米国では1997年に地方病院閉鎖への対策としてCritical Access Hospitals（CAH）プログラムが策定され、地方に住むメディケア受給者に入院医療を提供する拠点となっている。CAHは25床以下、隣接入院施設と35マイル以上離れていることが開設条件だが、その要件は一部猶予され、コスト償還は101％、国の質改善プログラムも免除されている。しかし、その限られた医療資源、患者が社会的弱者であるといったことから、質の改善に関しては遅れがちとなるリスクが高いと言われていた。ハーバード公衆衛生大学院のKaren E. Joynt氏らは、このCAHと、非CAHで治療を受けた患者の死亡率について調査を行い医療の質を検証した。その結果、CAHでは死亡率が過去10年間で有意に増大していたことを報告した。JAMA誌2013年4月3日号掲載の報告より。
2002～2010年のCAHと非CAHにおける3疾患の死亡率の変遷を調べ比較
CAHプログラムは2010年までに全米数百ある病院の多くが採用し、公立病院の4分の1がCAHを設置しているという。
Joynt氏らは、メディケアの診療報酬対象患者のデータを用いて、後ろ向き観察研究を行った。患者のデータは、2002～2010年に米国急性期病院に入院した、急性心筋梗塞（入院190万2,586例）、うっ血性心不全（同448万8,269例）、肺炎（同389万1,074例）であった。
主要評価項目は、CAHと非CAHのリスク補正後30日死亡率の傾向とした。
当初は同程度であったが10年後は有意な格差が
解析の結果、患者、病院、地域特性別にみると違いはあるが、3つの疾患について統合したベースラインでの両施設の死亡率は同程度であった［複合死亡率 CAH：12.8％vs. 非CAH：13.0％、格差－0.3％（95％信頼区間[CI]：－0.7～0.2）、p＝0.25）。
しかし、2002年から2010年の間に、CAHでは死亡率が0.1％/年の割合で増大していた。一方で非CAHは－0.2％/年ずつ減少していた。そのため、年率0.3％（95％CI：0.2～0.3、p＜0.001）の有意な格差が起きていた。
そのため2010年には、CAHのほうが非CAHよりも死亡率が有意に高くなっていた［13.3％vs. 11.4％、格差：1.8％（95％CI：1.4～2.2）、p＜0.001］。同様の傾向は、疾患別にみた場合も認められた。またその他の小規模地方病院との比較でも同様の傾向がみられた。
著者は、CAH改善を支援する新たな手立てが必要と思われると指摘している。
（武藤まき：医療ライター）
