単純性急性虫垂炎の治療におけるアモキシシリン＋クラブラン酸による抗生物質治療の効果は、緊急虫垂切除術よりも劣っており、現在でもgold standardは虫垂切除術であることが、フランス・アントワーヌ・ベクレール病院のCorinne Vons氏らの検討で明らかとなった。急性虫垂炎は、急性の腹痛で入院した患者の中で手術を要する頻度が最も高い疾患だという。4つの無作為化試験をはじめいくつかの検討で、単純性急性虫垂炎は抗生物質治療で治癒が可能であり、1次治療となる可能性もあることが示唆されている。Lancet誌2011年5月7日号掲載の報告。抗生物質治療の虫垂切除術に対する非劣性試験研究グループは、単純性急性虫垂炎の治療における抗生物質治療（アモキシシリン＋クラブラン酸）の緊急虫垂切除術に対する非劣性を検証する非盲検無作為化試験を実施した。2004年3月11日～2007年1月16日までに、フランスの6つの大学病院からCT検査で診断された18～68歳の単純性急性虫垂炎患者が登録された。これらの患者が、アモキシシリン＋クラブラン酸（体重90kg未満：3g/日、90kg以上：4g/日）を8～15日間投与する群あるいは緊急虫垂切除術を施行する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、介入後30日以内の腹膜炎の発生率とした。主要評価項目：8％ vs. 2％243例が登録され、123例が抗生物質治療群に、120例は虫垂切除術群に割り付けられた。介入前に早期脱落した4例を除外した239例（抗生物質治療群120例、虫垂切除術群119例）がintention-to-treat解析の対象となった。30日以内の腹膜炎の発生率は、抗生物質治療群が8％（9/120例）と、虫垂切除術群の2％（2/119例）に比べ有意に高かった（治療群間差：5.8例、95％信頼区間：0.3～12.1）。虫垂切除術群では、事前にCT検査による評価を行ったにもかかわらず、予想外にも手術時に119例中21例（18％）が腹膜炎を伴う複雑性虫垂炎であることが判明した。抗生物質治療群120例のうち14例（12％、95％信頼区間：7.1～18.6）が30日以内に虫垂切除術を施行され、この14例と30日以内に追跡を中止した4例を除く102例のうち30例（29％、同：21.4～38.9）が30日～1年までの間に虫垂切除術を受けた。前者のうち急性虫垂炎であったのは13例（再発率：11％、同：6.4～17.7）、後者では26例であった（同：25％、18.0～34.7）。著者は、「急性虫垂炎の治療におけるアモキシシリン＋クラブラン酸による抗生物質治療の緊急虫垂切除術に対する非劣性は確認されなかった。現在でも、緊急虫垂切除術は単純性急性虫垂炎の治療のgold standardである」と結論し、「CT検査に関する予測マーカーが同定されれば、抗生物質治療が有効な患者の選出が可能になるかもしれない」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

1996～2007年にかけて、ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）患者に対するエビデンスに基づく治療の導入率が上がるに従い、院内死亡率や30日・1年死亡率が低下していたことが明らかにされた。スウェーデン・カロリンスカ大学病院循環器部門のTomas Jernberg氏らが、同期間にSTEMIの診断を受け治療・転帰などを追跡された「RIKS-HIA」研究登録患者6万人超について調査し明らかにしたもので、JAMA誌2011年4月27日号で発表した。エビデンスベースやガイドライン推奨の新しい治療の実施状況や実生活レベルへの回復生存との関連についての情報は限られている。再灌流、PCI、血行再建術の実施率、いずれも増大研究グループは、1つの国で12年間以上追跡された連続患者の新しい治療導入率と短期・長期生存との関連を明らかにすることを目的に、1996～2007年にかけて、スウェーデンの病院で初めてSTEMIの診断を受け、基線特徴、治療、アウトカムについて記録された「RIKS-HIA（Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission）」の参加者6万1,238人について、薬物療法、侵襲性処置、死亡の割合を推定し評価した。被験者の年齢中央値は、1996～1997年の71歳から、2006～2007年の69歳へと徐々に若年化していた。男女比は試験期間中を通じて有意な変化はなく、女性が34～35％であった。エビデンスベースの治療導入率は、再灌流が66％から79％へ、プライマリ経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が12％から61％へ、血行再建術は10％から84％へと、いずれも有意に増加した（いずれもp＜0.001）。スタチンやACEなどの薬剤投与率も増大、死亡率は院内・30日・1年ともに低下薬剤投与についても、アスピリン、クロピドグレル、β遮断薬、スタチン、ACE阻害薬の投与率がいずれも増加していた。具体的には、クロピドグレルは0％から82％へ、スタチンは23％から83％へ、ACE阻害薬もしくはARBは39％から69％へと、それぞれ投与率が増加した（いずれもp＜0.001）。同期間の推定死亡率についてみてみると、院内死亡率は12.5％から7.2％へ、30日死亡率は15.0％から8.6％へ、1年死亡率は21.0％から13.3％へと、それぞれ有意な低下が認められた（いずれもp＜0.001）。補正後、長期にわたる標準死亡率の一貫した低下傾向も認められ、12年生存解析の結果、死亡率は経年的に低下していることが確認された。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

3年ごとに4回の前立腺がん検診を行い、20年に及ぶ長期のフォローアップを実施した結果、検診群の前立腺がん死亡率は対照群と差がないことが、スウェーデンKarolinska研究所のGabriel Sandblom氏らの調査で明らかとなった。北欧では、最近、前立腺がん治療においては待機療法（watchful waiting）よりも根治的前立腺全摘除術の予後が良好なことが示され、特に前立腺特異抗原（PSA）検査による早期発見に関する議論が活発化している。早期発見を目的とする検診の短期的なベネフィットについては、前立腺がん死の抑制効果が示唆される一方で、過剰診断や過剰治療のリスクが増大するなど、これを疑問視する知見が得られているが、長期的なフォローアップを行った試験はないという。BMJ誌2011年4月23日号（オンライン版2011年3月31日号）掲載の報告。1987年に50～69歳の約1,500人を3年ごとに4回スクリーニング、2008年まで追跡研究グループは、前立腺がんの対策型検診（population-based screening）による前立腺がん死の抑制効果を検討する地域住民ベースの無作為化対照比較試験を実施した。対象は、1987年にスウェーデンのノーショーピング市に居住していた50～69歳の男性9,026人。このうち生年月日リストから6人ごとに選ばれた1,494人が検診群に割り付けられ、1987～1996年まで3年ごとに前立腺がん検診を受けるよう勧められた。残りの7,532人は非検診群（対照群）としてフォローアップが行われた。試験開始時はPSA検査導入前であったため、2回目の検診までは直腸指診のみが行われ、1993年以降はPSA検査が併用された（カットオフ値：4μg/L）。4回目の検診（1996年）は、この時点で69歳以下の男性（1927～37年生まれ）のみが受診を勧められた。スウェーデン南東地域の前立腺がん登録から腫瘍の病期、悪性度、治療のデータを収集し、2008年12月31日までの前立腺がんによる死亡率を算出した。前立腺がん診断率：5.7％ vs. 3.9％、前立腺がん特異的死亡率：35％ vs. 45％1987～1996年の4回の検診受診率は、第1回（1987年）が78％（1,161/1,492人）、第2回（1990年）が70％（957/1,363人）、第3回（1993年）が74％（895/1,210人）、第4回（1996年）は74％（446/606人）であった。前立腺がんと診断されたのは、検診群が5.7％（85/1,494人）、対照群は3.9％（292/7,532人）であった。検診群の前立腺がん患者のうち、検診で発見されたのは43人（2.9％）、検診と検診の間にみつかった中間期がん（interval cancer）は42人（2.58％）であった。前立腺がん診断例の前立腺がん特異的死亡率は検診群が35％（30/85人）、対照群は45％（130/292人）であり、前立腺がん死以外の死亡も含む全体の死亡率はそれぞれ81％（69/85人）、86％（252/292人）であった。前立腺がん特異的生存期間は、検診群201ヵ月、対照群133ヵ月であった。前立腺がん死のリスク比は1.16（95％信頼区間：0.78～1.73）であり、有意な差は認めなかった。Kaplan-Meier法による解析では、前立腺がん診断例の前立腺がん特異的死亡率および全体の死亡率は、検診群と対照群で同等であった（log-rank検定：それぞれ、p＝0.065、p＝0.14）。Cox比例ハザード解析によるハザード比は1.23（同：0.94～1.62、p＝0.13）であり有意差はみられなかったが、試験開始時年齢で調整したハザード比は1.58（同：1.06～2.36、p＝0.024）と有意な差が認められた。著者は、「フォローアップ期間20年における検診群と対照群の男性の前立腺がんによる死亡率に有意な差は認めなかった」と結論し、「任意型検診（opportunistic screening）がほとんど行われていない集団を対象とした無作為化対照比較試験において、検診群で前立腺がんが多くみつかり、患者は両群とも同じ施設で管理されたにもかかわらず、前立腺がん死亡率に差を認めなかったことは、検診によって、死亡率に影響を及ぼさない進行の遅い腫瘍が多く発見されたと考えられ、過剰診断や過剰治療の可能性が示唆される」「本試験は、明確な結論を提示するには集団の規模が十分とはいえないが、前立腺がん特異的死亡率の差を示すには十分な検出能を持つと考えられる」と考察している。（菅野守：医学ライター）

注射薬物使用者（injecting drug user：IDU）が、事前に入手した非合法薬物を持参して医療従事者の監視下に注射する施設（supervised injecting facilities：SIF）の開設が世界的に進んでいるが、このような施設は薬物使用者が多く居住する地域に設置するほうが高い死亡抑制効果が期待できることが、カナダ・ブリティッシュ・コロンビア大学のBrandon D L Marshall氏らがバンクーバー市で行った調査で示された。IDUの主な死因は偶発的な薬物過量摂取であり、北米における若年死の主な原因ともなっている。1990年代に過量摂取による高い死亡率が確認されたバンクーバー市は、2003年、北米で初のSIFを開設。薬物使用の助長を懸念する声もある中、SIFは現在、世界に65施設以上が存在し、薬物使用の害を抑制する種々の戦略の一翼を担っているという。Lancet誌2011年4月23日号（オンライン版2011年4月18日号）掲載の報告。SIF開設の前後、半径500m圏の内外の死亡率を比較研究グループは、カナダ・バンクーバー市のSIF開設による違法薬物過量摂取死への影響を評価するレトロスペクティブな地域住民ベースの調査を実施した。SIF開設前（2001年1月1日～2003年9月20日）と開設後（2003年9月21日～2005年12月31日）における薬物過量摂取による死亡率を調査した。死亡場所は州検視官記録で確認した。SIFから半径500m圏内と圏外の市街地における過量摂取死亡率を比較した。設置前後で圏内の死亡率が35.0％低下、圏外は9.3％低下2001年1月1日～2005年12月31日までに、バンクーバー市内で290人が違法薬物の過量摂取で死亡した（1.1人/週、半径500m圏内：開設前56人、後33人、圏外：開設前113人、後88人）。そのうち229人（79.0％）が男性で、死亡時の年齢中央値は40歳（IQR：32～48歳）であった。死亡の約3分の1（89/290人、30.7％）が、SIFから半径500m圏内の市街地で発生した。SIFから半径500m圏内の過量摂取死亡率は、SIF開設前の10万人・年当たり253.8人から開設後は165.1人へと、35.0％有意に低下した（p＝0.048）。これに対し、同時期のSIFから半径500m圏外市街地の過量摂取死亡率は、10万人・年当たり7.6人から6.9人へと、9.3％の低下にとどまった（p＝0.490）。これらの死亡率の差には有意な交互作用が認められた（Breslow-Day検定：p＝0.049）。著者は、「SIF開設により、その近隣地域で違法薬物の過量摂取による死亡率が低下した。開設に伴う薬物注射の増加はみられず、このような施設は安全で有効な保健医療的介入と考えられる。施設から半径500m圏外では有意な死亡率低下は示されなかったが、これはSIF頻回利用者の70％以上が近隣居住者であることから驚くには当たらない」「現時点では、近隣に居住する薬物使用者約5,000人に対し注射設備が12席しかなく、1日の平均注射回数は500強にすぎない。待ち時間の長さと施設までの距離の遠さがSIF利用の障壁であることが示されており、さらなる死亡率低下のためにはSIFの担当地域の拡大が求められよう」とし、「SIFは、薬物注射、特に過量の薬物摂取の頻度の高い地域に設置すべきと考えられる」と結論している。（菅野守：医学ライター）

慢性腎臓病（CKD）患者の死亡・末期腎不全リスクの予測について、クレアチニン値にシスタチンCと尿中アルブミン/クレアチニン比（ACR）の測定値を加えることで、より精度が向上することが明らかになった。米国・サンフランシスコ退役軍人医療センターのCarmen A. Peralta氏らが、2万6,000人超を対象に行った前向きコホート試験「REGARDS」から明らかにしたもので、JAMA誌2011年4月20日号（オンライン版2011年4月11日号）で発表した。3種バイオマーカーで、被験者を8群に分類「REGARDS」試験（Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke）は、2003年1月～2010年6月にかけて、45歳以上の2万6,643人が参加し行われた。研究グループは被験者を、クレアチニン値による推定糸球体濾過量（eGFR、カットオフ値：60mL/分/1.73m2）、シスタチンC値によるeGFR（カットオフ値：60mL/分/1.73m2）、ACR値（カットオフ値：30mg/g）によって、8群のCKD診断群（いずれのマーカーでもCKDと認められない、クレアチニン値のみでCKDと診断、クレアチニン値とACR値でCKDと診断など）に分類し検討した。主要アウトカムは、総死亡率と末期腎不全発症率。被験者の平均年齢は65歳、うち黒人が40％、54％が女性で、追跡期間の中央値は4.6年だった。追跡期間中の死亡は1,940人、末期腎不全と診断された人は177人だった。3種の値で診断された群はクレアチニン値単独での診断に比べ、死亡リスク5.6倍死亡リスクについて各群の比較を行った結果、クレアチニン値のみによってCKDと診断された群との比較で、クレアチニン値とACR値によって同診断を受けた人のハザード比は3.3（95％信頼区間：2.0～5.6）、クレアチニン値とシスタチンC値により同診断を受けた群のハザード比は3.2（同：2.2～4.7）、クレアチニン値、シスタチンC値、ACR値のすべてにより診断された群は5.6（同：3.9～8.2）だった。クレアチニン値単独ではCKDと診断されなかった人のうち、3,863人（16％）は、シスタチンC値またはACR値によりCKDであることが認められた。いずれのバイオマーカーでもCKDにあてはまらなかった人との比較で、ACR値単独でCKDと認められた人のハザード比は1.7（同：1.4～1.9）、シスタチンC値単独では2.2（同：1.9～2.7）、シスタチンC値とACR値の両方では3.0（同：2.4～3.7）だった。末期腎不全の発症リスクは、クレアチニン値のみでCKDと診断された群では0.33/1000人・年だったのに対し、すべてのバイオマーカーで診断された群では34.1/1000人・年だった。リスクが2番目に高かったのは、クレアチニン値では見逃されたがシスタチンC値とACR値の両方で診断された人だった（6.4/1000人・年、95％信頼区間：3.6～11.3）。クレアチニンとACR値補正後モデルにシスタチンC値を加えた後のネット再分類改善率（NRI）は、死亡13.3％（p＜0.001）、末期腎不全6.4％（p＜0.001）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

妊娠期間34～36週の妊婦に対する出産前のコルチコステロイド投与は、新生児の呼吸器障害の発生を抑制しないことが、ブラジルInstituto de Medicina Integral Professor Fernando FigueiraのAna Maria Feitosa Porto氏らの調査で示された。妊娠後期の早産児は呼吸器障害の頻度が満期出産児に比べて高く、酸素吸入や換気補助、集中治療のための入院を要するリスクが高い。そこで、特に妊娠期間34週以前の新生児肺の成熟促進を目的に、妊婦に対する出産前コルチコステロイド投与が行われてきたが、妊娠期間34～36週の早産児でも、特に一過性多呼吸の発生リスクが高いという。BMJ誌2011年4月16日号（オンライン版2011年4月12日号）掲載の報告。早産児呼吸器障害の予防効果を無作為化試験で評価研究グループは、妊娠期間34～36週で出生した早産児の呼吸器障害の予防における、出産前の妊婦に対するコルチコステロイド投与の有効性を検討する三重盲検無作為化試験を実施した。2008年4月～2010年6月までに、ブラジル北東部の大規模3次教育病院（Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira）を受診した切迫早産のリスクを有する妊娠34～36週の女性が登録された。これらの妊婦が、プラセボ群あるいはベタメタゾン（商品名：リンデロン）12mgを2日連続で筋注する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は新生児の呼吸器障害（呼吸窮迫症候群、一過性多呼吸）の発生率とし、副次的評価項目は換気補助、新生児罹病率、在院期間とした。いずれの評価項目も両群で同等320人の妊婦が登録され、ベタメタゾン群に163人が、プラセボ群には157例が無作為に割り付けられた。最終解析の対象となった新生児は、それぞれ143人、130人であった。呼吸窮迫症候群の頻度は両群ともに低く［ベタメタゾン群：1.4％（2/143人） vs. プラセボ群：0.8％（1/130人）、p＝0.54］、一過性多呼吸は両群ともに高頻度であった［24％（34/143人） vs. 22％（29/130人）、p＝0.77］が、いずれも有意差は認めなかった。妊娠期間の長さのサブグループで調整後も、ベタメタゾンの使用は呼吸器障害罹病率のリスクを低減しなかった（調整後リスク：1.12、95％信頼区間：0.74～1.70）。換気補助の施行率はベタメタゾン群が20％（28/143人）、プラセボ群は19％（24/130人）であり、両群で同等であった（p＝0.81）。新生児罹病率はそれぞれ62％（88/143人）、72％（93/130人）であり（p＝0.08）、在院期間は5.12日、5.22日（p＝0.87）と、いずれも両群間に有意な差はみられなかった。光線療法を要する新生児黄疸の頻度は、ベタメタゾンの投与を受けた妊婦の子どものほうが有意に低かった（リスク比：0.63、95％信頼区間：0.44～0.91、p＝0.01）。著者は、「妊娠期間34～36週の妊婦に対する出産前コルチコステロイド投与は、早産児の呼吸器障害の発生率を低減しない」と結論し、「現在、US National Institute of Child Health and Human Development (NICHD)により、2,800人の早産リスクのある妊婦を対象に出産前ステロイド投与の臨床試験が進行中で、2013年に最終解析が予定されており、この結果が報告されるまでは、早産児の呼吸器障害の予防を目的としたコルチコステロイドのルーチンな使用は正当化されない」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

2歳以下の乳幼児の急性細気管支炎に救急部外来で対処する場合、第1日の入院リスクを最も低減する治療法はアドレナリン（エピネフリン）単剤であることが、カナダAlberta大学小児科のLisa Hartling氏らの検討で示された。急性細気管支炎の治療法は世界中で大きなばらつきがみられ、それぞれの事情に基づいて異なる気管支拡張薬やステロイド薬が使用されている。系統的なレビューがいくつか実施されているが、個々の治療選択肢に関する信頼性の高いエビデンスはいまだに確立されていないという。BMJ誌2011年4月9日号（オンライン版2011年4月6日号）掲載の報告。乳幼児の急性細気管支炎の至適治療法に関するメタ解析研究グループは、2歳以下の乳幼児の細気管支炎の急性期管理における気管支拡張薬とステロイド薬の単剤あるいは併用療法の有効性と安全性について系統的にレビューし、メタ解析を行った。データベース（Medline、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Scopus、PubMed、LILACS、IranMedEx）、関連学会プロシーディング、臨床試験登録を検索して、喘鳴を伴う細気管支炎を初めて発症した生後24ヵ月以下の乳幼児を対象に、気管支拡張薬とステロイド薬の単剤あるいは併用療法を、プラセボあるいは他の介入法（別の気管支拡張薬やステロイド薬、標準治療）と比較した無作為化対照比較試験を抽出した。2名のレビューワーが、患者選択基準やバイアスのリスクなどに関して各試験の評価を行った。主要評価項目は、外来患者の入院（第1日、第7日まで）および入院患者の入院期間であった。メタ解析には変量効果モデル（random effects model）を用い、全介入法を同時に比較するためにベイジアン・ネットワーク・モデル（Bayesian network model）による混合治療比較法（mixed treatment comparison）を使用した。1週間までの入院リスクの低減にはアドレナリン＋デキサメタゾン併用療法が有用48試験（4,897例）が解析の対象となった。バイアスのリスクは、「低い」が17％（8試験）、「高い」が31％（15試験）、「不明」が52％（25試験）であった。プラセボとの比較において第1日の入院を有意に低減したのはアドレナリン単剤のみであった［920例のプール解析によるリスク比：0.67、95％信頼区間（CI）：0.50～0.89、ベースラインの入院リスクが20％の場合に1例の入院を回避するのに要する治療例数（NNT）：15、95％CI：10～45］。第7日までの入院の有意な低減効果を認めたのは、バイアスのリスクが低いと判定された1つの大規模試験（400例）で示されたアドレナリン＋デキサメタゾン併用療法であった（リスク比：0.65、95％CI：0.44～0.95、ベースラインの入院リスクが26％の場合のNNT：11、95％CI：7～76）。混合治療比較法による解析では、外来患者に対する好ましい治療法としてアドレナリン単剤（第1日の入院を基準とした場合に最良の治療法である確率：45％）およびアドレナリン＋ステロイド薬併用療法（同：39％）が示された。有害事象の報告に治療法による差は認めなかった。入院患者の入院期間については、明確な効果を示した介入法は確認されなかった。著者は、「急性細気管支炎の乳幼児に救急部外来で対処する場合、第1日の入院リスクを最も低減する治療法はアドレナリン単剤であり、アドレナリン＋デキサメタゾン併用療法は第7日までの入院リスク低減に有用であることを示すエビデンスが得られた」と結論している。（菅野守：医学ライター）

青年期のBMI高値は、中年となった現在の値が標準とみなされる範囲の値であっても、中年期の肥満関連の疾患の予測因子となるなど、これまで明確にされていなかった青年期から成人期のBMI値と若年成人期の肥満関連の疾患との関連が明らかにされた。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院内分泌学・糖尿病・高血圧部門のAmir Tirosh氏らが、イスラエル軍医療部隊の定期健診センターを通じて得られたデータを前向きに調査した「MELANY試験」の結果による。NEJM誌2011年4月7日号掲載報告より。3万7,674例のBMI値の17歳時からの推移と糖尿病、冠動脈心疾患発症を前向きに追跡MELANY（Metabolic, Lifestyle, and Nutrition Assessment in Young Adults）試験は、イスラエル軍医療部隊の定期健診センターを通じて得られた3万7,674例の外見上は健康な若い男性を対象としたのもので、血管造影で確認された冠動脈心疾患および糖尿病の発症について前向きに追跡された。部隊で最初に健診が行われたのは被験者が17歳時で、身長および体重が測定され、その後定期的に同測定が行われた。冠動脈心疾患発症プロセスは糖尿病発症プロセスよりも緩徐であるとの仮説が支持される平均追跡期間17.4年、約65万人・年追跡において、2型糖尿病発症は1,173例、心血管疾患発症は327例であった。年齢、家族歴、血圧、生活習慣因子、血中バイオマーカーで補正後の多変量モデル解析の結果、青年期のBMI値（被験者の十分位平均値範囲：17.3～27.6）が高いことは、糖尿病の有意な予測因子となり（最高十分位範囲 vs. 最低十分位のハザード比：2.76、95％信頼区間2.11～3.58）、また心血管疾患の有意な予測因子となる（同：5.43、同2.77～10.62）ことが示された。さらに成人期のBMIで補正すると、青年期BMIと糖尿病との関連は完全に断ち切られたが（ハザード比：1.01、95％信頼区間：0.75～1.37）、冠動脈心疾患との関連は継続した（同：6.85、3.30～14.21）。BMI値を多変量モデルにおける連続変数として補正すると、糖尿病と有意な関連は成人期BMI高値のみに認められた（β＝1.115、P＝0.003、交互作用のP＝0.89）。対照的に冠動脈心疾患は、青年期（β＝1.355、P＝0.004）と成人期（β＝1.207、P＝0.03）の両時期のBMI高値との独立した関連が認められた（交互作用のP＝0.048）。研究グループは、「青年期のBMI高値は、中年となった現在のBMI値が標準とみなされる値であっても、中年期の肥満関連の疾患の予測因子となる」と結論。また、「糖尿病のリスクは主として診断された時期に近いBMI高値と関連するが、冠動脈心疾患のリスクは青年期と成人期の両時期のBMI高値と関連しており、冠動脈心疾患、特にアテローム性動脈硬化の発症プロセスは糖尿病の発症プロセスよりも緩徐であるという仮説を支持するものである」とまとめている。（武藤まき：医療ライター）

子宮摘出歴のある閉経後女性で、エストロゲンを服用（5.9年）し、その後服用を中止した人の追跡10.7年時点における冠動脈心疾患や深部静脈血栓症（DVT）、股関節骨折の年間発生リスク増大との関連は、いずれも認められないことが明らかにされた。米国・Fred Hutchinsonがん研究センターのAndrea Z. LaCroix氏らが、被験者1万人超を対象に行った無作為化プラセボ対照二重盲検試験で、予定より早期にエストロゲン投与を中止した人についての、その後のアウトカムを追跡した結果による。JAMA誌2011年4月6日号で発表した。エストロゲン投与中止後、約7,600人について3年超追跡LaCroix氏らは、1993～2004年にかけて、1万739人の子宮摘出歴のある、50～79歳の閉経後女性を無作為に2群に分け、一方には結合型ウマエストロゲン0.625mg/日を、もう一方にはプラセボを投与するWHIエストロゲン単独療法試験（Women's Health Initiative Estrogen-Alone Trial）を開始した。追跡期間中、エストロゲン群の脳卒中リスク増加が認められたため、試験開始後平均7.1年の時点で投与は中止となった。エストロゲン服用期間の中央値は、5.9年だった。その後、被験者のうち7,645人について、2009年8月まで試験開始から平均10.7年追跡した。試験期間全体の乳がんリスク、エストロゲン群はプラセボ群の0.77倍結果、エストロゲン投与中止後の冠動脈心疾患の年間発症リスクは、エストロゲン群が0.64％に対し、プラセボ群が0.67％と、両群で有意差はなかった（ハザード比：0.97、95％信頼区間：0.75～1.25）。乳がんの年間発症リスクも、エストロゲン群が0.26％、プラセボ群が0.34％（同：0.75、同：0.51～1.09）と有意差はなく、年間総死亡リスクも各群1.47％、1.48％（同：1.00、同：0.84～1.18）と有意差は認められなかった。服用中止後の脳卒中リスクについても、エストロゲン群0.36％に対しプラセボ群0.41％、DVTリスクも各群0.17％と0.27％、股関節骨折リスクも0.36％と0.28％と、いずれも両群で有意差はみられなかった。試験期間全体では、乳がんリスクはプラセボ群が0.35％に対しエストロゲン群が0.27％と、有意に低率だった（ハザード比：0.77、同：0.62～0.95）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

企業助成金の拠出を受けた無作為化対照比較試験は、主要評価項目に統計学的な有意差がない場合に、企業助成のない試験に比べサブグループ解析の報告を行う頻度が有意に高いことが、カナダ・マクマスター大学のXin Sun氏らの調査で示された。影響力の強いジャーナルに掲載された論文の60％、心血管領域の論文の61％、外科領域の論文の37％がサブグループ解析の報告を行っているとのデータがあるが、事前に規定されたサブグループ解析や、交互作用に関して正規の検定を行っているものは少ないという。BMJ誌2011年4月2日号（オンライン版2011年3月28日号）掲載の報告。サブグループ解析の報告と企業助成の有無との関連を系統的にレビュー研究グループは、無作為化対照比較試験のサブグループ解析の報告頻度に及ぼす、企業による助成金拠出の影響を評価するために、系統的なレビューを行った。Medlineを検索して、2007年に118のコア・ジャーナル（National Library of Medicineの規定による）誌上に掲載された無作為化対照比較試験のうち、影響力の強いジャーナル（2007年の総引用数が最も多い上位5誌：Annals of Internal Medicine、BMJ、JAMA、Lancet、New England Journal of Medicine）とそれ以外のジャーナルの掲載論文が1対1の割合になるように1,140編（570編ずつ）が無作為に選出された。2名のレビュアーが別個に適格基準を満たす報告を選択し、データを抽出した。明確な判定基準を用いてサブグループ解析の報告を行っている無作為化対照比較試験を同定した。ロジスティック回帰分析を行い、事前に規定された試験の特性とサブグループ解析の報告の有無との関連を評価した。事前に規定されたサブグループ解析や交互作用検定の頻度は有意に低い469編の無作為化対照比較試験（影響力の強いジャーナル掲載論文219編、それ以外のジャーナル掲載論文250編）のうちサブグループ解析の報告を行っていたのは207編（44％）であった。影響力の強いジャーナル掲載論文（調整オッズ比：2.64、95％信頼区間：1.62～4.33、p＜0.001）、非外科領域の論文（外科領域論文との比較、同：2.10、1.26～3.50、p＝0.005）、サンプルサイズの大きい論文（同：3.38、1.64～6.99、p＝0.001）で、サブグループ解析の報告の頻度が高かった。企業の助成金拠出とサブグループ解析報告の関連の強さは、主要評価項目に有意差を認めた場合と認めなかった場合で有意に異なっており（交互作用の検定：p＝0.02）、主要評価項目に有意差がない試験では、企業助成がない場合よりも助成がある場合にサブグループ解析の報告が多かった（調整オッズ比：2.29、95％信頼区間：1.30～4.72、p＝0.005）。主要評価項目に有意差がある試験には、このようなサブグループ解析の報告頻度の差は認めなかった（同：0.79、0.46～1.36、p＝0.91）。企業助成金の拠出を受けた試験は助成のない試験に比べ、事前に仮説を立てて規定されたサブグループ解析の報告頻度が有意に低く（31.3％ vs.38.0％、調整オッズ比：0.49、95％信頼区間：0.26～0.94、p＝0.032）、サブグループの効果解析の交互作用検定を行う頻度も低かった（41.4％ vs. 49.1％、同：0.52、0.28～0.97、p＝0.039）。著者は、「企業助成金の拠出を受けた無作為化対照比較試験は、主要評価項目に統計学的な有意差がない場合に、助成のない試験に比べサブグループ解析の報告を行う頻度が有意に高く、事前に規定されたサブグループ解析や交互作用検定を実施する頻度が有意に低かった」とまとめ、「主要評価項目の結果がネガティブであった企業助成試験のサブグループ解析には警戒を要する」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

中等症～最重症の慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の増悪予防には、LABA（長時間作用性β2刺激薬）のサルメテロール（商品名：セレベント）よりも、長時間作用性抗コリン薬のチオトロピウム（商品名：スピリーバ）のほうが有効であることが、7,300例超を対象とした1年間の無作為化二重盲検ダブルダミー並行群間比較試験の結果示された。COPD治療ガイドラインでは、同患者の症状軽減と増悪リスク低下に対して長時間作用性の吸入気管支拡張薬が推奨されているが、LABAもしくは長時間作用性抗コリン薬のいずれが推奨されるかは明らかではない。ドイツ・Giessen and Marburg大学病院Claus Vogelmeier氏ら「POET-COPD」研究グループは、長時間作用性抗コリン薬がLABAよりも優れているのかどうかを検討するため、25ヵ国725施設共同で本試験を行った。NEJM誌2011年3月24日号掲載より。チオトロピウム群とサルメテロール群に無作為化、初回増悪発生までの期間を主要エンドポイントに試験は、中等症～最重症COPD（40歳以上、喫煙10箱・年以上、GOLD II～IVなど）で前年に増悪の既往がある患者を対象とし、無作為に、チオトロピウム18μg・1日1回投与群もしくはサルメテロール50μg・1日2回投与群に割り付け、中等度～重度の増悪発作に対する治療効果を比較した。主要エンドポイントは、初回増悪発生までの期間とした。被験者は2008年1月から2009年4月の間、計7,376例（チオトロピウム群3,707例、サルメテロール群3,669例）が登録された。基線での両群被験者の特徴は均衡しており、おおよそ75％が男性、平均年齢63歳、現喫煙者48％、COPD歴8年などだった。チオトロピウム群のほうが42日間遅く、17％のリスク低下結果、初回増悪発生までの期間は、チオトロピウム群187日、サルメテロール群145日で、チオトロピウム群の方が42日間遅く、17％のリスク低下が認められた（ハザード比：0.83、95％信頼区間：0.77～0.90、P＜0.001）。またチオトロピウム群のほうが、初回重度増悪の初回発生までの期間も延長（ハザード比：0.72、95％信頼区間：0.61～0.85、P＜0.001）、中等度または重度増悪の年間発生回数の減少（0.64対0.72、発生率比：0.89、95％信頼区間：0.83～0.96、P＝0.002）、重度増悪の年間発生回数の減少（0.09対0.13、発生率比：0.73、95％信頼区間：0.66～0.82、P＜0.001）も認められた。なお重篤な有害事象、治療中止となった有害事象の発現率は、総じて両群で同程度だった。死亡例は、チオトロピウム群64例（1.7％）、サルメテロール群78例（2.1％）だった。（武藤まき：医療ライター）

　便失禁に対する低侵襲性の治療として、安定化ヒアルロン酸ナトリウムデキストラノマー（NASHA Dx）の経肛門的粘膜下注入療法が有効なことが、スウェーデン・ウプサラ大学病院（Akademiska sjukhuset）外科のWilhelm Graf氏らの検討で示された。アメリカでは20～30歳の2.6％から70歳以上の15.3％までの頻度で便失禁がみられると報告されているが、その原因は多岐にわたり完全には解明されていない。治療としては、肛門管への充填剤注入療法を施行する施設が増加しているが、その有効性を証明した対照比較試験はないという。Lancet誌2011年3月19日号掲載の報告。欧米の13施設が参加した無作為化シャム対照試験　研究グループは、便失禁の治療における肛門括約筋粘膜下へのNASHA Dx注射の有効性と安全性を評価する二重盲検無作為化シャム対照試験を実施した。　2006年9月～2008年9月までにアメリカの8施設およびヨーロッパの5施設から、Cleveland clinic Florida便失禁スコア（CCFIS）≧10で、2週間に4回以上の便失禁が認められる18～75歳の患者が登録された。　これらの患者が、経肛門的粘膜下NASHA Dx注入療法を施行する群あるいはシャム対照群に無作為に割り付けられた。治療開始後6ヵ月間、患者と臨床評価を行う医師には割り付け情報が知らされなかったが、注射を行う医師にはマスクされなかった。患者は便失禁エピソードを記録し、2週間当たりの無失禁日の日数を算出した。　主要評価項目は、「ベースラインとの比較における便失禁回数の50％以上の低下」で定義された治療への反応とした。治療3、6ヵ月に臨床評価を行い、NASHA Dx群のみその後もフォローアップが続けられた（9、12ヵ月）。有効率：52％ vs. 31％、無失禁日の増加日数：3.1日 vs. 1.7日　選択基準を満たした206例のうち、136例がNASHA Dx群に、70例が対照群に割り付けられた。治療6ヵ月の時点で便失禁回数が50％以上低下した患者の割合は、NASHA Dx群が52％（71/136例）と、対照群の31％（22/70例）に比べ有意に優れていた（オッズ比：2.36、95％信頼区間：1.24～4.47、p＝0.0089）。　2週間当たりの無失禁日増加の平均日数は、治療6ヵ月ではNASHA Dx群が3.1日（SD 4.05）と、対照群の1.7日（SD 3.50）に比べ有意に高値を示したが、治療3ヵ月では有意な差はみられなかった［2.6日（SD 3.95） vs. 1.9日（SD 3.46）、p＝0.1880］。　6ヵ月間の治療により、NASHA Dx群では128件の治療関連有害事象（直腸痛14％、発熱8％、直腸出血7％、下痢5％、注射部位の出血5％など）が認められ、そのうち重篤な有害事象は2件（直腸膿瘍1例、前立腺膿瘍1例）であった。　著者は、「経肛門的粘膜下NASHA Dx注入療法は便失禁に対する治療として有効である」と結論し、「この低侵襲性の治療法は、今後、患者選択基準、至適な用量と注射部位、長期予後が改善されれば、さらに高い支持を得る可能性がある」と指摘している。

多枝血行再建術予定患者に対する、薬剤溶出性ステントを用いたPCIと冠動脈バイパス術（CABG）の、術後QOLを比較検討が、米国・ミズーリ大学カンザスシティー校Saint Luke's Mid America Heart InstituteのDavid J. Cohen氏らにより行われた。これまでの研究ではCABGが、バルーン血管形成術やベアメタルステントを用いたPCIと比較して、狭心症発作を大幅に軽減しQOLを改善することが示されているが、薬剤溶出性ステントを用いたPCIのQOLへの影響は明らかになっていなかった。NEJM誌2011年3月17日号より。1,800例をパクリタキセル溶出ステントを用いたPCIとCABGに無作為化検討は、パクリタキセル溶出ステントを用いたPCIとCABGのアウトカムを比較検討した大規模無作為化試験SYNTAX（Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery）のサブスタディとして行われた。SYNTAXでは、再血行再建を含む複合主要エンドポイント発生率ではCABG群の有意な低下が認められたが、不可逆的な転帰のみから成る複合エンドポイント発生率では両群に有意差は認められなかった。このことからCohen氏らは、血行再建術の選択には、狭心症発作の軽減を含むQOLが重要な指標になるとして、被験者の前向きQOLサブスタディを行った。被験者は、3枝病変または左冠動脈主幹部病変患者1,800例。パクリタキセル溶出ステントを用いたPCI群（903例）、もしくはCABG群（897例）に無作為化され、ベースライン時、1ヵ月後、6ヵ月後、12ヵ月後に、SAQ（シアトル狭心症質問票）と包括的QOL評価尺度であるSF-36を用いて健康関連QOLが評価された。主要エンドポイントは、SAQの狭心症発作頻度サブスケールスコア（0～100：スコアが高いほど健康状態は良好とされる）とした。狭心症発作頻度の軽減はCABGが大きいが、ベネフィットは小さいSAQとSF-36それぞれのサブスケールスコアは、両群ともベースライン時より6ヵ月後と12ヵ月後で有意に高かった。SAQの狭心症発作頻度サブスケールスコアは、CABGがPCI群より6ヵ月後と12ヵ月後により大きく増加した（それぞれP=0.04、P=0.03）。しかし群間差は小さく、両時点での治療効果の平均差はいずれも1.7ポイントだった。狭心症発作が起きなった患者の割合は、1ヵ月後と6ヵ月後では両群とも同程度だったが、12ヵ月後ではPCI群よりCABG群の方が高かった（76.3％対71.6％、P=0.05）。SAQとSF-36サブスケールのその他のスコアについては、主に1ヵ月後にPCI群が有意に高いスコアを示すものもみられたが、追跡期間全体を通しては有意差を示すものはなく両群で同程度であった。これらから研究グループは、「3枝病変または左冠動脈主幹部病変患者においては、CABGの方が6ヵ月後と12ヵ月後の狭心症発作の頻度はPCIと比べ大きく軽減したが、ベネフィットは小さかった」と結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

安定冠動脈疾患などで薬剤性溶出ステントを挿入後、血小板反応性が高い患者に対し、クロピドグレル（商品名：プラビックス）を標準の2倍量投与しても、6ヵ月間の心血管イベントリスクは減少せず、標準量投与と同等であることが示された。米国・Scripps ClinicのMatthew J. Price氏らによる多施設共同無作為化プラセボ対照二重盲検試験「Gauging Responsiveness With A VerifyNow assay―Impact on Thrombosis and Safety」（GRAVITAS）の結果による。JAMA誌2011年3月16日号で発表された。これまでの研究により、クロピドグレル服用者で血小板反応性が高い人は、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の心血管疾患イベントリスクが増大する可能性が示されている。しかしこうした患者への治療方針は確立されておらず、高用量投与とすることで効果が示されるかが検討された。PRU230以上患者を標準量群と高用量群に無作為化し、6ヵ月間のイベント発生率を評価GRAVITASは、2008年7月～2010年4月にかけて、北米83ヵ所の医療施設を通じ、2,214人を被験者として行われた。被験者は、薬剤性溶出ステント挿入PCI後、12～24時間内の血小板反応性がP2Y12反応単位（PRU）230以上だった。平均年齢は64歳、うち男性は65％だった。被験者は無作為に、高用量クロピドグレル群（初期負荷投与600mg、その後150mg/日）と、標準量クロピドグレル群（75mg/日）に割り付けられ、それぞれ6ヵ月間投与された。主要エンドポイントは、心血管疾患死、非致死的心筋梗塞、またはステント内血栓症の6ヵ月間の発生率とされた。6ヵ月心血管疾患イベントのリスク、出血リスクともに同等結果、6ヵ月時点での主要エンドポイント発生率は、高用量群で2.3％（1,109人中25人）、標準量群も2.3％（1,105人中25人）と同等であった（ハザード比：1.01、95％信頼区間：0.58～1.76、p=0.97）。また中等度から重度の出血イベントの発生について、高用量群15人（1.4％）、標準量群25人（2.3％）で、同リスクの有意な増大は認められなかった（ハザード比：0.59、95％信頼区間：0.31～1.11、p=0.10）。なお、術後30日時点で高い血小板反応性（PRU 230以上）が認められた人の割合は、標準量群62％に対し高用量群は40％で、高用量群で絶対値で22ポイント（95％信頼区間：18～26）の有意な低下が認められた（p＜0.001）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

閉経後女性における喫煙と侵襲性乳がんリスクとの関連について、直接喫煙者では有意なリスク増大が認められ、間接喫煙者でも増大が示唆されることが、米国・ウエスト・バージニア大学Mary Babb RandolphがんセンターのJuhua Luo氏らによる前向きコホート試験「Women's Health Initiative Observational Study」の結果、明らかにされた。BMJ誌2011年3月5日号（オンライン版2011年3月1日号）掲載より。乳がんリスク、非喫煙者と比べ元喫煙者1.09倍、現喫煙者1.16倍試験には、米国内40ヵ所のクリニックセンターから、1993～1998年の間に50～79歳の女性7万9,990例の被験者が登録した。主要評価項目は、自己報告による能動的または受動的喫煙状況、病理学的に診断された侵襲性乳がんとした。平均10.3年の追跡期間で、侵襲性乳がんと診断されたのは3,520例だった。非喫煙者と比べ、乳がんリスクは、元喫煙者は9％高く（ハザード比：1.09、95％信頼区間：1.02～1.17）、現喫煙者は16％高かった（同：1.16、1.00～1.34）。子どもの時から間接喫煙に曝露された最大曝露群、非間接喫煙群の1.32倍喫煙本数が多く、喫煙歴も長い能動的喫煙者、また喫煙開始年齢が10代であった人における乳がんリスクが有意に高かった。乳がんリスクが最も高かったのは、50歳以上の喫煙者で、生涯非喫煙者と比べ1.35倍（同：1.35、1.03～1.77）、生涯非喫煙者で非間接喫煙者と比べると1.45倍（同：1.45、1.06～1.98）だった。禁煙後も20年間、乳がんリスクは増大した。非喫煙者では、潜在的交絡因子補正後、間接喫煙曝露が最も多かった人（子どもの時に10年以上、成人後家庭内で20年以上、成人後職場で10年以上）の乳がんリスクは、間接喫煙曝露がなかった人に比べて32％超過（ハザード比：1.32、95％信頼区間：1.04～1.67）が認められた。しかし、その他の低曝露群との有意な関連は認められなかった。間接喫煙の累積に対するレスポンスも不明であった。

血圧の上昇を伴う脳卒中患者における、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）カンデサルタン（商品名：ブロプレス）の有用性について、ノルウェー・オスロ大学のElse Charlotte Sandset氏らが実施したSCAST試験の結果が報告された。血圧の上昇は、急性脳卒中の一般的な原因であり、不良な予後のリスクを増大させる要因である。ARBは梗塞サイズや神経学的機能に良好な効果を及ぼすことが基礎研究で示され、高血圧を伴う急性脳卒中患者を対象としたACCESS試験では、カンデサルタンの発症後1週間投与により予後の改善が得られることが示唆されていた。Lancet誌2011年2月26日号（オンライン版2011年2月11日号）掲載の報告。1週間漸増投与の有用性を評価SCAST試験の研究グループは、血圧上昇を伴う急性脳卒中患者に対するカンデサルタンを用いた慎重な降圧治療の有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験を実施した。北ヨーロッパ9ヵ国146施設から、18歳以上、症状発現後30時間以内、収縮期血圧≧140mmHgの急性脳卒中（虚血性あるいは出血性）患者が登録された。これらの患者が、カンデサルタン群あるいはプラセボ群に無作為に割り付けられ、7日間の治療を受けた。第1日に4mgを、第2日に8mgを投与し、第3～7日には16mgが投与された。患者と担当医には治療割り付け情報は知らされなかった。主要評価項目は、血管に関する複合エンドポイント（6ヵ月以内の血管死、心筋梗塞、脳卒中）および機能アウトカム（6ヵ月の時点において修正Rankinスケールで評価）とし、intention-to-treat解析を行った。主要評価項目に大きな差は認められず2,029例が登録され、カンデサルタン群に1,017例、プラセボ群には1,012例が割り付けられた。そのうち6ヵ月後に評価が可能であったのは2,004例（99％、カンデサルタン群：1,000例、プラセボ群：1,004例）であった。7日間の治療期間中の平均血圧は、カンデサルタン群［147/82mmHg（SD 23/14）］がプラセボ群［152/84mmHg（SD 22/14）］よりも有意に低下した（p＜0.0001）。6ヵ月後のフォローアップの時点における複合エンドポイントの発生率は、カンデサルタン群が12％（120/1,000例）、プラセボ群は11％（111/1,004例）であり、両群間に差を認めなかった（調整ハザード比：1.09、95％信頼区間：0.84～1.41、p＝0.52）。機能アウトカムの解析では、不良な予後のリスクはカンデサルタン群のほうが高い可能性が示唆された（調整オッズ比：1.17、95％信頼区間：1.00～1.38、p＝0.048）。事前に規定された有用性に関する副次的評価項目（全死亡、血管死、虚血性脳卒中、出血性脳卒中、心筋梗塞、脳卒中の進行、症候性低血圧、腎不全など）や、治療7日目のScandinavian Stroke Scaleスコアおよび6ヵ月後のBarthel indexで評価した予後はいずれも両群で同等であり、事前に規定されたサブグループのうちカンデサルタンの有用性に関するエビデンスが得られた特定の群は一つもなかった。6ヵ月のフォローアップ期間中に、症候性低血圧がカンデサルタン群の9例（1％）、プラセボ群の5例（＜1％）に認められ、腎不全がそれぞれ18例（2％）、13例（1％）にみられた。この結果から、血圧の上昇を伴う急性脳卒中患者においては、ARBであるカンデサルタンを用いて慎重に行った降圧治療は有用であることを示すことはできなかった。

小児の軽症持続型喘息の治療では、増悪の抑制効果は吸入コルチコステロイド（ICS）の連日投与が優れることが、米国・アリゾナ大学のFernando D Martinez氏らが実施したTREXA試験で示された。軽症持続型喘息の小児における症状のコントロールや増悪の抑制に望ましい治療法として、低用量ICS連用が推奨されているが、コントロール良好でも増悪する例が存在し、無症状の期間が長期に持続すれば服薬の遵守が極めて困難となる。1）コントロール良好例におけるICS連用の中止は増悪のリスクを増大させるか、2）レスキュー治療としてのICS/アルブテロール（別名サルブタモール：β2アドレナリン受容体刺激薬）併用とアルブテロール単独の増悪抑制効果が、ICS連用の有無で異なるかという課題は未解決だという。Lancet誌2011年2月19日号（オンライン版2011年2月15日号）掲載の報告。4つの治療群を比較する2×2ファクトリアル・デザインのプラセボ対照無作為化試験TREXA試験の研究グループは、小児の軽症持続型喘息に対するレスキュー治療としてのICS（ジプロピオン酸ベクロメタゾン）の有用性を評価する2×2ファクトリアル・デザインの二重盲検プラセボ対照無作為化試験を行った。2007年1月～2009年5月までにアメリカの5施設から5～18歳の軽症持続型喘息の症例が登録され、4週間の導入期間の後、以下の4つの治療群に無作為に割り付けられ、44週間の治療が行われた。1）併用群：ベクロメタゾン1日2回＋ベクロメタゾン/アルブテロールによるレスキュー治療、2）ベクロメタゾン連用群：ベクロメタゾン1日2回＋プラセボ/アルブテロールによるレスキュー治療、3）レスキューベクロメタゾン群：プラセボ1日2回＋ベクロメタゾン/アルブテロールによるレスキュー治療、4）プラセボ群：プラセボ1日2回＋プラセボ/アルブテロールによるレスキュー治療。ベクロメタゾン治療は1パフ（40μg）を朝夕2回吸入し、レスキュー治療は症状が軽減するまでアルブテロール（180μg）2パフ当たりベクロメタゾン2パフとした。主要評価項目は経口ステロイド薬を要する初回増悪までの期間、副次的評価項目はICSの副作用である成長障害の指標としての線形成長とし、intention-to-treat解析を行った。増悪率、治療失敗率は連用群が最も低い843例が登録され、事前に規定された判定基準に従って導入期間中に555例が除外された。残りの288例のうち、71例が併用群に、72例がベクロメタゾン連用群に、71例がレスキューベクロメタゾン群に、74例がプラセボ群に無作為に割り付けられた。増悪率は、プラセボ群の49％（95％信頼区間：37～61）に比し、ベクロメタゾン連用群が28％（同：18～40、p＝0.03）、併用群が31％（同：21～43、p＝0.07）、レスキュー群は35％（同：24～47、p＝0.07）といずれも低下しており、連用群では有意差を認めた。治療失敗率は、プラセボ群の23％（95％信頼区間：14～43）に比べ、併用群は5.6％（同：1.6～14、p＝0.012）、連用群は2.8％（同：0～10、p＝0.009）、レスキュー群が8.5％（同：2～15、p＝0.024）であり、いずれも有意に良好であった。線形成長の平均値は、ベクロメタゾンを連用した併用群と連用群はプラセボ群に比べて1.1cm（SD 0.3）有意に低下した（p＜0.0001）が、連用していないレスキュー群は0.3cm（SD 0.2）の低下でありプラセボ群と同等であった（p＝0.26）。重篤な有害事象は2例（連用群の1例でウイルス性髄膜炎、併用群の1例で気管支炎）にのみ認められた。著者は、「軽症持続型喘息の小児にはアルブテロール単独によるレスキュー治療は行うべきではなく、増悪の予防に最も効果的な治療はICS連日投与である」と結論し、「レスキューとしてのICSをアルブテロールと併用する治療は、アルブテロール単独によるレスキュー治療に比べ増悪率が低い点で有効性が高く、コントロール良好な患児に対するステップダウン治療として有効な可能性がある。それゆえ、ICS連用は回避可能であり、それによる成長障害などの副作用も避けられると考えられる」と考察している。（菅野守：医学ライター）

プライマリ・ケアにおける収縮期高血圧患者の血圧測定法として、現行の手動診察室血圧測定よりも、自動測定装置を用いた診察室測定の方が質や正確度が優れ、白衣高血圧が減少することが、カナダ・トロント大学のMartin G Myers氏らの検討で示された。日常診療で医療従事者が手動で行う血圧測定の正確度への関心が高まるに従い、自動測定装置による家庭や外来での血圧測定に対する信頼が増しているという。診察室での自動測定装置を用いた血圧測定を、患者が静かな部屋で落ち着いた状態で独りで行うことで、手動測定の欠点の多くが解消することが示唆されている。BMJ誌2011年2月12日（オンライン版2011年2月7日号）掲載の報告。診察室における手動と自動血圧測定を比較するクラスター無作為化試験研究グループは、手動による診察室血圧測定と、自動測定装置を用いた診察室血圧測定のgold standardとしての質と正確度を評価するクラスター無作為化対照比較試験を実施した。対象は、カナダ東部地域5都市の67施設において88名のプライマリ・ケア医の治療を受けている重篤な併存疾患のない収縮期高血圧患者555例。これらの患者が、診察室で手動で行う血圧測定を受ける群（対照群）あるいは診察室で自動測定装置による複数回の血圧測定を行う群（介入群）に無作為に割り付けられた。登録前に、全例において24時間自由行動下血圧測定を行い、覚醒時の平均血圧を算出した。登録前の最後のルーチンの手動診察室血圧値をカルテで確認し、両群の登録後の診察室血圧の測定値と比較し、さらに覚醒時血圧との比較を行った。主要評価項目は、（覚醒時血圧−自動診察室血圧）と（覚醒時血圧−手動診察室血圧）の収縮期血圧（SBP）の差とした。主要評価項目：−2.3 vs. −6.5mmHg（p＝0.006）、自動測定の方が覚醒時SBPとの差が小さい31施設（252例）が対照群に、36施設（303例）が介入群に無作為に割り付けられ、それぞれ249例、299例が解析の対象となった。対照群では、登録前のルーチンの手動診察室血圧［149.9（SD 10.7）/81.8（SD 8.5）mmHg］が、登録後にはSBPが8.5mmHg、拡張期血圧（DBP）は1.6mmHg低下し［141.4（SD 14.6）/80.2（SD 9.5）mmHg］、いずれも有意差を認めた（p＜0.001/p＝0.01）。これに対し、介入群では登録の前後でSBPが13.9mmHg［149.5（SD 10.8）→135.6（SD 17.3）mmHg］、DBPが3.7mmHg［81.4（SD 8.3）→77.7（SD 10.9）mmHg］低下しており（p＜0.001/p＝0.02）、いずれも低下の程度が対照群に比べて大きかった。登録後の初回受診時における介入群の覚醒時自由行動下血圧と自動診察室血圧の差の平均値は、SBPが−2.3mmHg（95％信頼区間：−0.31～−4.3）、DBPは−3.3mmHg（同：−2.2～−4.4）、対照群における覚醒時血圧と手動診察室血圧の差はSBPが−6.5mmHg（同：−4.3～−8.6）、DBPは−4.3mmHg（同：−2.9～−5.8）であり、いずれも介入群の方が覚醒時血圧との差が小さく、SBPには有意差が認められた（p＝0.006）。登録後の自動診察室血圧（SBP/DBP）と覚醒時血圧との群内相関（r＝0.34/r＝0.56）は、登録前の手動診察室血圧と覚醒時血圧の相関（r＝0.10/r＝0.40）よりも強く、その差はSBPが0.24（95％信頼区間：0.12～0.36）、DBPは0.16（同：0.07～0.25）であった（p＜0.001/p＜0.001）。自動診察室DBPと覚醒時血圧の群間相関（r＝0.56）は、手動診察室DBPと覚醒時血圧の群間相関（r＝0.30）よりも強く、その平均差は0.26（95％信頼区間：0.09～0.41）であった（p＜0.001）。測定値の末尾数字を0に丸める選好によるバイアスは、実質的に自動診察室測定の方が小さかった。著者は、「プライマリ・ケアにおける収縮期高血圧患者の診察室血圧測定では、自動測定の導入により、現行の手動測定に比べ白衣高血圧が有意に減少した。自動測定の質および正確度を覚醒時自由行動下血圧との比較で評価したところ、手動測定よりも有意に優れていた」と結論している。（菅野守：医学ライター）

センチネルリンパ節転移が認められる浸潤性乳がんに対し、ランペクトミー後に腋窩郭清を実施しなくても、実施した場合に比べて全生存に関して非劣性であることが示された。米国Saint John’sヘルスセンターJohn Wayneがん研究所のArmando E. Giuliano氏らが、約900人について行った無作為化試験の結果から明らかにしたもので、JAMA誌2011年2月9日号で発表した。T1～T2の浸潤性乳がん患者を2群に分け、約6年追跡同研究グループは1999年5月～2004年12月にかけて、115ヵ所の医療機関を通じ、891人の乳がん患者を集め、第3相非劣性試験「ACOSOG（American College of Surgeons Oncology Group）Z0011」を実施した。被験者は女性で、T1～T2に分類される浸潤性乳がんで、触知可能なアデノパシーはなかった。またセンチネルリンパ節転移について、凍結切片、捺印細胞診またはヘマトキシリン・エオジン染色の永久標本により特定が行われ、1～2ヵ所が認められていた。被験者は全員、ランペクトミーと乳房全体への接線照射法を受けた。研究グループは被験者を無作為に2群に分け、一方の群には腋窩郭清を実施し（腋窩郭清群）、もう一方の群には実施しなかった（非腋窩郭清群）。腋窩郭清群には、10ヵ所以上のリンパ精検が行われた。全身投与療法の有無は、各主治医の裁量に一任された。主要エンドポイントは全生存とし、非腋窩郭清群の腋窩郭清群に対する非劣性マージンは、ハザード比1.3以下を示した場合とした。副次エンドポイントは、無病生存期間とした。なお本試験は、死亡500例後最終解析時の被験者登録数を1,900例とし開始されたが、予想されたよりも死亡率が低く早期に打ち切りとなった。5年生存率、5年無病生存期間ともに、両群で同等追跡期間の中央値は6.3年（最終追跡2010年3月4日）だった。無作為化追跡されたのは、腋窩郭清群445人、非腋窩郭清群446人だった。両群とも臨床所見や腫瘍の状態は同等だったが、切除したリンパ節数の中央値は、腋窩郭清群が17に対し、非腋窩郭清群は2だった。5年生存率は、腋窩郭清群が91.8％（95％信頼区間：89.1～94.5）に対し、非腋窩郭清群は92.5％（同：90.0～95.1）と、両群に有意差は認められなかった。また5年無病生存期間も、腋窩郭清群が82.2％（95％信頼区間：78.3～86.3）に対し、非腋窩郭清群は83.9％（同：80.2～87.9）と、両群で有意差は認められなかった。非腋窩郭清群の腋窩郭清群に対する全生存のハザード比は、補正前が0.79（90％信頼区間：0.56～1.11）、補正後が0.87（同：0.62～1.23）であり、非腋窩郭清群の非劣性が証明された。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

米国のホスピス利用者について、営利ホスピスと非営利ホスピスとを比較したところ、営利ホスピスでは、ケアニーズのスキルが低い患者の割合が高く、また利用期間がより長期であることが明らかになった。米国ハーバード大学医学部付属ベス・イスラエル・ディーコネス医療センター総合医療・プライマリ・ケア部門のMelissa W. Wachterman氏らが、約4,700人のホスピス利用者について調べ明らかにした。調査は、米国の公的高齢者向け医療保険メディケアが、ホスピスに対して定額日払い制の償還をしており、その“特別手当”が集中的ケアの必要がより少ない患者を選んだり、より長期の利用を生み出している可能性を調べるため、また営利、非営利ホスピスにより“特別手当”に関して違いがみられるかを調べるために行われた。JAMA誌2011年2月2日号で発表された。営利ホスピス145ヵ所、非営利ホスピス524ヵ所の利用終了者を調査研究グループは、2007年の全米のホスピスに関する調査「National Home and Hospice Care Survey」の結果を元に、ホスピスを利用し、そのサービスを終了した4,705人について調査を行った。主要評価項目は、利用者の診断名、営利・非営利種別にみたサービス提供の場所（自宅、ナーシングホーム、病院、ホスピス、その他）、利用期間、ホスピスの看護師などによる1日当たりの訪問回数とした。分析の対象となった営利ホスピスは145ヵ所で利用者数は1,087人、非営利ホスピスは524ヵ所で利用者数は3,618人だった。がん患者の割合は営利が34％、非営利が48％利用者の診断名についてみると、がんの診断を受けていたのは、非営利ホスピスが48.4％（95％信頼区間：45.0～51.8）だったのに対し、営利ホスピスは34.1％（同：29.9～38.6）と低率だった（補正後p