肺切除後のCOPD合併肺がん患者において、肺線維症は生存率を低下させる独立したリスクファクターとなることが、東京女子医科大学八千代医療センターの関根 康雄氏らにより報告された。The Thoracic and Cardiovascular Surgeon誌オンライン版2014年5月30日の掲載報告。　本研究の目的はCOPD合併肺がん患者を対象に、肺線維症の有無が肺切除術後合併症や長期の生存率にどれほどインパクトを与えるかを調べる事である。1990年～2005年の期間中に大学病院で肺がんによる肺切除が実施された患者のうち、COPDを合併していた380例を対象にレトロスペクティブなカルテレビューを行った。COPDの定義は術前の1秒率（FEV1/FVC）が70％未満で、肺線維症の定義はCTにより下肺野に明らかな両肺の線維化病変が認められた場合とした。　主な結果は以下のとおり。・COPD合併患者380例のうち、肺線維症が認められたのは41例（10.8％）で、339例（89.2％）では認められなかった。・術前の1秒量は肺線維症を有する患者群で有意に低かった（p＜0.05）。・術後急性肺傷害（ALI）と在宅酸素療法は肺線維症を有する患者群で有意に高かったが、30日死亡率は同等であった。・3年間と5年間の累積の生存率は、肺線維症を有する患者群でそれぞれ53.6％、36.9％、肺線維症が認められない患者群では71.4％、66.1％であった（p＝0.0009）。・加齢、BMI低値、病理病期の進行、肺線維症の存在は、生存率を低下させる独立したリスクファクターであった。

　膝蓋大腿関節（PFJ）は変形性膝関節症（膝OA）の早期発見に重要であるが、特異的な臨床所見とPFJのMRI所見との関係についてはほとんどわかっていない。オランダ・エラスムス大学のDieuwke Schiphof氏らは、ロッテルダム研究のサブ研究において、摩擦音や膝蓋骨痛の既往歴はPFJのMRI所見と関連していることを明らかにした。著者らは、「今回得られた知見が、今後、膝OA早期診断の項目に加える価値があるかどうかを確認する必要がある」とまとめている。Osteoarthritis and Cartilage誌2014年5月号（オンライン版2014年2月26日号）の掲載報告。　研究グループの目的は、膝蓋骨の臨床所見とPFJのMRI所見との関係を最近提案されたMRIの定義に基づいて検討することであった。　ロッテルダム研究のサブ研究として行われたもので、膝OA（PFJまたは脛骨大腿関節（TFJ）のOA）のない45～60歳の女性888人（1,776膝、平均55.1歳、平均BMI 27.0kg/m2）を対象に、PFJ MRI所見を半定量的スコアリングにて評価するとともに、膝蓋骨テストを行い、膝蓋骨痛の既往歴と現在の膝痛について調査した。　主な結果は以下のとおり。・摩擦音とPFJ MRI所見全項目との間に、有意な関連が認められた（オッズ比[OR]範囲：2.61～5.49）。・膝蓋骨痛の既往は、骨棘を除くPFJ MRI所見と関連していた（OR　軟骨：1.95、嚢胞：1.86、骨髄病変：1.83）。・臨床所見とTFJ MRI所見との間に、有意な関連はみられなかった。

　肺機能障害が軽度～中等度の特発性肺線維症患者について、努力性肺活量（FVC）の維持に関してアセチルシステイン（商品名：ムコフィリンほか）は、プラセボと比べて有意なベネフィットをもたらさなかったことが、Fernando J. Martinez氏らIdiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Networkによる無作為化試験の結果、明らかにされた。これまでアセチルシステインは特発性肺線維症の治療として有用であることが示唆されていたが、プラセボ対照の試験データが不足していた。NEJM誌2014年5月29日号（オンライン版2014年5月18日号）掲載の報告より。60週間のFVCの変化を主要アウトカムに、プラセボ群と比較　検討は二重盲検プラセボ対照試験にて、当初は肺機能障害が軽度～中等度の特発性肺線維症患者を、3剤併用治療（プレドニゾン＋アザチオプリン＋アセチルシステイン）群、アセチルシステイン単独治療群、プラセボ群の3群に無作為に割り付け60週間追跡するプランであった。しかし3剤併用群で安全性への懸念が生じたため試験を中断し、同群を除外して2群（アセチルシステインvs. プラセボ）で試験を続行した（その他の条件などは変更せず）。　主要アウトカムは、60週間のFVCの変化であった。FVCの変化、および死亡率、急性増悪についても有意差なし　アセチルシステイン群には133例が、プラセボ群には131例が登録された。ベースライン時の両群の被験者特性は類似しており、平均年齢67歳、女性が22％、平均FVCは予測値の73％、一酸化炭素拡散能は予測値の45％などであった。　結果、60週時点でアセチルシステイン群とプラセボ群との間にFVCの変化について、有意な差はみられなかった（－0.18L vs.－0.19L 、p＝0.77）。　また、死亡率（4.9％vs. 2.5％、log-rank検定p＝0.30）、急性増悪（両群とも2.3％、p＞0.99）についても有意差はみられなかった。

　ヘリコバクター・ピロリ（以下、H.pylori）の除菌治療が、健康な無症候性感染者の胃がん発生を予防するのかについて検討した、英国・セントジェームズ大学病院のAlexander C Ford氏らによるシステマティックレビューとメタ解析の結果、アジア人については減少するという限定的で中程度のエビデンスが示されたことを報告した。理論上では、除菌治療により胃がんの発生率は低下するが、報告されているエビデンスは相反するものだった。BMJ誌オンライン版2014年5月20日号掲載の報告より。6試験をメタ解析　文献検索は、Medline、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trialsを介して2013年12月時点で行われ、また2001～2013年までの学会誌（手動検索にて）、さらに参考文献についても検索した。論文選定では言語は制限せず、H.pyloriが検査で陽性であった以外は健康な無症候性感染者の成人を対象とし、除菌治療を7日以上行いその後の胃がん発生について効果を調べた無作為化試験で、対照群にプラセボまたは未治療を設定しており、追跡期間が2年以上であった試験を適格とした。　主要アウトカムは、アプリオリに定義した、除菌治療のその後の胃がん発生への効果で、胃がん発生の相対的リスクを95％信頼区間（CI）とともに算出して評価した。　検索の結果1,560件の引用が特定された。そのうち適格条件を満たしたのは6件の無作為化対照試験だった。6本のうち4本は中国で、1本は日本で行われたもので、それ以外の地域で行われた試験は国民の胃がんリスクが高いコロンビアのもの1本だった。試験の追跡期間は、最長が14.7年、最短でも4年以上だった。胃がん発生相対リスクは0.66に、NNTは中国人男性で最も少なく15例　6試験の最終追跡時点データをプール解析した結果、胃がん発生例は、除菌治療を受けた健康な無症候性感染患者3,294例では51例（1.6％）であり、対照群3,203例では76例（2.4％）で、相対リスクは0.66（95％CI：0.46～0.95）だった。試験間の不均一性はみられなかった（I2＝0％、p＝0.60）。　同結果に基づく胃がん1例を予防するために必要な治療数（NNT）は、全体では124例（95％CI：78～843例）だったが、被験者の国別生涯リスクで検討した場合のNNTは、中国人男性で最も少なく15.1例、一方で最も多かったのは米国人女性で245.1例であった。なお日本人は男性15.3例、女性23.0例だった。　そのほか除菌治療の影響について、食道がん発生（評価が行われていたのは1試験のみ）が治療群0.2％（2/817例）、プラセボ群0.1％（1/813例）（p＝0.57）であったこと、また、胃がんによる死亡に関しては3試験の評価で、治療群1.1％（24/2,242例）、プラセボ群1.6％（36/2,233例）であったこと、全死因死亡への影響については4試験の評価（各試験の追跡期間は6～14.7年）で、治療群7.3％（192/2,639例）、プラセボ・未治療群6.7％（175/2,614例）の発生であったことが報告されている。　有害事象についての報告は1試験のみ単独論文で報告をしていた。発疹を除外すれば、治療群3.1％、プラセボ群0.1％であり統計的な有意差は認められなかったという。

　痛みを伴う変形性股関節症成人患者への理学療法は、痛みや機能性の改善には結びつかないことがオーストラリア・メルボルン大学のKim L. Bennell氏らが行った無作為化試験の結果、示された。また軽度ではあったが有害事象の頻度が高く、著者は、「同患者に対する理学療法プログラムの有益性について疑問を呈する結果となった」とまとめている。症候性変形性股関節症に対してガイドラインでは、薬物治療ではなく理学療法を用いる保存治療が推奨されている。しかし理学療法は、コストがかかることに加えて有効性のエビデンスがそれほど確立されておらず限定的だった。JAMA誌2014年5月21日号掲載の報告より。102例を無作為化し、12週の理学療法介入とシャム介入を行い追跡　変形性股関節症患者への痛みと身体機能に関する理学療法の有効性を評価する無作為化プラセボ対照試験（参加者、評価者ともに盲検化）は、股関節に痛み（100mm視覚アナログスケールで40mm超）を有し、またX線画像診断で股関節の変形が確認された102例の地域住民ボランティアが参加して行われた。　2010年5月～2013年2月に、49例が12週間の介入を受けその後24週間の追跡を受けた。53例は同様にシャム（プラセボ）介入を受けた。被験者は、12週間にわたって10の治療セッションに参加した。介入群には、教育、アドバイス、徒手的理学療法、自宅療法、該当者には歩行補助杖利用などが行われ、シャム群には非活動的な超音波療法とゲル薬の塗布が行われた。　治療後24週時点で、介入群は非管理下での自宅療法が続けられていた。一方シャム群は、週3回のゲル薬の自己塗布が行われていた。　主要アウトカムは、13週時点の平均疼痛度（0mmは痛みなし、100mmは最大級の痛みの可能性と定義し測定）、身体的機能（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index[WOMAC]で0[制限なし]～68[最大級の制限]と定義し測定）だった。副次アウトカムは、同36週時点の測定値、また13週および36週時点の身体的状態、全体的な変化、心理的状態、QOLについても評価した。痛み、身体的機能改善に有意差みられず、軽度だが有害事象報告は介入群が有意　13週時点の測定評価を完了したのは96例（94％）、36週時点については83例（81％）だった。　結果、両群間に痛みの改善について有意な差はみられなかった。介入群の視覚アナログスケールスコアの平均値（SD）は、ベースライン時58.8mm（13.3）、13週時点は40.1mm（24.6）だった。シャム群はそれぞれ58.0mm（11.6）、35.2mm（21.4）であり、平均差をみると、シャム群のほうが良好であった（6.9mm、95％信頼区間[CI]：－3.9～17.7）。　身体的機能のスコアも、両群間で有意な差はみられなかった。介入群のWOMACスコア（SD）は、ベースライン時32.3（9.2）、13週時点27.5（12.9）であり、シャム群はそれぞれ32.4（8.4）、26.4（11.3）であり、平均差はシャム群のほうが良好であった（1.4、95％CI：－3.8から6.5）。　副次アウトカムについても、バランスステップについて13週時点の改善が介入群で大きかったことを除き、両群間で差はみられなかった。　介入群46例のうち19例（41％）が、26件の軽度の有害事象を報告した。一方、シャム群は49例のうち7例（14％）が9件の同事象を報告した（p＝0.003）。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者この薬（DPP-4阻害薬）の副作用は何ですか？ 医師他の糖尿病薬に比べると、低血糖、体重増加、むくみ、消化器症状などは少ないといわれています。 患者それでしたら、心配ないですね。 医師ただ、はっきりとはしていないんですが、この薬で膵炎になる人が増えることが、報告されています。 患者膵炎ですか？ 医師そうですね。一般的に、膵炎になりやすい人は、お酒をよく飲む人です。 患者それは私ですね。 医師副作用が出ないように、お酒の量には注意してくださいね。 患者わかりました。（納得した顔）●ポイント薬の副作用を説明しながら、節酒指導も行います 1） Faillie JL, et al. Acta Diabetol. 2013 [Epub ahead of print] 2） Boland CL, et al. Ann Pharmacother. 2013; 47: 490-505.

　これまで、うつ病の一因としてマグネシウム（Mg2+）の1日摂取量の減少が示唆されており、前臨床試験において食事性マグネシウム摂取の制限（MgR）により、うつ病様行動を増強させることが実証されていた。オーストリア・ウィーン大学医学部のMaryam Ghafari氏らは、マウス実験の結果、MgRは脳内のGluN1を含むNMDA受容体複合体を変化させることを報告した。Brain Structure and Function誌オンライン版2014年5月8日号の掲載報告。　Mg2+はNMDA受容体の活性を抑制することが示されていたが、食事で摂取するMg2+が、脳内のNMDA受容体複合体に影響を及ぼすのかについては明らかになっていなかった。研究グループはマウスを用いて、食事性MgRが、脳内のNMDA受容体サブユニット構造体の変化を誘発し、NMDA受容体調節機能を変化するかを調べた。　主な結果は以下のとおり。・MgRは、GluN1を含むNMDA複合体の扁桃体-視床下部タンパク質量の減少と関連していることが示され、うつ病様行動強化を誘発したことが明らかになった。・食事で摂取するMg2+の減少によるGluN1 mRNA値の変化はみられず、転写後の変化は認められなかった。・タンパク質同士の相互作用の可能性を明らかにするために、GluN1の免疫沈降法およびPLA（proximity ligation assays）を行った。予想されたGluN1サブユニットとGluN2A、GluN2Bの関連が明らかになり、また既知の下流シグナルタンパク質に加えて新たにGluA1、GluA2との相互作用も明らかになった。・MgRマウスへのパロキセチン長期投与は、強化されたうつ病様行動を正常化したが、GluN1を含むNMDA受容体量は変化せず、NMDA受容体の下流にターゲットがあることが示された。・現時点のデータから、食事性MgRは脳のGluN1ほかGluN2A、GluN2B、AMPA受容体GluA1、GluA2といくつかのプロテインキナーゼなどを含むNMDA受容体複合体量を変化させたことが示された。・これらのデータは、食事性Mg2+摂取の調節が、MgRにより誘発・強化されたうつ病様行動との関与を示す受容体複合体の機能とシグナルを変化しうることを示すものであった。関連医療ニュース 若年男性のうつ病予防、抗酸化物質が豊富な食事を取るべき 小児ADHD、食事パターンで予防可能か NMDA拮抗薬メマンチンによる再発低血糖症の拮抗ホルモン減弱のメカニズム  担当者へのご意見箱はこちら

　高齢心不全患者に対する植込み型除細動器（ICD）の臨床効果の評価では、ベースライン時に評価が行われない健康状態の因子が影響を及ぼし、その適用が過少となっている実情が、アメリカ・ハーバード大学医学部のSoko Setoguchi氏らの調査で示された。ICDの臨床試験では、併発疾患を有する高齢患者は、病態が過度に不良と評価される傾向にある。また、観察試験では、測定が行われない背景因子が比較効果（comparative effectiveness）の評価に影響を及ぼしており、薬剤疫学におけるhealthy user biasや、職業性疾患疫学におけるhealthy worker effectに類似のバイアス（healthy candidate bias）を考慮する必要があるという。BMJ誌オンライン版2014年5月8日号掲載の報告より。患者選択に及ぼす非評価因子の影響を後ろ向きコホート試験で評価　研究グループは、高齢心不全患者に対するICD施行の患者選択において、評価が行われない背景因子が及ぼす影響を検討するために、ICDでは改善されないと考えられるアウトカムのリスクを、ICD施行の有無別に比較するレトロスペクティブなコホート試験を実施した。　解析には、ICDレジストリー（2005～2008年）および心不全レジストリー（2005～2008年）のデータと、メディケア（2004～2009年）のICD診療報酬請求データを連関させたデータベースを使用した。ICDの適応と判定された66歳以上の心不全患者2万9,426例が対象となった。　ICDの施行により改善される可能性のないアウトカムとして、非外傷性大腿骨頸部骨折による入院、高度看護施設（老人介護ホーム）への入所、30日死亡率の3項目について評価を行った。ICD非関連イベントの発生リスクがICD施行例で実質的に低い　ICD施行例（1万1,573例）はICD非施行例（1万7,853例）に比べ、平均年齢が若く（75.0 vs. 80.0歳）、男性が多く（74 vs. 52％）、白人が多かった（87 vs. 84％）。　また、ICD施行例は非施行例よりも左室駆出率中央値が低く（25 vs. 29％）、心不全による入院歴のある患者（19 vs. 16％）や心不全の病因が虚血性の患者が多かった（87 vs. 79％）。一方、ICD施行例は、非心疾患による入院歴（28 vs. 36％）や、慢性腎臓病（33 vs. 45％）、慢性閉塞性肺疾患（42 vs. 46％）、認知症（8 vs. 20％）、うつ（11 vs. 16％）、転移性がん（1 vs. 3％）などの併発疾患の有病率が低かった。　年齢および性別で補正済みの3つのICD非関連イベントの発生率は、いずれもICD施行例で有意に低かった。すなわち、非外傷性大腿骨頸部骨折による入院のハザード比（HR）は0.77（95％信頼区間[CI]：0.64～0.92）、高度看護施設への入所のHRは0.53（95％CI：0.50～0.55）、30日死亡率のHRは0.12（95％CI：0.10～0.15）だった。　また、駆出率、収縮期血圧、血清ナトリウム、血清脳性ナトリウム利尿ペプチド、推定糸球体濾過量など、すべての背景因子で補正済みのイベント発生率のHRは、非外傷性大腿骨頸部骨折による入院が0.84（95％CI：0.66～1.05）、高度看護施設への入所が0.71（95％CI：0.67～0.76）、30日死亡率は0.20（95％CI：0.17、0～0.24）であり、骨折で有意差が消失したものの、実質的にICD施行例でリスクが低かった。　著者は、「ICD施行例と非施行例間の生存の差には、ICD施行例で非外傷性大腿骨頸部骨折や高度看護施設入所、30日死亡のリスクが低いなど、ベースライン時に評価されない健康状態の因子が影響している」とまとめ、「このようなhealthy candidate biasが、個々の治療法のアウトカムに関する比較効果の観察的解析では落とし穴となる可能性がある。また、高齢患者におけるICDの活用が不十分であることは明白で、これは医師が臨床的な意思決定を行う際に、高価な治療法はベネフィットを受ける可能性が最も高い患者に適用しようと、虚弱などの背景因子を過度に慎重に考慮している実情を反映するものと考えられる」と指摘している。

　米国・ザッカーヒルサイド病院のChristoph U Correll氏らは、双極性障害（BD）の症状に対する初めての特異的質問票であるBipolar Prodrome Symptom Interview and Scale-Prospective （BPSS-P）の有用度を検討した。その結果、内部整合性、評価者間信頼性、診断群間の識別能などにおいて「良好～優」であることを報告した。Bipolar Disorders誌オンライン版2014年5月8日号の掲載報告。　本研究の目的は、BDの症状に対する初めての特異的質問票であるBPSS-Pの心理測定法の特徴を検討することであった。BPSS-Pが施行された12～23歳の若年者やその介護者（両方またはいずれか）、計205例を対象とした。対象者のうち、気分スペクトラム障害患者は129例で、内訳はうつスペクトラム障害が77例、他に分類されない気分障害（NOS）が27例、BD-NOSが14例、双極性障害Ⅰ型（BD-I）/双極性障害II型（BD-II）/循環気質が11例であった。このほか、非気分スペクトラム障害が34例、健常対照（HCs）が42例であった。　主な結果は以下のとおり。・BPSS-P Mania （Cronbach's α＝0.87）、BPSS-P Depression（Cronbach's α＝0.89）およびBPSS-P General Index（Cronbach's α＝0.74）の内部整合性は「良好～非常に良好」であった。・BPSS-P総スコア（ICC＝0.939）、 BPSS-P Mania（ICC＝0.934）、BPSS-P Depression（ICC＝0.985）、およびBPSS-P General Index（ICC＝0.981）の評価者間信頼性は「高」であった。・以下のツール間で高い識別能が示された（ρ≧0.50）。　 BPSS-P Mania IndexとYMRS、GBI-M-10、CHT　 BPSS-P Depression IndexとMontgomery-Asberg Depression Rating Scale（MADRS）およびCHT　 BPSS-P General IndexとGBI-M-10、CHT・BPSS-P Mania IndexとMADRS、BPSS-P Depression Index、YMRSとの間の収束的妥当性は、予想どおり小さかった（ρ＝0.10～0.30未満）。・BPSS-Pとそのサブスケールにより、各患者群とHCsおよび非気分スペクトラム患者が識別された（BPSS-P General Indexを除き）。・BPSS-P総スコアは、BD-I/BD-II/循環気質とうつスペクトラム患者を識別し、BPSS-Mania Indexは双極スペクトラムグループの3つすべてを、うつスペクトラム患者と識別した。 ・以上より、BPSS-Pは「良好～優れた」心理測定法であると思われた。さまざまな局面での使用と予測妥当性についてはさらなる検討が求められる。関連医療ニュース 「笑い」でうつ病診断が可能に うつ病の5人に1人が双極性障害、躁症状どう見つける 「歩行とバランスの乱れ」はアルツハイマーのサイン

　複数の心血管リスク因子が、認知症やアルツハイマー型認知症（AD）のリスクを増大することが知られるが、心臓疾患が及ぼす影響については不明なままであった。東フィンランド大学のMinna Rusanen氏らによる住民ベースのコホート研究の結果、高齢期の心臓疾患は、その後の認知症やADリスクを増大することが明らかにされた。結果を受けて著者は、「心臓疾患の予防と効果的な治療は、脳の健康や認知機能維持の観点からも重要であると考えられる」とまとめている。Journal of Alzheimer's Disease誌オンライン版2014年5月13日号の掲載報告。　研究グループは、認知症やADの長期リスクについて、中高年期の心房細動（AF）、心不全（HF）、冠動脈疾患（CAD）との関連を調べるため、住民ベースのコホート研究CAIDE（Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia）のデータを分析した。CAIDEには、4期（1972、1977、1982、1987年）にわたって無作為に選択された住民合計2,000例が参加。被験者は、25年超後の1998年と2005～2008年の2期に追跡調査を受けていた。　主な結果は以下のとおり。・研究参加者2,000例のうち1回以上の追跡調査を受けていたのは、1,510例（75.5％）であった。そのうち認知症との診断を受けていたのは、127例（8.4％）であった。・全因子補正後の分析の結果、高齢期のAFは、認知症（ハザード比[HR]：2.61、95％信頼区間[CI]：1.05～6.47、p＝0.039）、AD（同：2.54、1.04～6.16、p＝0.040）の独立リスク因子であった。・アポリポ蛋白E（APOE）ε4を有していない人では、同関連はより強かった。・高齢期HFについても同様にリスクを増大する傾向がみられた。CADではみられなかった。・中年期診断の心臓疾患は、その後の認知症やADリスク増大と関連していなかった。関連医療ニュース 高齢者への向精神薬投与、認知症発症リスクと強く関連 認知症予防効果を降圧薬に期待してよいのか スタチン使用で認知症入院リスク減少

　ドイツのベーリンガーインゲルハイムは2014年5月18日NEJMに発表された特発性肺線維症（IPF）を対象とした第3相臨床試験結果の内容を発表。Nintedanib(BIBF1120)が特発性肺線維症（IPF: Idiopathic Pulmonary Fibrosis）の病勢進行を遅らせることが明らかになったという。 　New England Journal of Medicine誌のオンライン版に 5月18日に発表された第3相INPULSISTM試験の結果において、NintedanibがIPF患者病勢進行を有意に遅らせることが示された。1,066例が参加した2つの52週間にわたるINPULSISTM試験において、Nintedanibはプラセボと比較して、努力性肺活量（FVC）の年間減少率を約50％有意に抑制した。2つの試験におけるFVCの年間減少率は以下のとおり。・ INPULSISTM-1: -114.7mL（Nintedanib）vs. -239.9mL（プラセボ） ・ INPULSISTM-2: -113.6mL（Nintedanib）vs. -207.3mL（プラセボ） 　INPULSISTM-1試験では、主要な副次評価項目においてNintedanibとプラセボ群に統計的有意な差はみられなかった。しかし、INPULSISTM-2試験ではプラセボと比較して、Nintedanibを服用した患者は、健康関連QOL（St.George's Respiratory Questionnaire）スコアが有意に低下し、初回の急性増悪のリスクも低下した。 　Nintedanib群で最も頻度の高かった有害事象は下痢で、Nintedanib群、プラセボ群で62％ vs. 19％(INPULSISTM-1試験)、63％ vs. 18％(INPULSISTM-2試験)であった。Nintedanib群で下痢を理由に治療を中止した患者は5％未満であった.ベーリンガーインゲルハイムプレスリリースはこちら

第8回：爪甲真菌症：疑えば繰り返し検査を、治療は適切な抗真菌薬と期間で 日本医真菌学会の調査によると、爪甲真菌症を含むすべての皮膚真菌症は皮膚科の新患患者の12.3%を占め、皮膚科医としても頻度の高い皮膚感染症であるとされます1）。 またプライマリ・ケア医が関わる診療現場でも、直面する頻度の高い皮膚疾患であります。他の疾患をフォロー中に見つける場面は少なからずあり、診断・治療については現場で悩みながら、もしくは経験的に治療する場面もあるかもしれません。 以下、本文 American Family Physician 2013年12月1日号2）より爪甲真菌症1.概要爪甲真菌症は手指爪や足指爪の真菌感染症で、変色・肥厚・爪床からの分離を来す。爪甲真菌症は人口の10％程度に生じるが高齢者に多くみられ、60歳以上では20％、70歳以上ともなると50％もの有病率に至る。高齢者の有病率が増える背景としては末梢血管疾患、免疫異常、糖尿病との関連がいわれている。糖尿病があると1.9〜2.8倍にリスクが増加するともいわれる。HIVを基礎疾患に持つ人では15〜40％の有病率といわれる。2.微生物学的原因さまざまな原因菌があるが、最も多いのはTrichophyton（白癬菌属）の中の皮膚糸状菌である。他の菌種は、Candidaで手指爪に多く、慢性の粘膜皮膚カンジダ症でみられる。3.分類形態学的な観点からいくつかの種類に分類される。 遠位側縁爪甲下爪真菌症（DLSO）：下爪皮から爪甲・爪床へ向かい広がっていく。爪は肥厚し崩れ、萎縮する。色調は黄〜白色もしくは褐色〜黒色へ変化する。頻度は最多。 全層性爪真菌症：爪が乳白色変化し、でこぼこで、層状に分裂した状態。稀である。DLSOの亜系とも考えられる。 近位爪甲下爪真菌症（PSO）：爪の近位部の下で沈殿が積み重なった状態。近位から遠位へ進行し白色変化する。免疫抑制状態を示唆する。 表在性皮膚真菌症（SO）：爪表面に線状横断するような粉状の変化がみられる。 全異栄養性爪真菌症（TDO）：長期の感染により爪構造が完全に破壊される。4.診断爪の変色・変形・肥大・角化、爪下沈殿あり：爪甲真菌症疑い　　↓70％イソプロピルアルコールで消毒し、切り落とした爪や爪下沈殿からの検体を採取　　↓KOHを使用し検鏡　　↓陽性：治療開始：起因微生物を同定するための検査も考慮　　↓培養確認、またPAS染色でも評価（陰性の際もこの過程を）（※PAS染色の感度：82％培養［ 53％、KOH法 46％］）（※培養とPAS染色を合わせることで感度を96％まで上げられる）　　↓陽性：治療開始陰性：他の部位からの検体採取を検討5.治療と効果 臨床的治癒：爪の80〜100％が正常形態になっていること 真菌的治癒：培養、検鏡で病原体が検出されないこと フルコナゾール 100〜300mg/週 3〜6ヵ月（手指）、6〜12ヵ月（足指）カンジダ種に対して効果。副作用は嘔気・嘔吐・下痢・腹痛・頭痛・発疹。臨床的治癒率 41％、真菌的治癒率 48％。 イトラコナゾールパルス法 200mg 2回/日を1週間内服/月　2ヵ月（手指）3ヵ月（足指）持続法 200mg 1回/日 6週間（手指）12週間（足指）カンジダ種、皮膚糸状菌、アスペルギルス種などに効果。副作用は嘔気・嘔吐・低カリウム・トランスアミナーゼ上昇・中性脂肪上昇・発疹。臨床的治癒率 70%、真菌的治癒率 パルス法 63％ / 持続法 69％。 テルビナフィン 250mg 1回/日を6週間（手指）12週間（足指）糸状菌、酵母菌（カンジダなど）の一部に効果。副作用は胃腸障害・発疹・頭痛。臨床的治癒率 66％、真菌的治癒率 76％。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 日本皮膚科学会雑誌．皮膚真菌症診断・治療ガイドライン 2） Westerberg DP, et al. Am Fam Physician. 2013 Dec 1;88:762-770.

　新生児の胆道閉鎖症に対する肝門部腸吻合術（葛西法）後に、ステロイド治療を行っても胆汁ドレナージについて有意な改善は得られないことが明らかにされた。米国・シンシナティ小児病院のJorge A. Bezerra氏らが行った多施設共同二重盲検プラセボ対照試験「STRAT」の結果、6ヵ月時点でのドレナージ改善について、若干の臨床的ベネフィットはみられたが統計的な有意差は示されず、ステロイド治療と重大有害事象の早期発生との関連が明らかになったことが報告された。胆汁ドレナージ改善のための術後のステロイド治療が、臨床アウトカムを改善するかについては議論の的となっていた。JAMA誌2014年5月7日号の掲載報告。術後72時間以内にステロイド治療開始vs.プラセボで検討　STRAT（Steroids in Biliary Atresia Randomized Trial）は、米国14施設で2005年9月～2011年2月に、胆道閉鎖症で葛西手術を受けた140例（平均2.3ヵ月齢）の患児が参加して行われた。最終フォローアップは2013年1月だった。　患児は、静注用メチルプレドニゾロン（4mg/kg/日を2週間）と経口プレドニゾロン（2mg/kg/日を2週間）による治療後9週間で漸減するプロトコル群（70例）、もしくはプラセボを投与する群（70例）に無作為に割り付けられた。ステロイド治療は術後72時間以内に開始された。　主要エンドポイントは、術後6ヵ月時点で肝臓に関して未治療であり血清総ビリルビン値が1.5mg/dL未満（治療絶対差25％を検出するための推奨）の患者の割合とした。副次エンドポイントは、24ヵ月時点の未治療生存、重大有害事象などとした。6ヵ月時点の胆汁ドレナージ改善に有意差なし　6ヵ月時点の胆汁ドレナージ改善について、両群間に統計的な有意差はみられなかった。主要エンドポイントを達成した患者の割合は、ステロイド治療群58.6％、プラセボ群48.6％で、補正後相対リスクは1.14（95％信頼区間[CI]：0.83～1.57、p＝0.43）だった。補正後絶対リスク差は8.7％（95％CI：－10.4～27.7％）だった。　24ヵ月時点で移植手術を要することなく生存していた患児は、ステロイド治療群58.7％、プラセボ群59.4％だった（補正後ハザード比：1.0、95％CI：0.6～1.8、p＝0.99）。　重大有害事象の発生率は、それぞれ81.4％、80.0％だったが（p＞0.99）、ステロイド治療群のほうが、初発重大有害事象発生までの期間が有意に短く、術後30日までの同発生率は、37.2％ vs. 19.0％だった（p＝0.008）。

　成人の注意欠陥・多動性障害（ADHD）は、双極性障害（BD）や境界性パーソナリティ障害（BPD）との鑑別が容易ではなく、しばしば同時に罹患している場合もある。そのため、誤診や効果のない治療を施すことにつながる可能性があり、場合によっては重篤かつ有害な転帰に至ることもある。ADHDおよびBD、BPDのいずれもが健康や機能性を大幅に損なうこと、またBDとBPDは自殺傾向と関連していることが知られていることから、英国・ロンドン大学のPhilip Asherson氏らは臨床医に最新の情報を提供するために検討を行った。Current Medical Research and Opinion誌オンライン版2014年5月7日号の掲載報告。　レビューは、成人のADHD vs. BDまたはBPDの重複する症状と異なる症状について、またADHDとBDまたはBPDの鑑別診断、およびADHD-BDまたはADHD-BPDそれぞれの同時罹患の診断と治療について、最新の情報を提供することが目的であった。4つのデータベース、DMS最新版（DMS-5）、その他至適な文献、および臨床医の経験を探索した。　主な結果は以下のとおり。・成人ADHDにおける、BDまたはBPDの同時罹患者は20％未満である。・BDは気分が正常な期間もあり、症状の発現は必然的なものではなくエピソード的である。・ADHD-BD患者では、ADHDの症状はBDエピソード間に明確にみられる。・BPDとADHDは、特徴的な慢性症状および機能障害を伴う。・BPDとADHDの重複する症状には、衝動や情動の制御不全を含んでいる。・ADHDではみられずBPDでみられる症状には、現実/想像上での見捨てられ不安や自殺行為、自傷、慢性的な虚しさ、ストレスに関連したパラノイア/重篤な解離症状を、死にもの狂いで回避しようとすることなどを含んでいる。・専門家コンセンサスでは、ADHD-BD患者ではBDエピソードに対する治療をまず初めに行うことが推奨されている。これらの患者には、病期における治療（たとえば気分安定薬、次いで中枢神経刺激薬/アトモキセチン）が必要のようだとしている。・なお、中枢神経刺激薬またはアトモキセチンが、ADHD-BD患者の躁状態を悪化させるかどうかのデータは乏しくかつ決定的なものがない。・BPDは、主として精神療法が行われている。・BPDに対する弁証法的行動療法は、薬物治療の補助療法として、成人ADHD患者における治療を成功に導く可能性がある。・BPDの中核症状に対する十分なエビデンスのある薬物治療は存在しない。しかし、いくつかの薬物治療は個別の症状領域（たとえばADHDとBPDが共有する衝動性に関する領域）には効果がある場合がある。・経験的には、成人ADHDの治療はパーソナリティ障害を併存する場合に検討されるべきものである。・以上のように、治療の適切なターゲッティングと患者アウトカムの改善を確実なものとするためにも、正確にADHD、BD、BPDを診断することは重要である。しかしながら、成人ADHD、および同時にBDやBPDを有する人の治療についてはデータが不足しているのが現状である。関連医療ニュース 双極性障害とADHDは密接に関連 メチルフェニデートへの反応性、ADHDサブタイプで異なる EPA/DHAはADHD様行動を改善する可能性あり

　ネオアジュバント（術前補助化学療法）＋トラスツズマブの治療を受けたHER2陽性初期乳がん患者の無病生存（DFS）、同時にDFS予測因子と病理学的反応の予測因子について調査した。対象は2001～2010年に本邦38機関での治療患者829例。京都大学医学部附属病院 乳腺外科 高田 正泰氏らによる多施設後ろ向き観察研究。Breast Cancer Research and Treatment誌2014年5月号（オンライン版2014年3月30日号）の掲載報告。　主な結果は以下のとおり。・3年DFS率は87%（95%CI：85～90)、病理的完全奏効（pCR）率は51%であった。・pCR率は、ER/PgR陰性患者が陽性患者に比べ高かった（64対36%、p＜0.001）。・pCR患者は非pCR患者より高いDFS率を示した（93対82%、p＜0.001）。独立したDFS不良予測因子・リンパ節転移：cN2～3対cN0（HR 2.63、95%CI：1.36～5.21、p＝0.004)。・組織学的異型度：グレード3（HR 1.81、95%CI：1.15～2.91、p＝0.011）。・非pCR（HR 1.98、95%CI：1.22～3.24、p=0.005）。ER/PgR陰性におけるDFS不良予測因子・非pCR（HR 2.63、95%CI：1.43～4.90、p＝0.002）。・腫瘍進展度：cT3～4対cT1～2（HR 2.20、95%CI：1.16～4.20、p＝0.017）。ER/PgR陽性におけるDFS不良予測因子・組織学的異型度：グレード3（HR 3.09、95%CI：1.48～6.62、p＝0.003）。・リンパ節転移：cN2～3対cN0（HR 4.26、95%CI：1.53～13.14、p＝0.005）。・年齢：40歳以下 対 40歳超（HR 2.40、95%CI：1.12～4.94、p＝0.026）。陰性・陽性双方のDFS不良予測因子・厳格なpCR：ER/PgR陰性（HR 2.66、95%CI：1.31～5.97、p＝0.006）　　　　　　：ER/PgR陽性（HR 3.86、95%CI：1.13～24.21、p＝0.029）　これらの結果は、HER2陽性乳がん患者の的確な予後予測と個別化治療の確立に役立つ可能性がある。

　1型真性糖尿病患者の皮膚疾患に関するデータは十分ではない。インド・Postgraduate Institute of Medical Education and Research（PIMER）のSawatkar GU氏らは、同患者でみられる皮膚の症状の範囲を調べ、それらの症状と、罹病期間および長期血糖コントロールとの関連について検討した。British Journal of Dermatology誌オンライン版2014年4月28日号の掲載報告。　検討は、2011年7月～2012年6月に、事前に同意を得た500例の1型糖尿病患者を対象に行われ、臨床症状や関連試験を行った。統計的検定は、SPSS 16を使用して行われた。　主な結果は以下のとおり。・さまざまな皮膚の症状がみられ、糖尿病の罹病期間との関連性がみられた。・被験者500例のうち、339例（67.8％）が1つ以上の皮膚の症状を有していた。・患者の平均年齢は、16.9±6.9歳（範囲：1～25歳）、糖尿病の平均罹病期間は4.43±4.4年であった。・インスリンと関連した有害反応としての皮膚の症状は、リポハイパートロフィー（41％）、炎症後色素沈着（3％）、リポアトロフィー（0.6％）、黒色表皮腫（0.4％）の頻度が最も高かった。・また、関節可動域の制限（16.8％）、皮膚の硬化（15.8％）、強皮症様の皮膚の変化（10％）などもみられた。・患者の罹病期間が長いほど（4.4年超）、リポハイパートロフィー（p＝0.000）、関節可動域の制限（p＝0.000）、強皮症様の皮膚の変化（p＝0.000）、糖尿病性皮膚障害（p＝0.000）、黒色表皮腫（p＝0.005）、スキンタグ（p＝0.002）が有意に多くみられる傾向があった。・リポハイパートロフィー、関節可動域の制限、強皮症様の皮膚の変化は、血糖値との有意な関連も示された。・本検討により、若いアジア人の1型糖尿病患者では、皮膚に変化がみられることが一般的であることが示された。・患者、保護者への情報提供、教育およびカウンセリングと、医師における認識が、これら皮膚疾患の予防および早期治療の基本となる。

　株式会社アイセイ薬局（代表取締役社長 岡村 幸彦）は、“服薬状況を可視化する”機能を備えた電子お薬手帳アプリ「おくすりPASS」の実証実験を2014年5月12日（月）より、同社日本橋室町店で開始する。　「おくすりPASS」は、処方された薬の記録管理、服薬カレンダー、服用時間をアラームで知らせる服薬リマインダーなど、薬の服用をサポートするさまざまな機能がある。　なかでも、大きな特長として、患者の服薬記録を蓄積し、見える化する「服薬達成率」、「飲み忘れ薬価」、「服用グラフ」の 3 つの機能がある。　また、アプリのホーム画面には、服薬達成率と服薬忘れによる無駄な薬代が表示される。これは、服薬へのモチベーションが維持できるよう、サポートするのが狙いである。　処方薬の飲み忘れ・飲み残しによる医療費の無駄は年間500億円とも言われている。調剤薬局利用者へのインターネット調査によると、20 歳以上の成人男女の約 3 割が複数の調剤薬局を利用している実態があり、とくに30～40代の女性では家族の分の受け取り率も4割超と高く、利用薬局数が多い傾向があった。　本アプリは、薬局から提供される薬情報の QR コードを読み込むことで、アイセイ薬局以外の薬局のデータも一元管理できる。また、1 台のスマホで最大 8 名まで登録できるため、家族の分のデータ管理も可能。さらに、処方箋を撮影して 薬局にFAX送信する機能も備えている。現段階では、本アプリのサービス対応薬局は同薬局の日本橋室町店のみだが、秋頃には全国展開を予定している。・価格：無料・アプリ公開日：2014年5月12日・対応 OS：iOS、Android・サービス対応薬局：5月12日よりアイセイ薬局日本橋室町店で実証実験を開始。全国展開は秋頃を予定

　身体能力テストの結果がよい人は全死因死亡率が低いことが、地域の高齢者を対象とした試験においては一貫して示されている。英国・ロンドン大学のRachel Cooper氏らは、それより若い世代でも、同様の関連が認められるかを検討した。53歳時の身体能力を3つのテストで調べ、13年間追跡した結果、ベースライン時の身体能力が低かったり、テストを受けられなかった人では、死亡率がより高かったことを報告した。結果を踏まえて著者は、「この若い世代でも同様のテストで、健康長寿を達成できそうな人と、できそうもない人を特定できるようだ」とまとめている。BMJ誌オンライン版2014年4月29日号掲載の報告より。53歳時の身体能力結果と、その後13年間の死亡率との関連を分析　検討は、イングランド、スコットランド、ウェールズにて行われたコホート研究「MRC National Survey of Health and Development」の参加者を対象に行われた。53歳時に行われた3つの共通した身体能力テスト（握力、いすからの立ち上がり動作速度、立位バランス時間）の各スコアおよび複合スコアと、全死因死亡との関連を調べることが目的だった。また、それらのテストを受けられなかった人の死亡率との関連が認められるかについても調べた。　主要評価項目は、53歳時（1999年）～66歳時（2012年）の間の全死因死亡とした。複合スコア最低位群の全死因死亡率は、最高位群の3.68倍　被験者は、53歳時の身体能力データがあり、国民保健サービス（NHS）の死亡通知登録にリンクしていた男性1,355例、女性1,411例だった。　追跡13年間の死亡は、177例（がん死亡88例、心血管疾患死亡47例、その他42例）、5.1例/1,000人年だった。　分析の結果、53歳時に3テストを受けられなかった人およびスコアが五分位範囲の最低位群だった人は、同最高位群の人と比べて死亡率が高いことが示された。たとえば、複合スコアでみた場合、最低位群の人の全死因死亡率は最高位群の3.68倍（95％信頼区間[CI]：2.03～6.68）だった。さらに、3テストをいずれも受けられなかった人は、すべてを受けた人と比べて同8.40倍（同：4.35～16.23）だった。　一連の異なるテストの組み合わせモデルを尤度比検定により比較した結果、全3つのテストを行うことがモデル適合を改善し、予測能を最も高めること（Harrell's C統計値：0.71、95％CI：0.65～0.77）が判明した。　また、3テストの中では、立位バランス時間が、その他2つの測定値よりもより強く死亡率と関連するというエビデンスが見つかった。

　心機能を大幅に改善すると報告されている心疾患患者への自家骨髄幹細胞治療の試験報告について、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのAlexandra N Nowbar氏らは、試験間でみられる効果量のばらつきについて、なぜそのような状況が起きているのかを調べた。49試験について論文に事実と異なる矛盾点がないかを調べた結果、試験デザインや方法論、結果などにおいて多くの矛盾点が検出され、その数が多いほど治療効果が大きく示されるという有意な関連があることを報告した。著者は、「論文の不備を回避することは難しいが、その数と効果の大きさが関連していることから重大である」と述べている。また、矛盾点が検出されなかった5試験では効果がゼロであったと報告されていることから、判明していない同治療のメカニズムについて、今後の試験で調べることが必要だと指摘している。BMJ誌オンライン版2014年4月29日号掲載の報告より。試験報告の矛盾点をカウントし、効果量との関連を分析　研究グループは、心疾患への自家骨髄幹細胞治療を評価した無作為化比較試験について、事実と異なる矛盾点を特定し、その数を調べ、各試験で報告されている左室駆出率増加への効果量との関連を調べた。　矛盾点として調べたのは、1）試験デザインにおける矛盾点（例：無作為化されたと記載されているが事実か）、2）方法論とベースライン時特性の矛盾点（例：サンプルサイズやサブグループサイズが患者数と合っていない）、3）結果における矛盾点（例：表と図との不一致やありえない数値が示されている）だった。　PubMedとEmbaseを使用し2013年4月時点で検索を行い、対象試験49本を特定してメタ解析にて分析した。矛盾点の数と効果量とに正の関連、矛盾点のない試験では効果量ゼロと報告　49試験からの報告133件において、604ヵ所の矛盾点が検出された。安全性についての報告では44ヵ所の矛盾点が特定された。矛盾のタイプはさまざまだった。また主要エンドポイントの報告においても矛盾点の検出は例外ではなく、矛盾点が試験アーム群の有意差に影響を与えていることがみてとれたという。　矛盾点の数と、自家骨髄幹細胞治療を受けた患者の左室駆出率（EF）増大量とには、有意な関連が認められた（Spearman’s　r＝0.4、p＝0.005）。　矛盾点がなかった試験は5試験と少数派で、これらの試験の平均EF効果量は、－0.4％と示された。一方で、矛盾点が1～10ヵ所あった24試験では2.1％、11～20ヵ所あった12試験では3.0％、21～30ヵ所あった3試験では5.7％であり、さらに不備が多くみられた試験群（5試験）では7.7％と示された。

　先行研究において、統合失調症患者は一般集団よりもカフェイン摂取率が高いことが示されている。しかし質的研究は行われていなかったことから、オーストラリア・Neami NationalのLisa Thompson氏らは、統合失調症患者におけるカフェイン摂取の影響に関する検討を行った。その結果、個々のカフェイン摂取に対する信条や行動が明らかとなり、個々人へのアプローチが大切であることを報告した。BMC Psychiatry誌オンライン版2014年4月16日号の掲載報告。統合失調症患者はカフェイン摂取をとても意味のある行動だと認識　研究グループは、統合失調症患者の暮らしにおいてどのようにカフェインを摂取し、また摂取にどのような意味付けをしているのかを、カフェイン摂取の習慣と関連している態度や信条をナラティブに分析して調べる質的研究を行った。検討は、Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Tool（ASSIST）評価で、カフェイン使用の評価が「中程度」または「高度」のリスクカテゴリーに分類された個人を対象に行われた。20例に対して詳細な面接を行い、記録の写しを分析して、顕著な考え方を特定した。　統合失調症患者におけるカフェイン摂取の影響を検討した主な結果は以下のとおり。・以前の文献でも示されていたように、被験者である統合失調症患者のカフェイン摂取のきっかけは、主としてカフェインの刺激作用にあることが示された。被験者はまた、カフェイン摂取の重大な動機としては「依存」を認識していた。・カフェイン摂取に関連する被験者の行動は、過去の摂取経験によって強化されていることがうかがえた。・被験者が過去の摂取で覚醒やリラクゼーションといったプラスの効果を経験していると、摂取量は同程度また増加していた。・対照的に、マイナス効果を見込んでいる被験者は、カフェイン摂取のパターンを変える頻度が高かった。たとえば、カフェイン含有飲料を代用することでマイナスの副作用の経験を最小化したり、なくそうとしていた。・全体的に被験者は、カフェイン摂取をとても意味のある行動だと認識していた。すなわち、カフェイン摂取は、彼らにとって日々の生活の一部であり、社会との関わりを促進する機会であると認識していた。　以上から、著者は「個々の健康に関する信条と実際の有害リスクとの矛盾が、健康関連の行動に関連しており、精神疾患を診断された人への適切で効果的な健康プロモーション戦略の実施が、重大かつ継続した課題としてあることが提示された」と述べている。そのうえで、「精神疾患患者にかみあったサービスが価値あるものであり、個々の統合失調症患者におけるカフェイン関連健康リテラシー戦略の実行を検討し、過度なカフェイン摂取のリスクや、カフェインと抗精神病薬との相互作用に関して消費者教育を行うことが大切なことである」とまとめている。関連医療ニュース 無糖コーヒーがうつ病リスク低下に寄与 抗精神病薬による体重増加や代謝異常への有用な対処法は：慶應義塾大学 オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学  担当者へのご意見箱はこちら