手湿疹のQOL改善や重症度軽減について、ニゲラ（日本では一般にクロタネソウで知られる）はベタメタゾン（商品名：リンデロンほか）と同等の効果を有する可能性が示唆された。イラン・Shahid Beheshti大学のM. Yousefi氏らが無作為化二重盲検比較臨床試験の結果、報告した。クロタネソウは昔から薬として使用され、さまざまな効用が調査されているが、手湿疹についてはまだ研究が進んでいないという。Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology誌2013年12月号の掲載報告。　研究グループは、手湿疹を有する患者のQOLと重症度について、18～60歳の新規発症者を対象に、クロタネソウとベタメタゾン、ユーセリン（保湿クリーム）とを比較する無作為化二重盲検比較臨床試験を行った。被験者は無作為に3群に割り付けられ、それぞれ1日2回、割り付けられた試験薬を塗布するよう指示され、4週間の追跡を受けた。　主要アウトカムは、重症度とQOLの変化で、14日目と28日目に、Hand Eczema Severity index（HECSI）とDermatology Life Quality Index（DLQI）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・被験者は60例であった。3群（クロタネソウ、ベタメタゾン、ユーセリン）にそれぞれ20例ずつ割り付けられ、1回以上塗布を行ったのは、クロタネソウ群19例、ベタメタゾン群15例、ユーセリン群18例であった。・クロタネソウ群とベタメタゾン群は、ユーセリン群と比較して、有意に速やかな改善を示した（それぞれp＝0.003、p＝0.012）。・クロタネソウ群とベタメタゾン群では、ユーセリン群と比較して、DLQIスコアが有意に減少した（それぞれp＜0.0001、p＝0.007）。・クロタネソウ群とベタメタゾン群について、DLQIとHECSIの平均値は、いずれの評価時点においても有意差は検出されなかった（p＝0.38、p＝0.99）。

　非典型溶血性尿毒症症候群（atypical hemolytic uremic syndrome：aHUS）は、志賀毒素産生性大腸菌由来尿毒症症候群（Shiga toxin-producing E. coli hemolytic uremic syndrome：STEC-HUS）とADAMTS13 （a disintegrin-like and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motifs：member13)活性著減による血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura：TTP） 以外の血栓性微小血管障害（thrombotic microangiopathy：TMA）と定義される。　aHUSの主徴は、「微小血管症性溶血性貧血」、「血小板減少」、「急性腎障害（acute kidney injury：AKI）」の3つである。　近年、このaHUSの病因として補体制御機構の異常が注目されている。50-60%の症例でH因子をはじめとするさまざまな補体制御因子の遺伝子異常が報告され、目下aHUSにおける病態解析は急速に進んでいる。　aHUSは、発症早期にはSTEC-HUSやTTPとの鑑別が必ずしも容易ではなく、積極的な治療が遅れると腎不全に進行するリスクが高い症候群であることから、早期に診断し、機を逃すことなく適切な治療を実施することが重要である。　これらを背景に、日本腎臓学会・日本小児科学会は非典型溶血性尿毒症症候群診断基準作成委員会を発足し、徳島大学大学院　発生発達医学講座（小児医学）香美 祥二 委員長、東京女子医科大学 腎臓小児科 服部 元史 氏、東京大学大学院　腎臓内科学、内分泌病態学 南学 正臣 氏らによってわが国で初めてとなる「非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）診断基準」を公表した。　この診断基準の公表により、今後、日本におけるaHUS患者の早期診断・早期治療への道が開かれ、ひとりでも多くの患者さんの予後改善につながることが期待される。さらに、aHUS に対する治療のエビデンスを構築することにより、将来的に新しい治療ガイドラインの作成にも結び付くことが望まれる。「非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）診断基準」の詳細は下記のいずれかのURLより閲覧いただけます。日本腎臓学会日本小児科学会

　認知症患者は進行に伴い、意思疎通が難しくなる。このような問題を解決するため、神奈川県立保健福祉大学の友利 幸之介氏らは、作業療法に当たっての作業選択意思決定支援ソフト「ADOC（Aid for Decision-making in Occupation Choice;エードック）」の活用基準を確定するため検討を行った。検討の結果、ADOCは中等度認知症患者における大切な作業を把握するのに役立つ可能性があることが示された。Disability and Rehabilitation : Assistive Technology誌オンライン版2013年12月24日号の掲載報告。　ADOCは、友利氏らが開発したiPadアプリケーションで、画面上でカードゲームをするように、日常生活上の作業が描かれた95枚のイラストを使って、患者自身が思う大切な作業とそうでない作業に振り分けてもらうことで意思を示してもらうというものである。　検討は、日本国内5つの医療施設から116例の患者を登録して行われた。作業療法士が認知症患者に、ADOCを用いてインタビューを行い、患者が思う大切な作業を確定した。主要介護者により、最も大切な作業を確定してもらい、Mini-Mental State Examination（MMSE）を用いてカットオフ値を算出した。　主な結果は以下のとおり。・受信者動作特性曲線（ROC）分析の結果、ADOCを用いて大切な作業を選択可能なカットオフ値は、MMSEスコア8であることが示された。・感度は91.0％、特異度は74.1％であり、曲線下面積（AUC）値は0.89であった。・ADOCは、中等度認知症患者の大切な作業を引き出すのに役立つ可能がある。・また、ADOCのリハビリテーション的意義として次のような点を列挙した。■認知症が進行するにつれて、活動に関するニーズや要求を表明することは困難になっていく可能性がある。■iPadアプリ「ADOC」は、体系的な目標設定プロセスを通じて意思決定の共有促進に有用であり、MMSEスコア8以上の人において最も大切な作業を選択することが可能である。■ADOCは、中等度認知症患者の最も大切な作業を引き出すのに役立つ可能がある。関連医療ニュース 新たなアルツハイマー病薬へ、天然アルカロイドに脚光 認知症患者へタブレットPC導入、その影響は？ てんかん治療で新たな展開、患者評価にクラウド活用

　多発性硬化症とてんかんの併発は、偶然より高い頻度で起こっており、その理由として多発性硬化症の病変部がてんかん発作の焦点となりうることが考えられると、英国オックスフォード大学のAlexander N Allen氏らが報告した。BMC neurology誌2013年12月4日号掲載の報告。　多発性硬化症とてんかんは、しばしば同じ患者での併発が観察されてきた。そこで、同一患者における多発性硬化症とてんかんによる入院頻度が偶然よりも高い頻度で起こるのかについて検討を行った。　解析対象は、オックスフォード記録照合研究（ORLS）（1963-1998）と全英記録照合研究（1999-2011）の入院記録データ。各データにおいて、多発性硬化症で入院した患者がその後てんかんで入院する頻度を、コントロール群（標準人口）におけるてんかんでの入院頻度と比較し、それぞれの予測値と実測値から相対リスク（RR）を算出した。主な結果は以下のとおり。・多発性硬化症による入院患者がその後てんかんで入院する相対リスクは、全英コホート群で3.3（95%信頼区間: 3.1～3.4）、ORLSの患者群で4.1（同: 3.1～5.3）と有意に高かった。・多発性硬化症による初回入院から10年以上後にてんかんで初回入院となる相対リスクは、ORLS群において4.7（同: 2.8～7.3）、全英コホート群で3.9（同: 3.1～4.9）であった。・逆に、てんかんによる入院後、多発性硬化症により入院する相対リスクは、ORLS群において2.5（同: 1.7～3.5）、全英コホート群において1.9（同: 1.8～2.1）であった。　著者らは、「臨床医は多発性硬化症患者において、てんかん発症のリスクが高まることに注意すべきである」としたうえで、「今回得られた知見は二つの疾患の潜在的メカニズムに関する仮説を発展させるための糸口となる可能性がある」と結論づけた。

　2014年1月12日（日）、順天堂大学大学院医学研究科 研究基盤センターの坪内 暁子氏らが、科学教育の一環として「二次災害としての感染症」「日本ほか、東アジアで急増するエイズ」について講演する。本講演は、高校生などの若年層を対象にしているが、教員、その他の方々の聴講も歓迎している。【講演会の概要】■場所：法政大学市ヶ谷キャンパス外濠校舎　薩埵ホール（6、7階）■日時：2014年1月12日（日）10:00～12:20（開場9:30）　ポスター（PDF）●二次災害としての感染症　－知る！「体験」・「体感」する！「考え」る！－　坪内 暁子氏（順天堂大学大学院医学研究科 研究基盤センター 助教）　内藤 俊夫氏（順天堂大学大学院医学研究科 総合診療科学 先任准教授）14:00～17:20（開場　13:30）　ポスター（PDF）●日本ほか、東アジアで急増するエイズ－HIV/AIDSの世界の流行状況と問題点－　坪内 暁子氏●HIV Prevention Strategies among Blood Donors in the Kingdom of Swaziland　Hosea Sukati氏（スワジランド王国 衛生部国家輸血センター センター長）●Human Immunodeficiency Virus　－Related Opportunistic Parasitic Infections in Taiwan－　Chia-Kwung Fan氏（台湾 台北医学大学医学系 教授）●日本におけるHIV/AIDSの現状－誰もが知っておくべきこと－　内藤 俊夫氏■問い合わせ先　坪内 暁子　e-mail：akiko@juntendo.ac.jp　TEL：03-3813-3111　内線3294

花火による外傷はほとんどが男性各国の花火事情はさまざまですが、日本では夏休みに河原でキャンプをしながら･･････あるいは、地元の大きな花火大会に･･･なんてケースが多いでしょう。中国では爆竹が主流だとは思いますし、クラッカータイプのようにはじけるものを“花火”と定義する国もあるため、一概に私たちが描いている“花火”だけとは限りません。日本の場合、人に向けて他者が熱傷を負うパターンが多いと思いますが、それを報告した日本の研究は発見できませんでした。しかしながら、花火の外傷に関する大規模な研究がいくつかありましたのでそのうち2つを紹介させていただきます。Wang C, et al. Firework injuries at a major trauma and burn center: A five-year prospective study.Burns. 2013 Jul 6.この論文は、中国北京における5年間の春節（旧正月）の花火の外傷をまとめたものです。年ごとに、次第に家庭での春節による花火外傷が増えていると報告されています。この研究では、花火外傷の年齢、性別、原因、外傷部位、外傷の診断、外傷の質が記録されました。2007年から2011年までに734人の花火外傷の患者が北京の熱傷センターを受診しました。受診患者のほとんどが子供であり、87.9％が男性でした。花火外傷の原因の68.0％が不適切な手動操作によるものでした。外傷部位は手および指が32.0％、頭部あるいは顔が28.3％、体幹が22.4％でした。外傷のうち熱傷が65.7％と最も頻度の高い診断でした（当たり前ですが）。残りの34.3％は打撲や裂創でした（爆竹などが飛んできたのでしょうか）。治療を受けた患者のうち55人（7.5％）が治療のために入院を要したと報告されています。Witsaman RJ,Pediatric fireworks-related injuries in the United States: 1990-2003.Pediatrics. 2006;118:296-303.中国ではなくアメリカではどうでしょうか。この論文は14年におよぶ花火外傷のレトロスペクティブ試験です。花火による外傷で受診した8万5,800人の小児が登録され、平均年齢は10.8歳でした。上記の中国の研究や他の研究と同じく、ほとんどが男児でした。この試験では、受傷した5人に1人が本人ではなくそばにいた人（bystanders）でした。この試験では、20％ずつの頻度で眼球、顔面、手に外傷がみられ、外傷の種類は60.3％が熱傷でした。受傷した小児のうち、5.3％が入院を要しました。これまでの報告では、中国の場合は春節（旧正月）、アメリカの場合は独立記念日に最も花火外傷が多いとされています。もちろん日本においても、子供が花火をする場合はケガをしないように大人が監督する必要があります。もし万が一花火を飲み込んだりした場合、バリウム中毒に陥る可能性があります（Indian Pediatr. 2012 Sep;49:762.、J Med Toxicol. 2009 Dec;5:209-213.）。

【試験が行われた背景】　院外心肺停止症例の蘇生率は年々向上しているとはいえ、まだ低い域に留まっている。わが国からはUtsteinレジストリの報告があり、救急搬送された54万7,153例の解析結果より2.1％から4.3％の間という数値が挙げられている（目撃者がいた場合の1ヵ月後の生存退院率、Kitamura T et al. Circulation. 2012; 126: 2834-2843.）。　この蘇生率向上のために試みられていることはいくつかあり、具体的には下記がそれにあたる。(1) BLSやACLSの普及（ACLSは多くの学会で専門医取得のための必須条件となっている）(2) プロトコールの簡便化（エアウェイの確保よりも適切な心臓マッサージを重視する『ABCからCABへ』　Airway（気道確保）・Breathing（人工呼吸）・Compressions（胸骨圧迫））(3) AEDの設置（AEDの設置は心肺停止の電気相（心室細動期）の治療にきわめて有効である）　しかし、依然として大きな問題になっているのは、蘇生の努力そのものの「質」が保たれているかということである。たとえば、心マの胸骨圧迫の適切な深度は5cmであるが、現場で実践されている心マの平均深度は3cm前後である。さらに、毎分100回というのが理想的な圧迫頻度であるが、DCショックの際などに心マはしばしば不必要に中断されることが分かっている。ACLSのCABプロトコールの導入により、心マの「質」はまさに生命予後に直結する位置を占めており、「絶え間ない心マ」は救急蘇生に関わる医療従事者の合言葉となっていおり、そして、その質の高い心マを外的に維持するために開発されたのが、下図のLUCAS自動心マシステムである。 LUCAS2自動心臓マッサージシステム（LUCAS社ウェブサイトより）【試験結果の解釈】　今回のLINC試験ではこのLUCAS自動心マッサージシステムのランダム化試験である。結果はすでに知られているとおり、「従来のヒトによる胸部圧迫と比較して差を認めず」ということであった。　私個人の解釈は以下のようなものである。　この試験ではCPRの最中にランダム化を行い、自動心マッサージシステム群に割り当てられたケースではapply the device with minimal interruptionsということになっている。自分の経験でも現場で使って、このapply the device with minimal interruptionsというのが非常な困難であり、このときのdelayが結果的にシステムの予後改善効果を打ち消すこととなってしまったのではなかろうかと推測している。　器械的な心マが効果を示さなかったのはこれが初めてのことではない。以前同様のランダム化試験で、load-distributing band（LDB；ベルトのようなスタイルの心マシステム）が予後を改善させるどころか、悪化させるという結果が出てしまったこともある（Hallstrom A et al. JAMA. 2006; 295: 2620-2628.）。　それとくらべれば、今回のLUCASシステムについては進歩したといえるかもしれない。が、やはり救急蘇生の現場では、最初の数分の質の高いACLSこそが鍵であり、そのためにはポータブルで簡便に装着できるデバイスの登場が待たれる。

　変形性膝関節症（OA）のリスクを有する高齢女性は、経産回数がX線学的OA（ROA）や人工膝関節置換術（KR）と関連することが明らかになった。米国・カリフォルニア大学デービス校のBarton L. Wise氏らが、OAおよびそのハイリスク患者を対象とした多施設変形性関節症研究MOST（Multicenter Osteoarthritis Study）を解析したもので、とくに4人を超える子供を有する女性で強い関連がみられるという。Osteoarthritis and Cartilage2013年12月号（オンライン版2013年9月30日）の掲載報告。　MOSTは、50歳から79歳の症候性OAを有する、またはOAを発症するリスクが高い患者を対象とした縦断的観察研究である。研究グループは、参加者のうち経産回数を報告した女性1,618例（平均年齢：62.6歳、平均BMI：30.7kg/m2、WOMAC疼痛スコア：3.7）について解析した。　ベースライン時と30ヵ月後にX線検査を行い、ROA（ケルグレン／ローレンス分類でグレード2以上）およびKRについて評価し、これらの発生と経産回数との関連を解析した。　主な結果は以下のとおり。・30ヵ月間でKRは115例、ROAは134例を認めた。 ・出産回数が1回に比べ5～12回の被験者では、KRの相対リスクが2.7倍（95％信頼区間：1.0～7.3）、ROAが2.6倍（同：1.2～5.3）であった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」・腰痛診療の変化を考える～腰痛診療ガイドライン発行一年を経て～・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識

　わが国の政府やメディアは、若年性認知症（EOD）を問題視している。しかし、EODのための政策は確立されておらず、支援システムも不十分である。筑波大学の池嶋 千秋氏らは、EODに関する実用的なデータを収集するため2段階の郵便調査を行った。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2013年12月29日号の報告。　EOD事例に関するアンケートは、日本国内5地域の診療圏の対象機関に発送された。機関からの回答により、国勢調査のデータを使用してEODの有病率を推定し、EODの原因疾患を特定した。対象症例は、四半期すべての診療記録および精神医学的記録や神経画像データより、診断を検討した。本研究は、2006年から2007年にかけて行われた。　主な結果は以下のとおり。・1万2,747機関から集積した2,469例の患者情報から、2,059例がEODと同定された。・日本におけるEODの推定有病率は10万人当たり47.6人であった（95％CI：47.1～48.1）。・EODの原因疾患は、脳血管性認知症（VaD）が最も多く（39.8％）、次にアルツハイマー病が多かった。・日本でのEOD有病率は欧米諸国と同様であると考えられる。しかし以前に行われた国際研究と異なり、日本ではEODの原因疾患としてVaDが最も多いことが示された。関連医療ニュース 新たなアルツハイマー病薬へ、天然アルカロイドに脚光 軽度認知障害に有効な介入法はあるのか たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能  担当者へのご意見箱はこちら

　寛解期の統合失調症患者は、そうでない患者と比較し、神経認知機能レベルが有意に高いことが知られている。しかし、これまでの研究では、寛解の時間的要素を考慮することなく、横断研究にて検討されていた。大阪大学の福本 素由己氏らは、時間的要素を考慮に入れたうえで、寛解と3つの認知機能（知力、記憶、注意）との関係について、縦断的な研究により検討を行った。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2013年12月8日号の報告。　対象は、登録した337例の統合失調症患者のうち、追跡および評価可能であった63例。寛解状態は、同じ対象患者に対して登録時と6ヵ月後の2回、PANSSを用いて評価した。認知機能テストは、登録後3ヵ月以内に実施した。　主な結果は以下のとおり。・寛解基準を満たした患者は33例、満たさなかった患者は30例であった。・寛解患者はそうでない患者と比較し、Continuous Performance Testで2ケタレベル、3ケタレベルともに有意に高かった（各々 p＝0.020、p＝0.015）。また、ウェクスラー記憶検査改訂版の注意/集中（p＝0.034）、ウェクスラー成人知能検査（WAIS）－IIIの処理速度（p＝0.047）も有意に高かった。・さらに、これらの認知スコアは互いに正の相関を示した（p＜0.05）。関連医療ニュース 統合失調症の寛解予測因子は初発時の認知機能/a> 青年期統合失調症の早期寛解にアリピプラゾールは有用か うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学

　現在、アルツハイマー病（AD）に適用される主な薬理学的ストラテジーは、アセチルコリンの主要な分解酵素であるアセチルコリンエステラーゼ（AChE）の阻害である。このような観点から、フィゾスチグミンのような天然アルカロイドが多数分離され、AChEおよびブチリルコリンエステラーゼ（BChE）阻害薬として従来から知られてきた。そして、AD患者の治療薬としてガランタミンが認可されて以降、抗コリンエステラーゼ作用をもつ新たなアルカロイドの探索が進み、huperzine Aなどの有望な候補物質の発見につながっている。ブラジルのリオ・グランデ・ド・スール連邦大学のEduardo Luis Konrath氏らは、ADの治療薬として抗コリンエステラーゼ作用を有する新たなアルカロイドの探索状況を報告した。構造活性相関ならびに物理化学的特性の面から、天然アルカロイドが良い候補物質へつながる可能性があることを示唆している。Journal of Pharmacy and Pharmacology誌2013年12月号の掲載報告。　　本レビューは、AChE阻害薬およびBChE阻害薬としてのアルカロイドについて、構造活性相関（SAR）とコンピュータ上で仮想的に行われるドッキングスタディに着目した最近の進歩を概観している。　主な知見は以下のとおり。・ステロイド/トリテルペノイド、キノリジジン、イソキノリンおよびインドール類に属する天然アルカロイドは、主にツゲ科、ヒガンバナ科、ヒカゲノカズラ科に分布しており、酵素阻害作用を有する重要なアルカロイド源だと考えられた。・分子モデルを用いて数種の活性化合物について構造活性相関の可能性を検討したところ、酵素の活性化部位におけるアミノ酸残基と分子との相互作用を予測できた。・新しいコリンエステラーゼ阻害薬の開発において、アルカロイドに化学的に優れた性質を与え、強力で効果的な誘導体を得ることに関心が高まっている。・アルカロイドの抗コリンエステラーゼ活性は、その構造の多様性ならびに物理化学的特性とともに、AD治療薬の良い候補物質へとつながる可能性が示唆された。関連医療ニュース これからのアルツハイマー病治療薬はこう変わる アルツハイマー病、アミロイドβ蛋白による“炎症反応”が関与 統合失調症、双極性障害で新たに注目される「アデノシン作用」  担当者へのご意見箱はこちら

久保 隆史 氏和歌山県立医科大学循環器内科Examination of the in vivo mechanisms of late drug-eluting stent thrombosis.Findings from optical coherence tomography and intravascular ultrasound imaging.Guagliumi G et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2012; 5: 12-20.Summary薬物溶出性ステント（drug-eluting stent：DES）は冠動脈インターベンション後の再狭窄を劇的に減少させたが、ステント血栓症は今もなお解決できない重要な課題として残されている。これまでの病理学的研究によると、DES留置後の治癒遅延や炎症反応の誘導、内皮化の欠落が、遅発性ステント血栓症の原因となる可能性があるといわれてきた。本研究では、光干渉断層法（opticalcoherence tomography：OCT）と血管内超音波（intravascular ultrasound：IVUS）を用いて、DESの遅発性ステント血栓症に関わる因子について調査した。著者らは、DES留置後に遅発性ステント血栓症（DES植え込み後172～1,836日）をきたした18例と、DES植え込みから無症状に3年以上経過した症例でステントの種類やサイズを一致させた36例のコントロール群を対象に、OCTとIVUSの所見を比較した。OCTによると、新生内膜の厚さは両群間で差はなかったが、遅発性ステント血栓症をきたした症例では、コントロール群に比べて新生内膜により被覆されていないステントストラット（12％ vs. 4％, p＝0.001）やステントマルアポジション（5％ vs. 2％, p＝0.001）が高頻度に検出された。一方、IVUSによると、最小ステント断面積はそれぞれ5.7mm2と5.9mm2であり、ステントの拡張は両群間で差がなかった。しかし、ステント留置部の血管断面積は遅発性ステント血栓症をきたした症例で大きく、リモデリングインデックスは有意に高値であった（1.2 vs. 1.0, p＜0.001）。多変量解析の結果、新生内膜により被覆されていないステントストラットの長軸方向への広がり（オッズ比2.45, 95％信頼区間 1.27-4.73, p＝0.007）と、リモデリングインデックス（オッズ比1.05, 95％信頼区間 1.01-1.11, p＝0.019）が遅発性ステント血栓症の独立した関連因子であった。DiscussionDES留置後の遅発性ステント血栓症は、単一の原因によるものではなく、いくつかの因子が複雑に絡み合って発症する。Virmaniらは、剖検例による病理学的検討により、ステントの新生内膜による被覆不全がDESの遅発性ステント血栓症に関連し、30％以上のステントストラットが新生内膜により被覆されていない場合、遅発性ステント血栓症の危険性が高まることを報告した。また、Katoらは、DESは留置後12か月まで新生内膜による被覆化が進むが、ステントが完全に被覆されるのはむしろ稀であるとしている。標的病変のプラーク性状も遅発性ステント血栓症の発症に関与する。Lüscherらは、壊死性コアに富んだアテローマ病変にDESを植え込んだ場合に、治癒遅延や内皮化不全が起こりやすいことを明らかにした。Cookらは、IVUSを用いた検討において、遅発性ステント血栓症ではステントマルアポジションや陽性リモデリングの頻度が高いことを報告した。DESでは、留置直後からのステントマルアポジションが修復されず持続するばかりでなく、継時的に血管が陽性リモデリングをきたし、2次的にステントマルアポジションが生じることも知られている。これには、DESによる炎症や血管毒性、過敏反応が関与しており、病変部では血管拡張を伴う中膜壊死や過剰なフィブリンの沈着が観察されることが多い。またHigoらは、血管内視鏡により、DESの新生内膜はアテローマと同様の黄色調を呈すことが多く、新生内膜に新たな動脈硬化性変化が生じていることを報告した。DESは、炎症や過敏反応を介して、このneoatherosclerosisを加速させる可能性がある。本研究においても、2症例でDES内の新生内膜もしくはDESに近接したプラークの破綻による遅発性ステント血栓症が観察されている。さらに、本研究では少なくとも1例で高度な再狭窄病変における遅発性ステント血栓症が観察されている。再狭窄もまたステント内血栓形成と関連するが、DESの新生内膜では抗血栓作用が減弱している可能性がある。このように、ステント血栓症の原因は多元的であるが、近年のOCTをはじめとした血管内画像診断技術の発展は目覚ましく、冠動脈の微細な病理組織学的所見を日常臨床の場で得ることを可能にした。今後さらなるエビデンスの積み重ねが必要ではあるが、OCTは冠動脈インターベンションの適正化やステント血栓症のリスク評価、抗血小板薬中止時期の決定において重要な情報を提供し得ると期待される。

　多様な電気生理学的シグナルのデータが急速に増えており、てんかんや睡眠障害など多岐にわたる疾患の患者ケアおよび臨床研究に重要な役割を果たしている。これらデータの2次利用を促進するため、多施設共同研究のontology（概念体系）と同様、新しいアルゴリズムの開発ならびにクラウドコンピューティング技術を用いた新たな情報科学的なアプローチが急務とされている。米国ケース・ウェスタン・リザーブ大学のSatya S Sahoo氏らは、クラウドコンピューティング技術を用いた新たな情報科学的アプローチの有用性を明らかにするため、てんかん患者のデータに基づく心臓パラメータの算出を、従来デスクトップ上で行っていたアプローチと「Cloudwave」を活用したアプローチを比較した。その結果、後者は、大規模な電気生理学的データを活用しうる新しいアプローチであることを報告した。Journal of the American Informatics Association誌オンライン版2013年12月10日号の掲載報告。　「Cloudwave」は現在、てんかん患者における突然死のリスク因子を特定するための「National Institute of Neurological Diseases and Stroke（NINDS）-funded Prevention and Risk Identification of SUDEP（sudden unexplained death in epilepsy）Mortality（PRISM）」プロジェクトにおいて使用されている。本稿では、（a）MapReduce parallel programming frameworkによる心臓パラメータ算出のための並列化されたアルゴリズムの明確化、（b）大量の電気生理学的シグナルとの相互作用のリアルタイムでのサポート、（c）シグナルの視覚化、およびontology下のWebベースのインターフェースを用いた処理要求を文字列として表す機能などを実現したCloudwave platformを紹介している。研究グループは、てんかん患者のデータに基づく心臓パラメータ（QRS波、RR間隔、瞬時心拍数など）の算出にあたり、Cloudwaveと従来デスクトップで行っていたアプローチを比較評価した。　主な結果は以下のとおり。・評価の結果、Cloudwaveは従来のデスクトップで行っていたアプローチに比べ、1チャネルECGデータについては一桁の改善（向上）、4チャネルECGデータについては20倍の改善（向上）が認められた。・これにより、Cloudwaveはユーザーのシグナルデータとの相互作用（てんかんと発作の新しいontology）について、リアルタイムでサポートが可能となることが示唆された。・一方で著者は「Amazon Web Services などのcloud infrastructureおよびcloud platformsの使用にあたり、データのプライバシーは重要な課題である」と指摘し、「Health Insurance Portability and Accountability Act（医療保険の相互運用性と説明責任に関する法令）の標準を認識しておくべきである」と提言している。そのうえで「Cloudwave platformは、多施設臨床研究の推進にあたり大規模な電気生理学的データを活用しうる新しいアプローチである」とまとめている。関連医療ニュース これからのうつ病治療はWebベース介入で変わるのか 世界初！「WEB版」気分変動アンケート、その後の臨床に有益 重度精神障害の機能評価ツール、その信頼性は

　遅発性筋肉痛（いわゆる筋肉痛）は、伸張性収縮負荷によって筋侵害受容器の機械感受性が増大することで生じることが知られている。今回、中部大学生命健康科学部のFernando Queme氏、同教授の水村和枝氏らは、ヒトにおいて遅発性筋肉痛時に熱感受性の増大はみられないことを示すとともに、遅発性筋肉痛ラットモデルによる検討で、伸張性収縮による神経成長因子（NGF）の生成量が不十分な場合は熱感受性が増大しない可能性があることを明らかにした。結果を踏まえて著者は、「今回の知見は、新たな薬理学的ターゲットと治療アプローチの探索に役立つ可能性がある」と報告をまとめている。Journal of Pain誌2013年11月号（オンライン版2013年9月21日号）の掲載報告　研究グループは、（1）ヒトにおける遅発性筋肉痛時の熱感受性、（2）in vitroで筋C線維の熱刺激に対する反応、について調べた。　（1）ヒトで、遅発性筋肉痛誘発後、48℃の等張食塩水およびカプサイシンを筋肉注射し、圧痛閾値および疼痛強度スコアを記録した。　（2）ラットに伸張性収縮を負荷後、筋－神経標本（受容野）を取り出し、機械刺激および熱刺激に対する反応を記録した。　主な結果は以下のとおり。・ヒトでは、遅発性筋肉痛時に圧痛閾値は減少したが、熱およびカプサイシンに対する疼痛反応は増加しなかった。 ・伸張性収縮を負荷したラット筋C線維は、機械感受性が増大していた。また、受容野へのNGF投与により熱感受性が増大した。・結果を踏まえて著者は、「本論は、遅発性筋肉痛時の基本的な痛覚過敏のメカニズムの新たな知見を示すものである」と述べるとともに、「筋膜疼痛症候群の研究モデルとして、また筋肉の痛みに関するNGFの役割を研究するうえで有用なモデルである」と展望している。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　米国・クリーブランドクリニックのRandall C. Starling氏らは、著者の施設を含めた3施設で行った調査の結果、植込み型補助人工心臓「HeartMate II」について、デバイスに関連したポンプ血栓症の発生が増加しており、病的状態や死亡と大きく関連していることが明らかになったと報告した。HeartMate IIの重要試験および市販後臨床試験の結果では、血栓症の発生は2～4％と報告されているが、著者の施設の質的レビューで、ポンプ血栓症の発生が予想外に突然、増大していることが観察され本検討を行ったという。NEJM誌オンライン版2013年11月27日号の掲載報告より。3施設で施術を受けた837例について調査　Starling氏らは複数施設において、ポンプ血栓症、乳酸脱水素酵素（LDH）値上昇の発生について調べ、LDH値が塞栓症（あるいは関連する溶血反応）の発生を予測するかどうか、また、異なる治療マネジメント戦略のアウトカムを調べた。　2004～2013年半ばまでに、3施設（クリーブランドクリニック、ワシントン大学バーンズ・ジューイッシュ病院、デューク大学医療センター）で施術を受けた患者837例（デバイス895個）のデータを解析した。被験者の平均年齢は55±14歳だった。　主要エンドポイントは、確認されたポンプ血栓症で、副次エンドポイントは、確認・疑い例を含む血栓症、LDH値の長期的変動、ポンプ血栓症後のアウトカムなどであった。2年間でポンプ血栓症が2.2％から8.4％へ上昇、前兆はLDH値の倍増　確認されたポンプ血栓症は総計72件（患者66例）だった。さらに36件の血栓症がデバイスと関連している可能性があった。　デバイス留置後3ヵ月時点の確認されたポンプ血栓症の発生率は、2011年3月頃では2.2％（95％信頼区間[CI]：1.5～3.4％）だったが、2013年1月1日には8.4％（同：5.0～13.9％）に上昇していた。　また、2011年3月1日以前は、デバイス留置から血栓症発生までの時間中央値は18.6ヵ月（95％CI：0.5～52.7）であったが、2011年3月1日以降は、2.7ヵ月（同：0.0～18.6）だった。　留置後3ヵ月以内のLDH値上昇の発生は、血栓症の発生を反映していた。確認されたポンプ血栓症の発生前6週間で、平均して同値が540 IU/Lから1,490 IU/Lへと上昇していたことが認められ、「LDH値の倍増」が血栓症発生の前兆であることが示された。　血栓症の治療管理は、患者11例は心臓移植によって（1例は移植後31日で死亡）、21例はポンプの代替によって行われた。これらの治療を受けた患者の死亡率は、血栓症が発生しなかった患者と同程度だった。心臓移植やポンプ代替を受けなかった患者は40例（血栓症40件）で、これら患者のポンプ血栓症発生後6ヵ月時点の保険統計上の死亡率は、48.2％（95％CI：31.6～65.2）であった。　結果を踏まえて著者は、「われわれは左室補助装置（LVAD）が、多くの進行性心不全患者の生命を維持する治療法であることは認める。しかし、LVADの治療レコメンデーションにおいて、この最新のリスクベネフィットの概要について説明されるべきである」と指摘している。

　これまで、米国における、待機的初回人工股関節／膝関節置換術における入院中の肺塞栓症発生率は不明であった。以前の研究ではがん、外傷または再置換術の患者が含まれていたためである。今回、米国・メリーランド大学メディカルセンターのUsman Zahir氏らが行った後ろ向きコホート研究の結果、膝関節置換術は股関節置換術より入院中の肺塞栓症の発生率および発生リスクが高いことが明らかとなった。とくに複数関節置換術でのリスクが最も高く、死亡と関連していたという。Journal of Bone & Joint Surgery誌2013年11月20日の掲載報告。　研究グループは、1998～2009年の「医療費および利用状況に関する調査プロジェクト：入院患者サンプルデータベース（Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Sample）」を用い、後ろ向きコホート研究を行った。　解析対象は、待機的初回人工股関節または膝関節置換術を受けた60歳以上の患者504万4,403例で、主要評価項目は入院中の肺塞栓症、副次的評価項目は死亡率とした。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は、片側人工膝関節置換術を受けた人が66％を占め、複数関節置換術（両側膝関節、両側股関節、または膝関節と股関節）を受けたのは5％未満であった。・肺塞栓症の全発生率は0.358％（95％信頼区間[CI]：0.338～0.378）であった。 ・肺塞栓症発生率は手術の種類によって異なり、複数関節置換術が最も高く（0.777％、95％CI：0.677～0.876）、次いで膝関節置換術（0.400％、95％CI：0.377～0.423）、最も低いのが股関節置換術（0.201％、95％CI：0.179～0.223）であった。・複数関節置換術施行患者の肺塞栓症発症の補正後オッズ比は、股関節置換術施行患者の3.89倍であった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　シミュレーション・ベースのコミュニケーション技能訓練は、内科研修医やナース・プラクティショナーの終末期ケアのコミュニケーションやケアの質を改善しないことが、米国・ワシントン大学のJ Randall Curtis氏らの検討で示された。終末期ケアに関するコミュニケーションは臨床技能の中心に位置づけられる。シミュレーションに基づく訓練により技能獲得が改善されることが示されているが、患者報告によるアウトカムへの影響は、これまで明らかにされていなかった。JAMA誌2013年12月4日号掲載の報告。コミュニケーション技能研修の効果を無作為化試験で評価　研究グループは、内科研修医およびナース・プラクティショナーに対するコミュニケーション技能に関する介入が、患者や家族の報告によるアウトカムに及ぼす影響の評価を目的とする無作為化試験を実施した。　2007～2013年までに、ワシントン大学およびサウスカロライナ医科大学の内科研修医391人、ナース・プラクティショナー81人が、8つの研修会からなるシミュレーション・ベースのコミュニケーション技能に関する介入を受ける群（介入群、232人）または通常の教育を受ける群（対照群、240人）に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、患者の報告によるコミュニケーションの質（QOC）であった。QOCは17項目（0～10点、0＝不良、10＝完全）の平均値とした。副次評価項目は、患者の報告による終末期ケアの質（QEOLC：26項目、0～10点）、うつ症状（8項目から成る健康調査票[PHQ-8]、0～24点、得点が高いほど不良）、家族の報告によるQOC、QEOLCとした。うつスコアはむしろ上昇　介入群の211人（平均年齢30.5歳、女性57％）、対照群の234人（30.3歳、58％）が解析の対象となった。1,866人の患者（回答率44％）および936人の家族（同68％）が評価を行った。　介入により、QOCおよびQEOLCに有意な変化はみられなかった。すなわち、介入後の平均QOCは6.5点（95％信頼区間[CI]：6.2～6.8）、平均QEOLCは8.3点（同：8.1～8.4）であったのに対し、対照群はそれぞれ6.3点（同：6.2～6.5）、8.3点（同：8.1～8.5）であった。　補正後の比較では、両群間に患者報告によるQOC（p＝0.15）および家族報告によるQOC（p＝0.81）のいずれにおいても有意な差は認めなかった。また、QEOLCについても、患者報告（p＝0.34）および家族報告（p＝0.88）のいずれもが両群間で同等であった。　介入群では、うつスコアが対照群よりも有意に上昇した（10.0 vs 8.8点、補正後モデルを用いた介入効果：2.2、p＝0.006）。　著者は、「シミュレーション・ベースのコミュニケーション技能訓練は、内科研修医やナース・プラクティショナーの終末期ケアのコミュニケーションや、ケアの質を改善せず、わずかながら患者のうつ症状を増悪させた」とまとめ、「これらの知見により、シミュレーションによる訓練から実際の患者ケアへの技能の移行や、コミュニケーション技能評価の妥当性に疑問が生じる」と指摘している。

中村 正人 氏東邦大学医療センター大橋病院循環器内科はじめに冠動脈インターベンションの歴史はデバイスの開発と経験の蓄積の反映であるが、末梢血管の血管内治療（endovascular treatment: EVT）も同じ道を歩んでいる。対象となる血管が異なるため、冠動脈とは解剖学的、生理学的な血管特性は異なるが、問題点を解決するための戦略の模索は極めて類似している。本稿では、末梢血管に対するインターベンションの現況を総括しながら、今後登場してくるnew deviceや末梢閉塞性動脈硬化症に対する薬物療法について展望する。EVTの現況EVTの成績は治療部位によって大きく異なり、大動脈―腸骨動脈領域、大腿動脈領域、膝下血管病変の3区域に分割される。個々の領域における治療方針の指標としてはTASCIIが汎用されている。1.大動脈―大腿動脈　この領域の長期成績は良好である。TASCⅡにおけるC、Dは外科治療が優先される病変形態であるが、外科治療との比較検討試験で2次開存率は外科手術と同様の成績が得られることが示されている1）。解剖学的外科的バイパス術は侵襲性が高いこともあり、経験のある施設では腹部大動脈瘤の合併例、総大腿動脈まで連続する閉塞病変などを除き、複雑病変であってもEVTが優先されている（図1、2）。従って、完全閉塞性病変をいかに合併症なく初期成功を得るかが治療の鍵であり、いったん初期成績が得られると長期成績はある程度担保される。図1　腸骨動脈閉塞による重症虚血肢画像を拡大するDistal bypass術により救肢を得た透析例が数年後、膝部の難治性潰瘍で来院。腸骨動脈から大腿動脈に及ぶ完全閉塞を認めた（a）。ガイドワイヤーは静脈bypass graftにクロスし（b）、腸骨動脈はステント留置、総大腿動脈はバルーンによる拡張術を行った。Distal bypass graftの開存（黒矢印）と大腿深動脈の血流（白矢印）が確認された（c）図2　腸骨動脈閉塞による重症虚血肢（つづき）画像を拡大する2.大腿動脈領域　下肢の閉塞性動脈硬化症の中で最も治療対象となる頻度が高い領域である。このため、関心も高く、各種デバイスが考案されている。大腿動脈は運動によって複雑な影響を受けるため、EVTの成績は不良であると考えられてきた。しかし、ナイチノールステントが登場し、EVTの成績は大きく改善し適応は拡大した。EVTの成績を左右する最も強い因子は病変長であり、バルーンによる拡張術とステントの治療の比較検討試験の成績を鑑み、病変長によって治療戦略は大別することができる。（1）5cm未満の病変に対する治療ではバルーンによる拡張術とステント治療では開存性に差はなく、バルーンによる拡張を基本とし、不成功例にベイルアウトでステントを留置する。（2）病変長が5cm以上になると病変長が長いほどバルーンの成績は不良となるが、ステントを用いた拡張術では病変長によらず一定の成績が得られる。このためステントの治療を優先させる。（3）ステントによる治療も15cm以上になると成績が不良となりEVTの成績は外科的バイパス術に比し満足できるものではない2）。開存性に影響する他の因子には糖尿病、女性、透析例、distal run off、重症虚血肢、血管径などが挙げられる。また、ステント留置後の再狭窄パターンが2次開存率に影響することが報告されている3）。3.膝下動脈　この領域は、長期開存性が得難いため跛行肢は適応とはならない。現状、重症虚血肢のみが適応となる。本邦では、糖尿病、透析例が経年的に増加してきており、高齢化と相まって重症虚血肢の頻度は増加している。重症虚血肢の血管病変は複数の領域にわたり、完全閉塞病変、長区域の病変が複数併存する。本邦におけるOLIVE Registryでも浅大腿動脈（SFA）単独病変による重症虚血肢症は17％にとどまり、膝下レベルの血管病変が関与していた（本誌p.24図3を参照）4）。この領域はバルーンによる拡張術が基本であり、本邦では他のデバイスは承認されていない。治療戦略で考慮すべきポイントを示す。（1）in flowの血流改善を優先させる。（2）潰瘍部位支配血管すなわちangiosomeの概念に合わせて血流改善を図る。（3）末梢の血流改善を創傷部への血流像（blush score）、または皮膚灌流圧などで評価する。従来、straight lineの確保がEVTのエンドポイントであったが、さらに末梢below the ankleの治療が必要な症例が散見されるようになっている（図4）。創傷治癒とEVT後の血管開存性には解離があることが報告されているが5）、治癒を得るためには複数回の治療を要するのが現状である。この観点からもnew deviceが有用と期待されている。治癒後はフットケアなど再発予防管理が主体となる。図4　足背動脈の血行再建を行った後に切断を行った、重症虚血肢の高齢男性画像を拡大する画像を拡大する新たな展開薬剤溶出性ステントやdrug coated balloon（DCB）の展開に注目が集まっており、すでに承認されたものや承認に向け進行中のデバイスが目白押しである。いずれのデバイスも現在の問題点を解決または改善するためのものであり、治療戦略、適応を大きく変える可能性を秘めている。1.stent　従来のステントの問題点をクリアするため、柔軟性に富みステント断裂リスクが低いステントが開発されている。代表はLIFE STENTである。ステントはヘリカル構造であり、RESILIENT試験の3年後の成績を見ると、再血行再建回避率は75.5％と従来のステントに比し良好であった6）。リムス系の薬剤を用いた薬剤溶出性ステントの成績は通常のベアステントと差異を認めなかったが、パクリタキセル溶出ステントはベアメタルステントよりも有意に良好であることが示されている7）。Zilver PTXの比較検討試験における病変長は平均7cm程度に限られていたが、実臨床のレジストリーでも再血行再建回避率は84.3％と比較検討試験と遜色ない成績が示されている8）。Zilver PTXは昨年に承認を得、市販後調査が進行中である。内腔がヘパリンコートされているePTFEによるカバードステントVIABAHNは柔軟性が向上し、蛇行領域をステントで横断が可能である。このため、関節区域や長区域の病変に有効と期待されている9）。これらのステントの成績により、大腿動脈領域治療の適応は大きく変化すると予想される。膝下の血管に対しては、薬剤溶出性ステントの有効性が報告されている10）。開存性の改善により、創傷治癒期間の短縮、再治療の必要性の減少が期待される。2.debulking device　各種デバイスが考案されている。本邦で使用できるものはないが、石灰化、ステント再狭窄、血栓性病変に対する治療成績を改善し、non stenting zoneにおける治療手段になり得るものと考えられている。3.drug coated balloon（DCB）　パクリタキセルをコーティングしたバルーンであり、数種類が海外では販売されている。ステント再狭窄のみでなく、新規病変に対しバルーン拡張後に、またステント留置の前拡張に用いられる可能性がある。膝下の血管病変は血管径が小さく長区域の病変でステント治療に不向きである上に開存性が低いためDCBに大きな期待が寄せられている。このデバイスも開存性を向上させるデバイスである。成績次第ではEVTの主流になり得ると推測されている。4.re-entry device　このデバイスは治療戦略を変える可能性を秘めている。現在、完全閉塞病変に対してはbi-directional approachが多用されているが、順行性アプローチのみで手技が完結できる可能性が高くなる。薬物療法の今後の展開薬物療法は心血管イベント防止のための全身管理と跛行に対する薬物療法に分類されるが、全身管理における治療が不十分であると指摘されている。また、至適な服薬治療が重要ポイントとなっている。1.治療が不十分である　本疾患の生命予後は不良であり、5年の死亡率は15～30％に及ぶと報告され、その75％は心血管死である。このことは全身管理の重要性を示唆している。しかし、2008年と2011年に、有効性が期待できるスタチン、抗血小板薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）の投薬が、虚血性心疾患の症例に比し末梢動脈閉塞性症の症例では有意に低率であると米国から相次いで報告された11, 12）。この報告によると、虚血性心疾患を合併しているとわかっている末梢閉塞性動脈硬化症ではスタチンの無投薬率が42.5％であったのに対し、虚血の合併が不明の末梢閉塞性動脈硬化症では81.7％が無投薬であった12）。本邦においても同様の傾向と推察される。本疾患の無症候例も症候を有する症例と同様に生命予後が不良であるため、喫煙を含めた全身管理の重要性についての啓発が必要である。2.いかに管理すべきか？　PADを対照に薬物療法による予後改善を検討した研究は少なくサブ解析が主体であるが、スタチンは26％、アスピリンは13％、クロピドグレルは28％、ACE阻害薬は33％リスクを軽減すると報告されている13）。さらに、これら有効性の高い薬剤を併用するとリスクがさらに低減されることも示されている12）。冠動脈プラークの退縮試験の成績は末梢閉塞性動脈硬化症を合併すると退縮率が不良であるが、厳格にLDLを70mg/dL以下に管理すると退縮が得られると報告されており14）、PADでは厳格な脂質管理が望ましい。　抗血小板薬に関しては、最近のメタ解析の結果によると、アスピリンは偽薬に比しPAD症例で有効性が認められなかった15）。一方、CAPRIE試験のサブ解析では、PAD症例に対しクロピドグレルはアスピリンに比しリスク軽減効果が高いことが示されている16）。今後、新たなチエノピリジン系薬剤も登場してくるが、これら新たな抗血小板薬のPADにおける有効性は明らかでなく、今後の検討課題である。また、本邦で実施されたJELIS試験のサブ解析では、PADにおけるn-3系脂肪酸の有効性が示されている17）。　このように、サブ解析では多くの薬剤が心血管事故防止における有効性が示唆されているが、単独試験で有効性が実証されたものはない。さらには、本邦における有効性の検証が必要になってこよう。3.再狭窄防止の薬物療法　シロスタゾールが大腿動脈領域における従来のステント留置例の治療成績を改善する。New deviceにおける有用性などが今後検証されていくことであろう。おわりにNew deviceでEVTの適応は大きく変わり、EVTの役割は今後ますます大きくなっていくものと推測される。一方、リスク因子に関しては、目標値のみでなくリスクの質的な管理が求められることになっていくであろう。文献1）Kashyap VS et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease Endovascular therapy rivals open reconstruction. J Vasc Surg 2008; 48: 1451-1457.2）Soga Y et al. Utility of new classification based on clinical and lesional factors after self-expandable nitinol stenting in the superficial femoral artery. J Vasc Surg 2011; 54: 1058-1066.3）Tosaka A et al. Classification and clinical impact of restenosis after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 16-23.4）Iida O et al. Endovascular Treatment for Infrainguinal Vessels in Patients with Critical Limb Ischemia: OLIVE Registry, a Prospective, Multicenter Study in Japan with 12-month Followup. Circulation Cardiovasc Interv 2013, in press.5）Romiti M et al. Mata-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008; 47: 975-981.6）Laird JR et al. Nitinol stent implantation vs balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral and proximal popliteal arteries of patients with claudication: Three-year follow-up from RESILIENT randomized trial. J Endvasc Ther 2012; 19: 1-9.7）Dake MD et al. Paclitaxel-eluting stents show superiority to balloon angioplasty and bare metal stents in femoropopliteal disease. Twelve-month Zilver PTX Randomized study results. Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 495-504.8）Dake MD et al. Nitinol stents with polymer-free paclitaxel coating for lesions in the superficial femoral and popliteal arteries above the knee; Twelve month safety and effectiveness results from the Zilver PTX single-arm clinical study. J Endvasc Therapy 2011; 18: 613-623.9）Bosiers M et al. Randomized comparison of evelolimus-eluting versus bare-metal stents in patients with critical limb ischemia and infrapopliteal arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2012; 55: 390-398.10）Saxon RR et al. 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はじめに喘息の患者さんを診療する場合、発作を起こさないようにコントロールすることが重要です。そのため、喘息治療薬を使いこなすだけでなく、患者さんの喘息発作の誘発因子を避ける必要があります。喘息発作のリスク因子として有名なのは、アレルギー性鼻炎やアトピー性皮膚炎と同様のアレルゲンです。たとえば、スギ花粉、ブタクサ、ハウスダスト、ダニなどが挙げられます。しかし、世の中にはこんな因子によって喘息を起こすことがあるのか？という“軽視されがちなもの”や“知られざるもの”があります。教科書的なリスク因子はさておき、少し「へぇ」と思えるようなものを紹介しましょう。ストレス呼吸器内科医以外には実はあまり知られていませんが、ストレスは喘息のリスク因子として教科書的に重要です。これには炎症性サイトカインの産生亢進が関与していると考えられています。呼吸器疾患を診療している医師の間でも、ストレスは意外と軽視されがちなリスク因子だと思います。Busse WW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:249-252.徹夜明けや過労などの身体的ストレスによっても喘息発作が起こりやすいことが知られています。受験前、面接前、入社前、五月病といった精神的ストレスによっても喘息発作を起こすことがあります。私もそういった患者さんを何人か外来で診ています。世界的にも最大規模のストレスとして数多くの研究がなされたアメリカ同時多発テロ事件では、心的外傷後ストレス障害（PTSD）と喘息の関連が指摘されています。Shiratori Y, et al. J Psychosom Res. 2012;73:122-125.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:781-784.水泳喘息に対する呼吸リハビリテーションの一環として水泳が知られていますが、その反面、水泳そのものが喘息のリスクではないかと考える研究グループもあります。しかしながら、メタアナリシスではその関連は強いとは結論づけられていません。私の外来にも、ある水泳競技をしていた喘息患者さんがいました。その患者さんが引退後に吸入ステロイド薬のステップダウンができたのは、水泳をやめたからなのかどうか、いまだに答えは出ていません。Paivinen MK, et al. Clin Respir J. 2010;4:97-103.Goodman M, et al. J Asthma. 2008;45:639-647.ちなみにスキューバダイビングは喘息のリスク因子ではないかという議論もありますが、現時点では明らかな答えは出ていません。スキューバダイビングでは、温度や呼吸動態の急激な変化が呼吸機能上よくないと考えられています。Koehle M, et al. Sports Med. 2003;33:109-116.感情負の感情（怒り、悲しみなど）は前述のストレスと同じ機序で喘息のリスク因子と考えられていますが、これにはあまりエビデンスはありません。自宅で怒りを爆発させて喘息発作を起こし救急搬送されてきた患者さんを一度診たことがあります。これはおそらく怒鳴り散らしたことが主な原因でしょうが。ちなみに、面白い映像を見た場合と面白くない映像を見た場合を比較すると、面白い映像を見た場合に気道過敏性が有意に改善したという報告もあります。Kimata H. Physiol Behav. 2004;81:681-684.その一方で、あまり笑うと喘息発作を誘発するのではないかという報告もありますので、あまり感情の起伏は喘息にとってよくないものかもしれませんね。Liangas G, et al. J Asthma. 2004;41:217-221.排便トイレできばりすぎて、喘息発作を起こすことがあるそうです。これについてもリスク因子といえる研究はありません。個人的には一度も排便喘息を診たことはありません（問診が甘かったのかもしれませんが）。排便によってアセチルコリンの分泌が誘発され、これによって気管支攣縮を惹起するのではないかと考えられています。Rossman L. J Emerg Med. 2000 ;18:195-197.Ano S, et al. Intern Med. 2013;52:685-687.鼻毛これもリスク因子として書くにはかなり強引な気もしますが、結論からいうと鼻毛は長いほうがよいです。アレルギー性鼻炎の患者さんにおける喘息の発症に鼻毛の密度が与える影響について解析した論文があります。これによれば、鼻毛の密度の低さは喘息発症の有意な因子であると報告されています。厳密には鼻毛の“長さ”と“密度”は異なるのかもしれませんが……。Ozturk AB, et al. Int Arch Allergy Immunol. 2011;156:75-80.おわりにこれ以外にも、症例報告レベルも含めると、アイスクリーム、くしゃみ、温泉、オリンピックなど数多くの喘息のリスク因子や喘息発作を誘発する因子があります。本稿でなぜ珍しい因子を記載したかといいますと、実は喘息診療においては多くのヒントが患者さんとの会話の中にあるのです。「実は最近インコを飼い始めたんです」、「おととい引っ越ししたばかりなんです」、「そういえば先月からシャンプーを東洋医学系の製品に変えたんです」・・・などなど。実はアレルゲンが明らかな喘息の場合、原因を回避すればよくなることがあります。何年も吸入ステロイド薬を使わなくても済むケースもあります。

　精神病性うつ病に対しては、抗うつ薬と抗精神病薬の併用、抗うつ薬単独療法または抗精神病薬単独療法などが考慮されるが、最適な薬物治療のエビデンスは限られていた。オランダ・ユトレヒト大学医療センターのJaap Wijkstra氏らは、精神病性うつ病に対する薬物療法のエビデンスをレビューした。その結果、抗うつ薬と抗精神病薬の併用療法が、抗うつ薬単独療法または抗精神病薬単独療法に比べ、うつ症状の軽減に有効であることを報告した。今回の知見についても、著者は「精神病性うつ病に関する検討は多いが、結論の信頼性は十分なものではなかった。抗うつ薬と抗精神病薬の併用がそれぞれの単独またはプラセボに比べて有効であることを示すエビデンスがいくつかあるが、抗うつ薬または抗精神病薬単独療法のエビデンスは限られている」と報告している。Cochrane Database of Systematic Reviews2013年11月26日号の掲載報告。　本検討は、2005年に行われ2009年に更新されたレビューのアップデート報告である。研究グループは、急性期の精神病性うつ病患者に対する薬物治療として、抗うつ薬単独療法、抗精神病薬単独療法および抗うつ薬と抗精神病薬の併用療法の有効性を比較するとともに、現在のエピソードにおける治療効果の差が前治療無効と関連しているかどうかを評価した。Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group Register（CCDANCTR）を用い、EMBASE（1970年～）、MEDLINE（1950年～）、PsycINFO（1960年～）などのデータベースから、2013年4月12日までに発表された無作為化比較試験を検索した。すべての試験と関連するレビューの引用文献を確認し、筆頭著者に連絡をとった。精神病性の急性大うつ病患者を含むすべての無作為化比較試験（RCT）、急性大うつ病患者（精神病性かどうかを問わないが、精神病性の患者のサブグループについて別に報告あり）を含むRCTを選択した。2名のレビュワーが独立してデータを抽出し、改訂版ツールRevMan 5.1と照合し、Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions基準に基づいて試験のバイアスを評価。intention-to-treatデータを用い、二分法的有効性アウトカム、リスク比（RR）と95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・連続分布アウトカムは抽出できなかった。主要アウトカムは、うつ重症度（反応）の軽減とした（精神病症状の重症度ではなく）。主要有害アウトカムは、すべての試験において脱落率しか適用できなかった。・3,659件のアブストラクトが検索されたが、レビュー可能であったのは12件のRCT、計929例であった。臨床的不均一性のため、メタアナリシスはほとんど不可能であった。・抗うつ薬と抗精神病薬の併用は、抗うつ薬単独療法（RCT 3件、RR：1.49、95％CI：1.12～1.98、p＝0.006）、抗精神病薬単独療法（同4件、1.83、1.40～2.38、p＝0.00001）、プラセボ（同2件、1.86、1.23～2.82、p＝0.003）に比べて有効であった。・しかし試験間において、診断、ランダム化の不確実性、割付の盲検性に差があったほか、治療法（抗うつ薬や抗精神病薬の種類）、アウトカムの基準に関しても差があり、バイアスのリスクは大きかった。関連医療ニュース 統合失調症の陰性症状に対し、抗うつ薬の有用性は示されるのか 大うつ病性障害の若者へのSSRI、本当に投与すべきでないのか？ 難治性うつ病にアリピプラゾールはどの程度有用か