較した。主要評価項目は、割り当てられた治療への反応率および脱落率とし、全例解析が行われた。有効性と受容性はセルトラリンとescitalopramが高い、一方最も低いのはreboxetine　duloxetineとの比較で、mirtazapine（オッズ比：1.39）、escitalopram（1.33）、venlafaxine（1.30）、sertraline（1.27）は、有効性が有意に上回っていた。　フルオキセチンとの比較ではそれぞれ、mirtazapine（オッズ比：1.37）、escitalopram（1.32）、venlafaxine（1.28）、sertraline（1.25）。　フルボキサミンとの比較では、mirtazapine（オッズ比：1.41）、escitalopram（1.35）、venlafaxine（1.30）、sertraline（1.27）。パロキセチンとの比較では、mirtazapine（オッズ比：1.35）、escitalopram（1.30）、venlafaxine（1.27）、sertraline（1.22）。　reboxetineとの比較では、mirtazapine（オッズ比：2.03）、escitalopram（1.95）、venlafaxine（1.89）、sertraline（1.85）だった。　reboxetineは、他のどの抗うつ薬よりも有意に有効性が劣っていた。またescitalopramとセルトラリンは受容性の面で最も高く、duloxetine、フルボキサミン、パロキセチン、reboxetineとvenlafaxineは、脱落率が有意に少なかった。　これらからCipriani氏は「有効性と受容性に関してescitalopramとセルトラリンを支持する。臨床的に重要な違いが抗うつ薬の間に存在している。成人で中等度から重度の主要なうつ病治療を開始する際は、セルトラリンが最高の選択薬のようだ。有効性、受容性および価格の面で、とてもよくバランスがとれているからである」と結論している。

重症の足首捻挫に対する機械的な支持法では、膝下キャストの効果が最も優れることが、イギリスWarwick大学のS E Lamb氏らが実施した無作為化試験で明らかとなった。イギリスでは救急診療部の受診件数の3～5%を重症足首捻挫が占め、年間約100～150万例にのぼる。最も多いのは外側靱帯の捻挫だという。Lancet誌2009年2月14日号掲載の報告。管状圧迫包帯と3つの機械的支持法の効果を比較研究グループは、重症足首捻挫の治療法として2層性管状圧迫包帯と3つの機械的支持法（Aircastブレース、Bledsoeブーツ、膝下キャスト）の有効性を盲検下に評価する多施設共同無作為化試験を行った。　2003年4月～2005年7月までに、イギリスの8つの救急診療部から重症足首捻挫患者584例が登録され、管状圧迫包帯群に144例、Aircastブレース群に149例、Bledsoeブーツ群に149例、膝下キャスト群に142例が割り付けられた。患者は、訓練を受けた医療従事者により受診から3日以内に機械的支持法を施行され、腫脹および疼痛の軽減に関する助言を受けた。1、3、9ヵ月後にFoot and Ankle Score（FAOS）による評価を行い、主要評価項目は3ヵ月後のFAOSによる足首機能とした。膝下キャストが最も優れ、管状圧迫包帯が最も劣る管状圧迫包帯で治療された患者に比べ、膝下キャストを装着された患者の回復がより迅速であった。膝下キャストは、管状圧迫包帯よりも3ヵ月後の足首機能が優れており（FAOSで9%の差）、さらに疼痛、症状、活動性も良好であった。Aircastブレースは、管状圧迫包帯よりも3ヵ月後の足首機能が優れていた（FAOSで8%の差）が、疼痛、症状、活動性にはほとんど差がなかった。Bledsoeブーツには管状圧迫包帯を超えるベネフィットはなかったが、全体として管状圧迫包帯の効果が最も低かった。9ヵ月後には、管状圧迫包帯と3つの機械的保護法の間に有意な差はなくなった。副作用はまれであり、治療法間の明らかな差は認めなかった（全群で、蜂巣炎2例、肺塞栓2例、深部静脈血栓3例）。著者は、「膝下キャストあるいはAircastブレースによる短期的な固定法は、管状圧迫包帯よりも回復が迅速であった。ベネフィットの幅の広さを考慮すると、膝下キャストが推奨される」と結論している。（菅野守：医学ライター）

ノバルティス ファーマ株式会社は13日、閉経前の早期乳がん患者の術後ホルモン療法にゾメタ（ゾレドロン酸）を追加投与した場合、ホルモン療法単独の場合と比較して、再発または死亡のリスクが36%減少したという研究（2008年6月に第44回米国臨床腫瘍学会で発表）が、New England Journal of Medicine誌に掲載されたことを発表した。この研究は、オーストリアの乳房・結腸直腸がん研究グループ（Austrian Breast & Colorectal Cancer Study Group : ABCSG）が行ったもので、閉経前の早期乳がん患者に対するゾメタの再発抑制効果を示した初めての大規模無作為化第III相臨床試験。ゾメタは、がんが進行する前の段階で再発や転移を防ぐ、直接的な抗腫瘍効果が基礎研究で示唆されている。詳細はプレスリリースへhttp://www.novartis.co.jp/news/2009/pr20090213.html

重篤な基礎疾患のない腰痛患者に画像検査を行っても臨床転帰は改善しないことが、アメリカ・オレゴン健康科学大学のRoger Chou氏らが実施したメタ解析で明らかとなった。Agency for Healthcare Policy and Research（AHCPR）ガイドラインは急性腰痛発症1ヵ月以内の画像検査を否定しており、重篤な基礎疾患を示唆する臨床所見（いわゆるred flags：癌、感染症、馬尾神経症候群など）のない慢性腰痛には画像検査を行うべきではないとするガイドラインもある。しかし、現実には患者の要望などもあってルーチンに施行したり、臨床所見がないのに行われる場合が多いという。Lancet誌2009年2月7日号掲載の報告。腰痛、腰椎機能を主要評価項目とした6試験のメタ解析研究グループは、重篤な基礎疾患のない腰痛患者において、即座に腰部画像検査（X線、MRI、CT）を実施する群と、これを施行しない通常ケアのみの群の臨床転帰を評価するために、無作為化対照比較試験の系統的なレビューとメタ解析を行った。解析対象の試験は、腰痛あるいは腰椎機能を主要評価項目とするものとし、QOL、精神的健康状態、各種スケールに基づく患者自身による全般的な改善度、ケアに対する患者満足度についても検討した。6つの試験（イギリス3、アメリカ2、インドネシア1、計1,804例）が選択基準を満たした。試験の質は、Cochrane Back Review Groupの基準を適用した判定法に基づいて2人のレビューワーが個々に評価した。メタ解析には変量効果モデル（random effects model）を用いた。プライマリ・ケアに十分に適用可能即時的な腰部画像診断施行群と非施行群で、短期的（3ヵ月以内）および長期的（6ヵ月～1年）な解析の双方において、腰痛と腰椎機能障害の発症には有意な差は認められなかった。そのほかの評価項目についても、有意差を認めたものはなかった。試験の質、個々の画像法、腰痛の罹病期間も解析の結果に影響を及ぼさなかったが、これらの検討を行った試験は少なかった。今回の解析結果は、プライマリ・ケアにおける急性および亜急性の腰痛に十分に適用できるものであった。著者は、「重篤な基礎疾患のない腰痛患者に対し画像検査を行っても臨床転帰は改善しない。それゆえ、重篤な基礎疾患を示唆する所見のない急性、亜急性の腰痛に対するルーチンの即時的な画像検査は止めるべき」と結論し、「不要な画像検査を避ける一方で、患者の要望を満たし満足度を向上させる腰痛評価法や患者教育の戦略を確立する必要がある」と主張している。（菅野守：医学ライター）

サノフィ・アベンティス株式会社は12日、ATHENAスタディの結果がNew England Journal of Medicine（NEJM）に掲載されたことを発表した。試験では、心房細動または心房粗動の患者、またこれらの病気を最近発症した患者において、Multaq（一般名：dronedarone）を標準的治療と併用すると、心血管系の理由による初回入院または死亡のリスクが24％有意に減少する（プラセボ群では39.4％に対してMultaq群では31.9％、p

ADA（アデノシンデアミナーゼ）欠損症患児への遺伝子治療が、安全かつ有効であることが、San Raffaele Telethon遺伝子治療研究所のAlessandro Aiuti氏らによって報告された。ADA欠損は、致死的なプリン代謝異常と免疫不全を示す重症複合免疫不全症（SCID）の原因となり、治療法としてはHLA一致同胞ドナーからの幹細胞移植があるが、ドナーがいないなど治療が適応される患者は限られている。本報告は、長期転帰の検討で、NEJM誌2009年1月29日号にて掲載された。4.0年現在、全例生存、有効性と安全性確認試験対象は、移植ドナーがいないADA欠損症によるSCIDを呈する患児10例。ブスルファンによる骨髄非破壊前処置を施した後、自己由来のCD34＋骨髄細胞（ADA遺伝子を含んだレトロウイルスベクターで形質導入）を移植した。細胞移植後に酸素補充療法は行わなかった。追跡期間中央値4.0（1.8～8.0）年現在、全例生存が確認された。移植した造血幹細胞は安定しており、ADA（1年時点で骨髄細胞中に平均3.5～8.9％）と、リンパ系細胞（末梢血中に平均52.4～88.0%）を含む骨髄細胞に分化していた。患児8例は、酸素補充療法を必要とせず、血液細胞のADA発現が持続しており、プリン代謝物の解毒障害の徴候は見られなかった。また、9例は免疫再構築が認められ、T細胞が増加［3年時点で平均数1.07×10（9）/L］、T細胞機能が正常化。免疫グロブリン補充療法を中止した5例では、ワクチンまたはウイルス抗原への曝露後、抗原特異的抗体反応の誘発が確認された。効果的な感染予防と身体発育の改善によって、日常生活も可能になっていた。重篤な有害事象は、遷延性好中球減少症（2例）、高血圧（1例）、中心静脈カテーテル関連の感染症（2例）、EBウイルスの再活性化（1例）、自己免疫性肝炎（1例）。（武藤まき：医療ライター）

進行前立腺癌の治療では、内分泌療法に放射線療法を追加すると、内分泌療法単独に比べ前立腺癌による死亡率が半減し、全死亡率も有意に低下することが、北欧で実施された無作為化第III相試験（SPCG-7/SFUO-3試験）で示された。高リスクの前立腺癌では、内分泌療法と放射線療法の併用が有効なことを示唆する報告がいくつかあるが、その効果は確立されていなかった。スウェーデンUmea大学のAnders Widmark氏が、Lancet誌2009年1月24日号（オンライン版2008年12月16日号）で報告した。内分泌療法＋放射線療法併用と内分泌療法単独を比較研究グループは、進行前立腺癌に対する放射線療法の効果を評価するために、内分泌療法＋放射線療法と内分泌療法単独を比較する第III相試験を行った。病態が進行した症例には去勢術を施行した。対象は、75歳以下、PS良好、臨床病期T1b～T2/G2～G3/T3、WHO grade 1～3、前立腺特異抗原（PSA）＜70ng/mL、リンパ節および他臓器への転移のない症例とした。1996年2月～2002年12月までに、ノルウェー、スウェーデン、デンマークの47施設に875例が登録され、内分泌療法＋放射線療法併用群に436例が、内分泌療法単独群に439例が割り付けられた。内分泌療法は、アンドロゲン遮断療法を3ヵ月施行したのち、フルタミドの継続投与を行った。1次評価項目は、前立腺癌特異的な死亡率とした。前立腺癌特異的な10年死亡率、全死亡率がともに有意に低下フォローアップ期間中央値7.6年の時点で、前立腺癌が原因で死亡した症例は内分泌療法単独群が79例、放射線療法併用群は37例であった。前立腺癌特異的な10年累積死亡率は、単独群の23.9%に対し併用群は11.9%と有意に良好であった［絶対リスク低下率：12.0%（95%信頼区間：4.9～19.1）、相対リスク：0.44（95%信頼区間：0.30～0.66）、p＜0.001］。10年累積全死亡率は、単独群の39.4%に対し併用群は29.6%と有意に優れていた［絶対リスク低下率：9.8%（95%信頼区間：0.8～18.8）、相対リスク：0.68（95%信頼区間：0.52～0.89）、p＜0.004］。10年累積PSA再燃率は、単独群では74.7%と高く、併用群の25.9%に比べ実質的に増加していた［絶対リスク低下率：48.8%（95%信頼区間：40.4～57.2）、相対リスク：0.16（95%信頼区間：0.12～0.20）、p＜0.001］。5年後の尿路、直腸および性機能の問題の頻度は、併用群でわずかに高かった。SPCG-7/SFUO-3試験の研究グループは、「局所進行あるいは高リスク局所前立腺癌においては、内分泌療法に局所放射線療法を追加すると、内分泌療法単独に比べ前立腺癌特異的な10年累積死亡率が半減し、全死亡率も実質的に低下した。副作用リスクは十分に許容できるものであった」と結論し、「これらのデータをふまえ、内分泌療法＋放射線療法は進行前立腺癌に対する新たな標準治療とすべきである」としている。（菅野守：医学ライター）

上気道ウイルス感染による喘鳴発作は、就学前児童においてはよく見られ、短期間の経口プレドニゾロン剤投与が広く行われているが、軽症～中等症には有効ではないと結論する無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果が報告された。英国レスター大学小児保健部門のJayachandran Panickar氏らによる報告で、NEJM誌2009年1月22日号にて掲載された。入院期間に有意差はないPanickar氏は本試験の目的について、「この年代の発作の大半は間欠型呼吸器症状や慢性下気道好酸球増加症を有するものではなく、学齢期になれば解消される」とし「ガイドラインでの推奨エビデンスは、この年代以外のエビデンスを基にしたもので、同年代における有効性のエビデンスには矛盾が見られるからだ」と述べている。試験は、英国の3病院で、ウイルス感染による喘鳴発作で受診し入院が必要と診断した、生後10～60ヵ月の小児700例を対象。過去のスタディで矛盾が見られた5日間投与を参考に、経口プレドニゾロンの5日間投与（10～24ヵ月児：1日1回10mg、25ヵ月児以上：1日1回20mg）の有効性を評価する無作為化二重盲検プラセボ対照試験をデザインした。対象児は、入院の診断前にアルブテロールの10パフ噴霧を受けており、定量吸入器またはVolumatic spacerもしくはアルブテロールネブライザーで管理を受けていた（3歳未満2.5mg、3歳以上5.0mg）。主要評価項目は、入院期間。副次評価項目は、呼吸評価スコア（基線値は入院診断後、アルブテロール噴霧5分後に評価した値とした）、アルブテロールの使用、7日間の症状スコア。全例解析は687例（プラセボ群344例、プレドニゾロン例343例）で実行された。主要評価項目の入院期間は、プラセボ群13.9時間、プレドニゾロン群11.0時間、相乗平均0.90（95％信頼区間：0.77～1.05）と有意差はなかった。副次評価項目、また有害事象の発生数についても有意差はなかった。（武藤まき：医療ライター）

新生児退院前にパルスオキシメトリー検査を実施することは、動脈管依存性先天性心疾患の早期発見に有効であることが、スウェーデンQueen Silvia小児病院小児心臓病科のAnne de-Wahl Granelli氏らによる前向きスクリーニング研究の結果として報告された。費用対効果についても優れているとのエビデンスが報告されている。BMJ誌1月17日号2009年（オンライン版1月8日号）掲載より。動脈管依存循環の早期発見に有用かを検証Granelli氏らは、スウェーデンの西Gotaland地方で生まれた新生児3万9,821例（2004年7月1日～2007年3月31日）を対象に、パルスオキシメトリー検査の実施が動脈管依存循環の早期発見に有用であるか評価を行った。同地域にある新生児託児所からの退所前に最新型パルスオキシメトリー検査を行う一方、パルスオキシメトリー検査を実施していない他地域とで動脈管依存循環の検出率を比較した。自宅死亡例についても調査に加えられている。動脈管依存循環の新生児が見つかったのは西Gotaland地方では60例、他地域では100例だった。検出率を92％まで改善、長期的費用効果もパルスオキシメトリー検査を実施した西Gotalandの新生児託児所では、29例が退院時検査の前に発見された。そのうち13例は、パルスオキシメトリー検査で酸素飽和度が90％以上を示したため、プロトコルに従い臨床スタッフが報告したことによる。残り16例のうち10例（63％）は身体検査のみで見つかった。パルスオキシメトリー検査と身体検査を組み合わせると検出率の感受性は82.8％（95％信頼区間：64.2%～95.2%）で、管依存肺循環については100％だった。なお見逃しは5例で、いずれも大動脈弓閉塞例だった。パルスオキシメトリー検査による偽陽性率は、身体検査単独と比べると69/39,821（0.17%）対729/38,413（1.90%）で、実質的には低く（P

早期産児に対する誕生直後からの高濃度ドコサヘキサエン酸（DHA）の投与は、女児では神経発達に効果があるようだ。男児では、標準濃度DHAを投与した場合との格差は見られなかった。これは、オーストラリアWomen’s and Children’s Hospital and Flinders Medical CentreのMaria Makrides氏らが明らかにしたもので、JAMA誌2009年1月14日号で発表した。妊娠33週未満に生まれた乳児657人を18ヵ月追跡同氏らは、妊娠33週未満に生まれた早期産児657人について、無作為化二重盲検試験を行った。高濃度DHA群には、総脂肪酸の約1％にあたる量のDHAを、生後2～4日から、それぞれ本来の出産予定日まで投与した。一方の標準DHA群には、総脂肪酸の約0.3％量のDHAを、同じく投与した。18ヵ月後に、ベイリー式心理発達指標を用いて、乳児の神経発達の程度を比較した。女児では高濃度DHA群が有意にハイスコアその結果、女児では、高濃度DHA群が標準DHAに比べ、ベイリー式心理発達指標の平均値が有意に高かった（補正前平均値の差：4.7、95％信頼区間：0.5～8.8、補正後平均値の差：4.5、同：0.5～8.5）。一方、性別を問わない両群の同スコア平均値の差は1.9（95％信頼区間：－1.0～4.7）、男児のみの平均値の差は－0.6（同：－4.3～3.1）と、ともに有意差は見られなかった。また、出生時体重が1,250g未満の乳児について見てみると、高濃度DHA群のほうが標準DHAより同スコアが高い傾向が見られた（補正前平均値の差：4.7、95％信頼区間：0.2～9.2）ものの、補正後には有意差は見られなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

ヘッドバンギングはヘビーメタルやハードロック音楽の一般的なダンス形式で、ビートにあわせて頭部を激しく振る行為を繰り返す。そのテンポが激しいと頭頸部傷害のリスクが増大することが、オーストラリアNew South Wales大学Risk and Safety ScienceのDeclan Patton氏らの調査で明らかとなった。同氏は、この知見に基づいて、ヘビメタファンが普段ぼんやりしていたり、でたらめなことを口にする原因を説明できるとし、脳傷害のリスクを最小限にする対策を提言している。BMJ誌2008年12月20日号（クリスマス特集号）掲載（オンライン版2008年12月17日号）の報告。理論モデルを構築、首振り角度とテンポで傷害リスクを評価ヘッドバンギングの起源は、1968年、イギリスのハードロックバンド・レッドツェッペリンが行った初のアメリカツアーだという。ボストンの会場で最前列の聴衆が音楽に合わせて頭を振ったとき、「ヘッドバンガー」ということばが生まれた。これまでに、ヘッドバンギングが頭頸部傷害の原因となる可能性を示唆する症例がいくつか報告されている。研究グループは、ヘッドバンギングによる軽度の外傷性脳傷害および頸部傷害のリスクを評価するために、ヘッドバンガーを対象とした観察研究および生体力学的な解析を行った。頭部傷害度（HIC）および頸部傷害度（NIC）を算定する理論モデルを構築した。ヘッドバンガーに一般的なヘビメタ曲とイージーリスニング曲（対照）を聴いてもらい、首振りの角度別にHIC、NICと首振りのテンポ（ビート/分）によって頭頸部傷害のリスクがどう変化するかを評価した。AC/DCに“Moon River”をリクエストしようヘッドバンギング曲による首振りのテンポの平均値は146ビート/分であった。モデル解析では、146ビート/分のテンポで首振りの角度が75度以上になると軽度の脳傷害の症状が現れると予測された。頸部傷害は、146ビート/分で首振りの角度が105度以上となった場合に発生することが示唆された。著者は、「損傷を最小限にするには、ヘッドバングするときは1）首振りの角度を小さくする、2）ヘビメタの代わりにAOR（大人向けロック）などテンポの遅い曲にする、3）1ビート毎ではなく2ビートに1回にする、4）保護具を装着するなどの対策をとるべき」と結論している。具体的には、代表的なヘビメタバンドであるAC/DCに“Highway to Hell”の代わりに“Moon River”を演奏してもらうという、あまり現実的とは思えない案のほか、タバコのパッケージのようにCDなどにヘッドバンギングの危険性を訴える警告文を載せる案も提言している。（菅野守：医学ライター）

小児に対する3種混合ワクチンの実施状況は、実態調査に基づくデータと各国の公式報告の間に乖離が見られ、目的志向型かつ業績志向型のグローバル イニシアチブが過大な公式報告を助長している可能性があることが、ワシントン大学（アメリカ）健康基準/評価研究所のStephen S Lim氏らが行った系統的な解析で明らかとなった。Lancet誌2008年12月13日号掲載の報告。長年の懸案事項を検証子どものおもな死因を、ワクチンで予防可能な疾患が占める国は多い。それゆえ、小児予防接種の実現は保健システムの最重要事項とされ、「ミレニアム開発目標」にもMDG4として含まれる。小児予防接種の実施率向上を目指し、これまでにUniversal Childhood Immunisation（UCI）キャンペーンやGlobal Alliance on Vaccines and Immunisations（GAVI）などのグローバル イニシアチブを通じて多額の資金が投じられてきた。しかし、UCIやGAVIの予防接種サービス支援（ISS）のような目的志向型かつ業績志向型のイニシアチブは過大な報告を助長する可能性があるとの懸案が、長きにわたり存在するという。研究グループはこの懸案の検証を行った。193ヵ国における1986～2006年の入手可能な全データを用いてジフテリア/破傷風/百日咳3種混合ワクチン（DTP3）の粗実施率の傾向を系統的に検討した。また、各国の公式なDTP3実施報告と、実態調査に基づく実施率のずれを解析することで、UCIやGAVI ISSなどのグローバル ヘルス イニシアチブがDTP3実施の過大な報告を助長しているか否かを評価した。DTP3の粗実施率は段階的に改善、公式報告は実態とは異なる実態調査に基づくDTP3の粗実施率は、1986年の59%から1990年には65%、2000年には70%、2006年には74%にまで増加した。UCI期間中のDTP3実施の公式報告と、調査に基づく実施率には実質的な乖離が認められた。また、CAVI ISSによって、DTP3実施の公式報告と調査による実施率の差が有意に拡大した。2006年までに、公式報告によるDTP3接種小児の推定人数1,390万人に加えて、GAVI ISSの資金提供を受けた51ヵ国で新たに740万人の小児がDTP3の接種を受けた。調査で判明したDTP3接種を受けた小児の増加人数に基づいて解析を行ったところ、これに必要なGAVI ISSの提供資金は1億5,000万ドルと推算されたが、実際の支出額は2億9,000ドルに達していた。著者は、「実態調査に基づくDTP3予防接種の施行率は段階的に改善したが、各国の公式報告やWHO/UNICEFの推定から示唆されるレベルには達していなかった」と総括し、「小児予防接種が目的志向型のグローバル イニシアチブの主導で推進され、実績に基づいて資金提供が行われる時代においては、健康指標の独立かつ競争可能な（contestable）モニタリング法を確立することが急務である」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

米国の末期心不全に対する補助人工心臓治療は、1年生存率が3～5割程度に留まることがわかった。米Duke大学のAdrian F. Hernandez氏らが、メディケア（米国の公的高齢者向け医療保険）の被保険者データを調べ、明らかにしたもので、JAMA誌2008年11月26日号で発表した。米国では2003年から、末期心不全に対し、補助人工心臓治療をメディケアの支払い対象にしている。補助人工心臓治療を行った約3,000人を追跡Hernandez氏らは、2000～2006年にかけて、補助人工心臓治療のみを行った1,476人と、心臓切開術の後30日以内に補助人工心臓治療を行った1,467人について、それぞれ生存率や再入院率などについて調べた。平均年齢は、補助人工心臓のみ群が63歳、心臓切開術群は69歳だった。退院時生存率は約34～55％と低率1年生存率は、補助人工心臓のみ群が51.6％（669人）、心臓切開術群は30.8％（424人）だった。また補助人工心臓のみ群の退院時生存率は55.2％（815人）に留まり、そのうち55.6％（450人）が6ヵ月以内に再入院している。心臓切開術群でもまた、退院時生存率は33.6％（493人）と低く、そのうち48.3％（237人）が6ヵ月以内に再入院した。なお、2000～2005年のデータで、メディケアが支払った1人当たり医療費の平均は、補助人工心臓のみ群が17万8,714ドル（標準偏差14万2,549ドル）で、心臓切開術群は11万1,769ドル（標準偏差9万5,413ドル）だった。研究グループは、メディケア被保険者への補助人工心臓治療については、早期死亡率や早期合併症発症率が高く、またコストも高いことから、治療対象となる患者を選択することで、アウトカムを改善することが不可欠だとしている。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

米国心臓学会/米国心臓協会（ACC/AHA）のガイドラインの推奨にもかかわらず、非心臓手術時の周術期における心血管死や脳卒中の予防を目的としたβ遮断薬の使用を支持する確固たるエビデンスはないことが、米Brigham and Women's病院循環器科のSripal Bangalore氏らが実施したメタ解析で明らかとなった。Lancet誌2008年12月6日号（オンライン版2008年11月11日号）掲載の報告。33試験に参加した1万2,306例を対象とするメタ解析実施周術期患者評価に関するACC/AHAのガイドラインでは非心臓手術時の周術期におけるβ遮断薬の使用が推奨されている。しかし、最近報告されたPOISE試験などこれを支持しない臨床試験もいくつかあるという。研究グループは、非心臓手術を受けた患者に対する周術期のβ遮断薬投与を評価したエビデンスについて厳格なレビューを行った。PubmedおよびEmbaseを用いて、非心臓手術時のβ遮断薬の使用について調査した無作為化対照比較試験のデータを検索した。30日全死亡率、心血管死亡率、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、心不全、心筋虚血、および周術期の徐脈、低血圧、気管支攣縮に関する安全性アウトカムのデータを抽出した。33試験に参加した1万2,306例が対象となった。ACC/AHAガイドライン委員会は周術期β遮断薬使用の見解を緩和すべきβ遮断薬を投与しても、全死亡率、心血管死亡率、心不全のリスクは低下しなかった。また、β遮断薬投与により非致死的心筋梗塞および心筋虚血が低下した（オッズ比：それぞれ0.65、0.36）が、その代償として非致死的脳卒中が増加した（オッズ比：2.01）。β遮断薬の効果が高いとする試験の多くが、バイアスのリスクの高い試験であった。安全性については、周術期にβ遮断薬を使用すると治療を要する徐脈および低血圧のリスクが上昇した。気管支攣縮のリスク上昇は見られなかった。著者は、「非心臓手術を受けた患者では、周術期の心血管死や脳卒中などの臨床アウトカムの予防にβ遮断薬を使用することを支持するエビデンスは確認されなかった」と結論し、「ACC/AHAガイドライン委員会は、結論的なエビデンスが提出されるまで周術期β遮断薬使用の見解を緩和すべき」としている。（菅野守：医学ライター）

　バイエル薬品株式会社の9日の発表によると、バイエル・シエーリング・ファーマ社が、国際調査「EDと基礎疾患を有する男性（Men with ED and underlying conditions）」を行い、その結果をを公表した。　この調査は、同社がED（勃起不全）治療を希望する男性、または治療中の男性の実生活をより正しく把握するために行ったもの。調査結果は、ブリュッセルで開催された欧州性機能学会（ESSM）国際性機能学会（ISSM）合同学術会議において発表された。　調査によると、「ED患者のうち半数近くがEDと基礎疾患との関連を知らない一方で、早期治療に何が重要であるかについては、もっとよく知りたい」と思っており、また70％の男性が「EDが命に関わるような疾患と関連があることを知っていれば、もっと早く受診した」と回答しているという。さらに、ED患者のうち80％が医師に相談したことがあり、これはEDが男性にとって、もはやタブーではないことを示している。EDの原因が他の疾患にあるかもしれないという不安は、患者が医師に相談する重要なきっかけとなるという。　EDは加齢とともに見られる症状と誤解されがちだが、糖尿病、脂質異常症、高血圧、肥満など他の疾患を合併しているかもしれないという、警告もしくは前兆と考える必要があるという。詳細はプレスリリースへhttp://byl.bayer.co.jp/scripts/pages/jp/press_release/press_detail/?file_path=2008%2Fnews2008-12-09.html

患者安全は国際的な問題だが、その指標づくりは容易ではない。アメリカには、医療研究品質機構（AHRQ：Agency for Healthcare Research and Quality：http://www.ahrq.gov/）が病院診療データを基に開発した患者安全の指標があり、数ヵ国がその指標を自国の患者安全指標づくりに活用しているがイギリスでも活用できないか。Healthcare Commission（ロンドン）のVeena S Raleigh氏らが、29あるAHRQの指標のうち9つについて症例対照試験を行い有用性を検証した。BMJ誌2008年11月22日号（オンライン版2008年10月17日号）掲載より。「病院エピソード統計」から症例群、対照群を引き出し入院期間、死亡率を比較試験はAHRQの9つの指標で、イギリスの全NHS（国民医療保健サービス）トラストを対象とする「病院エピソード統計」（2003－2004、2004－2005、2005－2006）から患者安全の指標、有害転帰の指標を引き出せるか検証された。9つの指針は、「死亡率が低い疾患医療での死亡数」「医原性気胸」「褥瘡」「医療処置が必要となった待機感染症」「術後股関節骨折」「術後敗血症」、および産科的外傷についての3指針（後産期分娩時器具あり・なし、帝王切開時）。指標を経験していると判定された患者症例群と、対照照合症例群（2005－2006データから、年齢、性、同一医療サービス受療群、主要専門科目、NHSトラストで照合）との入院期間、死亡率を比較し、アメリカのデータ（2000年版）との比較も行われた。コーディング、制度、サービス供給パターンの違いはなお考慮すべき入院期間は、1指標（帝王切開時の外傷）を除き、対照群よりも症例群のほうが長かった（各指標値：0.2～17.1日、P

イギリスでは2004年に、開業医に対して新たにQOF（quality and outcomes framework）という診療報酬支払制度（P4P：pay for performance）が導入された。プライマリ・ケアの構成、プロセス、予後を135のパフォーマンス指標（現在）で評価し、指標の目標値達成の場合ボーナスが支給されるというもので、契約開業医の年収は30％強増したと言われている。指標の大半は健康保持・増進、疾病予防に関するもので、慢性疾患を有する45歳以上の全患者については血圧モニタリングが毎年義務づけられている。この制度導入には、生活レベルの異なる地域住民間の健康格差解消も期待されていた。ロンドン大学医療・社会・ケア調査部門/一般診療・プライマリ・ケア部門のMark Ashworth氏らが、導入後3ヵ年（2005～2007年）の推移について調査をしたところ、ねらいどおりの変化が起きていることが報告された。BMJ誌2008年11月22日号（オンライン版2008年10月17日号）掲載より。最低所得層と最高所得層とにあった平均血圧値の差異1.7％が3年後には0.2％に調査は、各年受診患者の診療データから、血圧値と慢性疾患の有病率を評価し行われた。評価には、QOFデータ、2001年国勢調査に基づく所得スコア（5段階）・民族データ、一般診療特性データを含む。2004－2005年8,515例（全診療データの99.3%）、2005－2006年8,264例（98.3%）、2006－2007年8,192例（97.8%）の診療データが解析された。2005年に血圧値が記録された成年者は82.3%（n=52.8 million）だったが、2007年までにこの比率は88.3%（n=53.2 million）まで上昇した。また当初、最低所得層と最高所得層との間に1.7％の平均血圧値の差異があったが、3年後には0.2％に狭まっていた。目標血圧値達成率も差異が解消2005年の糖尿病、虚血性心疾患における目標血圧値達成率は、最高所得層ではそれぞれ71.0%（95%信頼区間：70.4%～71.6%）、85.1%（84.7%～85.6%）だったのに対し、最低所得層では68.9%（68.4%～69.5%）、81.8%（81.3%～82.3%）であった。それが3年後には、最高所得層で78.6%（78.1%～79.1%）、89.4%（89.1%～89.7%）に上昇する一方、最低所得層も同様に上昇し79.2%（78.8%～79.6%）、88.4%（88.2%～88.7%）の達成率となっていた。同様の変化は、高血圧、脳血管疾患、慢性腎疾患でも観察された。このためAshworth氏は「2004年に導入されたP4Pは、血圧モニタリングおよびコントロールの大幅な改善に結びついている。所得間であった差異の解消ももたらされた」と結論している。

グラクソ・スミスクライン株式会社は11月28日、オランダのNetherlands Vaccine Institute (NVI)が、オランダ国民に対する子宮頸がん予防接種プログラムのためのワクチンとして、英グラクソ・スミスクラインplc（GSK）の子宮頸がん予防ワクチンCervarixを選択したと発表した。この予防接種プログラムは、12歳の女児全員の接種を目的としており2009年9月より開始されているもの。このプログラムのためのCervarixはGSKが供給する。また、オランダのより幅広い女児においてヒトパピローマウイルス（HPV）感染と子宮頸がんのリスクを減少させることを目的としたキャッチアップ・プログラムも2009年の前半中に13歳から16歳までの女児全員を対象に実施される。12歳の女児を対象とする予防接種プログラムでは、初年度に合計35万人の女児がCervarixを接種することが推定されているという。詳細はプレスリリースへhttp://glaxosmithkline.co.jp/press/press/2008_07/P1000511.html