子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）治療後に行うヒトパピローマウイルス（HPV）検査の費用対効果について、英国・London School of Hygiene and Tropical MedicineのRosa Legood氏らによる経済解析の結果、フォローアップでの実施は有効であり、細胞診のみによるフォローアップと比べてコスト削減につながることを報告した。先行研究では見解が一致しておらず、研究グループは、国民保健サービス（NHS）のSentinel Sites Studyのデータを用いて解析を行った。BMJ誌2012年11月10日号（オンライン版2012年10月31日号）掲載より。細胞診のみでのフォローアップとHPV検査併用の費用対効果を比較　CIN治療後のHPV検査の費用対効果の評価は、Markovモデル手法を用いて、NHSのSentinel Sites Studyからの医療費コストと疫学データと、先行研究からの治療後再発率データを統合した、経済解析によって行った。　NHSの子宮頸がんスクリーニング・プログラムに基づき、マネジメント・ガイドラインに即したCIN処置後10年にわたって毎年行われる細胞診フォローアップと、HPV検査を用いた代替プロトコルとの、治療後サーベイランスにおける総額費用の低下について比較した。　主要評価項目は、10年間で予防できたグレード3以上（CIN3+）の基底細胞がん症例数と、治療を受けた女性1,000人当たりのコストとした。治療後フォローアップのHPV検査は費用対効果に優れる　解析の結果、細胞診のみフォローアップ群では10年間で29例のCIN3+の基底細胞がん再発症例が認められ、コストは治療女性1,000人当たり35万8,222ポンド（44万426ユーロ、57万4,910ドル）だった。　Sentinel Sitesプロトコルによる細胞診陰性女性を対象とした治療のためのHPV検査の実施は、8.4例のCIN3+症例の予防が追加され、治療女性1,000人当たりのコストは9,388ポンド減少した。　これらの分析結果から研究グループは、フォローアップのためのHPV検査は有効で、細胞診のみによる場合と比べて医療費の削減になるだろうと述べ、その上で、「NHS Cervical Screening ProgrammeでCIN治療後に行うフォローアップのHPV検査の実施を全面的に支持する」とまとめている。

　アステラス製薬は20日、米国子会社であるアステラス ファーマ US, Inc.とジェネンテック社が米国で共同販促をする HER1/EGFRチロシンキナーゼ阻害剤タルセバ（一般名：エルロチニブ）について、既承認の診断法で確認された EGFR 遺伝子変異を有する局所進行性又は転移性の非小細胞肺がんに対する一次治療の追加適応症について、米国食品医薬品局（FDA）に販売許可申請を提出したと発表した。　今回の申請は、EGFR遺伝子変異を有する進行性の非小細胞肺がん患者を対象に実施した、タルセバとプラチナベースの化学療法の一次治療としての有用性を比較する無作為化比較国際共同第III相試験（EURTAC試験）の結果に基づいている。　ロシュ・モレキュラー・ダイアグノスティックス社によって開発された、EGFR遺伝子変異を有する非小細胞肺がん患者を特定するためのコンパニオン診断薬（cobas EGFR Mutation Test）は、現在、米国医療機器放射線保健センター（CDRH：Center for Devices and Radiological Health）において審査中だという。欧米では肺がん患者の10人に1人（10％）、アジアでは10人に3人（約30％）が EGFR遺伝子変異を有すると推定されている。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.astellas.com/jp/corporate/news/pdf/121120_Jp.pdf

　食事における炭水化物の摂取は前立腺がんに関係している。今回、信頼性の高いデータを用いたスウェーデンの大規模研究から、精製された炭水化物の大量摂取が前立腺がんのリスク増加と関連することが示唆された。一方、高リスク前立腺がんとの有意な関連は認められず、精製された炭水化物を多く含む食品がすべて、前立腺がんと関連しているわけではなかった。Isabel Drake氏らがThe American journal of clinical nutrition誌オンライン版2012年11月7日号に報告。　著者らは、Malmo Diet and Cancer cohortにおいて、食事における炭水化物と食物繊維、およびそれらを含む食品の摂取量と前立腺のリスクとの関連について、全体および重症度別に検討した。　解析対象は、がん・心血管疾患・糖尿病の既往がなく、カロリー報告者として適切な45～73歳の男性8,128人。フォローアップ期間（中央値：15年間）の後、817人が前立腺がんと診断された。Cox比例ハザード回帰を用いて、カロリー調整された栄養素や食品の摂取量と前立腺がんの発症リスクとの関係を検討した。　主な結果は以下のとおり。・年齢、その他の既知のリスクまたは可能性のあるリスク因子の調整後、総炭水化物や食物繊維と前立腺がんとの間に関連性は認められなかった。・繊維の少ないシリアルの摂取量と前立腺がん全体および低リスクの前立腺がんとの間に、正の相関が認められた。また、ケーキ・ビスケット・米・パスタの摂取量と低リスクの前立腺がんとの間にも、正の相関が認められた（すべて傾向性のp

　線維筋痛症（FMS）の症状軽減に対しプラセボ以上の治療効果が期待できる薬物療法は少なく、有害事象による脱落率が増加するといわれてきた。最近のシステマティックレビューによると、慢性疼痛の試験において、治療薬の有用性や副作用のかなりの割合は、プラセボに起因することが実証された。Winfried Häuser氏らはプラセボおよびノセボ反応（プラセボにより副作用が発現すること）の大きさを測定し、FMS適応承認のための医薬品の臨床試験においてそれらが薬の有用性に及ぼす影響を評価した。Clinical and experimental rheumatology誌オンライン版2012年11月8日号の報告。　FMS患者を対象とした、デュロキセチン、ミルナシプラン、プレガバリン、ナトリウムオキシベートを用いた無作為化二重盲検プラセボ対照試験のうち、2012年6月30日までに報告された試験を、CENTRAL、MEDLINE、clinicaltrials.govより検索した。プラセボへの反応は、プラセボにより痛みが50％軽減する推定値を評価した。ノセボ反応は、プラセボ群における有害事象による推定脱落値を評価した。　主な結果は以下のとおり。・プラセボ群3,546例を含む18試験が抽出された。・プラセボにより痛みが50％軽減する推定値は18.6％であった（95％CI：17.4～19.9）。・プラセボ群における有害事象による推定脱落値は10.9％であった（95％CI：9.9～11.9）。・臨床ではプラセボ効果を期待する場合もあるが、治験医師はプラセボ効果を低下させることを目指している。また、臨床試験においてはノセボ反応を減らすことが重要である。関連医療ニュース ・とくにうつ病患者は要注意？慢性疼痛時のオピオイド使用 ・検証！デュロキセチンvs.他の抗うつ薬：システマティックレビュー ・「片頭痛の慢性化」と「うつ」の関係

　基底細胞がんのダーモスコピー診断では、潰瘍が頻繁に認められる。外傷の既往を伴わない潰瘍、いわゆる非外傷性潰瘍は、最も頻度の高い皮膚がんである基底細胞がんの重大徴候であるが、そのような非外傷性潰瘍と良性病変は特徴が似通っており、鑑別は難しい。そこで米国・南イリノイ大学のSerkan Kefel氏らは、潰瘍の色とテクスチャーの特色で規定した15の尺度（9つのカラー尺度と6つのテクスチャー尺度）が、両者を識別するのに有用であるか評価を行った。Skin Research and Technology誌2012年11月号の掲載報告。　潰瘍の色とテクスチャーの特色が、基底細胞がんと良性病変を鑑別可能か検討した。　生検で確認された基底細胞がんの偏光ダーモスコピー画像49例を手動で選択し、潰瘍を同定した。また同様に、良性病変で非常に近似した潰瘍の偏光ダーモスコピー画像153例を選択した。　主な結果は以下のとおり。・潰瘍と潰瘍に近似した病変のすべての画像について、15の尺度を用いて分析した。・15の尺度のうち6つはテクスチャー尺度［活力（energy）、分散性（variance）、なめらかさ（smoothness）、非対称性（skewness）、均一性（uniformity）、エントロピー］であった。・9つは、カラー尺度（赤・緑・青の相対的尺度、赤・緑・青の色度、青/緑・青/赤・緑/赤の比率）であった。・大部分の基底細胞がんと良性病変が、15の尺度を用いることで鑑別可能であった。ROC曲線下面積は92.46％であった。・潰瘍に画像解析技術を適用させた基底細胞がんと良性病変の鑑別は可能であり、本試験で検討した15の尺度は、基底細胞がんの自動鑑別に適用できる可能性がある。

　うつ病はアルツハイマー型認知症（AD）の前駆症状であるが、超高齢者におけるうつ病発症は他の病因による認知症の前駆症状ではない可能性が示された。高齢期でのうつ病は年齢とともに低下した認知機能への懸念が積み重なって出現したもので、予測可能であるという。これまで高齢期うつ病が認知症のリスクとなるのか、あるいは認知症の前駆症状については不明なままであった。ドイツ・ボン大学のHeser K氏らがAgeCoDe研究の参加者（平均年齢81.2歳）を対象に調査した結果、報告した。著者は「うつ病の徴候と主観的記憶障害は、客観的な認識とは独立したADの予測因子である。臨床家はその点を考慮しなくてはならない」と結論している。Psychological Medicine誌オンライン版2012年11月9日号の報告。　研究グループは、ドイツで行われたAgeCoDe研究（German Study on Ageing, cognition, and dementia in Primary Care Patients）に参加した一般開業医の受け持つ高齢患者（2,663例、平均年齢81.2歳）を対象に、抑うつ傾向ならびに、うつ病の早期発症vs.高齢での発症によるその後の認知症への影響について調べた。被験者のフォローアップ（各病歴18ヵ月ずつ）をもとに、うつ病の病歴（とくに、うつ病発症年齢と現在の抑うつ傾向）による認知症リスク、比例ハザードモデルを用いて推定した。また、認知障害を除くうつ病の、認知症発症に関する付加的予測についても調べた。　主な結果は以下のとおり。・高齢で発症したうつ病は、年齢カットオフ値が高いほど認知症リスクの増加がみられた。・年齢、性、学歴、アポリポ蛋白E4遺伝子型について調節した解析において、70歳以上でのうつ病発症と現在の抑うつ傾向は、それぞれ独立して、全要因の認知症を予測することが認められた。・現在の抑うつ傾向を伴う非常に高齢でのうつ病発症は、その後のADを特異的に予測した（補正後ハザード比：5.48、95％CI：2.41～12.46、p＜0.001）。・この関連性は、認知機能尺度で調整後も有意なままであった。しかし、さらなる解析で、被験者の主観的な記憶障害によって変動することが示された。関連医療ニュース ・認知症患者が車で徘徊、発見方法は？ ・てんかんを持つ人のうつ病発症を理解することが急務 ・双極性障害では短期間の強いうつ症状が高頻度に出現

　乳児のインフルエンザ罹患症状は重篤な細菌感染症と似通っており、腰椎穿刺のような侵襲的検査が行われる。しかし、インフルエンザが細菌性髄膜炎を併発するとのエビデンスは限られており、それでも腰椎穿刺が行われるのは、実施が考慮される時点でインフルエンザの診断が確立されていない場合がほとんどであるからとされる。オーストラリア・国立ワクチン予防接種疾患研究・サーベイセンターのGulam Khandaker氏らは、腰椎穿刺の実施およびその必要性を考慮するにあたって、インフルエンザを有した小児と、その他の呼吸器感染症を有した小児とを比較する後ろ向き研究を行った。　研究グループは、オーストラリア シドニーのウェストミード小児病院で、冬季1シーズン中に検査確認されたインフルエンザまたはその他の呼吸器ウイルス感染症（ORVIs、RSウイルスは除外）を有したすべての小児について、後ろ向きカルテレビューを行った。　侵襲的検査（主として腰椎穿刺、血液培養も対象とする）の実施例をインフルエンザ群と非インフルエンザ群で比較し、その必要性を検討した。　また、細菌性髄膜炎または菌血症の同時罹患率も調べた。　主な結果は以下のとおり。・対象患児294例中、51％が検査確認されたインフルエンザ患児であり、49％がORVIs（パラインフルエンザウイルス34％、アデノウイルス15％）患児であった。・インフルエンザ群のうち、18％が腰椎穿刺を、71％が血液培養を受けていた。一方、ORVIs群はそれぞれ6.3％、55.5％であった（いずれもp＜0.01）。・インフルエンザ群のほうがORVIs群よりも、入院中に腰椎穿刺を受けている傾向が認められた。ORVIsと比較するとインフルエンザのケースでは、入院時に腰椎穿刺を行う可能性は3倍以上に上った。・多変量解析の結果、インフルエンザの診断は、腰椎穿刺（p＝0.02）、血液培養（p＝0.05）を実施に関してそれぞれ強力な因子であった。・インフルエンザを有した患児で、菌血症を伴ったのは1例（0.9％）であった。髄膜炎を有した患児はいなかった。・インフルエンザが入院時にベッドサイド検査で確認されている場合は、臨床医は安心感から腰椎穿刺を行わない傾向がある。一方で、もし髄膜炎が臨床的に疑われるようであれば、それに応じた対応をしなければならない。・しかし、インフルエンザやORVIsで入院した小児では、細菌性髄膜炎と菌血症のリスクは非常に低いことが認められた。本知見について、大規模な試験設定でのシステマティックレビューを行う必要がある。

　中等症～重症の尋常性乾癬に対するウステキヌマブ（商品名：ステラーラ）の有効性について、他の生物学的製剤とPASI（Psoriasis Area and Severity Index）スコア75％改善率達成について比較したメタ解析の結果、アダリムマブ（同：ヒュミラ）、アレファセプト（国内未承認）、エタネルセプト（国内では未適応）よりも達成に関するオッズ比が有意に高く、より有効であることが示された。一方でインフリキシマブ（同：レミケード）よりは低かった。また、クラス分類比較ではIL-12/23阻害薬の同改善達成オッズ比は、プラセボに対しては約70倍、TNF阻害薬に対しては約42倍、T細胞阻害薬に対しては約6倍高かった。Vincent W Lin氏らによる報告（Archives of dermatology誌オンライン版2012年10月15日号掲載）。　データソースはMEDLINE（PubMed）、Embase、Cochrane Library and clinicaltrials.gov。1992年1月31日～2012年2月1日までに公表された、生物学的製剤とプラセボまたは他の生物学的製剤と比較した無作為化試験をシステマティック検索し、3つの回帰モデルを適合してベイズ・ネットワーク・メタ解析を行った。　試験データは、2人の研究者がコンセンサスを得たうえで抽出した（試験サイズ、追跡調査期間、患者の年齢範囲、罹病期間、体表面積、ベースラインPASI、PASI改善率、生物学的製剤による前治療など）。　主な結果は以下のとおり。・対比較において、ウステキヌマブのPASIスコア75％改善率達成についてのオッズ比は、アダリムマブ［オッズ比：1.84、95％信頼区間（CrI）：1.01～3.54）、アレファセプト（同：10.38、3.44～27.62）、エタネルセプト（同：2.07、1.42～3.06）よりも統計的に有意に高かった。・インフリキシマブとの同比較では、ウステキヌマブのオッズ比は低かった（同：0.36、0.14～0.82）。・クラス分類の比較では、IL-12/23阻害薬のPASIスコア75％改善率達成についてのオッズ比は、プラセボと比較した場合が最も高く（同：69.48、36.89～136.46）、次いでTNF阻害薬（同：42.22、27.94～69.34）、T細胞阻害薬（同：5.63、1.35～24.24）であった。

　統合失調症患者の長期転帰を改善することは、重要な課題であり、さまざまな研究が行われている。しかし、過去の統合失調症における経過や転帰を研究した報告を比較するにあたっては、異なる診断システムが用いられていることにより限界があった。Lang FU氏らは、精神病理学的な観点から長期の転帰に焦点を当て、DSM-III、DSM-III-R、DSM-IV、ICD-10を用いたフォローアップ研究のレビューを行った。Acta psychiatrica Scandinavica誌オンライン版2012年11月9日号の報告。　2011年までに報告された統合失調症における経過や転帰に関する研究を、MEDLINE、コクラン比較試験レジスタ、EMBASE、PsycINFO、PSYNDEXで検索を行った。抽出された研究のうち、最終的には21報の研究が分析に用いられた。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症の長期転帰は不均一であり、完全寛解ならびに重度の慢性期患者が含まれていた。・統合失調症では、統合失調感情障害や情動障害などの他診断群と比較し、非常に不利な結果が示された。・精神病理学的症状は比較的安定していた。・統合失調症患者における予後不良の予測因子は、男性、顕著な陰性症状であった。・統合失調症患者の長期転帰に対する治療介入の影響は依然として不明なままである。関連医療ニュース ・初回エピソード統合失調症患者、長期予後予測に新基準！ ・抗精神病薬の効果をどのタイミングで見極めるべきか？ ・「第二世代抗精神病薬」長期投与の課題は…

　若年統合失調症患者ではPET（陽電子断層撮影法）を用いた研究により、線条体ドパミンD2/3レセプター占有率を指標とした治療域は65～80％が適切であることが確認されている。慶應義塾大学の内田裕之氏らは、カナダ・Addiction and Mental Healthセンターにて、これまで検討されていなかった高齢統合失調症患者における同治療域の検討を行った。その結果、70％以上では錐体外路症状が出現し、70％未満で解消されることが示された。結果を踏まえて著者は、「高齢患者は若年患者の場合と比べて治療域が低いことを示すものであり、高齢統合失調症患者ではさらなる治療薬の開発と臨床ガイドラインが重要なことを意味する」と結論した。The American journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2012年10月31日号の掲載報告。　Addiction and Mental Healthセンターで、オープンラベル介入試験を行った。主要試験目的は、高齢統合失調症患者の臨床アウトカムにおけるD2/3レセプター占有率の変化の影響（RRO）を評価することとした。被験者は、50歳以上で症状が安定しており、経口リスペリドンを6ヵ月以上服用している統合失調症患者で、リスペリドン投与を最大40％減量し3ヵ月間追跡した。背側被殻のドパミンD2/3 RROについて、投与前後にPETスキャンを行いC-ラクロプリドの領域解析にて評価した。臨床評価には、Positive and Negative Syndrome ScaleやSimpson-Angus Scaleなどを含んだ。　主な結果は以下のとおり。・被験者は9例（年齢58±7歳、ベースラインでのリスペリドン投与量3.4±1.6mg/日）であった。・錐体外路症状は被験者6例でみられた。これら被験者の被殻でのD2/3 RROは70％以上（範囲：70～87％）であった。・投与量減量後、5例の被験者で錐体外路症状は解消された。・被験者2例はD2/3 RROが52％および50％未満で臨床的悪化が認められた。関連医療ニュース ・抗精神病薬の効果をどのタイミングで見極めるべきか？ ・初回エピソード統合失調症患者におけるGABA機能への影響 ・統合失調症患者の脳組織喪失に関わる脂肪酸、薬剤間でも違いが

　双極性障害患者の大半は、DSM-IV診断基準で定義されるうつ病エピソード以外のうつ症状を経験する。ドイツ・ドレスデン工科大学のBauer M氏らは、1～4日間の短期うつ症状エピソードの頻度を、デイリー自己申告気分評価（daily self-reported mood ratings）を用いて調査した。その結果、定義外うつ症状の日が全うつ症状の日の61％を占めたこと、I型とII型で発生に有意な差がないことが示された。さらに、中等度～重度の症状日が4分の1～3分の1を占め、また抗うつ薬服用者のほうがより多く経験していることなどが明らかとなった。The Australian and New Zealand journal of psychiatry誌2012年11月号の報告。　双極性障害患者の短期うつ病について、自己評価データを用いて解析した。ChronoRecord software（総計9万1,786日）を利用して患者448例（I型281例、II型167例）から気分評価のデータを入手。うつ病エピソードと定義外うつ病エピソードの日を判定し、うつ症状の強さを比較した（軽度 対 中等度～重度）。なお本研究では、非双極性障害患者の短期うつ病に関する言及は行われなかった。主な結果は以下のとおり。・DSM-IV診断基準を用いて判定した結果、うつ症状を呈したすべての日のうち61％が定義外うつ病エピソードの日であった。・エピソード期間の基準を最短2日とした場合、うつ病エピソードを経験した患者数は128例から317例に、各患者がうつ病エピソードを過ごした日の平均割合は7.9％から17.8％へと、いずれも約2倍となった。その場合も34.3％は定義外エピソードであった。・エピソード期間によって解析したところ、エピソード期間内で症状が重度であった日の割合は、14日間継続エピソードでは3分の1、2日間継続では4分の1であった。また、エピソードが1日間では4分の1であった。・短期うつ症状エピソードの頻度は、双極性障害I型とII型で有意な差は認められなかった。・全エピソード期間について、抗うつ薬服薬患者は非服薬患者よりも、うつ病エピソード日が4％、定義外うつ症状日は6％長かった。この結果を踏まえて著者は、「抗うつ病薬について、診断基準以下のうつ症状への影響について評価する対照比較試験が必要である」と提言している。関連医療ニュース ・うつ病の5人に1人が双極性障害、躁症状どう見つける？ ・アリピプラゾールが有用な双極性障害の患者像とは？ ・双極性障害患者の自殺企図、テストステロンレベルと相関

　日本人男性の睡眠時間は、長くても短くても血圧値の上昇および高血圧症の発症と有意に関連していることが、北海道情報大学 佐藤氏らの研究で示された。Environmental health and preventive medicine誌オンライン版2012年10月21日付の報告。　対象者は日本人男性1,670例。習慣的な睡眠時間と血圧値の関係を明確にすることを目的として横断的研究を行った。夜間の習慣的な睡眠時間によって対象者は4群(6時間未満群、6時間以上7時間未満群、7時間以上8時間未満群、8時間以上群)に振り分けられた。　主な結果は以下のとおり。・各群の割合は6時間未満群が12.0％、6時間以上7時間未満群が37.6％、7時間以上8時間未満群が38.2％、8時間以上群が12.2％であった。・収縮期血圧および拡張期血圧の値は、7時間以上8時間未満群と比較して、6時間未満群、8時間以上群で有意に高い値を示した。・収縮期血圧140mmHg以上および(または)拡張期血圧90mmHg以上の高血圧患者の割合は、睡眠時間6時間未満群で13.4％、6時間以上7時間未満群で5.7％、7時間以上8時間未満群で7.5％、8時間以上群で13.8％であった。・7時間以上8時間未満群のグループと比較した6時間未満群および8時間以上群の高血圧症の多変数オッズ比(95％信頼区間)は、心血管リスク因子による調整後で、それぞれ2.43(1.40～4.20、p

　てんかんを持つ人は、生涯にわたってうつ病や不安症に罹患する可能性が高いが、その最大リスクは明らかとなっていない。そうした中で、潜在的に重大なリスク因子として心理社会的要因が示唆されている。オーストラリア・シドニー大学のGandy氏らは、システマティックレビューを行い、心理社会的要因が予測因子となうるのか、エビデンスを精緻に評価した。J Affect Disord誌2012年11月号の報告。　MEDLINE、PsycINFO、Web of Scienceの電子データベースを検索し、実証されている質問票を用いてうつ病および不安症の症状を評価し、潜在的に重要なてんかん因子の仕組みについて対照評価している試験を解析に組み込んだ。Quality Index Scale（QIS）を評価基準として用いた11試験が同定された。　主な結果は以下のとおり。・11試験中10試験で、1つ以上の有意なうつ病予測因子がみつかった。・不安症を評価していた全6試験でも、1つ以上の有意な予測因子がみつかった。・一方で本研究は、全体のQISスコアが15点中7.5点にとどまり、解析に含んだ多くの試験のデザインに限界があった。心理社会的要因の尺度について、試験間でのばらつきも大きかった。・結論として本研究では、てんかん患者のうつ病発症について、帰属的理論とスティグマの重要性は裏付けられなかった。・疾患表出の仕組みに関する裏付けは首尾一貫していなかった。しかし、ストレスと自己効力感の役割については支持できる可能性があった。・対処戦略と認知された社会的サポートの役割については、確固たる裏付けが認められた。・心理社会的因子は潜在的に修正可能であることから、てんかんを持つ人のうつ病発症の仕組みをより理解することは、効果的な治療を導くために急を要することである。関連医療ニュース ・レベチラセタム、部分てんかん患者に対する1年間の使用結果レビュー：聖隷浜松病院 ・うつ病の予測因子は青年期の「腹痛」？ ・体重に関する“いじめ”はうつ病のリスクファクター

　第50回日本癌治療学会学術集会（2012年10月25日～27日）のシンポジウム「泌尿器がん治療の過去と未来」にて、西松寛明氏（東京大学医学部泌尿器科）は、「わが国における泌尿器内視鏡の発展」と題して、日本における泌尿器内視鏡の進歩と今後の展望について講演を行った。●膀胱鏡の進歩　日本で最初に国産の膀胱鏡が開発されたのは1919年であり、1963年にはカラーモニターを備えた膀胱鏡が、1973年にはファイバースコープが導入された。その後、近年の膀胱鏡の開発の方向性は、ハイビジョンによる画像の向上のほか、Photodynamic Diagnosis（PDD）やNarrow Band Imaging（NBI）、STORZ Professional Image Enhancement System（SPIEs）などの診断精度の向上、そして膀胱鏡で観察している部位を明確にするため、磁気チップを用いたマッピングやナビゲーション・システムに焦点があてられている。　PDDとは、がんに親和性のある蛍光試薬を内服し、がん組織に選択的に蓄積させた後、特定波長の光を照射して発せられる蛍光色を観察して、がんの部位を特定する診断方法である。NBIは、血液の中に含まれるヘモグロビンに吸収されやすい2つの波長の光を照射することにより、腫瘍組織の新生血管や粘膜の微細模様を強調して表示する画像強調技術であるが、狭帯域光を用いるため画像が暗いという欠点があった。それに対し、SPIEsでは600nm以上の白色光を照射してコンピューターで解析するため、光量を落とさずに観察ができ、診断能の向上も期待される。　内視鏡手術を行う際のアクセス方法としては、経尿道的、経皮的、腹腔鏡手術のように腹式があり、最近では侵襲性の低い経管腔的内視鏡手術（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery: NOTES）が注目を集めている。●腹腔鏡手術の進歩　次いで、西松氏は腹腔鏡手術の進歩について概説した。1983年に虫垂炎の腹腔鏡手術が行われ、主に産婦人科領域で腹腔鏡手術は進歩してきた。1992年にバルーンが開発され、レトロアプローチによる腹腔鏡手術が安全に行えるようになった。日本では、1992年に腹腔鏡による精索静脈瘤切除術が行われ、1997年にはドナー腎摘術が腹腔鏡下で行われた。1998年に海外で前立腺全摘除術が腹腔鏡下で行われ、日本でも広く普及していった。　2001年には海外でda Vinciシステムが承認され、ロボット支援手術が注目を集めた。その後、内視鏡の性能の進歩と相まって、2007年には単孔式腹腔鏡手術（LESS）が行われ、ポート減数手術（RPS）などの低侵襲で整容性に優れた手技が開発されている。　日本でも、2012年にda Vinciシステムが保険承認され、今後、腹腔鏡下のロボット支援手術の普及が予想されるが、医療コストの高騰が懸念されることを西松氏は指摘した。　こうした泌尿器内視鏡学の普及と進歩を反映して、1987年に日本泌尿器内視鏡学会が設立された。●Engineering-based Medicine　最後に、西松氏は東京大学医学部における内視鏡手術の進歩を振り返り、もうひとつのEBMである「Engineering-based Medicine」の考え方を紹介した。　東京大学医学部では、1949年に日本で最初の胃カメラを開発し、また1971年に世界で最初に光ファイバーの腎盂尿管鏡について発表している。これらの成果は、医療機器メーカーの技術者との長年のパートナーシップに基づく技術の進歩によるものであり、こうした医療を西松氏は「Engineering-based Medicine」と称した。　現在もこのEngineering-based Medicineの一環として、東京大学医学部附属病院泌尿器科では、血管や尿管の薬剤溶出ステント（Drug-Eluting Stent: DES）の開発やヘルペスウイルスG47デルタの腫瘍内注入による前立腺がんの遺伝子治療などの研究が進んでいる。また西松氏は、da Vinciシステムを使わずとも腹腔鏡手術ができるよう、2重のベベルギア・ワイヤ機構で自由に動く持針器の開発なども行っていることを紹介した。「他の演題はこちら」

AHA（米国心臓協会）学術集会が、11月3～7日に開催された。興味深い演題を厳選。速報で伝えます。また、後日、その発表に対し、J-CLEARによる解説を予定しています。発表は、日々の臨床にどのような影響を与えるのか？今後、どのように進展していくのか？演題一覧11月7日発表演題EndOVascular Treatment for Infra-inguinal Vessel, in Patients With Critical Limb Sichemia (olive) Registry in Japan日本における下肢虚血に対する血管内治療の成績発表：OLIVEレジストリRandomized Comparison of the Effects of Two Doses of Dabigatran Etexilate on Clinical Outcomes Over 4.3 Years: Results of the Rely-able Double-blind Randomized Trialダビガトラン長期投与で、脳梗塞リスクと出血リスクはどう変わる？11月6日発表演題LAPLACE-TIMI 57 Primary Results期待の『抗PCSK9抗体』の最大規模第II相試験、報告される －LAPLACE-TIMI57試験－Effect of Cardiac Stem Cells in Patients with Ischemic Cardiomyopathy: Interim Results of the SCIPIO Trial Up to 2 Years After Therapy虚血性心不全に対する初の心筋幹細胞移植、２年目成績が明らかに！-SCIPIO試験-11月5日発表演題Effects of the Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibitor Dalcetrapib in Patients with Recent Acute Coronary SyndromeCETP阻害薬によるHDL-C増加、今度は有用性を示せたか？：dal-OUTCOMESEnligHTN™ I, First-in-man Multi-center Study of a Novel Multi-electrode Renal Denervation Catheter in Patients with Drug-Resistant Hypertension同時複数箇所焼灼カテーテルを用いた腎動脈アブレーションの安全性：降圧効果は？：EnligHTN 111月4日発表演題A Randomized Trial of Bedside Platelet Function Monitoring to Adjust Antiplatelet Therapy Versus Standard of Care in Patients Undergoing Drug Eluting Stent Implantation: The ARCTIC Study待機的ステント留置例におけるVweyfi-Nowによる血小板活性測定の有用性、認められず：ARCTICResults of the Trial to Assess Chelation Therapy心筋梗塞後慢性期に対するキレート療法、有用性を確立するには至らず:TACT

　大腿骨頸部骨折予防は重大な公衆衛生の課題である。ギリシャ・アテネ大学医学部WHO共同・食と栄養政策センターのBenetou V氏らは、欧州8ヵ国からなる成人コホートを対象に、地中海式ダイエットと大腿骨頸部骨折発生との関連を前向きに調査した。その結果、地中海式ダイエットの遵守と、とくに男性における大腿骨頸部骨折発生減少とに関連するエビデンスを見出したと報告した。これまで大腿骨頸部骨折発生に関与する食事内容のエビデンスはほとんど報告されていなかった。Osteoporos Int.誌オンライン版2012年10月20日号の掲載報告。　European Prospective Investigation into Cancer and nutrition studyの参加者合計18万8,795人（男性4万8,814人、女性13万9,981人）を適格とし解析に組み込んだ。　食生活について、ベースラインで食事評価ツールを用いて評価し、地中海式ダイエットの遵守については、地中海式ダイエットスコア（MDs：10点スケール、一価不飽和脂肪酸は不飽和脂肪酸で置き換え）で評価した。　大腿骨頸部骨折発生との関連は、潜在的交絡因子で補正後のCox回帰モデルで評価した。　主な結果は以下のとおり。・被験者の平均年齢は48.6（±10.8）歳、追跡期間中央値9年間であった。その間に、802例の大腿骨頸部骨折発生が記録された。・地中海式ダイエットの遵守度の増加に伴い、大腿骨頸部骨折発生率は7％減少していた［MDs 1単位増加ごとのハザード比（HR）：0.93、95％CI：0.89～0.98］。・この関連は、男性でエビデンスが明白で、高齢者でやや強かった。・1日の摂取量の1標準偏差に近づく増加量を用いた検討では、全サンプル中で、野菜を多く摂ること（HR：0.86、95％CI：0.79～0.94）、果物を多く摂ること（同：0.89、0.82～0.97）が、大腿骨頸部骨折発生率の低下と関連していた。・一方で、肉を多く摂ること（同：1.18、1.06～1.31）は、大腿骨頸部骨折の発生率の増加と関連した。過度の飲酒もリスク因子であった（中程度に対する高度のHR：1.74、95％CI：1.32～2.31）。

　転移性肺がん・大腸がん患者の大半は、化学療法によってがんが治癒すると誤解していることが明らかになった。また誤解をしている人の割合は、医師・患者間のコミュニケーションが良いと感じている患者の方が高かった。米国・ダナ・ファーバーがん研究所のJane C. Weeks氏らが、約1,200人の転移がん患者を対象に行った調査で明らかにしたもので、NEJM誌2012年10月24日号で発表した。転移性の肺がんや大腸がんに対する化学療法は、数週間から数ヵ月の延命効果は期待でき症状が緩和される可能性はあるが、治癒は得られない。転移性の肺がん・大腸がんで化学療法を受けた1,193人を調査　研究グループは、がん患者についての全米前向き観察コホート試験である「Cancer Care Outcomes Research and Surveillance」（CanCORS）の参加者で、転移性の肺がんまたは大腸がんで、診断後4ヵ月時点で生存しており転移性がんに対する化学療法を受けた1,193人を対象に調査した。 　化学療法によって、がんが治癒する可能性があると期待している人の割合と、そうした人の臨床的、社会経済的特徴などの関連を分析した。誤解は、大腸がん患者のほうが肺がん患者より多い　その結果、化学療法によって、自分のがんが治癒する可能性が全くないことを理解していると回答しなかった人の割合は、肺がん患者の69％、大腸がん患者の81％に上った。 　多変量ロジスティック回帰分析の結果、化学療法に対するこうした不正確な確信を持っている人の割合は、大腸がん患者の方が肺がん患者より多かった（オッズ比：1.75、95％信頼区間：1.29～2.37）。また、非白人とヒスパニック系が、非ヒスパニック系白人に比べて多く（黒人に対するオッズ比：2.93、同：1.80～4.78、ヒスパニック系に対するオッズ比：2.82、同：1.51～5.27）、医師とのコミュニケーションが非常に良いと評価した上位3分の1が、下位3分の1の人に比べて多かった（オッズ比：1.90、同：1.33～2.72）。 　一方、教育レベルや身体機能の状態、意思決定における患者の役割などは、化学療法に対する不正確な確信の割合との関連はみられなかった。　結果を受けてWeeks氏は、「不治のがんに対する化学療法を受けている患者の多くは、治癒する可能性は低いことを理解していない可能性がある。そのため十分な情報に基づき、自らの意向に沿った判断ができていない可能性がある。医師は患者の満足度を犠牲にするかもしれないが、患者の理解を改善できるだろう」とまとめた。

　一般的に睡眠薬の長期使用にあたっては耐性や依存などに留意すべきである。また、長期使用時に効果の減弱が認められることもある。Randall氏らは世界で汎用されている睡眠薬であるゾルピデムの長期有効性を無作為化二重盲検プラセボ対照臨床試験で検証した。Sleep誌2012年11月1日号の報告。　対象は、DSM-IV-TRにて原発性不眠症の基準を満たす健康成人91例（年齢23～70歳）。毎夜就寝30分前にゾルピデム10㎎（60歳超の患者では5㎎）またはプラセボを8ヵ月間投与した。1ヵ月目および8ヵ月目の2夜に睡眠ポリグラフ検査と朝の睡眠の評価を行った。主な結果は以下のとおり。・1ヵ月目と8ヵ月目の評価において、ゾルピデム群はプラセボ群と比較し、総睡眠時間と睡眠効率は有意に増加し、睡眠潜時と入眠後の覚醒は減少した。・全体として、効果の主観的評価は治療群間で差が認められなかった。・ゾルピデムの治療効果は8ヵ月間の継続使用期間においても維持された。関連医療ニュース ・【学会レポート】2012日本臨床精神神経薬理学会・日本精神神経薬理学会合同年会 ・不眠症に対する“はり治療”そのエビデンスは？ ・寝不足は事故のもと！不眠による経済損失は他疾患より高い

　第50回日本癌治療学会学術集会（2012年10月25日～27日）のシンポジウム「泌尿器がん治療の過去と未来」にて、市川智彦氏（千葉大学大学院医学研究院泌尿器科学）は、「前立腺がん治療の過去と未来：外科的療法、ホルモン療法を中心に」と題して、前立腺がんの治療の歴史と現在の標準治療、今後の展望について、外科的治療と去勢抵抗性前立腺がんを中心に講演を行った。前立腺全摘除術の進歩　市川氏はまず、前立腺がんの外科的治療の歴史についてレビューした。限局性前立腺がんに対する根治的前立腺全摘除術は、1904年にHugh Hampton Youngが行った会陰式前立腺全摘除術に始まる。Youngはまた、1917年にThe Journal of Urologyを創刊し、1945年に没するまでEditor-in-Chiefを務めた。その後、1945年にTerence Millinが恥骨後式前立腺全摘除術を、1983年にはPatric Walshが神経温存前立腺全摘除術を行った。この術式による最初の患者の性機能は術後1年で回復し、25年後もQOLを維持、PSA値も検出不能なレベルであったと報告した（Walsh PC, et al. J Urol. 2007; 177: 1632-1635）。　 この時期には、Gleason分類の提唱（1966年）、前立腺特異抗原（PSA）の精製（1979年）、超音波ガイド下前立腺生検（1988年）、FDAによるPSAスクリーニング検査の承認（1994年）などの前立腺がん治療に関連した重要な進歩があった。　1997年に腹腔鏡下前立腺全摘除術の初期経験が報告され、2000年にはGuillonneauにより術式もほぼ確立されたが（Guillonneau B and Vallancien G. J Urol. 2000; 163: 418-422）、そのテクニックの習得に時間がかかり、それほど広範な施設で普及はしなかった。2001年にはda Vinciシステムによるロボット支援前立腺全摘除術が報告され、その後10年を経て標準的な手技が確立された。日本でも2012年4月に保険適応となり加速的に普及しつつある。今後は一般病院への普及が期待される。　低リスクまたは中間リスクの限局性前立腺がんでは、前立腺全摘除術が標準治療として推奨されているが、今後は高リスク患者への手術適応の検討が課題である。一方、731例の限局性前立腺がん患者を、前立腺全摘除術群と待機療法群にランダム化割り付けし12年間以上追跡したPIVOT試験から（Wilt TJ, et al. N Engl J Med. 2012; 367: 203-213）、前立腺全摘除術群では待機療法群と比べて全死亡と前立腺がん死を有意に減少できなかったため、低リスク患者では待機療法も検討すべきことを市川氏は指摘した。前立腺全摘除術による治療アウトカムを評価する方法としては、最近では、Survival（生存）のみならず、Continence（尿失禁）およびPotency（勃起障害）の評価を加えたSCP分類が提唱されている（Ficarra V, et al. Eur Urol. 2012; 61: 541-548）。去勢抵抗性前立腺がんの治療　前立腺がんのホルモン療法は、1941年にCharles B. Hugginsが去勢により前立腺がんが縮小することを発見したことに端を発する。Hugginsはその功績により、泌尿器科医として唯一ノーベル賞を受賞した。また、Andrew V. Schallyは性腺刺激ホルモン放出ホルモン（LHRH）を単離し、その後、リュープロライド、ゴセレリンなどの薬剤の開発につながった。Schallyも1977年にノーベル賞を受賞した。これらの薬剤によるホルモン療法はめざましい効果をもたらすが、やがて前立腺がんはホルモン療法に抵抗性を示すようになるため、こうした去勢抵抗性前立腺がんの克服が現在の課題である。　抗アンドロゲン療法に対する抵抗性を獲得した腫瘍では、アンドロゲン受容体の活性化が認められ（Chen CD, et al. Nature Med. 2004; 10: 33-39）、テストステロン合成経路の亢進が指摘されている（Montgomery RB, et al. Cancer Res. 2008; 68: 4447-4454）。コレステロールからテストステロンを生成する際に重要な役割を果たす酵素CYP17A1の選択的阻害薬Abirateroneは、化学療法歴のないホルモン療法に抵抗性となった前立腺がん患者のPSAを低下させることからも（Attard G, et al. J Clin Oncol. 2008; 26: 4563-4571）、去勢抵抗性前立腺がんにおけるアンドロゲン受容体のシグナル伝達経路の活性化が裏付けられた。　2004年にドセタキセルがFDAより承認を受けてから、去勢抵抗性前立腺がんの治療は新しい時代を迎えつつある。1,195例のドセタキセルによる化学療法歴のある去勢抵抗性前立腺がん患者を対象とした第III相試験では、プラセボ群の生存期間中央値10.9ヵ月に対して、Abiraterone群では14.8ヵ月と有意な生存期間延長効果が認められ（de Bono JS, et al. N Engl J Med. 2011; 364: 1995-2005）、本薬剤はこのデータをもって2011年4月にFDAに承認された。有害事象としては、体液貯留や高血圧、低カリウム血症などが認められた。　MDV3100（Enzalutamide）は、化学療法歴のある去勢抵抗性前立腺がん患者1,199例を対象としたAFFIRM試験の結果、プラセボ群の生存期間中央値13.6ヵ月に対して、MDV3100群では18.4ヵ月（ハザード比0.63、p＜0.001）と有意に生存期間の延長が示され、2012年8月にFDAから承認された。　市川氏は、去勢抵抗性前立腺がんの治療の今後の課題として、抗アンドロゲン療法に加え、化学療法や分子標的治療などの治療オプションの併用（逐次併用など）や支持療法による患者のQOLの維持などを挙げて講演を終えた。「他の演題はこちら」

　Handler MZ氏らは、ヒト成長ホルモン（HGH）療法を利用した夫婦がともに使用開始3ヵ月後にメラノーマを発症した例を報告した。これまでにHGHあるいはインスリン様成長因子-1（IGF-1）が、種々のがんの悪性転化や進行を担うことは示されている。また、HGHはメラノーマの病因に結びついていることでも知られ、良性、悪性を問わずメラニン細胞の臨床的増殖を手助けする効果が示唆されている。著者は、「それにもかかわらず、HGH療法を追跡しメラノーマのリスク増大を示した決定的な研究は行われていない。一方で、HGHとその他ホルモン剤の併用あるいは照射を受けた後で、メラノーマを発症した症例報告が現にある」と述べ、「外因性HGHの真のリスクが判定されるまで、その使用のサーベイを強化すべきである」と結んでいる。Arch Dermatol誌2012年10月1日号の掲載報告。アンチエイジング法として外因性HGHの使用が増大　HGHを使用し、ともにメラノーマが診断された夫婦の例を報告した。　主な結果は以下のとおり。・患者は新規の黒色調丘疹を有した49歳白人男性で、メラノーマと診断された。・彼は診断前3ヵ月間、HGHを利用していたことを報告した。・彼の妻（51歳白人女性）も3ヵ月間、外因性HGHを使用しており、2週間前にメラノーマ発症の診断を受けていた。・短期間にメラノーマを発症した非血縁の2人を結びつけることとして、共通の環境要因（HGHあるいはその他の共有曝露）が関与していると仮定するのは妥当なことである。・アンチエイジング法として外因性HGHの使用が増大しているため、このホルモンの成長促進効果を認識することは重要である。・外因性HGHの真のリスクを判定したデータが入手できるまで、そのアンチエイジング剤としての使用についてサーベイを強化する価値がある。