自宅周辺、職場周辺、通勤経路別に、ピザやバーガーといったいわゆるファストフード店への曝露と、それら食品のテイクアウト消費および体重との関連について調べた結果、用量依存の有意な関連があることが明らかにされた。英国・ケンブリッジ大学医学部のThomas Burgoine氏らが、ケンブリッジシャー州で行った住民ベースの断面調査研究の結果、曝露が大きいほど消費量、体重は増加し、曝露環境別では職場周辺の関連が最も強かったことを報告した。また3つの環境曝露を複合し四分位範囲で分類して評価した結果、最大曝露環境下の人は最小曝露環境下の人と比べて、BMIが相対指数で1.21倍高く、肥満リスクは1.80倍高かったことも示されている。BMJ誌オンライン版2014年3月13日号掲載の報告。労働者対象に自宅、職場、通勤時のテイクアウト食店曝露と消費、体重の関連を評価　英国では過去10年で、外食費支出が29％増加しているという。テイクアウト食店への曝露と食事や体重への影響についてはこれまでも検討されているが、大半が住宅近隣に焦点が当てられていた。そのためエビデンスは不確かなのだが、健康ダイエットを推進する政策立案者は近年、身近なテイクアウト食利用を減らす取り組みをますます行うようになっていた。　そこで研究グループはあらためて同関連を自宅、職場、通勤経路別に調べるため、ケンブリッジシャーで行われたFenland研究に参加した成人労働者（5,442例、29～62歳）を対象に調査を行った。　参加者から自宅、職場住所と通勤経路を提示してもらい、テイクアウト食店曝露を環境要因（自宅、職場、通勤経路）別に、また3環境要因複合において算出。その程度を四分位範囲に分類し（Q1：最小曝露、Q4：最大曝露）評価した。　主要評価項目は、自己報告（摂取頻度の質問票に回答）によるテイクアウト食の消費量（g/日；ピザ、バーガー、揚げ物、チップス）、BMI測定値、WHO定義のBMI分類であった。曝露が大きいほど消費は増大し、BMI増大、肥満リスクとも強く関連　多重線形回帰分析の結果、テイクアウト食店曝露とテイクアウト食消費との関連は明確であった。環境要因別にみると、職場における関連が最も強く（Q4 vs. Q1のβ係数：5.3g/日、95％信頼区間[CI]：1.6～8.7、p＜0.05）、用量依存のエビデンスが認められた。　同様に、3つの環境要因複合曝露と消費との関連も曝露用量依存のエビデンスが認められ、曝露が大きいほど消費は有意に増大した（Q4 vs. Q1のβ係数：5.7g/日、95％CI：2.6～8.8、p＜0.001）。複合曝露はとくに、BMI増大（Q4 vs. Q1のBMI相対指数：1.21、同：0.68～1.74、p＜0.001）、肥満リスク（Q4 vs. Q1のオッズ比：1.80、同：1.28～2.53、p＜0.05）と強く関連していた。

　定期的な朝食の摂取が健康上のベネフィットに関連しているという研究がいくつか報告されているが、朝食摂取頻度と筋肉機能との関連を検討した研究は数報しかない。東北大学大学院医工学研究科 永富 良一氏らのチームでは、健常な日本人（成人）の朝食摂取頻度と筋力との関連性を横断的研究により調査したところ、これらの間に正の相関が認められたとした。Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases誌オンライン版2014年1月21日号に掲載。　本研究は、2008～2011年に仙台市内の19～83歳の日本人従業員（男性1,069人、女性346人）が参加し、実施された。ハンドヘルドデジタル握力計によって測定された握力を、筋力の指標として用いた。前の月の朝食摂取頻度を簡単な自記式食事歴法質問票を用いて評価し、その結果を3つのカテゴリ（低頻度：週に2日以下、中頻度：週に3〜5日、高頻度：週に6日以上）に分類し分析した。主に社会人口統計、生活習慣および健康関連因子を含む共変量での共分散分析を用いて、多変量解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・潜在的交絡因子の調整後、握力が朝食摂取頻度と正相関することが示された［幾何平均（95％信頼区間）：低頻度群36.2kg（35.7～36.8）、中頻度群36.7kg（36.0～37.5）、高頻度群37.0kg（36.6～37.5）、傾向のp＝0.03］。・体重当たりの握力（kg/kg）も朝食摂取頻度と正相関することが示された（傾向のp＝0.01）。

　根治的前立腺切除術は、前立腺がん患者の長期的な生存を実質的に改善することが、スウェーデン・ウプサラ大学のAnna Bill-Axelson氏らが進めるScandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4（SPCG-4）の最長23年以上に及ぶ追跡調査で確認された。SPCG-4は前立腺特異抗原（PSA）の臨床導入以前に診断された患者を対象とし、すでに15年のフォローアップにおける根治的前立腺切除術の生存ベネフィットが示されている。一方、PSA検査導入初期に行われたProstate Cancer Intervention versus Observation Trial（PIVOT）では、手術による12年後の全死亡、前立腺がん死の改善効果は得られておらず、PSA検診の影響の大きさが示唆されている。NEJM誌2014年3月6日号掲載の報告。診断時年齢、腫瘍リスクで層別化した無作為化試験　SPCG-4は、早期前立腺がん患者に対する根治的前立腺切除術と待機療法（watchful waiting）の転帰を比較する無作為化試験である。1989～1999年に、年齢75歳未満、10年以上の余命が期待され、他のがんに罹患していない限局性前立腺がんの男性が登録された。　患者は根治的前立腺切除術または待機療法を行う群に無作為に割り付けられ、最初の2年間は6ヵ月ごとに、その後は1年ごとに、2012年までフォローアップが行われた。今回は、フォローアップ期間18年のデータの解析が行われた。　主要評価項目は全死因死亡、前立腺がん死および転移リスクであり、副次評価項目はアンドロゲン除去療法の導入などとした。診断時年齢（65歳未満、65歳以上）および腫瘍リスク（Gleasonスコア、PSA、WHO分類で低、中等度、高リスクに分けた）で層別化して解析を行った。全体および65歳未満では全主要評価項目が手術群で有意に良好　695例が登録され、根治的前立腺切除術群に347例が、待機療法群には348例が割り付けられた。ベースラインの患者背景は両群で同等であり、平均年齢はともに65歳、全体の平均PSA値は約13ng/mLであった。　2012年12月31日までに、根治的前立腺切除術群の294例が手術を受け、待機療法群の294例が根治的治療を受けなかった。フォローアップ期間中央値は13.4年（3週間～23.2年）。　フォローアップ期間中に447例（64％）が死亡し、そのうち200例が手術群、247例は待機療法群であり、フォローアップ期間18年時の累積死亡率はそれぞれ56.1％、68.9％と、手術群で全死因死亡率が有意に低かった（絶対リスク低下率：12.7％、95％信頼区間[CI]：5.1～20.3、相対リスク：0.71、95％CI：0.59～0.86、p＜0.001）。1例の死亡を防ぐのに要する治療例数（NNT）は8例であった。手術群の1例が術後に死亡した。　前立腺がん死は手術群が63例（17.7％）、待機療法群は99例（28.7％）で、手術群の絶対リスク低下率は11.0％（95％CI：4.5～17.5）、相対リスクは0.56（95％CI：0.41～0.77）であり、有意な差が認められた（p＝0.001）。　遠隔転移（26.1 vs 38.3％、絶対リスク低下率：12.2％、95％CI：5.1～19.3、相対リスク：0.57、95％CI：0.44～0.75、p＜0.001）およびアンドロゲン除去療法導入（42.5 vs 67.4％、25.0、17.7～32.3、0.49、0.39～0.60、p＜0.001）も、手術群で有意に少なかった。　前立腺がん死に関する手術のベネフィットには、診断時年齢65歳未満（相対リスク：0.45、p＝0.002）および中等度リスクがん（0.38、p＜0.001）では有意な差が認められた。65歳未満の患者の手術のNNTは4例であった。また、65歳以上の患者では、転移のリスクが手術群のほうが有意に低かった（0.68、p＝0.04）。　著者は、「長期フォローアップにより、根治的前立腺切除術の実質的な死亡率抑制効果が確証された。また、年齢や腫瘍リスクで手術の治療効果に違いがみられ、NNTは経時的に低下した。65歳未満の患者では3つの主要評価項目はいずれも手術群で有意に良好であった。なお、待機療法群の長期生存例の大部分は緩和治療を必要としなかった」とし、「限局性前立腺がんのカウンセリングの際には、長期的な疾病負担として、生存以外に転移のリスクとそれに伴う緩和治療のQOLへの影響を考慮すべきであることがあらためて示唆された」と指摘している。

　カナダ・ブリティッシュコロンビア大学のJudit Takacs氏らは、内側型変形性膝関節症（膝OA）の高齢者において、内側コンパートメントにかかる荷重を減少するため、体幹を外側に傾ける歩行について検討を行った。その結果、通常の歩行姿勢時と比べエネルギー消費量、心拍数および主観的運動強度は増加した一方、膝の疼痛に差はないことが示された。結果を踏まえて著者は、「外側への体幹傾斜は、膝OA進行に重要な関節負荷の生体力学的尺度を減少させることがわかった。しかしながら、エネルギー消費が増加する恐れがあることを念頭において慎重に処方すべきであろう」とまとめている。Osteoarthritis and Cartilage誌2014年2月号（オンライン版2013年12月12日号）の掲載報告。　研究グループは、高齢患者12例を対象に、普通の姿勢または体幹を外側に最大10度傾けた姿勢で、任意に指定された順に15分間トレッドミル歩行を行わせ評価を行った。体幹の傾きはリアルタイムで被験者の前に表示された。　エネルギー消費［酸素摂取量（VO2）、絶対強度（METs）］、心拍数（HR）、体幹傾斜最大角度、膝痛および主観的運動強度を測定して検討した。　主な結果は以下のとおり。・12例の被験者は、内側型膝OA高齢患者で、男性が5例、平均[SD]年齢は64.1[9.4]歳、BMI 28.3[4.9]であった。・膝痛（p＝0.22）を除くすべての項目の測定値が、体幹傾斜歩行群で有意に増加した（p＜0.008）。・VO2は平均9.5％（95％信頼区間[CI]：4.2～14.7）、HRは平均5.3回/分（同：1.7～9.0）増加した。

　米国では、チーム医療でより質の高いプライマリ・ケアを、効果的に実施することを目的とした「メディカルホーム」が試験的に行われている。米国・RAND CorporationのMark W. Friedberg氏らによる検討の結果、従来型のプライマリ・ケアに比べ、その効果は限定的であることが報告された。結果を踏まえて著者は、「メディカルホームの仕組みについて、改善する必要があるようだ」と述べている。JAMA誌2014年2月26日号で発表した。メディカルホームと従来型プライマリ・ケアの患者、それぞれ約6万人を比較　Friedberg氏らは、2008年6月～2011年5月にかけて、メディカルホームのパイロット試験「Southeastern Pennsylvania Chronic Care Initiative」に初期から参加する、32のプライマリ・ケア診療所の患者6万4,243人について検討を行った。保険請求データを基に、医療の質、医療サービスの利用率、医療費などを求め、対照群としてパイロット試験に非参加の29ヵ所のプライマリ・ケア診療所の患者5万5,959人と比較し、差分の差（difference-in-differences；DID）分析を行った。　パイロット試験に参加する診療所は、疾病登録と技術的協力を受け、全米品質保証委員会（NCQA）により患者中心のメディカルホームを達成したことに対するボーナスを得ることが可能であった。　主要アウトカムは、糖尿病、喘息、予防医療、入院率、救急室や外来の利用率、医療ケアの標準化コストに関する11項目の質評価に関する指標だった。メディカルホームで改善は11項目中1つのみ　その結果、11項目のうち改善が認められたのは、糖尿病患者に対する腎障害スクリーニングの1項目についてのみであった。対照群では3年補正後実施率が71.7％だったのに対し、メディカルホーム群では82.7％と有意に改善した（p＜0.001）。　その他の医療サービスの利用率やコストについて、メディカルホーム群は対照群に比べ、有意な改善が認められなかった。　なお3年間の試験期間中に、メディカルホームに参加した診療所は、プライマリ・ケア医1人当たり平均9万2,000ドルのボーナスを得た。　これらの結果を踏まえて著者は、「3年間についてみたメディカルホームは、入院、救急室、外来サービスの利用や総コストの低減に関連していなかった。メディカルホームの仕組みについて、さらなる改善の必要があるようだ」とまとめている。

　2011年3月11日の東北地方太平洋沖地震の生存者は、仮設住宅への避難を余儀なくされた。活水女子大学の久木原 博子氏らは、避難住民の心的外傷後ストレス障害（PTSD）やうつ病の有病率や健康状態とレジリエンス（回復力）に関して、社会・人口統計学的要因を調査した。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2014年1月21日号の報告。　対象は福島県広野町の避難住民241人（男性：女性=125：116）。コナー・デビッドソン・レジリエンス尺度、Zungの自己評価式抑うつ尺度（SDS）、出来事インパクト・スケール改訂版（IES-R）、人口統計アンケートを実施した。　主な結果は以下のとおり。・すべての対象者のうち、53.5％はPTSDの関連症状を呈し、33.2％は臨床的なPTSD症状を示した。・さらに、66.8％はうつ病の症状が認められた。うつ症状の程度は軽症33.2％、中等症19.1％、重症14.5％であった。・レジリエンス（回復力）は、うつ病やPTSD、全体的な健康状態に対する有意な緩衝要因であった。・また、雇用状態、食生活・運動習慣や飲酒習慣はレジリエンスの予測要因であった。　本結果より、著者らは「避難住民はうつ病やPTSDの症状を呈することが多かった。しかし、このような事態に耐えることができた方も存在し、レジリエンスが重要な緩衝要因であると考えられる。そのため、レジリエンスの改善を目指し、雇用機会の提供や健康的なライフスタイルを奨励することが重要である」と述べている。関連医療ニュース 少し歩くだけでもうつ病は予防できる 1日1杯のワインがうつ病を予防 東日本大震災から1年；新たな地域連携をめざして“第27回日本老年精神医学会”

　最近発症の統合失調症または統合失調感情障害で、とくに気分安定薬を併用していないい患者において、神経ステロイドのプレグネノロンを追加投与することで陰性症状の重症度が軽減することが、イスラエル・Sha'ar Menashe Mental Health CenterのMichael S. Ritsner氏らによる二重盲検無作為化プラセボ対照試験の結果、示された。最近発症の統合失調症または統合失調感情障害の治療は、抗精神病薬への反応が不十分なことが多いが、今回の結果について著者は、「さらなる検討の根拠となるものだ」と述べている。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2014年2月18日号の掲載報告。　試験は、2008～2010年に2施設において行われた。DSM-IVの統合失調症または統合失調感情障害（SZ/SA）の診断基準を満たし、抗精神病薬に対する反応が低かった入院・外来患者60例を対象とし、無作為にプレグネノロン（50mg/日）またはプラセボの追加投与を受ける群に割り付けて8週間の治療を行い評価した。主要評価項目は、陽性・陰性症状尺度および陰性症状評価スコアであった。副次評価項目は、機能的評価や副作用などであった。線形混合モデルで分析した。　主な結果は以下のとおり。・参加は60例のうち52例（86.7％）が、試験を完了した。・プラセボ群と比較して、プレグネノロン追加群は、陽性・陰性症状尺度の陰性症状スコアが有意に低下した。エフェクトサイズは中程度であった（d＝0.79）。・有意な改善は、気分安定薬の治療を受けなかった患者でプレグネノロン治療の6～8週においてみられた（arms×visit×気分安定薬、p＝0.010）。・同様に陰性症状評価スコアも、とくに感情鈍麻、意欲消失、快感消失の領域スコアについて、プレグネノロン追加群はプラセボ群と比較して有意に低下した（d＝0.57）。・その他の症状や、機能および副作用は、プレグネノロン追加投与による有意な影響はみられなかった。・抗精神病薬、ベンゾジアゼピン系および性別とプレグネノロン追加との関連はみられなかった。・プレグネノロンの忍容性は良好であった。関連医療ニュース 統合失調症の陰性症状に対し、抗うつ薬の有用性は示されるのか 統合失調症の陰性症状に、抗酸化物質N-アセチルシステインは有効か 統合失調症の認知機能改善に、神経ステロイド追加

　先行研究により、ビタミンCとビタミンEは変形性膝関節症（膝OA）の発症を抑制することが示唆されていた。しかし、米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）のRamani Krishna Chaganti氏らが多施設共同変形性関節症研究（Multicenter Osteoarthritis Study：MOST）の参加者を対象にコホート内ケースコントロール研究を行った結果、ビタミンCおよびビタミンEの血中濃度高値は膝OAの発症を抑制しないどころか発症リスクの増加と関連していたことを報告した。Osteoarthritis and Cartilage誌2014年2月号（オンライン版2013年11月28日号）の掲載報告。　研究グループは、MOST研究に登録された膝OA患者またはそのリスクが高い50～79歳の男女3,026例を対象に、X線検査で確認される膝OA（X線膝OA）の発症とビタミンCおよびビタミンEの血中濃度との関連を調べた。　膝OA発症例は、研究開始時に脛骨大腿関節（TF）または膝蓋大腿関節（PF）のOA症状がなく、30ヵ月の観察期間中にTFやPF（両方もしくはどちらか）のOAを発症した症例と定義した。　研究開始時に、血漿中ビタミンC濃度および血清中ビタミンE（α-トコフェロール）濃度を測定した。　主な結果は以下のとおり。・研究開始時にX線膝OAがなくビタミンC値が最高三分位群は、同最低三分位群と比較してX線膝OAの発症率が高かった（補正後オッズ比[OR]：2.20、95％信頼区間[CI]:1.12～4.33、p＝0.021）。・ビタミンE値についても、同様の結果であった（補正後OR：1.89、96％CI：1.02～3.50、p＝0.042）。・ビタミンC三分位値およびビタミンE三分位値は、X線膝OAの発症と関連があることが認められた（それぞれの傾向p＝0.019、0.030）。

金属がなくてもMRIで熱傷を起こすことがあるMRIを撮影する際、体に金属が入っていないか皆さんは慎重に問診すると思います。ほかにも刺青の入っている患者さんでも注意が必要です。最近はタトゥーを入れている患者さんもちらほらいますので、刺青（いれずみ）という言葉よりもタトゥーのほうが通じやすいですね。海外ではタトゥーの比率が高いので注意しながらMRIを撮影していることがほとんどですが、あまり熱傷を高率に起こすわけではなさそうです。MRIによる熱傷は、どれだけ注意しても盲点になるものが存在します。たとえば今回ご紹介する論文。放射線科医にとっては当たり前のことかもしれませんが、私のような内科医にとってはびっくり医学論文の1つでした。Jacob ZC, et al.MR imaging-related electrical thermal injury complicated by acute carpal tunnel and compartment syndrome: case report. Radiology. 2010 ;254:846-850.これは、別に金属でも何でもない患者識別タグを手首に巻いた状態でMRIを撮影された患者さんに起こった不思議な症例報告です。症例は61歳の男性で、極度の閉所恐怖症であったため、麻酔をかけたうえ人工呼吸器を装着してMRI撮影に臨んだようです。右手首には患者識別タグを巻いていました。MRIの撮影が終わると、右手首に水疱と熱傷がみられました。その後、正中神経障害と思われる右手の運動障害を発症し、急性手根管症候群に類似した病態であると診断されました。この男性は、緊急手術を施されました。術中の観察では同部位の筋肉、正中神経まで障害を受けていることがわかり、とくに正中神経はかなり膨張していました。筋膜切開と手根管の開放を行い、デブリドマンされました。術後しばらく右手の運動機能が低下していたそうですが、徐々に快方に向かったと論文には記載されていました。この症例報告における患者識別タグの傷害の原因はほとんど不明であるとされていますが、タグが比較的長い時間つけられていたため、汗などで偶発的に電気伝導ループを形成したのではないかと考察されています。MRIを撮影している際の温度上昇の原因としてラジオ波による人体に吸収されて熱となる比率（Specific Absorption Rate：SAR）がポイントになります。しかしながら、伝導ケーブルなどが関与せずに、規制値内SARで局所的に温度が上昇して熱傷を発症させたという報告は過去にいくつかあります（Radiology. 1996;200:572-575、日磁医誌. 2004; 24: 88-91.）。つまり、汗かきの患者さんは、運が悪ければ偶発的な電気伝導ループによって熱傷を来すこともありうる……ということになります。知り合いの放射線科医に聞いたところ、そんな事態になるのはかなりレアケースだそうですが。ただ、この症例報告のように手首にバンドを巻いているだけでも電気伝導ループを形成してしまう可能性があるため、どのような状況であってもMRIの撮影時には熱傷を発症する可能性があることを知っておく必要がありますね。

　オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のAndrei Golenkov氏らは、統合失調症を有する殺人者の殺人再犯率を推定することを目的とした、システマティックレビューとメタ解析を行った。その結果、公表されている報告が示唆するよりも統合失調症殺人者の殺人再犯性は低いことが示唆されたという。BMC Psychiatry誌オンライン版2014年2月18日号の掲載報告。　本検討は、Medline、PsychINFO、Embaseをソースとして、1960～2013年11月に発表された殺人と統合失調症の関連研究についてシステマティックレビューとメタ解析を行った。分析では公表データに、論文執筆者から入手した未公表データを加え、ランダムエフェクトメタ解析にて、殺人再犯率のプール推定値を算出した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症を有する殺人者の早期殺人再犯率を報告していた研究は3件で、それぞれ4.3％、4.5％、10.7％であったと報告していた。・未公表のデータは11件の研究各著者から入手できた。11件は、1980～2013年に英語で発表された統合失調症を有する殺人者に関する研究であった。そのうち2件は再度の殺人を犯した1例をそれぞれ報告しており、9件では報告はなかった。・試験間の殺人再犯率のバラツキは大きかった（I-square＝79）。・統合失調症を有する殺人者の早期殺人再犯率（いずれの試験でも図示はされていなかった）のプール推定値は、2.3％（95％信頼区間[CI]：0.07～7.2％）であった。・公表データからの殺人再犯率のプール推定値は8.6％（95％CI：5.7～12.9％）であったが、個別に提供されたデータからのプール推定値は0.06％（同：0.02～1.8％）で、前者の推定値との間に10倍以上の開きがあった。・以上から著者は、「司法権が及ぶ大半の区域において、統合失調症を有する人の殺人の再犯性は、公表されているほど一般的ではない」と結論している。また、研究間の殺人再犯率のバラツキの理由は不明であるが、「大半の区域で、釈放後の長期にわたるきちんとした治療と監督が殺人の再犯防止に効果を発揮していると思われた」と述べ、「前向きな大規模集団または複数地域での長期にわたる研究を行うことで、統合失調症の人による殺人の再犯リスクをより正確に推定できると思われる」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症患者を発症前に特定できるか：国立精神・神経医療研究センター 若年発症統合失調症への第二世代抗精神病薬治療で留意すべき点 精神疾患患者は、何を知りたがっているのか

すでにご承知とは思うが、アルツハイマー型認知症とは認知症の原因疾患の中で最も多くを占める代表的認知症疾患である。脳内にアミロイドβ蛋白が蓄積し、そののちにリン酸化タウ蛋白が蓄積することが病態生理の中心とされている。これはアミロイドカスケード仮説などと呼ばれる。私達がすでに使っているドネペジルなどの認知症治療薬は、この病態仮説とはあまり関係がない「対症療法薬」にすぎない。　そこで現在、このアミロイドカスケードの病態の本丸に作用する薬が開発されている・・・というのが、これまで患者さんや家族にしていた大体の説明である。これからは「しかし、それは完全に失敗している」と付け加えなければならないかもしれない。このBapineuzumabに関しては、APOEの有無を考慮し2つのフェーズ3トライアルを施行したものの、いずれも認知機能に差が出ないという完全なる敗北である。ADNI研究が明らかにしたように、前駆期にすでにアミロイドの病理は完成しており、発症以降の介入は無理があるのかもしれない。絶望的なまでに大きな課題が残された。　よく言われることだが、認知症はこれから私達の社会が直面する最重要の課題である。経済負担も膨大である。病院中心から地域包括ケアへ、急性期から慢性期へ、生命維持から質を考慮した終末期医療へ、などの医療体制の大転換も必要そうだ。　つまり、私たちの社会の総力戦なのである。その中で私達の精鋭部隊（神経学や薬学の優秀な研究者の皆さん）を投入したアミロイド戦線は大いに異状ありということだ（私は平和主義者であるが、わかりやすくするための比喩としてこのような表現を許していただきたい）。今後は根本治療薬の開発の揚げ足を取るような動きもあるかもしれない。しかし、私は「世界中の薬学・神経学者の皆さん、雑音に惑わされず、頑張って！」と声を大にして応援したい。未来の患者さんたちの幸福のために日夜自己犠牲をいとわず働いている研究者の方が意気消沈してしまうことを危惧する。根本治療薬は、すでに30代半ばの私にはおそらく恩恵のない話であるが、私の子供の世代の認知症予防にはきっと役立つだろう。　私は認知症ケアや社会的排除の研究者の端くれであるが、今回のBapineuzumabの敗戦を見て、薬学・神経学の戦友たちに心からのエールを送りたい。社会的支援に関しては、例えばホームレス支援団体が斬新なモデルで高齢者地域支援を始めるなど、イノベーションがおきつつある。しかし創薬を疎かにしてはならない。（くどいようだが）総力戦なのである。嵐の夜もあるかも知れないが、根本治療薬という長く困難な道は、きっと患者さんの幸福に辿り着く道である。

　統合失調症患者における認知機能障害を改善する手段に関する研究には、強い関心が寄せられている。奈良県立医科大学の松田 康裕氏らは、統合失調症患者に対する抗精神病薬治療と認知機能リハビリテーションとの相乗効果について調べた。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2014年2月10日号の掲載報告。　研究グループは、認知機能リハビリテーションの有効性について検討した無作為化試験や、裏付けのための準無作為化実験的試験の参加者で、統合失調症または統合失調感情障害と診断された患者を対象とし、認知機能リハビリテーションへのアリピプラゾールとリスペリドンとの影響について検討した。被験者（43例）を、（1）対照-リスペリドン（CR群、13例）、（2）リハビリテーション-リスペリドン（RR群、9例）、（3）対照-アリピプラゾール（CA群、10例）、（4）リハビリテーション-アリピプラゾール（RA群、11例）に分類し、リハビリテーション群の被験者は、コンピュータベースの認知エクササイズ（24セッション）をブリッジング（12セッション）とともに12週間受けた。ベースライン時と12週時点で、精神症状、認知機能および社会的機能の評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・認知機能リハビリテーションと抗精神病薬投与を2要因とした分散分析の結果、運動速度について有意な相互作用の効果があることが判明した。・作業記憶と運動速度は、CA群と比較してRA群において有意に向上した。・CR群とRR群の間には、有意な改善がみられなかった。・アリピプラゾール治療患者における認知機能リハビリテーションとの相乗効果は、運動速度の改善として観察された。・アリピプラゾール治療患者において、認知機能リハビリテーションは、作業記憶と運動速度を改善すると思われた。・今回の結果を確認するために、抗精神病薬投与と認知機能リハビリテーションの相乗効果について、さらなる研究が必要である。関連医療ニュース 統合失調症の寛解に認知機能はどの程度影響するか：大阪大学 統合失調症患者は処理速度が著しく低下、日本人でも明らかに：大阪大学 統合失調症患者へのセロトニン作動薬のアドオン、臨床効果と認知機能を増大

　心理社会的要因はしばしば慢性腰痛発症のリスク因子となり、また治療の予測因子ともなることから、その要因を明らかにする目的で質問票が用いられることがあるが、日常診療ではより簡単な質問票が使いやすい。ノルウェー・Uni Research のSilje Endresen Reme氏らは、うつや不安の評価について、単一質問によるスクリーニングと、一般によく用いられているHospital Anxiety and Depression scale（HADS）やHopkins Symptom Checklist（HSCL）とを比較した。その結果、うつ病性障害に対しては、単一質問によるスクリーニングのほうが、感度が高かったことを報告した。Spine誌オンライン版2014年1月29日号の掲載報告。　研究グループは、慢性腰痛患者におけるうつ病性障害と不安障害の評価における質問票の感度について検討した。　対象は過去2～10ヵ月のうち半分以上を非特異的腰痛で病欠した腰痛患者であった。　検討はまず精神疾患簡易構造化面接法（MINI）を行い、次いで主観的健康不満尺度（Subjective Health Complaint Inventory）の中のうつおよび不安に関する単一質問、ならびに2つのより長い質問票（HADS、HSCL）の結果とMINIの結果を比較し、ROC曲線より感度と特異度を求めた。　主な結果は以下のとおり。・対象被験者は564例であった。・MINIにおいて、うつ病性障害の有病率は4％、不安障害の有病率は12％であった。・単一質問によるスクリーニングの感度および特異度は、うつ病性障害がそれぞれ95％および56％、不安障害が68％および85％であった。・HADSの感度および特異度は、うつ病性障害が91％および85％、不安障害が58％および83％であった。・HSCLの感度および特異度は、うつ病性障害が86％および74％、不安障害が67％および87％であった。・不安障害のうち3つ（パニック障害、強迫性障害、心的外傷後ストレス障害）、うつ病性障害のうち2つ（大うつ病性障害、気分変調性障害）に関しては、単一質問によるスクリーニングの感度は100％であった。

　米国・マウントサイナイ医科大学のScott H. Sicherer氏らは、アレルギー性皮膚疾患とアナフィラキシーに関する最新の研究進捗状況を、2013年に発表された報告を基に概観した。食物アレルギーの研究から、米国住民の7.6％がその影響を受けていることが明らかになったこと、またアトピー性皮膚炎については、表皮細胞の分化における遺伝子や免疫メディエーターの欠損が重症度と関連していることが明らかになるなどの成果がみられたことを報告している。Journal of Allergy and Clinical Immunology誌2014年2月号（オンライン版2013年12月27日号）の掲載報告。　Sicherer氏らは本レビューにおいて、アナフィラキシー（食物、薬物、昆虫に対する過敏反応）およびアレルギー性皮膚疾患研究の進捗状況を明らかにすることを目的とした。2013年に雑誌に発表された論文をレビューした。　主な内容は以下のとおり。・食物アレルギーに関する研究によって以下の7点が示唆された。（1）米国住民の7.6％が食物アレルギーをもっている。（2）“ヘルシー”な朝食は食物アレルギーを予防する可能性がある。（3）皮膚は重要な感作ルートの可能性がある。（4）アレルゲン成分テストは、診断に役立つ可能性がある。（5）牛乳アレルギーは、早めの検査により予測できる可能性がある。（6）経口あるいは舌下免疫療法は、有望であるが注意も必要である。（7）プレ臨床研究により免疫療法と減感作の有望な代替法が示唆された。・好酸球性食道炎の研究において、成人における結合組織疾患との関連および食事管理が治療に影響を与えることが示唆された。・アナフィラキシー重症度マーカーが明らかになり、潜在的な診断および治療ターゲットが判明する可能性が示唆された。・薬物、昆虫アレルギーの血清検査における洞察が、診断の改善に結びつく可能性が示唆された。・アトピー性皮膚炎の重症度に、表皮細胞の遺伝子および免疫メディエーターの欠損が関与していることが示唆された。

病的なギャンブラーは、視床下部-下垂体-副腎系の反応が低下しているギャンブルといえば、カジノです。超党派の国会議員による国際観光産業振興議員連盟（IR議連＝通称・カジノ議連）が、カジノ解禁推進法案を提出したことは知っている方も多いでしょう。ギャンブルには中毒性がありますが、その病態（病態と言っていいのか語弊がありますが）はいまだに詳しく解明されていません。Paris JJ, et al.Gambling pathology is associated with dampened cortisol response among men and women.Physiol Behav. 2010;99:230-233.病的なギャンブルは、薬物中毒と類似している点が多いとされています。そのため、ギャンブルに没頭する被験者に対して、これまで視床下部-下垂体-副腎系のさまざまな検査が行われてきました。この研究は、男女間においてこれらの機能に差がみられるかどうかを主に検証したものです。レクリエーションの一環としてギャンブルを好む21人と病的なギャンブラーである21人を集め（いずれも15人が男性、6人が女性）、彼らが好きなギャンブルのビデオ（スロットマシン、競馬、スクラッチ、ブラックジャックなど）を見せ、唾液中のコルチゾルを調べました。ギャンブル以外のジェットコースターのビデオも見せて、その差をみました。0点から10点までのスケールで興奮度合いをチェックすると、ギャンブルで勝つシーンを含むビデオとジェットコースターのビデオでは点数が高いという結果でした（負けるシナリオでは興奮しにくいようです）。ベースのコルチゾル値は、レクリエーションの一環としてギャンブルを好む人と病的なギャンブラーでは差はみられませんでした。しかしながら、ビデオを視聴し始めると、ギャンブラーの唾液中のコルチゾルは増加しました。しかし、病的なギャンブラーはさほど上昇しないという結果でした（図）。 画像を拡大する （文献より引用）著者らは、病的ギャンブラーは視床下部-下垂体-副腎系の反応が弱いということを指摘しています。すなわち、刺激が日常化しすぎて体が慣れてしまっているということでしょうか。かなり数が少ない被験者での検討ですので、これ以上は言及を避けますが。ベテランの競馬ファンがゴール前で「差せ！差せ！」と興奮して応援している姿もよくテレビで映っていますので、こればかりは個人の性格による差が大きいのではないかと思っています。

　新規の神経障害性疼痛治療薬として開発中のアンジオテンシンIIタイプ2型受容体（AT2R）拮抗薬EMA401は、帯状疱疹後神経痛（PHN）の疼痛改善に有望であることが、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのAndrew S C Rice氏らによる第2相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、示された。1日2回100mgの経口投与による28日間の試験終了時点で、プラセボと比較してPHNの有意な緩和が認められ、忍容性も良好であった。PHNおよび一般的な神経障害性疼痛に対する既存治療は、効果がわずかで好ましくない副作用がある。AT2Rは、神経障害性疼痛の新しいターゲットで、EMA401はこのAT2Rに高い選択性を有するという。Lancet誌オンライン版2014年2月5日号掲載の報告より。6ヵ国29施設でPHN患者183例を対象に第2相無作為化試験　試験は、PHNを有する患者において、EMA401の治療薬としての可能性を評価することを目的とし、6ヵ国29施設の多施設共同にて、22～89歳で6ヵ月以上のPHNを有する患者を登録して行われた。　183例の患者を無作為に、EMA401（1日2回100mg）かプラセボを投与する群に割り付け、28日間治療を行った（EMA401群92例、プラセボ群91例）。患者と各試験サイトのスタッフは割り付け情報は知らされなかった。　EMA401の有効性、安全性、薬物動態を評価。主要有効性エンドポイントは、ベースライン時と投薬最終週（22～28日）との間の、平均疼痛強度［11ポイントの数値的評価スケール（NRS）で測定］の変化であった。プラセボ群と比べて疼痛スコア変化が有意に低下　結果、EMA401群はプラセボ群と比べて、同変化値が有意に低かった。平均疼痛スコアの低下は－2.29[SD 1.75] vs. －1.60 [1.66]、最小二乗平均値補正後の両群差は－0.69[SE 0.25]（95％信頼区間[CI]：－1.19～－0.20、p＝0.0066）だった。　EMA401に関連した重篤な有害事象は、発生がみられなかった。治療関連の有害事象はEMA401群で32例の患者が56件報告、プラセボ群でも29例の患者が45件報告した。

　心房細動（AF）患者における遅延造影MRI上の心房組織の線維化は、カテーテルアブレーション施行後の不整脈再発リスクの独立の予測因子であることが、米国・ユタ大学のNassir F Marrouche氏らが行ったDECAAF試験で示された。AF患者では左心房線維症が高頻度にみられる。遅延造影MRIで同定された心房組織の線維症は、AFに対するカテーテルアブレーションの不良な転帰と関連することが示唆されている。JAMA誌2014年2月5日号掲載の報告。MRI所見とAFアブレーションの転帰との関連を前向き観察コホート試験で評価　DECAAF試験は、遅延造影MRIによる心房組織線維症の評価の実行可能性およびそのAFアブレーションの転帰との関連をプロスペクティブに検証する多施設共同観察コホート試験。Heart Rhythm Society Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation（2012年）の判定基準で発作性および持続性AFと診断され、初回カテーテルアブレーションが予定されている患者を対象とした。　アブレーション施行前30日以内に遅延造影MRIが実施された。線維化の定量は、参加施設やアブレーションの方法、アウトカムをブラインドした状態で中央判定によって行われた。また、治療医をブラインドした状態で、線維化をStage 1（心房壁の10％未満）、2（10～20％）、3（20～30％）、4（30％以上）に分類した。アブレーション施行後は、12誘導または携帯型心電図を用いて再発性不整脈の発生を追跡し、その結果について中央判定を行った。　アブレーション施行後90日間は、アブレーション誘導性の炎症関連不整脈の収束期間とし、その後325日、475日目のステージ別の累積不整脈再発率と再発リスクを評価した。再発予測モデルへの線維化の付加により予測精度が改善　2010年8月～2011年8月までに6ヵ国15施設から329例が登録され、MRIの質が不良と判定された57例（17.3％）などを除く260例が最終的な解析の対象となった。これら260例の平均年齢は59.1歳（SD 10.7）、女性が31.5％、発作性AFが64.6％で、アブレーション前に63.9％が抗不整脈薬の投与を受けていた。冠動脈疾患の既往歴は10.0％に認められ、うっ血性心不全が5.8％、糖尿病が12.3％にみられた。16例（6.2％）には冷却バルーンアブレーションが、それ以外の症例にはラジオ波アブレーションが施行された。　左心房線維化の1％増加ごとの再発性不整脈の未調整ハザード比は1.06（95％信頼区間[CI]：1.03～1.08、p＜0.001）であった。325日後の未調整の推定累積不整脈再発率は、ステージ1の線維化が15.3％、ステージ2が32.6％、ステージ3が45.9％、ステージ4は51.1％であり、475日後はそれぞれ15.3％、35.8％、45.9％、69.4％だった。調整後の結果もほぼ同様であった。　従来の再発予測モデルの臨床的共変量に線維化を加えると、HarrellのC統計量が0.65から0.69へと上昇し（リスク差：0.05、95％CI：0.01～0.09）、予測精度が有意に改善した。　著者は、「カテーテルアブレーションを施行されたAF患者では、遅延造影MRIで判定された心房組織線維症は再発性不整脈の独立の予測因子であることが示された」とまとめ、「本研究は、われわれの知る限り、アブレーションが予定されているAF患者の管理における3次元遅延造影MRIの実行可能性と臨床的有用性を示した初めての多施設共同試験である」としている。

　米国・ヒューストン薬科大学のHua Chen氏らは、小児および思春期の双極性障害患者に対する非定型抗精神病薬と気分安定薬の有効性と安全性を比較検討する、後ろ向きコホート研究を実施した。その結果、非定型抗精神病薬は気分安定薬に比べ、治療中止や治療増強が少なく、より効果的で安全な治療選択肢となりうることが判明したと報告した。Pharmacoepidemiology and Drug Safety誌オンライン版2014年1月24日号の掲載報告。　小児および思春期の双極性障害患者における非定型抗精神病薬（SGA）と従来薬である気分安定薬（MS）の、有効性と安全性の検討は、2003～2007年の5年間の、地域特性の異なる4州の医療請求書を基に後ろ向きコホート研究にて実施された。双極性障害に対してSGAまたはMSによる新たな治療を開始した6～18歳の小児および思春期患者を対象とし、12ヵ月間追跡して小児双極性障害（PBD）における2つの治療群の有効性と安全性を比較した。主要評価項目は、精神科病院への入院、あらゆる原因による治療中止および治療増強とした。未観察の交絡に起因する選択バイアスの可能性を、医師の処方傾向およびコホート登録時の年齢などの変数を用いて操作変数法で検討した。また、感度分析にて、PBD診断の不確実性に対する頑健性を検討した。　主な結果は以下のとおり。・小児および思春期の双極性障害は、7,423例が特定された。そのうち66.60％がSGA、33.40％がMSにより治療を開始していた。・MS群とSGA群で、精神科病院への入院リスクは同程度であった（HR：1.172、95％信頼区間[CI]：0.827～1.660）。・SGA群はMS群に比べ、治療中止（HR：0.634、95％CI：0.419～0.961）および治療増強（同：0.223、0.103～0.484）が少ない傾向にあった。・以上より、PBDにおいては、MS単独療法に比べてSGA単独療法のほうがより効果的で安全な治療選択肢になりうると考えられた。関連医療ニュース 小児双極I型障害に対するアリピプラゾールの効果は？ うつ病から双極性障害へ転換するリスク因子は 双極性障害の診断、DSM-IV-TRでは不十分

　英国・ロンドン大学のVasiliki Orgeta氏らは、認知症に対する標準的ケアに精神療法を追加することで、併存することの多い不安や抑うつに有効であるか否かを明らかにするため、システマティックレビューを行った。その結果、抑うつおよび医師評価による不安は精神療法により軽減すること、その一方で自己評価あるいは介護者評価による不安の軽減には有効性を認めなかったことを報告した。Cochrane Database Systematic Reviewsオンライン版2014年1月22日号の掲載報告。　認知症および軽度認知障害（MCI）を有する者は不安や抑うつを非常によく経験するため、精神的な介入が有用な治療とされてきた。また最近の研究で、認知症およびMCIではwell-beingの改善を目的とした精神療法の機会が限られていることが示唆されている。したがって、アウトカム改善および将来的な実臨床での推奨という観点から、精神療法の有効性に関するエビデンスを把握するためのシステマティックレビューは有用だと考えられる。このような背景からOrgeta氏らは、認知症またはMCIにおける不安および抑うつの軽減を目的とした精神療法の有効性を評価するため、レビューを行った。　Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group Specialized Registerおよび公開・未公開データの情報も検索し、認知症またはMCIに対する標準的ケアまたはプラセボ（計画的でない突発的な対応：コントロール群）と、それらに精神療法を追加した場合を比較検討する無作為化対照試験（RCT）をレビューの対象として選択した。試験の選択、データの抽出、試験のバイアス評価は、2名のレビュワーが独立して行った。公表されている記事から情報が得られない場合は、著者をたどってさらに調査した。　主な結果は以下のとおり。・RCT 6件の認知症被験者439例についてレビューを行った。MCIはいずれの試験にも含まれていなかった。試験実施国は数ヵ国にわたり、認知症患者は地域在住または施設に入所中であった。・試験のバイアスが低かったのは1件のみで、残りの5件については、無作為化、盲検化、結果の報告に関する偏りなどのためバイアスリスクは不明または高かった。・認知行動療法（CBT）、対人関係療法およびカウンセリングの方法は、試験によりさまざまであった。・特別な精神療法を含め、数種類の介入を行っていた試験が2件あった。精神療法を追加した比較群では、標準的ケアに加えて注意-制御教育プログラム、診断のフィードバックや診断サービスなど、標準的ケアに比べやや多くのサービスが提供された。・メタ解析により、うつ（6試験、439例、平均標準差[SMD]：－0.22、95%信頼区間[CI]：－0.41～－0.03、エビデンスの質中等度）および医師評価による不安（2試験、65例、平均差[MD]：－4.57、95％CI：－7.81～－1.32、エビデンスの質は低）において、精神療法のポジティブな効果が示された。・一方、自己評価による不安（2試験、SMD：0.05、95％CI：－0.44～0.54）、介護者評価による不安（1試験、MD：－2.40、95％CI：－4.96～0.16）においては、精神療法のポジティブな効果は示されなかった。・患者QOL、日常生活動作（ADL）、神経精神症状、認知機能、介護者評価による抑うつ症状などの副次評価項目については、ベネフィットとハームのバランスがとれていた。ただし、試験の大半はこれらアウトカムの評価を行っていなかった。・有害事象の報告はなかった。・認知症の標準的ケアに精神療法を追加することで、うつ症状の軽減、医師評価による不安の軽減につながるというエビデンスが認められ、精神療法は患者のwell-beingを改善しうると考えられた。最も効果的な治療法の検討、ならびにMCIへの精神療法の有効性を評価するには、さらに質の高い研究が求められる。関連医療ニュース 認知症高齢者5人に1人が抗コリン薬を使用 認知症患者の約2割にせん妄が発現 日本人若年性認知症で最も多い原因疾患は：筑波大学

　変形性膝関節症（膝OA）に対する非動物性の安定化ヒアルロン酸（non-animal stabilized hyaluronic acid：NASHA）ゲル単回関節内投与の有効性および安全性をメチルプレドニゾロンと比較検討する臨床試験が、カナダ・エリザベス女王（QEII）ヘルスサイエンスセンターのRoss K. Leighton氏らによって行われた。結果、12週時点のNASHAのメチルプレドニゾロンに対する非劣性が示された。NASHAの効果は持続的で忍容性も良好であったという。Osteoarthritis and Cartilage誌2014年1月号（オンライン版2013年11月1日号）の掲載報告。　研究グループは、疼痛を有する片側膝OA患者442例を対象に、NASHA単回関節内投与のメチルプレドニゾロンに対する非劣性を検証する26週間の多施設共同無作為化二重盲検試験を行った。　主要評価項目は、12週後の有効率（WOMAC疼痛スコアの試験開始時からの改善率が40％以上かつ絶対値で5ポイント以上低下した患者の割合）であった。　二重盲検試験終了後（26週後）は、全例にNASHAを投与し、さらに非盲検にて26週間追跡する延長試験が行われた。　主な結果は以下のとおり。・12週後の有効率は、NASHA群44.6％、メチルプレドニゾロン群46.2％で、群間差は1.6％（95％信頼区間[CI]:－11.2～7.9％）で、非劣性が示された。・12～26週において、WOMACの疼痛スコア、身体機能、こわばりに関する有効性は、NASHA群がメチルプレドニゾロン群より大きかった。・延長試験では、初期治療に関係なくNASHA投与後26週間の持続的な改善効果が示された。・治療に関連する重篤な有害事象は報告されなかった。