閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の治療について、プライマリ・ケアでの提供が、睡眠専門医療施設での提供に匹敵することが、オーストラリア・フリンダース大学のChing Li Chai-Coetzer氏らによる無作為化非劣性試験の結果、示された。睡眠障害への気づきと受診を促す啓発活動や肥満者の増大でOSA治療のために専門施設を受診する患者が増え、戦略的な外来治療への関心が高まってきている。プライマリ・ケア受診患者の約3分の1にOSAの疑いがあるとの報告もあり、Chai-Coetzer氏らは、適切な訓練と簡便なマネジメントツールで、プライマリ・ケアでのOSA治療が提供可能か本検討を行った。JAMA誌2013年3月13日号掲載の報告より。同一の介入について6ヵ月時点の睡眠障害改善を専門施設と比較　先行研究では、専門施設でのOSAの外来治療について、受診治療と自宅でのモニタリングおよび自動持続的気道陽圧法（CPAP）による治療との比較は行われている。しかしそうした外来アプローチについて、プライマリ・ケアでの提供の可能性については不明であった。　Chai-Coetzer氏らは本検討で、簡易診断・ケアモデルの効果とコストについて、プライマリ・ケアと、専門医がいる睡眠医療センターとを比較することを目的とした。コストについては本試験限定とした。　対象は、2008年9月～2010年6月の間、南オーストラリア州の州都アデレードと同州3つの地方都市のプライマリ・ケア施設（16のプライマリ・ケアクリニックと5つの地域看護師クリニック）で治療を受けたOSA患者81例と、アデレードの大学病院で治療を受けたOSA患者74例の合計155例であった。両群ともに、CPAP、OSA治療用マウススプリント（mandibular advancement splints）、保存療法のみの計画で介入を受けた。　主要アウトカムは、Epworth Sleepiness Scale（ESS）スコア［範囲：0（日中に眠気がない）～24（日中の眠気が高レベル）］の6ヵ月間の変化とした（非劣性マージン－2.0）。副次アウトカムは疾患特異的・一般的QOL、OSA症状、CPAP使用のアドヒアランス、患者満足度、医療コストなどだった。ESSスコアの平均変化値に有意差なし　結果、6ヵ月時点のESSスコアは両群とも大きく改善していた。プライマリ・ケア群は、平均スコアがベースラインの12.8から7.0に減少し（p＜0.001）、専門医群は同12.5から7.0へ減少した（p＜0.001）。ESSスコアの補正後の平均変化値は、プライマリ・ケア群は5.8であり、専門医群の同値5.4に対して非劣性であることが示された（補正後格差：－0.13、95％信頼区間下限値：－1.5、p＝0.43）。　副次アウトカムについても両群間で有意な差はなかった。　ただし、試験途中での脱落が、プライマリ・ケア群で17例（21％）、専門医群で6例（8％）みられた。

　米国・ニューヨーク州立大学SUNYアップステート医科大学のMarina Myles-Worsley氏らは、統合失調症と双極性障害の間に遺伝的な重複がみられることに着目し、グルタミン酸トランスポーター遺伝子であるSLC1A1遺伝子変異について検討を行った。その結果、SLC1A1遺伝子の欠失が認められ、家系内で共分離していることを報告した。American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics誌2013年3月号（オンライン版2013年1月22日号）の掲載報告。　統合失調症と双極性障害の間に遺伝的な重複がみられるというエビデンスが蓄積されており、疾患発症リスクに大きな影響を及ぼす原因変異は、従来から診断の境界とされる部分とクロスしている可能性が示唆される。研究グループは、多世代にわたり統合失調症と双極性障害の両方を有する家系は、背景にある遺伝子破壊の自然経過およびその表現型を明らかにできるため、疾患の発症に関連する共通の生物学的経路を明らかにするうえで有意義な対象であるとして、本検討を行った。5世代のパラオ人家系が保有する遺伝子コピー変異としてしばしば特定される、グルタミン酸トランスポーター遺伝子「SLC1A1遺伝子」の欠失について検討を行った。家系内の21人の検体を用いて定量PCR法を実施した。　主な結果は以下のとおり。・精神障害を有する7人全員で遺伝子欠失を確認した。内訳をみると、「両親が絶対保因者」が3人、「表現型を有さない兄弟姉妹」が1人、「両親が非保因者」が4人であった。・常染色体優性モデルを用いた連鎖解析により、LOD値3.64という結果が得られ、精神障害者においては遺伝子欠失が共分離していることが判明した。・遺伝子欠失の正確な局在を明らかにするため、1人の欠失保因者に対して次世代シーケンスデータ配列を用い、PCR産物であるアンプリコンすべての欠失遺伝子座を評価して正確な欠失エンドポイントを決定した。・その結果、欠失spanは84,298 bpであり、翻訳開始部位の全プロモーター領域が欠落していることが示唆された。その部位は、タンパク質を構成する59アミノ酸の先端であり、グルタミン酸輸送作用を示すドメインの1つである膜貫通Na2+／ジカルボキシル酸共輸送体ドメインを含んでいた。・機能的に関連するSLC1A1変異の発見と、多世代にわたり共分離がみられる家系の存在は、精神障害の病態生理においてグルタミン酸伝達が重要な役割を果たしていることをさらに支持する知見と言えた。関連医療ニュース ・グルタミン酸ドパミンD3受容体遮断による統合失調症の新たな創薬の可能性 ・統合失調症の遂行機能改善に有望！グルタミン酸を介した「L-カルノシン」 ・グルタミン酸作動性システムは大うつ病の効果的な治療ターゲット

　統合失調症の研究では、臨床的な不均一性が混乱を招いていることを踏まえ、米国・ウェイン州立大学のNash N. Boutros氏らは、Deficit Syndrome（DS）を考慮した統合失調症の陰性症状集団の特定を試みた。統合失調症症候群に含まれる疾患として欠損型統合失調症（deficit schizophrenia）が提唱されており、欠損症候群診断基準（SDS；Scale for the Deficit Syndrome）の活用により持続的な陰性症状を特徴とするサブグループの特定が可能とされている。しかし長年にわたり、統合失調症の陰性症状集団の電気生理学的な相互作用を検討した研究は報告されているが、DSに焦点を当てた研究はごくわずかしかないのだという。Clinical Schizophrenia & Related Psychoses誌オンライン版2013年2月21日号の掲載報告。　研究グループは、PubMedおよびMedlineにて、「陰性症状」および「Deficit Syndrome」、電気生理学的評価ツール（「脳波検査（EEG）」「Evoked Potentials（EPs）」「睡眠ポリグラフ（PSG）」のうち1つ）が、インデックスとして付けられているすべての研究報告を検索した。　主な知見は以下のとおり。・この研究はまだ揺籃期にあるが、2つの有意な傾向が明らかになった。・第1に、EEGのスペクトル研究により、覚醒中の徐派（slow wave）活性の増大と陰性症状の有病率が結び付くこと。・第2に、睡眠研究が、徐波睡眠（slow-wave sleep）の減少と陰性症状の有病率との関連を示していることである。・また、数例の研究で陰性症状とα派活性の低下との関連も示されていた。・感覚情報のゲーティングやP300 attenuationなどその他の異常については、ほとんど報告がなかった。・DSの電気生理学的特性を対象としていた研究は2件であった。いずれの研究も、DSは統合失調症とは異なる疾患であり、単なる重症型ではない可能性を示唆するエビデンスが示されていた。関連医療ニュース ・抗精神病薬投与前に予後予測は可能か？ ・長時間作用型注射製剤は、統合失調症患者の入院減少と入院期間短縮に寄与 ・統合失調症患者の再発を予測することは可能か？

　てんかん患者では睡眠障害が頻繁にみられるものの、不眠症とてんかんとの関係はほとんど明らかとなっていない。ボストン大学のMartina Vendrame氏らは、てんかん患者における睡眠状態に関して調査した。Journal of clinical sleep medicine誌オンライン版2013年2月1日号の報告。　対象はてんかん患者152例（平均年齢：46歳）。目的は（1）てんかん患者における不眠症の有病率や程度を分析する（2）臨床的特徴と不眠症との相関を調査する（3）質の低い睡眠がQOLに及ぼす影響を検討する。調査項目は不眠重症度評定尺度、ピッツバーグ睡眠質問票、ベック抑うつ質問票、てんかん患者用QOL質問票（QOLIE-31）によるQOL評価とした。除外対象は閉塞性睡眠時無呼吸症候群など他の睡眠障害を有する患者。年齢、てんかんの罹病期間、抗てんかん薬の数、併存疾患、抑うつスコアで調整し、回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・てんかん患者の半数以上（55％）は不眠症であった。また、70％以上の患者は睡眠の質が低下していた。・不眠症や睡眠の質の低下は、抗てんかん薬の数や抑うつスコアと有意な相関が認められた。・不眠症や睡眠の質の低下は、QOL低下の有意な予測因子であった（共変量にて調整）。・これらの結果から、てんかん患者では、不眠症や睡眠の質の低下を有しており、QOLに悪影響を与えることが示唆された。・さらなる研究により、てんかん患者における睡眠の改善が発作のコントロールやQOL向上につながるかを検討する必要がある。関連医療ニュース ・検証！統合失調症患者の睡眠状態とは ・不眠症の人おすすめのリラクゼーション法とは ・睡眠薬、長期使用でも効果は持続

　米国・ヘンリーフォード病院（デトロイト）のThomas Roth氏らは、中途覚醒後の入眠困難を訴える不眠症患者を対象に、新規低用量ゾルピデム舌下錠の有用性をプラセボと比較検討した。その結果、低用量ゾルピデム舌下錠は中途覚醒後の入眠潜時を有意に短縮することを報告した。Sleep誌2013年2月1日号の掲載報告。ゾルピデム舌下錠は中途覚醒後の入眠潜時を短縮するとともに睡眠の質を改善　本研究は、中途覚醒後の入眠困難に対するゾルピデム酒石酸塩舌下錠3.5mgの有効性と安全性を評価することを目的に実施された多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照並行群間比較試験であった。対象は、原発性不眠症で中途覚醒後の入眠困難を訴える成人295例（年齢中央値43歳、女性が68.1％）であり、スクリーニング期間中、1週間に3回以上の中途覚醒を認める患者を適格とした。2週間の単盲検プラセボ適格期間終了後、中途覚醒時にゾルピデム酒石酸塩舌下錠3.5mg を頓用する群とプラセボを頓用する群に1対1に無作為化し、28日間観察した。自動音声応答システムを用いて試験薬の服用状況を判定し、有効性評価項目として睡眠／覚醒を記録した。　ゾルピデム舌下錠の有用性をプラセボと比較検討した主な結果は以下のとおり。・4週間にわたり、ゾルピデム酒石酸塩舌下錠群の入眠潜時（ベースライン時：68.1分、試験薬服用：38.2分）は、プラセボ群（ベースライン時：69.4分、プラセボ服用：56.4分）に比べ有意に短かった（p＜0.0001）。・4週間のうち試験薬が服用された日数の割合は、ゾルピデム酒石酸塩舌下錠群が62％、プラセボ群が64％であった。・ゾルピデム酒石酸塩舌下錠群において、夜間に使用した場合は使用しなかった場合に比べ、朝の眠気／覚醒の状況が有意に良好であった（p＝0.0041）。・有害事象は概して軽度で、発現頻度は両群で同程度であった（19.3％）。治療関連の重篤な有害事象は認められず、プラセボ群の1例で試験中止に至る有害事象が出現した。・試験期間を通して増量された例はなかった。・ゾルピデム酒石酸塩舌下錠3.5mgの頓用は中途覚醒後の入眠潜時を短縮するとともに睡眠の質を改善し、忍容性も良好であった。関連医療ニュース ・不眠症の人おすすめのリラクゼーション法とは ・夢遊病にビペリデンは有望！？ ・慢性不眠症患者の中途覚醒の原因は？

　不眠症の人にはリラクゼーショントレーニングが推奨されるが、実際にどのように利用されているのかは明らかとなっていない。米国・ハーバードメディカルスクールのSuzanne M. Bertisch氏らは、不眠症の米国成人が、どのようなリラクゼーション法や補完代替医療（CAM）を利用しているのかについて、全米調査の結果を解析した。その結果、リラクゼーション法やCAMの利用はあるが、不眠症のために利用している人は少ないことが判明したという。結果を踏まえて著者は、「リラクゼーション法についてディカッションを促すことが、不眠症のための利用を促進することにつながるのではないか」と提案している。Journal of Clinical Sleep Medicine誌2012年12月15日号の掲載報告。　研究グループは、不眠症の人のリラクゼーション法およびCAMの利用パターンと、それを利用している理由を調べるため、2007全米健康インタビューサーベイ（2万3,358人）の結果を分析した。サーベイで不眠症を申告した成人（4,415人）を有病者と推定し、リラクゼーション法などの利用状況・理由や医療関係者に自分の利用状況を開示しているかについて調べた。ロジスティック回帰分析にて、リラクゼーション法およびCAMの利用と不眠症状との補正後関連を評価した。　主な内容は以下のとおり。・不眠症を申告した4,415人のうち、23％がリラクゼーション法を、45％がCAMを利用していた。・不眠症を申告した人は申告しなかった人よりも、リラクゼーション法（補正後OR：1.48、95％CI：1.32～1.66）やCAM（同：1.29、1.15～1.44）の利用傾向が高かった。・最もよく利用されていたリラクゼーション法は、深呼吸エクササイズであった。・不眠症緩和を目的にCAMを利用している不眠症の人は、2％足らずであった。・不眠症の人で、医療関係者に自分が利用しているリラクゼーション法を開示している人は26％のみであった。・リラクゼーション法の利用傾向が低い不眠症の人は、男性、低教育レベル、低身体活動度、収入2万ドル未満、南部に居住、高血圧の人であった。関連医療ニュース ・慢性不眠症患者の中途覚醒の原因は？ ・夢遊病にビペリデンは有望！？ ・睡眠薬、長期使用でも効果は持続

　これまで、慢性不眠症患者の中途覚醒の原因調査はほとんど行われていなかった。この度、米国・Sleep and Human Health InstituteのBarry Krakow氏らが慢性不眠症患者を前向きに調査した結果、報告した。Sleep誌2012年12月1日号の掲載報告。　調査は、地域密着型の民間睡眠医療センターで、不眠症患者を対象に、中途覚醒の原因を主観的および客観的に、前向きに評価し行われた。対象は、2008年4月～2010年2月の間に登録された慢性不眠症患者（不眠症疾患診断基準を満たす）20例、これまで睡眠専門医や睡眠検査の受診歴がなく、睡眠を障害する典型的な呼吸器症状もみられなかった患者である。被験者の不眠症、眠気、機能障害、不安、うつ症状、QOLについて規定スケールで評価し、覚醒に関する主観的理由をインタビューで評価するとともに、覚醒や不眠の誘発について客観的に評価した。　主な内容は以下のとおり。・主観的および客観的データは、臨床的に認められる不眠症の存在（主に睡眠維持障害）を示した。・自己申告による覚醒理由のうち、最も頻度が高かったのは、「原因不明（50％）」であり、次いで「悪夢（45％）」「夜間頻尿（35％）」「寝室が騒がしい（20％）」「疼痛（15％）」であった。また、呼吸器症状が原因であると回答した患者はいなかった。・客観的評価では、全サンプルから531件の覚醒エピソードが観察され、478件（90％）において睡眠時の呼吸イベント（無呼吸、低呼吸、呼吸努力に関連したイベント）が認められた。その他の覚醒因子は下肢の痙攣（7例）、特発性（14例）、ラボ誘発性（32例）であった。・5分間以上の覚醒（不眠エピソードの傾向といえる）は30例で、いずれも呼吸イベントに続いてみられた。関連医療ニュース ・睡眠薬、長期使用でも効果は持続 ・夢遊病にビペリデンは有望！？ ・睡眠時間が短いと脂質異常症のリスク上昇―日本の男性労働者を対象とした研究―

第1回「超単純!膠原病診療(前編)」第2回「超単純!膠原病診療(後編)」第3回「膠原病を見逃さない日常診療」〜患者さんの100人に1人は膠原病を持っています 第1回「超単純!膠原病診療(前編)」膠原病というと、「自分には関係がない」とか、「面倒だな」などと思っていないでしょうか。しかし、不明熱や関節炎のみならず、ちょっとした日常の血液検査異常、腰痛、痒くない皮疹から不定愁訴と疑われる症例まで、あらゆるところに膠原病は隠れているため、いつ出合ってもおかしくありません。そこで、膠原病20種類以上をまず整理します。第1回は、膠原病全体を、抗核抗体関連膠原病、血管炎、脊椎炎関連疾患に大きく分け、抗核抗体をいつオーダーし、どのように判断すべきかといった点から臨床的に役立つ方法で解説します。これまで何度読んでも頭に残らなかった膠原病をマスターしましょう!第2回「超単純!膠原病診療(後編)」後編は、膠原病全体を病態生理の観点から整理します。膠原病のそれぞれの核となる主役を知れば、診断も治療も自然と見えてきます。例えば「膠原病」とひとくくりに病態を考えるのではなく、SLEはB細胞、筋炎はT細胞、ANCA関連血管炎は好中球とマクロファージ、ベーチェットは好中球、全身性硬化症は筋線維芽細胞と大まかに分けてみます。そうすると、膠原病だからといって、安易に全身性硬化症にはステロイドを使ってはいけないことが自然と感覚的にわかります。そして、血管炎についても超単純化してお送りします。その症状は血管が破れる(出血)か潰れる(虚血)かのいずれかですが、次に、それがどの大きさの血管で起こっているのかが分かれば診断は簡単です。次回からの実践編に備えて、しっかり基本を理解しておきましょう!第3回「膠原病を見逃さない日常診療」〜患者さんの100人に1人は膠原病を持っています少なくとも100人に1人の疾患者に潜んでいるといわれる膠原病。しかし多くの場合は、複数の医療機関を経てから、数ヵ月、数年かかってようやく診断されている実状があります。膠原病に詳しい医師が赴任した途端に、一般内科外来で膠原病の診断が数倍に増えたというのは、決して患者が急に増えたわけではなく、何年も見逃されていただけに過ぎないのです。腎臓が悪くなったり、肺高血圧が進んだりしてから診断をつけるのでは遅すぎます。第3回では、日常診療で行う問診や一般的な血液検査で、膠原病を見逃さないコツをマスターしていただきます。先ずは、血算と白血球分画、血沈、CRPから始めます。

第7回「実践!ステロイドの有害事象対策」第8回「大胆解説!欧州リウマチ学会SLE診療指針」第9回「手で診断!日常診療で膠原病を見逃すな」 第7回「実践!ステロイドの有害事象対策」「ステロイドの副作用を10個挙げなさい」。指導医がよくする質問のひとつですが、大切なのは副作用を予防するための適切な対策を取ることです。そのためには、どの副作用がいつ出現しやすいかを理解すること、そして有害事象に対する検査を適切に行い、検査値を正しく解釈することが必要です。 今回は、一歩進んだ骨粗鬆症対策として、実際のDXA(二重エネルギーX線吸収法)の読み方のコツに加え、消化器、心臓血管、免疫、眼、皮膚、内分泌・代謝、精神神経、皮膚の副作用に関して、実践的な視点から解説します。 本当は防げたかもしれないステロイドの有害事象で後悔しないために、ルーチン対策をもう一度しっかりと押さえておきましょう!第8回「大胆解説!欧州リウマチ学会SLE診療指針」自己免疫疾患は、膠原病のみならず、消化器内科、内分泌科、神経内科など多くの診療科で見受けられます。全身型自己免疫疾患の代表であるSLEの病態をしっかり把握することによって、臓器別自己免疫疾患に関しても理解を深められます。 今回は、臨床医が知っておくと役立つ免疫系の仕組みを、豊富な図とともに解説。そして、SLEの症例を用いながら、2008年に出された欧州リウマチ学会のSLE診療指針に沿って詳しく見ていきます。 これまでは断片的に理解されがちだった臨床免疫を、明快で二度と忘れないビジュアル免疫学としてマスターしましょう!また、ループス腎炎を例に、臨床医として即役立つ腎臓疾患の考え方について、単純化した図解でお届けします。第9回「手で診断!日常診療で膠原病を見逃すな」手を見て診断をつけられる膠原病は実はたくさんあります。爪周囲紅斑、爪床毛細血管異常、爪上皮延長、ゴットロン徴候、強皮などは、臨床症状と組み合わせれば特異度の高い所見となります。皮膚筋炎、全身性硬化症は決して珍しい疾患ではないのです。 また早期診断で、間質性肺炎、肺動脈性肺高血圧症を発見し、早期治療できれば予後が改善します。特発性と思われていた間質性肺炎が治療に反応の良い膠原病肺であったり、年のせいだと思っていた息切れが肺高血圧症であったり。有効な治療が確立した現在では、早期診断は患者さんのQOLに大きく影響します。 「何かおかしい」と思った時は、“絨毯爆撃検査”をする前に身体所見で検査前確率をアップさせましょう

「膠原病 case1」―84歳男性・・退院間近の不明熱―「膠原病 case2」―70歳女性・・上気道症状と不明熱―「膠原病 case3」―68歳男性・・紫斑を伴う不明熱― 「膠原病 case1」　―84歳男性・・退院間近の不明熱―おなじみの岸本先生を迎えて、膠原病とその関連疾患による不明熱を検証していきます。「不明熱の5人に1人は膠原病」と言われるように、原因としては比較的高率な膠原病についての知識は不明熱を考える上で欠かすことができません。膠原病と言えば“リウマチ因子”“抗核抗体”“ANCA”などの検査を思い浮かべる方も多いと思いますが、まずは「丁寧な病歴聴取と身体診察が重要」と岸本先生は力説しています。また、関節炎を伴う不明熱の考え方も合わせて解説します。「膠原病 case2」　―70歳女性・・上気道症状と不明熱―もしかしたら膠原病かも知れない不明熱・・・。そんなとき、専門医に紹介する前にできることがあります。もちろん診断には専門的な検査が必要なこともありますが、多くの膠原病疾患の診断基準からもわかるように、病歴聴取、身体診察という一般的な検査だけで、ある程度診断を絞り込めるのです。そのためにはやはり何回でも繰り返して聞く病歴聴取と丁寧な身体診察が重要になってきます。非専門医には少々敷居が高そうなSLE(全身性エリテマトーデス)や成人スティル病についても分かりやすく解説。一般診療でも出来る診断のヒントなど、明日の診療で使える知識が満載です!「膠原病 case3」　―68歳男性・・紫斑を伴う不明熱―不明熱の鑑別疾患の中でも、非常に診断が難しい血管炎。種類も病態もいろいろで分かりにくい?どうぞご心配なく。血管炎がすっきり分かる分類法を解説します。この分類に則って考えていけば、日常診断の中でもある程度、診断が見えてきます。また、検査結果がリウマチ因子も抗核抗体もANCAも陰性だったとき、「血管炎はないだろう」と考えてしまうと、それは大きな間違いです !まずはこうした検査がそれぞれどのような意味があるのかを覚えてください。そして診断には検査だけでなく、病歴と身体診察も合わせて総合的な診察が必要になります。「即、紹介」ではなく出来るところまで、是非挑戦してみてください !

　一般的に睡眠薬の長期使用にあたっては耐性や依存などに留意すべきである。また、長期使用時に効果の減弱が認められることもある。Randall氏らは世界で汎用されている睡眠薬であるゾルピデムの長期有効性を無作為化二重盲検プラセボ対照臨床試験で検証した。Sleep誌2012年11月1日号の報告。　対象は、DSM-IV-TRにて原発性不眠症の基準を満たす健康成人91例（年齢23～70歳）。毎夜就寝30分前にゾルピデム10㎎（60歳超の患者では5㎎）またはプラセボを8ヵ月間投与した。1ヵ月目および8ヵ月目の2夜に睡眠ポリグラフ検査と朝の睡眠の評価を行った。主な結果は以下のとおり。・1ヵ月目と8ヵ月目の評価において、ゾルピデム群はプラセボ群と比較し、総睡眠時間と睡眠効率は有意に増加し、睡眠潜時と入眠後の覚醒は減少した。・全体として、効果の主観的評価は治療群間で差が認められなかった。・ゾルピデムの治療効果は8ヵ月間の継続使用期間においても維持された。関連医療ニュース ・【学会レポート】2012日本臨床精神神経薬理学会・日本精神神経薬理学会合同年会 ・不眠症に対する“はり治療”そのエビデンスは？ ・寝不足は事故のもと！不眠による経済損失は他疾患より高い

　非コントロールのてんかん発作は認知機能を障害し、その影響は発症が乳児期の場合に最も大きく、発症年齢の上昇とともに減弱することが、米国・ノースウエスタン大学小児記念病院のBerg AT氏らによる前向きコホート研究の結果、明らかにされた。この知見を踏まえて、著者は「てんかん発作に対し、乳幼児期の早期からの積極的な治療と発作コントロールが必要であることを強調するものである」と述べている。Neurology誌2012年9月25日号（オンライン版2012年9月12日号）の掲載報告。　非コントロールのてんかん発作が、とくに脳の発達期において、認知や行動に悪影響をもたらすことを示唆するエビデンスの増加を検証することを目的とした。　てんかん発作の新規発症を認めた8歳未満児198例を含む地域ベースのコホートを前向きに追跡し、8～9年後にWechsler Intelligence Scales for Children Third Edition（WISC-III）で再評価した。　発症年齢と薬物抵抗性の相互作用の線形回帰分析を用いて、早期の発症が、非コントロールのてんかん発作の影響に対して、より大きな脆弱性をもたらしたかを調べた。Full-scale IQ（FSIQ）と4つのサブ領域スコアを用いて調査し、サブセットでは行動順応スコアを補正し検討した。試験されなかった子ども、とくに試験を受けることができなかった子どもについては、IQ＜80または≧80を評価指標とすることを認めた。主な結果は以下のとおり。・FSIQは、年齢と関連しなかった。・薬物抵抗性は、FSIQの有意な低下と関連した（11.4ポイント低下、p＝0.002）。同様にWISC-IIIの各領域の減少とも関連した。・FSIQと3つの領域に対して、かなりの年齢-薬物抵抗性の相互作用が認められたが、年齢の上昇とともに薬物抵抗性の影響の減少が示された。・IQ評価では、薬物抵抗群において発症年齢との強い関連が示された（p＜0.0001）、非薬物抵抗群ではそうした関連はみられなかった。・行動順応スコアを補正した検証でも結果は変わらなかった。関連医療ニュース　・小児におけるレベチラセタム静注の有効性と安全性を確認　・成人で認められた抗てんかん薬の効果、小児でも有効か？　・神経内科医の注目が集まる「てんかん診療」高齢者のてんかん患者が増加！

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者はうつ病や睡眠障害を合併することが多いと言われている。そして、合併することで健康関連QOL（HRQOL）に悪影響を及ぼす。久留米大学 伊藤氏らはCOPD患者におけるうつ病および睡眠障害の影響を検討した。Respirology誌2012年8月号の報告。　40歳以上のCOPD患者85名とコントロール群46名のうつ病および睡眠障害に関して12ヵ月間調査を行った。COPDの診断にはスパイロメトリー、動脈血ガス分析を実施。HRQOLの評価尺度であるSGRQ（St. George's Respiratory Questionnaire）、うつ病自己評価尺度（CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression）、ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI：Pittsburgh Sleep Quality Index）により評価した。　主な結果は以下のとおり。・COPD患者ではコントロール群と比較し、うつ病および睡眠障害の有病率が有意に高く、相対リスクはうつ病で7.58（95％信頼区間：1.03～55.8）、睡眠障害で1.82（1.03～3.22）であった。・COPD患者ではCES-DとPSQIの間に相関関係があった。・うつ病および睡眠障害の発症率と有意に相関していた項目は、低BMI、重篤な呼吸困難、HRQOLの低さ、動脈血酸素分圧の低さ、動脈血二酸化炭素分圧の高さであった。・うつ病を伴うCOPD患者における症状増悪や入院に至る割合は、睡眠障害合併例やうつ病や睡眠障害を合併していない例と比較し有意に高かった。・うつ病はCOPD患者における症状増悪や入院の独立した危険因子であると考えられる。■関連記事ゲームのやり過ぎは「うつ病」発症の原因か？！気温31℃超で気分症状が再発！入院も増加なぜ、うつ病患者はアルツハイマー病リスクが高いのか？COPD増悪抑制、3剤併用と2剤併用を比較／Lancet

卵アレルギーの子どもに対し卵白粉末を用いた経口免疫療法を行った結果、高率の脱感作が示され、持続的不応性を誘導できる可能性があることが、二重盲検無作為化プラセボ対照試験の結果、報告された。米国・デューク大学小児科のA. Wesley Burks氏らが5～11歳児55例を対象に行った試験で、22ヵ月時点で75%が脱感作、24ヵ月時点での経口食物負荷試験の合格児は28%で全例がその後30、36ヵ月時点でも卵を食べることができたという。現状では、卵アレルギーには非摂取が唯一の回避策とされている。本結果を踏まえてBurks氏は、「非常に有望な治療的介入を発見した」と結論。推奨治療とするためにリスク定義や、薬物療法との定量化、患者の同定、長期の免疫寛容を助長するためポスト脱感作戦略の開発などが重要だとまとめている。NEJM誌2012年7月19日号掲載報告より。卵アレルギー児55例を経口免疫療法群とプラセボ群に無作為化Burks氏らの試験は、5～11歳（年齢中央値7歳）の卵アレルギー児55例を無作為に、経口免疫療法を受ける群（40例）とプラセボ群（15例）に割り付け行われた。経口免疫療法群は、初期漸増期、増強期、維持期（卵白粉末を最高1日2g、卵3分の1相当量を摂取）を経た後、10ヵ月時点と22ヵ月時点で卵白粉末を用いた経口食物負荷試験が行われた。その後、22ヵ月時の試験合格児は、経口免疫療法を中止し4～6週間あらゆる卵の摂取を避け、24ヵ月時点で、持続的不応性をみる経口食物負荷試験が卵白粉末と全卵料理を用いて行われた。さらに、この24ヵ月時点の試験合格児は、卵を適宜摂取することが認められ、30ヵ月時点と36ヵ月時点で持続的不応性の評価が行われた。試験の主要エンドポイントは、22ヵ月時点の持続的不応性であった。22ヵ月時点で経口免疫療法群の75%に脱感作10ヵ月時点の経口食物負荷試験（卵白粉末5g）には、プラセボ群0例に対し、経口免疫療法群は55%が合格した。22ヵ月時点の同試験（卵白粉末10g）では、経口免疫療法群の75%に脱感作が認められた。経口免疫療法群では28％（11/40例）が、24ヵ月時点の経口食物負荷試験に合格し持続的不応性であるとみなされた。また全員がその後、30ヵ月、36ヵ月時点でも卵を摂取することができた。24ヵ月時点の経口食物負荷試験合格では、免疫マーカーの測定結果として、プリックテストの膨疹径が小さいこと、卵特異的IgG4抗体値の上昇が認められた。

慢性腎臓病（CKD）の診断指標である糸球体ろ過量（GFR）の推定について、血清クレアチニンまたはシスタチンCいずれか単独マーカーの値に基づく推定よりも、両者を組み合わせての推定が優れることが報告された。米国・タフツ医療センターのLesley A. Inker氏らCKD疫学共同研究グループの横断解析の結果で、「CKDの確認検査には複合推定式が有用かもしれない」と結論している。GFRの推定は血清クレアチニンに基づく推定式がルーチンに用いられているが、不正確でCKDの過剰診断につながる可能性が示唆されている。代替マーカーとして登場したのがシスタチンCで、Inker氏らはその有効性を検討するため、シスタチンC単独と、シスタチンCと血清クレアチニンとを組み合わせについて検証した。NEJM誌2012年7月5日号掲載報告より。シスタチンCまたはクレアチニン単独とクレアチニン＋シスタチンCの推定式を検証Inker氏らは、13試験に参加した多様な被験者5,352例を開発データ群として、シスタチンC単独ベースの推定式と、シスタチンCとクレアチニンとの組み合わせによる推定式とを開発した。その推定式を、GFRが測定されていた別の5試験・1,119例の被験者（検証データ群）で検証した。シスタチンとクレアチニンの測定は、国際規定に準拠していた。開発データ群の測定GFR平均値は68mL/分/1.73m2体表面積、検証データ群の同値は70mL/分/1.73m2体表面積だった。複合推定式を用いることで分類が正確に改善検証の結果、クレアチニン-シスタチンC推定式は、クレアチニンまたはシスタチンC単独での推定式よりも優れることが示された。3つの推定式間のバイアスは同程度であり、測定値と推定値との差の中央値は、複合推定式では3.9mL/分/1.73m2で、これに対してクレアチニン単独式では3.7mL/分/1.73m2（P=0.07）、シスタチンC単独式では3.4mL/分/1.73m2（P=0.05）だった。複合推定式では、精度が改善し（差の四分位範囲：13.4対15.4、16.4mL/分/1.73m2）、結果が正確だった（推定値が測定値より＞30％だった割合：8.5対12.8、14.1％）。推定GFRが45～74mL/分/1.73m2だった被験者において、複合推定式を用いることで分類が改善され、60mL/分/1.73m2未満または同以上へ再分類された（ネット再分類指数：19.4％、P＜0.001）。また、推定GFRが45～59mL/分/1.73m2だった被験者の16.9％が、60mL/分/1.73m2以上に正確に再分類された。（武藤まき：医療ライター）

　プライマリ・ケアでの卵巣がん患者を見出すアルゴリズムが、英国・ノッティンガム大学プライマリ・ケア部門のJulia Hippisley-Cox氏らによって開発された。同アルゴリズムを用いることで、リスクが最も高い人を早期に発見し、検査受診に結びつける可能性が認められたという。BMJ誌2012年1月28日号（オンライン版2012年1月4日号）掲載報告より。2年間の30～84歳女性の卵巣がん発症・診断を予測可能か、特定のリスク因子で検証　Hippisley-Cox氏らのアルゴリズムは、年齢、卵巣がんの家族歴、卵巣がん以外のがんの既往、BMI値、喫煙、飲酒、社会的階層、食欲不振、体重減少、腹痛、腹部膨満、直腸出血、閉経後出血、頻尿、下痢、便秘、疲労、貧血の有無や状態をリスク因子とするものであった。　アルゴリズムについて、開発のために、大規模プライマリ・ケアデータベースのQResearchに登録する英国およびウェールズの開業医375人からのデータを、および検証のために189人からのデータを得て構成したコホート集団について検討した。　被験者は、2000年1月1日～2010年9月30日の間に登録されていた30～84歳の女性で、基線では卵巣がんと診断されておらず、また食欲不振、体重減少、腹痛、腹部膨満、直腸出血、閉経後出血もなかった。対象者について、2年間での卵巣がん発症・診断を主要評価項目として、Cox比例ハザードモデルを用いて検討した。予測能に優れる年腹部膨満、家族歴、腹痛、閉経後出血など独立予測リスク因子を特定　203万人・年のデータからなる開発コホート群での卵巣がん発症は976例であった。それらに対する独立予測因子は、年齢、卵巣がんの家族歴（リスクが9.8倍高い）、貧血（同2.3倍）、腹痛（同7倍）、腹部膨満（同23倍）、直腸出血（同2倍）、閉経後出血（同6.6倍）、食欲不振（同5.2倍）、体重減少（同2倍）であった。　検証解析の結果、リスク予測因子を用いることによる卵巣がんへの適時診断への変動値（R2統計値、高値ほど価値が高い）は57.6％だった。ROC統計値は0.84、D統計値は2.38だった。　最も高い予測リスクを有する女性の10％が、2年間の全卵巣がん患者の63％を占めていた。　以上を踏まえてHippisley-Cox氏は、「開発したアルゴリズムは、卵巣がんの最大リスク群を早期に検査受診へと誘導できる可能性を持っている。さらなる研究で、最適なアルゴリズム実施の時期、費用対効果、実施による健康アウトカムへの影響などを検討する必要がある」と結論している。

麻酔薬に関する記録と投与エラーを減らすために開発された、マルチモードシステム「SAFERSleep」は、臨床でのエラー改善に有用なことが前向き非盲検無作為化臨床試験による評価の結果、報告された。記録の改善が主であったという。ニュージーランドのオークランド大学麻酔学部門のAlan F Merry氏らが、BMJ誌2011年10月8日号（オンライン版2011年10月4日号）で発表した。SAFERSleepは、ニュージーランド、英国のいくつかの病院で使用中で、特にオークランドの市立病院では2005年以来ほとんどの麻酔薬を対象として使用しているという。作業効率と無菌性を促進する新システム試験は、主要な第3次の高度機能紹介病院の5つの手術室で、同意を得た麻酔医89人が管理していた1万764例の薬剤投与があった1,075の症例について、新しいシステムと従来の手動記録による管理との比較が行われた。新しいシステムには、作業効率と無菌性を促進するため特注の薬品トレイと用途に見合ってデザインされたワゴンから構成され、一般的に使用される麻酔薬はあらかじめ充填されており、大きく読みやすいカラーコードラベルが貼付されている。バーコードリーダーはコンピュータ、スピーカー、タッチパネルとリンクしており、投与の直前に耳と目で選んだ麻酔薬を確認することができ、麻酔記録が自動的に編集され、もし投与開始15分以内に抗菌薬が投薬されない場合、また特定の手順、特に投薬前にラベルのスキャンニングがされていない場合、スクリーンと音声で警告が発せられる仕組みとなっていた。主要評価項目は、静脈注射の記録と投与のエラーの複合（直接観察、記録とバイアル中身との不一致の複合と断続的な視覚刺激への反応とした。副次評価項目には、患者のアウトカム、麻酔医の作業と作業負荷評価の解析、麻酔記録の読みやすさの評価、新システムの手順遵守の評価、参加者へのそれぞれのシステムのアンケート評価などが含まれた。読みやすい記録編集機能が麻酔医に好評、患者アウトカムと作業負荷は従来どおり投与エラーの全体平均は、100投与につき、新システムは9.1件（95％信頼区間：6.9～11.4）に対し、従来法は11.6件（同：9.3～13.9、9投与に1件）だった（格差のP=0.045）。新システムで最も多かったのは記録のエラーで、投与エラーはわずかだった。しかし、従来法と比較するとその差は有意ではなかった。投与エラーの割合は、麻酔医が新システムの2つの鍵となる原理（投与前バーコードスキャニング、音声喚起）を活用しなかった場合と比べて、常に活用した場合はより低かった。エラー平均は100投与につき、6.0件（同：3.1～8.8）vs. 9.7件（8.4～11.1）だった（P=0.004）。断続的な視覚刺激への反応は、新システムでは12％（58/471）、従来法では9％（40/473）だった（P=0.052）。新システムの記録はより読みやすく、麻酔医に好まれた。特に、長期、複雑、緊急の症例について評価が高かった。患者アウトカムや、麻酔医の作業負荷については新システムと従来法とに差は認められなかった。

英国・ノッティンガム大学のJulia Hippisley-Cox氏らは、高リスクの静脈血栓塞栓症患者が特定可能な新しいリスク予測モデルQThrombosisを開発したことを報告した。同モデルのアルゴリズム変数は患者もよく知る、また一般開業医がルーチンに記録している簡易な臨床指標から成る。Hippisley-Cox氏は「アルゴリズムは一般診療所の臨床コンピュータシステムに組み込むことができ、入院や薬物療法開始以前に、患者が静脈血栓塞栓症リスク増大の可能性があるかを判断できるだろう」と結論している。BMJ誌2011年8月20日号（オンライン版2011年8月16日号）掲載報告より。イングランドとウェールズの診療データベースからリスク予測モデルを開発Hippisley-Cox氏らは、一般診療所からルーチンに収集されている臨床データを用い、前向きオープンコホート研究にて、新しい静脈血栓塞栓症のリスク予測モデルの開発に取り組んだ。具体的には、イングランドとウェールズの564の一般診療所から収集されているQResearchデータベースに登録されていた、過去12ヵ月以内に妊娠記録あるいは静脈血栓塞栓症の病歴がなく、経口抗凝固薬の処方歴のない25～84歳の患者のデータ（2004年1月1日～2010年4月30日分）で、リスク因子を導き出すためのコホート（導出コホート）231万4,701例、検証コホート124万602例を抽出し使用した。アウトカムは、静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症または肺塞栓症）の発症が診療録に記載されていたか、死亡記録の原因とリンクしていた場合とした。導出コホートの検証では、Cox比例ハザードモデルにて導出されたリスク因子について1年時点と5年時点の評価が行われた。検証コホートでは、検定と識別力の検証が行われた。モデル、リスク因子の妥当性が認められる導出コホートでの静脈血栓塞栓症の発生は、同コホート総計1,009万5,199人・年で1万4,756例が認められた（1万人・年につき14.6）。検証コホートでは、同463万2,694人・年で6,913例が認められた（1万人・年につき14.9）。男女から成る最終モデルに含まれた独立予測因子は、年齢、BMI、喫煙状態、静脈瘤、うっ血性心不全、慢性腎臓病、がん、慢性閉塞性肺疾患、炎症性腸疾患、過去6ヵ月以内の入院、抗精神病薬を処方されているであった。著者らは女性の最終モデルには、さらに経口避妊薬、抗がん薬のタモキシフェン、ホルモン補充療法を含めた。それらリスク予測因子の妥当性検証を検証コホートにて行った結果、R2統計値は5年時点で女性33％、男性34％だった。同じく5年時点のD統計値は女性が1.43、男性が1.45。ROC統計の結果は、男女いずれも0.75であり、モデルは適切に調整されたものであることが示された。

喘息患者を対象とした前向き実験的試験で報告されるプラセボ効果の客観的および主観的効果結果への影響について、気管支拡張薬とプラセボ（2種類）と無治療とを比較して検討した二重盲検クロスオーバーパイロット試験の結果、客観的なFEV1を指標とした結果ではプラセボ群に改善は認められなかったが、主観的な患者評価では気管支拡張薬とプラセボに有意差は認められなかったことが報告された。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院/ハーバードメディカルスクールのMichael E. Wechsler氏らが米国国立補完代替医療センターから助成を受け行った試験報告で、NEJM誌2011年7月14日号で発表された。4つの介入群の客観的指標および主観的評価の変化を比較Wechsler氏らによるパイロット試験は、積極的介入としてアルブテロール吸入（サルブタモール、商品名：サルタノールインへラー、アイロミールエアゾール）と、プラセボ吸入、シャム鍼治療、無治療の4つの介入後の急性変化について比較された。被験者は、79人がスクリーニングを受け、そのうち症状が中等度で適格基準を満たした46例で、連続する4回の受診（3～7日間隔）で4つの介入を無作為に1回ずつ受けた。この介入を1ブロックとして、合計3ブロックの介入（被験者の受診回数は合計12回）が実施された。12回の受診時には毎回、客観的反応の測定として、介入後に各20分の2時間にわたるスパイロメトリーが行われFEV1最大値を測定。また主観的反応の測定として、症状の改善認知度をスコア0～10のビジュアルスケールを用いて回答してもらうとともに、受けた介入が実際の治療と思うかプラセボと思うかも回答してもらった。客観的評価の差は有意、しかし主観的評価の有意差は気管支拡張薬 vs.プラセボに認められず試験を完了したのは39例であった。結果、FEV1が、アルブテロール吸入群では20％増加したのに対し、他の3つの介入群はそれぞれ約7％の増加であった（P＜0.001）。しかし、患者評価の結果では気管支拡張薬とプラセボ間に有意差は認められなかった。改善したと回答した患者は、アルブテロール吸入群は50％、プラセボ吸入群は45％、シャム鍼治療群は46％であった。ただし、3群とも無治療群（21％）よりは改善したと回答した人が有意に多かった（P＜0.001）。結果を踏まえてWechsler氏は、「プラセボ効果は、臨床的に意味があり、積極的な薬物療法の効果についてライバルとなり得る。臨床管理および調査デザインの視点から、患者評価は信頼できないものであるが、客観的評価を確認するために臨床試験の基本項目とするのであれば、治療をしなかった患者群の評価も基本項目に入れるべきであろう」とまとめている。（武藤まき：医療ライター）

適度な飲酒は、飲酒しない場合に比べ広範な心血管関連のアウトカムを改善するとともに、全原因死亡のリスクをも低減することが、カナダ・カルガリー大学のPaul E Ronksley氏らの検討で明らかとなった。これまでにも飲酒が種々の心血管関連アウトカムに影響を及ぼすことがいくつかの系統的なレビューで示されているが、いまとなってはこれらのレビューは古いもので、また広範な心血管関連のエンドポイントを包括的に調査、解析したものではないという。BMJ誌2011年2月26日号（オンライン版2011年2月22日号）掲載の報告。日本の7試験を含む84の試験の包括的な系統的レビューとメタ解析研究グループは、飲酒が多様な心血管アウトカムに及ぼす影響を評価した試験について包括的な系統的レビューを行い、メタ解析を実施した。Medline（1950～2009年9月）およびEmbase（1980～2009年9月）を検索して論文を抽出し、参考文献や会議記録などにも当たった。レビューの対象としたのは、飲酒と心血管疾患死、冠動脈心疾患罹患・死亡、あるいは脳卒中罹患・死亡との関連について検討したプロスペクティブなコホート研究であった。4,235試験について患者選択基準、試験の質、データ抽出法を評価し、最終的な解析の対象となったのは日本の7試験を含む84の試験であった。個々の解析項目のアウトカムについてプール解析を行い、変量効果モデルを用いて、非飲酒者との比較における飲酒者の調整相対リスクを算出した。1日1杯の飲酒で心血管イベントのリスクが14～25％低減全体として、飲酒者の相対リスクは、心血管疾患死（解析試験数：21試験）が0.75（95％信頼区間：0.70～0.80）、冠動脈心疾患罹患（29試験）が0.71（0.66～0.77）、冠動脈心疾患死（31試験）が0.75（0.68～0.81）、脳卒中罹患（17試験）が0.98（0.91～1.06）、脳卒中死（10試験）は1.06（0.91～1.23）であった。1杯の酒類のアルコール含有量を12.5g［ビール：355mLの缶または瓶、ワイン：グラス1杯（148mL）、40度の蒸留酒：グラス1杯（44mL）にほぼ相当］と規定して飲酒量とリスクの用量反応解析を行ったところ、冠動脈心疾患死のリスクが最も低かったのは1日1～2杯の飲酒者で、脳卒中死リスクは1日1杯以下の飲酒者で最も低かった。全原因死亡のリスクは、飲酒者のほうが非飲酒者よりも13％低かった（相対リスク：0.87、95％信頼区間：0.83～0.92）。著者は、「1日2.5～14.9gのアルコール摂取（約1日1杯以下）は、非アルコール摂取に比べ、広範な心血管関連アウトカムのリスクを全体として14～25％低減していた」とまとめ、「飲酒による心血管イベントのリスク低減効果は臨床的に重要だが、大量の飲酒は脳卒中の罹患、死亡リスクを増大させることに留意すべきである。これらの効果の根本的な病態生理学的メカニズムを解明する必要がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）