最近ステントの抗血栓療法について、相次いでDAPTの常識が緩和される方向にデータが出てきている。その流れはLVADにも及んできた。このMandeep R. Mehra氏のJAMA誌の論文は、HeartMate3新規植込み患者において通常の抗血栓療法（ワルファリン［INR：2～3］と低用量アスピリン）とアスピリンなしの抗血栓療法（ワルファリン［INR：2～3］とプラセボ）をダブルブラインドで割り付けし、その後の有害事象フリーの生存率をprimary endpointとして12ヵ月間比較したものである。ここで言う有害事象は、LVADの場合、とくにhemocompatibility-related adverse eventと呼ばれ、脳卒中・ポンプ血栓・大出血・末梢塞栓症が含まれる。　そもそも前世代のHeartMate IIとHeartMate3を比較した MOMENTUM3試験で、HeartMate3のポンプ血栓はほとんどゼロの発症率であり、おそらくポンプ内血栓に起因すると考えられる脳卒中も激減していた。出血の中でもLVAD特有の合併症として知られる消化管出血（Angiopoietin-2活性化からくる血管新生による動静脈奇形などが原因とされるが、その限りではない）も減っており、HeartMate3のポンプ構造自体が進化したことがhemocompatibilityを増加させ、俗な言い方であるが、血球や凝固因子にfriendlyになったとも考えられてきた。その中で、ここまでポンプ血栓が生じないなら、抗血栓療法を甘くしてもいいのではないかと考えるのは必然であり、また依然としてHeartMate3でも一定の消化管出血は生じることから、アスピリンを除外したレシピが望まれたことも当然である。　もともと抗血小板薬は速い血流を有する動脈性の血栓予防に対する薬剤であり、LVADの中の血流は静脈系よりは速いものの、真に動脈系かというと微妙である。結論から言えば、アスピリンなしでも脳卒中や塞栓症はまったく増えず、大出血は有意に減少した。　Primary endpointは優越性検定をするとp=0.03でアスピリンなし群が優れているのだが、もともと非劣性試験として計画された関係上、一応アスピリンなしでも大丈夫ですよ、という言い方しかできないが、結果を見ればむしろアスピリンは切るべきといえる。試験プロトコルに忠実な姿勢ならばアスピリンフリーのレジメンで良いのは新規植込み患者においての話と限定的に捉えることもできるが、消化管出血をすでに合併した患者において日常臨床においてアスピリンをやめて管理している例は、実際は多いかと思われる。私自身は少なくとも出血の合併症を生じた場合には、遠隔期においてもアスピリンを中止することがむしろ望ましいと読める結果と解釈する。　Mandeep氏に聞いたところ、彼の属するBrigham & Women’s Hospitalには、かのEugene Braunwald先生が健在で週に1～2回話をするそうであるが、この結果を見てBraunwald先生は、「世の中にはエキスパートコンセンサスといって、検証されずになんとなく入っている薬剤が、まだたくさんある。ぜひそういう事例を見つけて、どんどん検証試験をやってほしい」と言われたそうである。Braunwald先生には何かしら念頭にあるんでしょう。私たちも探しましょう、そういう都市伝説的な薬剤使用を。

妊娠中のつわり症状の原因を同定妊婦の10人に7人ほどに悪心や嘔吐などの「つわり」が生じます。それらの症状が極めて強い場合が妊娠悪阻として知られ、そうなると食べたり飲んだりできなくなって脱水、体重減少、ケトン尿症、栄養欠乏、電解質異常が生じ、徐々に体の自由も効かなくなっていきます。妊娠悪阻は多ければ妊婦の10人に1人ほどが被り1）、ケンブリッジ公爵夫人のころのキャサリン妃もそうであった2）ように妊婦の入院の多くの原因となっています。下手をすると致命的でもあり、「ジェーン・エア」の著者として有名なブロンテ姉妹の1人シャーロット・ブロンテ（Charlotte Bronte）は妊娠悪阻のせいで命を落としたとされています。自身も妊娠悪阻となり、そのせいで妊娠が絶たれた経験がある南カリフォルニア大学のMarlena Fejzo氏らの一連の研究がひとまずの集大成を迎え、GDF15として知られるホルモンがその原因であることを裏付ける結果が先週Nature誌に掲載されました3）。Fejzo氏らは胎盤で盛んに発現することが知られるGDF15遺伝子や脳に限って発現するその受容体GFRALと妊娠悪阻の関連を見出した全ゲノム関連解析（GWAS）結果を2018年に報告します4）。その翌年2019年の報告では妊娠悪阻の妊婦の血中のGDF15が有意に多いことが判明しました5）。続いて昨春2022年3月には2018年の報告を強化する事実として別の女性集団の全エクソーム解析によってGDF15遺伝子の変化と妊娠悪阻の関連が示されました6）。そしてNature誌に掲載された今回の報告でFejzo氏らは胎児がGDF15をどれだけ作っていて、妊婦が妊娠前にGDF15にどれだけ接していたかが妊娠悪阻の生じやすさと関連することを示し、GDF15と妊娠悪阻が単なる関連にとどまらず、どうやら因果関係を有することを裏付けました。まずFejzo氏らは2019年の報告の確認として血中のGDF15が多い妊婦ほど嘔吐や妊娠悪阻をより被っていることを改めて示し、続いてそのほとんどが胎児（胎盤の胎児の領分）を出どころとすることを突き止めました。また、妊娠していないときのGDF15が少ない女性ほど妊娠悪阻を生じ易く、逆にGDF15が多いことと関連する病気であるβサラセミアの女性には妊娠時の悪心や嘔吐がほとんど認められませんでした（わずか5％の女性のみに発生7））。このことは妊娠前にGDF15により馴染んでいた女性ほど妊娠悪阻をどうやら生じ難いことを示唆しています。妊娠前にGDF15により慣れていると妊娠中にGDF15が上昇してもどうやらより平気でいられることはマウス実験でも示されています。GDF15の大量投与で妊娠中のGDF15上昇を模すようにしたマウスは食が細くなりました。それは不調の印です。一方、ゆっくり放出されるGDF15を先立ってあらかじめ与えてからGDF15を大量投与したマウスは不調を被らずに済みました。今回の研究によると妊娠中のGDF15を減らすことが妊娠悪阻の予防法になるかもしれません。幸い、今回の報告での観察によると母親と胎児のどちらもGDF15を少なくする変異を有していても赤ちゃんは大事に至らず健康に生まれており8）、GDF15抑制の害は心配いらないかもしれません。妊娠前にGDF15にあらかじめ慣れてもらうことで妊娠中のつわり、さらには妊娠悪阻を防げるかどうかをFejzo氏らは調べるつもりです。手始めに、妊娠悪阻の経験がある女性にGDF15を増やす薬メトホルミンが安全かどうかを調べる検討の助成金をFejzo氏は申請中です8）。脳の受容体へのGDF15の結合を阻止する薬の検討も目指しています。そういう薬のいくつかがすでに悪液質やがん患者の悪心や嘔吐の治療として臨床試験段階に至っています。参考1）Fejzo MS, et al. Nat Rev Dis Primers. 2019;5:62.2）Why seven in ten women experience pregnancy sickness / University of Cambridge3）Fejzo M, et al. Nature. 2023 Dec 13. [Epub ahead of print] 4）Fejzo MS, et al. Nat Commun. 2018;9:1178. 5）Fejzo MS, et al. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2019;79:382-388. 6）Fejzo MS, et al. BJOG. 2022;129:1845-1852. 7）Sensitivity to hormone made by fetus may drive severe pregnancy sickness / Science8）Researchers identify key cause of pregnancy sickness and a potential way to prevent it University of Cambridge

　米国では、インフルエンザに罹患した小児にはタミフルなどの抗ウイルス薬を処方することが推奨されているにもかかわらず、その処方率は低く、特に2歳未満の小児では5人に3人が同薬を処方されていないことが新たな研究で明らかになった。米ヴァンダービルト大学モンロー・カレル・ジュニア小児病院の小児科医であるJames Antoon氏らによるこの研究の詳細は、「Pediatrics」に11月13日掲載された。　この研究は、IBM MarketScan Commercial Claims and Encounters Databaseを用いて、米国の50州での民間保険に関連する取引データの中から2010年7月1日から2019年6月30日の間の外来または救急外来での18歳未満の小児に対する処方箋の請求データを収集し、小児インフルエンザ患者に対する抗ウイルス薬処方の動向を調査したもの。抗ウイルス薬の処方は、オセルタミビル（商品名タミフル）、バロキサビル（商品名ゾフルーザ）、またはザナミビル（商品名リレンザ）が処方された場合と定義された。主要評価項目は、小児インフルエンザ患者での抗ウイルス薬の処方箋受取率（抗ウイルス薬の薬局請求数を対象小児の総数で割ったもの）、副次評価項目は、インフルエンザの診断を受けた患者のうち抗ウイルス薬による治療を受けた患者の割合と、物価の上昇を考慮した抗ウイルス薬のコストとした。　その結果、研究対象期間中における治療用・予防用を合わせた抗ウイルス薬の処方件数は141万6,764件であり、そのほとんど（99.8％）がオセルタミビルであることが明らかになった。研究対象期間全体で、1インフルエンザシーズン当たりの抗ウイルス薬の平均処方件数は小児1,000人当たり20.6件であり、インフルエンザシーズンにより4.35件から48.6件の変動が見られた。　抗ウイルス薬により治療された患者の割合は、年齢層では12歳以上、インフルエンザシーズンでは2017/2018年シーズン、地理別では東南中央地域で特に高かった。これに対して、インフルエンザ合併症のリスクが高い2歳未満のインフルエンザ患者のうち、ガイドラインに則った抗ウイルス薬による治療を受けた患者の割合は40％未満（1,000人当たり367件の処方）と低かった。　物価の上昇を考慮した抗ウイルス薬の総コストは2億845万8,979ドル（1ドル150円換算で312億6884万6,850円）であり、1処方当たりのコスト（中央値）は111ドル（同1万6,650円）から151ドル（同2万2,650円）の間であった。　Antoon氏は、「ガイドラインでは、インフルエンザの小児患者に対しては、年齢を問わず抗ウイルス薬による治療が推奨されているにもかかわらず、われわれの研究から、2歳未満の小児で同治療が施されたのは40％に満たないことが明らかになった。また、全ての年齢層で抗ウイルス薬の使用率が低かったことも気に掛けるべき重要な結果だ」と話す。　また、インフルエンザ患者に対する抗ウイルス薬の使用状況は、地域により大きく異なることも示された。この点についてAntoon氏は、「この結果は、特に最も弱い立場にある小児でのインフルエンザの予防と治療に改善の余地があることを浮き彫りにするものだ」との見方を示す。研究グループは、このような地域差が生じる原因として、小児に対する抗ウイルス薬の使用を推奨する国のガイドラインが周知されていない可能性や、副作用への懸念、あるいは薬効に対する信頼不足が存在する可能性があると推測している。　研究グループは、「今回の研究結果は、小児患者でのインフルエンザの管理の質を向上させる必要性を強調するものだ」と結論付けている。Antoon氏は、「外来で小児のインフルエンザ患者を治療することで、症状の持続期間、家庭内感染、抗菌薬の使用、中耳炎などのインフルエンザ関連の合併症が減少することが報告されている」と補足している。

　アストラゼネカは2023年11月24日付のプレスリリースにて、リアルワールドエビデンス（RWE）の研究となるZORA多国間観察研究の結果を発表した。本結果は、2023年米国腎臓学会（ASN）で報告された。　世界中に、慢性腎臓病（CKD）患者は約8億4,000万人、心不全（HF）患者は6,400万人いるとされ、これらの患者における高カリウム血症発症リスクは2～3倍高いと推定されている1-4）。レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬（RAASi）治療は、CKDの進行を遅らせ、心血管イベントを低減させるためにガイドライン5-7）で推奨されているが、高カリウム血症と診断されると、投与量が減らされる、あるいは中止されることがある6-9）。このことが患者の転帰に影響を与えることは示されており、RAASiの最大投与量で治療を受けている患者と比較して、漸減または中止されたCKDおよびHF患者の死亡率は約2倍であった10）。7月の同社の発表では、米国および日本の臨床現場において、高カリウム血症発症後にRAASi治療の中止が依然として行われていることが示されている。　ZORA研究は、現行の高カリウム血症管理およびその臨床的影響について検証している世界規模のRWEプログラムである。ZORA研究「高カリウム血症発症後におけるジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物（SZC）によるRAASi治療継続に関する研究」では、高カリウム血症発症後にRAASi治療を受けたCKDおよび/またはHFの患者を対象とし、ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物（SZC、商品名：ロケルマ）の投与を120日以上受けた患者565例（米国）、776例（日本）、56例（スペイン）がSZC投与コホートに組み入れられ、カリウム吸着薬なしコホートには、カリウム吸着薬の処方を受けなかった患者2,068例（米国）、2,629例（日本）、203例（スペイン）が組み入れられた。2つ目のZORA研究「高カリウム血症を発症したCKD患者におけるRAASiの減量とESKDへの進行との関連性」では、CKDステージ3または4で、ベースライン時にRAASiを使用しており、高カリウム血症を発症した患者1万1,873例（米国）および1,427例（日本）が組み入れられた11）。高カリウム血症発症の前後3ヵ月におけるRAASiの処方状況に基づき、患者はRASSi減量群、中止群、維持群に分類された12）。　主な結果は以下のとおり。・高カリウム血症に対してSZCによる治療を行ったCKDまたはHFの患者は、治療されなかった患者と比較して、高カリウム血症の発症から6ヵ月後において、RAASi治療を維持できるオッズ比が約2.5倍となった（オッズ比：2.56、95％信頼区間：1.92～3.41、p＜0.0001）11）。・末期腎不全（ESKD）※への進行リスクは、RAASi治療の維持群と比較し、中止群では73％増加、減量群で60％増加した12）。これらの結果は、高カリウム血症発症によるRAASi投与量の減量により、CKDまたはHFの患者における心腎イベントおよび死亡のリスクが増加することを示す過去のデータを裏付けた。・国別にみると、中止群におけるESKDへの進行リスクは維持群と比べて、米国では74％増加、日本では70％増加していた。なお、米国の対象患者（24.8％）に比べて日本の対象患者（62.6％）ではCKDステージ4の割合が高かったという違いがあったが、本研究により示されたRAASi治療が中止された患者におけるESKDへの進行リスクは、国によらず一貫していた。※高カリウム血症発症後6ヵ月以内に、CKDステージ5として診断あるいは透析開始と定義した。　UCLA HealthのAnjay Rastogi氏は、「高カリウム血症を積極的に管理することにより、ガイドライン5-7）で推奨されているRAASi治療を最適用量で維持することが可能となり、CKDまたはHFの患者の転帰を改善できることが明らかになった。しかし、本研究は、臨床現場で高カリウム血症発症後の心腎疾患患者に実際に起きていること、また、RAASiの減量や中止により重大な結果がもたらされ、転帰の悪化と死亡率の増加につながりうることについて、直視すべき実態を提示している」とコメントした。　AstraZeneca（英国）のエグゼクティブバイスプレジデント兼バイオファーマビジネスユニットの責任者であるRuud Dobber氏は、「今回のデータは、高カリウム血症が適切に管理されなければ、RAASiの減量や中止により、心血管疾患や腎疾患の転帰が悪化したり死亡率が増加したりする可能性があるという、過去に発表したエビデンスをさらに裏付けるものである。ロケルマは、高カリウム血症というしばしば緊急処置を要することのある疾病負荷に対応するための重要な治療戦略となる可能性がある。AstraZenecaは、ガイドライン5-7）で推奨されているRAASi治療を実施できるよう、また、より強力な心腎保護効果を患者に届けられるよう、引き続き医療従事者と協力していく」と述べている。■参考文献1）Jain N, et al. Am J Cardiol. 2012;109:1510-1513.2）Sarwar, CM. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1575-1589.3）Jager KJ, et al. Nephrol Dial Transplant. 2019;34:1803-1805.4）GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Lancet. 2017; 390:1211-1259.5）Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int. 2020;98:S1-S115.6）Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int. 2022;102:S1-S127.7）McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2021;42:3599-3726.8）Heidenreich PA, et al. J Am Coll Cardiol. 2022;79:e263-e421.9）Collins AJ, et al. Am J Nephrol. 2017;46:213-221.10）Epstein M, et al. Am J Manag Care. 2015;21:S212-S220.11）Rastogi A, et al. ZORA: Maintained RAASi Therapy with Sodium Zirconium Cyclosilicate Following a Hyperkalaemia Episode: A Multi-Country Cohort Study, presented at American Society of Nephrology Kidney Week, 1-5th November 2023, Philadelphia, PA, USA.12）Rastogi A, et al. ZORA: Association between reduced RAASi therapy and progression to ESKD in hyperkalaemic CKD patients, presented at American Society of Nephrology Kidney Week, 1-5th November 2023, Philadelphia, PA, USA.

　レビー小体型認知症（DLB）の国際診断基準に取り入れられているcingulate island sign（CIS）は、アルツハイマー型認知症（AD）との鑑別診断に用いられる。最近の研究では、DLBにおけるCIS比は、ミニメンタルステート検査（MMSE）スコアに応じて変化することが示唆されている。東京慈恵会医科大学の浅原 有揮氏らは、DLBとADを鑑別において、CIS比の診断精度（感度および特異度）がMMSEスコアに応じてどのように変化するかを評価するため、本研究を実施した。Journal of the Neurological Sciences誌2023年12月15日号の報告。　対象は、18F-FDG PETを実施しMMSEを完了したDLB患者22例、アミロイド陽性AD患者26例。MMSEスコアに応じて、3群に分類した（A群：MMSE24超、B群：MMSEスコア20以上24以下、C群：MMSEスコア20未満）。各群において、DLB患者とAD患者のCIS比を比較し、ROC曲線分析を実施して感度および特異度を算出した。　主な結果は以下のとおり。・B群では、DLB患者のCIS比はAD患者よりも有意に高かったが（p＝0.0005）、A群（p＝0.5117）およびC群（p＝0.8671）では、この関係は認められなかった。・ROC曲線分析では、DLBとADを鑑別するためのCIS比の感度および特異度は、各群において以下のとおりであった。　【A群】感度：66.7％、特異度：77.8％　【B群】感度：91.7％、特異度：100.0％　【C群】感度：75.0％、特異度：66.7％　著者らは「DLBとADの鑑別におけるCIS比の診断精度は、MMSEスコアに応じて変化が認められ、MMSEスコアが20以上24以下の場合で、感度および特異度が高くなることが示唆された」ことを報告した。

　睡眠不足は心血管疾患（CVD）の発生や認知機能の低下、うつ病などさまざまな疾患のリスクとなる。週末のキャッチアップ睡眠は、週末に長時間の睡眠をとることで平日の睡眠不足を補うものであるが、このキャッチアップ睡眠がCVD発生のリスク因子である肥満、高血圧などの発生リスクを低下させたことが報告されている。そこで中国・南京医科大学のHong Zhu氏らの研究グループは週末のキャッチアップ睡眠とCVDの関連を検討した。その結果、平日の睡眠時間が6時間未満の集団において、週末のキャッチアップ睡眠が2時間以上であると、CVD発生のリスクが低下した。本研究結果は、Sleep Health誌オンライン版2023年11月23日号で報告された。　本研究は、2017～18年に実施された米国の国民健康栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey：NHANES）に参加した20歳以上の3,400例を対象とし、週末のキャッチアップ睡眠とCVDの関連を検討した。週末のキャッチアップ睡眠は、週末の睡眠時間が平日より1時間以上長いことと定義した。　主な結果は以下のとおり。・対象3,400例（男性：1,650例、女性：1,750例）のうち、333例（9.8％）がCVDを有していた。・CVDを有している参加者は、CVDを有さない参加者と比べて週末のキャッチアップ睡眠時間が短かった（p＜0.01）。・週末のキャッチアップ睡眠がある参加者は、キャッチアップ睡眠のない参加者と比べてCVDの有病率が低かった（p＜0.01）。・多変量解析において、週末のキャッチアップ時間は狭心症（p＝0.04）、脳卒中（p＜0.01）、冠動脈性心疾患（p＝0.01）の有病率と関連していた。・平日の睡眠時間が6時間未満の集団では、週末のキャッチアップ睡眠がCVDの有病率の低下と関連し（p＜0.01）、この集団において週末のキャッチアップ睡眠時間とCVDの有病率の関連を検討した結果、週末のキャッチアップ睡眠時間が2時間以上であるとCVDの有病率が低下した（p＝0.01）。

歴史的な物価上昇が続いた2023年。こんなときだからこそ、良い商品にお金を使っていきたいものではないでしょうか。CareNet.comの会員医師1,000人に、「今年買ってよかったモノ」をお聞きしました。先生方のおススメコメントとともにご紹介します。1.掃除機、洗濯機、トースターなど家電のおススメは？【家電部門】2.パソコンやスマホ、イヤホンなど周辺機器のおススメは？【PC＆ガジェット部門】3.電気自動車？ハイブリット車？それとも…？【自動車部門】4.寝具、キッチン用品など、さまざまなおススメ商品【その他】5.番外編：サブスクや宅配サービスのおススメ1．掃除機、洗濯機、トースターなど家電のおススメは？【家電部門】［掃除機］ルンバ「j9+はゴミの収集も自動（消化器外科、30代）」「勝手に掃除してくれてゴミも収集してくれて、時短になる（内科、60代）」「すごく性能が良く、いつもベッドの下まできれいになっている（消化器外科、30代）」ダイソン「あまり汚れてないと思ったところでもかなり埃が吸えている（内科、30代）」「モップがけもできて大変良い（消化器内科、60代）」「吸引力が違う（精神科、30代）」シャーク「ハンディクリーナー：ごみ捨てが簡単で細かいところまで掃除が行いやすい（整形外科、40代）」「スティック型掃除機：コードレスで置場所もとらない（その他、50代）」その他メーカー「シャープ コードレス掃除機（最上位機種）：ダイソンを使っていたが、シャープは音も静かで軽くて、吸引力も変わらなかった（心臓血管外科、50代）」「パナソニック ルーロ：スマホから操作できる（消化器内科、30代）」「エコバックス DEEBOT T20 OMNI：毎日帰るときれいな床が保たれていて最高（神経内科、30代）」［ドラム式洗濯乾燥機/乾燥機］「パナソニック：仕上がりがフワフワと口コミで見て購入したが本当だった。乾燥機つき洗濯機は乾燥がしっかりできるかが問題だが、満足できるレベル（内科、40代）」「東芝：圧倒的に生活が楽になった（臨床研修医、20代）」「アクア：コスパが良い（内科、40代）」「リンナイ 乾太くん：ガス式乾燥機は時短！（整形外科、40代）」［空気清浄機］「Airdog mini portable：車内の換気がすばらしかった（その他、50代）」「シャープ 加湿空気清浄機プラズマクラスター：今年ぜんそくにかかったが空気清浄機で改善した気がする（脳神経外科、30代）」［調理家電］トースター「アラジン：表面がカリッとしてめちゃくちゃ美味しく温まる（耳鼻咽喉科、40代）/立ち上がりが早い（呼吸器内科、60代）」「バルミューダ：パンがおいしく焼ける（血液内科、30代）」オーブンレンジ「バルミューダ：日々楽しい（心臓血管外科、50代）」「パナソニックビストロ：賢すぎる（臨床研修医、20代）」その他「Toffy ホットサンドメーカー：簡単においしいホットサンドが作れる（内科、60代）」「ソーダストリーム：家で気軽に炭酸が飲める（内科、20代）」「デロンギ コーヒーメーカー：おいしい（放射線科、30代）/エスプレッソメーカー：自宅で手軽にカフェラテが飲め、買ってよかった（小児科、30代）」「シャープ ヘルシオホットクック：発酵食品から煮物、煮込み料理まで料理の幅が広がる（皮膚科、40代）」「パナソニック ホームベーカリーSDMDX4：自宅でおいしいパンが焼ける（産婦人科、30代）」［その他］「ソニー 有機ELテレビ（BRAVIA）：画像がきれい（泌尿器科、50代）」「パナソニック15V型ハイビジョンポータブル液晶テレビ（プライベート・ビエラ）：家じゅう持ち歩けて便利（呼吸器内科、50代）」「ブラウン 電動歯ブラシOral-B：強力に汚れを落としてくれる（内科、40代）」「フィリップス 電動歯ブラシ：時短になる（小児科、30代）」「パナソニック ヘアドライヤーナノケアEH-NA0J：コンパクトなのに速乾・大風量で、熱くなり過ぎず、潤いを保った毛質をkeepできるすぐれもの（脳神経外科、50代）」2．パソコンやスマホ、イヤホンなど周辺機器のおススメは？【PC＆ガジェット部門】［パソコン］「MacBook Air：見た目がおしゃれで使い心地が良い（内科、50代）」「MacBook Pro：早い（消化器外科、40代）/おしゃれで高機能（精神科、40代）」「Mac mini：小型で性能が良く、価格も適切（血液内科、70代以上）」「マイクロソフト Surface Go 3：軽くて持ち運びしやすい。スライド作りにもweb講演聞くのにもネット見るのにも、wifi環境があれば使えてとても便利（リハビリテーション科、50代）」「パナソニック Let's note：壊れにくく優秀（小児科、60代）」「NEC LavieA23：Web会議に使用しやすいデスクトップを購入。オールインワン型で非常にコンパクトであり、かなりハイスペック（腎臓内科、40代）」「dynabook：毎日使用するものは高くても最新のものを買うと満足度がとても高い（外科、30代）」［スマートフォン］「iPhone15：写真がきれい（糖尿病・代謝・内分泌内科、30代）/快適（消化器内科、50代）」「iPhone15pro：カメラ、操作性が格段に向上（脳神経外科、60代）/散々な評判に反して、熱くならないし、電池持ちもよいし、ProMotionテクノロジーも想像以上に良い（放射線科、40代）/写真が誰でも超きれいにとれる（内科、60代）」「iPhone15ProMAX：カメラの5倍ズームで写真を撮る楽しみが倍増する（麻酔科、30代）」「iPhone SE3：コスパがよい（消化器内科、40代）」「Xperia：7年ぶりに機種変更したが、スピードも使い勝手も断然良い（精神科、50代」［タブレット］「iPad mini 6：携帯性と性能が良い（消化器内科、60代）」「iPad Pro：使い勝手がよく、作業がはかどる。モチベーションも上がる（小児科、30代）」「Amazon Fire：セールで買ったから安かったし、使い勝手も良い（整形外科、40代）」「Androidのタブレット：ほとんどの作業はこれですんでしまうので、最近Windowsはいらないかなと思うようになった（外科、50代）」［イヤホン・ヘッドホン］「AirPods Pro（第2世代）：低音の出がすごい（眼科、70代以上）」「OpenComm骨伝導イヤホン：骨伝導なので耳が痛くならず、周囲の環境にも注意を払える（放射線科、30代）」「オーディオテクニカ 骨伝導イヤホンATHCC500BT：待合室のような静かな環境で聴くのに最適（その他、50代）」「Anker Bluetooth5.0ワイヤレスヘッドホンSoundcoreLifeQ20+：性能が良かった（神経内科、50代）」［その他］「Apple Watch：体を動かすこと、睡眠を取ることを意識するようになった（眼科、50代）/スマホからの離脱ができる（腎臓内科、20代）/生活が便利になった（内科、20代）」「Google Chromecast：テレビでのプレゼンに便利（精神科、40代）」「Amazon Alexa：声だけでライトの点灯消灯、テレビ・エアコン・扇風機のオンオフ、カーテンの開け閉めまでらくちんになった。リモコンがほとんど不要になりサイドテーブルが広く使えるようになった（放射線科、60代）」「GERCEO モバイルバッテリー（GERCEOHP8）：複数の充電方法に対応しており、日常でも災害発生時でも役立つ（麻酔科、40代）」「エレコム パッド型iPhone充電器：iPhoneにわざわざケーブルを刺す必要がなく非常に重宝（整形外科、30代）」「EXARM ZETA モニターライト：買ってから目が疲れにくくなった（小児科、40代）」「ロジクールマウス：一度使うとやめられない（放射線科、40代）」「おもいでばこ：写真や動画の保管、整理に非常に便利。ふるさと納税の商品にある（膠原病・リウマチ科、30代）」「RayCue DisplayPortHDMI変換アダプタ：PCからモニタへ接続するDsubケーブルがごつくて邪魔でネジ止めが面倒。PCのモニタ出力からHDMIに変換して通常のHDMIケーブルで自在に接続できる（整形外科、70代以上）」3．電気自動車？ハイブリット車？それとも…？【自動車部門】［トヨタ］「シエンタ：多人数で乗ることができて燃費が良い（消化器外科、60代）」「ヤリス クロス：比較的安価で安全装備が充実（糖尿病・代謝・内分泌内科、60代）」「ノア：子連れには最適なファミリーカー（麻酔科、30代）」「プリウスの新車：安全装備が充実（消化器外科、60代）」［日産］「アリア：加速や走行性、静寂性が素晴らしい（内科、60代）」「サクラ：通勤の足に最高です（神経内科、50代）」「セレナ：運転が楽（糖尿病・代謝・内分泌内科、30代）」［他メーカー］「スバル レガシィアウトバック：いい車です（整形外科、50代）/とてもいい車です（内科、50代）」「スバル XV：オートクルーズ機能がとても良い。運転の負担が軽減された（臨床研修医、40代）」「マツダ CX8：6～7人乗りのSUV。国産車SUVの中で唯一まともに座れる3列目。インテリアの質感は国産SUVの中でも有数の出来。希少なディーゼルエンジンがある（循環器内科、40代）」「ホンダ フィット：エコカーでしっかりしていて満足（産婦人科、50代）」「メルセデス・ベンツ 新型Cセダン：ISGで電動化された（内科、60代）」「BMW X3：燃費良く静粛（小児科、60代）」「TESLA ModelX：多少値は張るものの優れた性能と唯一性がある（形成外科、30代）」「フォルクスワーゲン Golf GTI：加速の良さ、日常の走行の安定（脳神経外科、50代）」「ポルシェ 911：楽しい（糖尿病・代謝・内分泌内科、50代）」「ロータス エミーラ：ロータス最後の純ガソリンスポーツカー（脳神経外科、50代）」4．寝具、キッチン用品など、さまざまなおススメ商品【その他】［寝具など］「エマ・スリープ マットレス：睡眠の質が格段に上がった（糖尿病・代謝・内分泌内科、20代）」「コアラマットレス：寝心地がよい（内科、40代）」「トゥルースリーパー プレミアベッドマットレス：A社ポイントで入手したが、畳でも布団より快適（内科、60代）」「DryCool　高密凸凹ウレタンマットレス：反発性強いマットで、睡眠の質が上がった（糖尿病・代謝・内分泌内科、30代）」「西川 マットレス：大谷翔平も選んだ寝心地の良さ（循環器内科、40代）」「西川 オーダー枕：肩こりが解消され、毎晩眠ることが楽しみになった（精神科、30代）」「シルクの枕カバー：当直中も枕カバーを付け替えるだけで良い睡眠になる（内科、20代）」「リライブシャツ：途中で目が覚めることなく眠れる（皮膚科、30代）」［その他］「レンジメート：干物もギョーザもステーキも嘘みたいにうまくできる。片付けも楽。忙しい先生方にはうってつけと思う（整形外科、50代）」「ルピシア 茶こしマグモンポット：日々忙しい中でもおいしい紅茶を手軽に味わえる時間が今の癒し。食洗機も使える（精神科、20代）」「タイガー 真空断熱炭酸ボトル（MKB-T048）：炭酸、食洗器対応ながらシンプルな構造で、炭酸以外の普段使いにも良い（整形外科、50代）」「松徳硝子 うすはりタンブラー：飲み物が美味しく飲める（皮膚科、20代）」「SHINfilter ステンレスコーヒーフィルター：コーヒーの味の変化に驚かされる（小児科、40代）」「ロールシュライファー 包丁研ぎ：自炊する必要に迫られた時の相棒（ナイフ）の手入れに最適！（総合診療科、60代）」「パナソニック LEDネックライト：薄暗いところでの書類の記載等、細かい作業の際手元だけを照らしてくれるため、周囲に影響が少なく非常に便利（総合診療科、50代）」「SUWADA クラシックつめ切り：ニッパー式だが、切れ味が全然違う（精神科、50代）」「リファ ファインバブル：よく落ちる（内科、50代）」5．番外編：サブスクや宅配サービスのおススメ「Kindle Unlimited：好きな漫画がかなり読める、当直の暇つぶしになる（耳鼻咽喉科、40代）」「nosh 冷凍宅配おかず：冷凍食品だが、バランスがいい（臨床研修医、20代）/手軽においしいご飯が食べられる（臨床研修医、20代）」「ワタミの宅食 あっとごはん：子育てを機にはじめたが、とても便利で楽！（眼科、30代）」アンケート概要アンケート名『2023年を総まとめ！今年の漢字と他の医師にも薦めたい今年の購入品をお聞かせください』実施日   2023年11月8日～15日調査方法  インターネット対象    CareNet.com医師会員有効回答数 1,029件

　統合失調症治療における長期的アウトアカムの最適化には、効果的な薬理学的介入が必要とされる。また、服薬アドヒアランスは、統合失調症患者のウェルビーイングにどのような影響を及ぼすかを示す重要な指標の1つである。この服薬アドヒアランスが統合失調症患者の臨床アウトカムに影響することは知られているが、入院期間や再入院の頻度といった因子とどのように関連しているかを調査した研究は十分ではない。インドネシア・パジャジャラン大学のMelisa Intan Barliana氏らは、統合失調症患者の入院期間と入院回数に対する服薬アドヒアランスの影響を調査するため、横断的レトロスペクティブ研究を実施した。その結果、治療アドヒアランスと治療計画は統合失調症患者の性別と有意に関連し、男性患者と女性患者の間に統計学的な有意差があることが示された。Patient Preference and Adherence誌2023年11月1日号の報告。　対象は、インドネシア・West Java Psychiatric Hospitalの統合失調症患者157例。人口統計、併存疾患、罹病期間、抗精神病薬のアドヒアランス、入院期間、入院回数などのデータを患者の医療記録より収集した。すべてのデータの分析には、カイ二乗検定を用いた（有意水準：p＜0.05）。　主な結果は以下のとおり。・対象となったすべての統合失調症入院患者のうち、アドヒアランス不良であった患者の割合は88％であった。・治療中断/中止を伴うアドヒアランス不良の患者では、30日以上の入院期間の割合が最も高かった（40.7％）。一方、アドヒアランスが良好で定期的な治療を行っていた患者では、入院回数が5回未満の患者の割合が最も高かった（94.4％）。・統計学的結果では、治療アドヒアランス（p＝0.043）および治療計画（p＝0.014）と性別との間に有意な関連が認められた。・統合失調症の男性患者と女性患者の違いには、統計学的に有意な差が認められた（p＝0.000）。・他の変数が臨床的関連性を示す可能性があるものの、それらの統計学的有意性は認められなかった。

米国のゲノム編集治療の幕開け～鎌状赤血球症の遺伝子編集治療を英国に次いで米国も承認2008年の胎児ヘモグロビン（HbF）抑制遺伝子BCL11A同定の報告1）から15年の月日が過ぎ、そのBCL11A狙いの遺伝子（ゲノム）編集による鎌状赤血球症（SCD）治療Casgevy（exagamglogene autotemcel［exa-cel］）を英国に次いで米国もこの週末8日に承認しました2,3）。米国ではおよそ10万例がSCDを患います。同国のアフリカ系アメリカ人（African Americans）に最も多く生じますが、より少ないながらヒスパニック系にも認められます。SCDは体の隅々に酸素を運ぶ赤血球のタンパク質ヘモグロビンを作る遺伝子の変異を根本原因とします。その変異のせいでいびつな「鎌状」に変形した赤血球が血流を滞らせ、体内の組織への酸素運搬を妨げます。鎌状赤血球で血管がいよいよ詰まると、体の自由を奪う激痛の血管閉塞発作（vaso-occlusive crisis：VOC）が発生します。VOCを何度も繰り返すことは致命的な体の障害や若くしての死をもたらします。米国のバイオテクノロジー企業Vertex Pharmaceuticals社がCRISPR Therapeutics社と組んで開発したCasgevyは、VOCを繰り返す12歳以上のSCD患者を対象に今回米国で承認されました。CasgevyはFDAが初めて承認したCRISPR遺伝子編集技術込み治療となりました。Casgevyは患者それぞれから採取した造血幹細胞（HSC）をゲノム編集技術CRISPR/Cas9を利用してHbFが作られるようにBCL11A封印加工したものであり、加工が済んだら急速静注によってそれぞれの患者に1回きり投与されます。HbFは胎児の体内で酸素を運ぶヘモグロビンの一種であり、SCD患者のHbFを増やすことは赤血球の鎌状化を防ぎます。CasgevyはそのHbF増加をもたらし、赤血球がより作られて機能するようにし、VOCをSCD患者が被らずに済むようになることを目指します。Casgevyが投与された31例の長期追跡でVOCの抑制効果が裏付けられています。31例は先立つ2年間に1年あたり4回近く重度のVOCを被っていましたが、Casgevy投与後2年間は2例を除く29例（93.5％）が少なくとも1年間を通してVOCなしで過ごすことができました4）。VOCを繰り返す患者の米国での生涯の医療費は400～600万ドルと推定されています。そのような経済的負担などを考慮して定価220万ドル5）のCasgevyの価値は判断されるでしょう。Casgevyの投与には幹細胞移植の専門的経験が必要です。ゆえにVertex社はCasgevyを投与できる治療拠点を米国全域に設けるべく経験豊富な病院に掛け合っています。すでに以下の病院は受け入れ可能となっています。マサチューセッツ州ボストンのBoston Medical CenterワシントンDCのChildren’s National Hospitalカリフォルニア州ロサンゼルスのCity of Hope Children’s Cancer Centerテキサス州ダラスのMedical City Children’s Hospitalテキサス州サンアントニオのMethodist Children’s Hospitalオハイオ州コロンバスのNationwide Children’s Hospitalテネシー州ナッシュビルのThe Children’s Hospital at TriStar Centennialオハイオ州コロンバスのThe Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Instituteイリノイ州シカゴのUniversity of Chicago/Comer Children’s Hospital今回のFDA承認によりVertex社は提携会社にしてCasgevyの生みの親であるCRISPR社に達成報奨金2億ドルを払います。主導権はVertex社にあり、同社がCasgevyの開発、製造、販売を行います。FDAはCasgevyに加えて別のSCD遺伝子治療Lyfgenia（lovotibeglogene autotemcel、lovo-cel）も時を同じくして承認しました2,6）。Lyfgeniaは鎌状化赤血球を生じ難くするヘモグロビン（HbAT87Q）が作られるようにする遺伝子入りのHSCを患者ごとに体外で作って体内に戻すことを治療の中身とし、Casgevyの用途と同様に血管閉塞発作の経験がある12歳以上のSCD患者への使用が承認されました。日本でSCDは少なくとも今のところ縁遠い病気だと思いますが、日本でも馴染みのある病気の遺伝子編集治療の臨床開発も進んでいます。たとえばVerve Therapeutics社は家族性高コレステロール血症の遺伝子編集治療を開発しており、LDLコレステロール低下作用を裏付ける第I相試験結果を先月発表しています7）。VERVE-101という名称のその遺伝子編集治療はCasgevyやLyfgeniaと違って体外に細胞を取り出す必要がなく、目当ての遺伝子編集を体内でやってのけます。VERVE-101もCRISPR社との提携の下で開発されています。参考1）Sankaran VG, et al. Science. 2008;322:1839-1842.2）FDA Approves First Gene Therapies to Treat Patients with Sickle Cell Disease / PRNewswire3）Vertex and CRISPR Therapeutics Announce US FDA Approval of CASGEVY （exagamglogene autotemcel） for the Treatment of Sickle Cell Disease / BUSINESS WIRE4）Casgevy添付文書5）US FDA approves two gene therapies for sickle cell disease / Reuters6）bluebird bio Announces FDA Approval of LYFGENIATM （lovotibeglogene autotemcel） for Patients Ages 12 and Older with Sickle Cell Disease and a History of Vaso-Occlusive Events / BusinessWire7）Verve Therapeutics Announces Interim Data for VERVE-101 Demonstrating First Human Proof-of-Concept for In Vivo Base Editing with Dose-Dependent Reductions in LDL-C and Blood PCSK9 Protein in Patients with Heterozygous Familial Hypercholesterolemia / GLOBE NEWSWIRE

　抗うつ薬への治療反応が不十分であることは、効果的なうつ病治療の妨げとなる。関西医科大学の加藤 正樹氏らは、抗うつ薬治療で効果不十分な日本人うつ病患者を対象に、ブレクスピプラゾール補助療法の投与量、有効性、安全性を評価するため、国内第II/III相ランダム化比較試験であるBLESS試験を実施した。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2023年11月7日号の報告。　BLESS試験は、8週間の単盲検期間では抗うつ薬治療で効果不十分であった日本人治療抵抗性うつ病患者を対象としたプラセボ対照ランダム化多施設共同並行群間第II/III相試験である。SSRI/SNRI治療で効果不十分なうつ病患者を対象に、6週間のブレクスピプラゾール1mg、2mgまたはプラセボの補助療法を行う群にランダムに割り付けられた。治療抵抗性うつ病患者の定義は、1～3の抗うつ薬治療では、ハミルトンうつ病評価尺度（HAMD-17）合計スコア14以上と効果不十分であった患者とした。主要エンドポイントは、Montgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）合計スコアのベースラインからの変化とした。副次的エンドポイントは、MADRSによる治療反応、寛解率、臨床全般印象度の改善度（CGI-I）スコアとした。安全性は、とくに抗精神病薬の有害事象に関して包括的に評価した。　主な結果は以下のとおり。・スクリーニング対象患者1,194例中740例をランダム化した。・ベースライン時およびベースライン後のMADRS合計スコアは、1以上であった。・対象患者の内訳は、ブレクスピプラゾール1mg群248例、ブレクスピプラゾール2mg群245例、プラセボ群243例であった。・MMRM分析では、6週目のMADRS合計スコアのベースラインからのLSM（SE）変化は、ブレクスピプラゾール1mg群で－8.5±0.47（調整済み対プラセボ群変化量の差：－1.7、95％信頼区間[CI]：－3.0～－0.4、p＝0.0089）、ブレクスピプラゾール2mg群で－8.2±0.47（同：－1.4、95％CI：－2.7～－0.1、p＝0.0312）、プラセボ群で－6.7±0.47であった。・副次的有効性の結果は、主要エンドポイントを裏付けていた。・ブレクスピプラゾール補助療法の忍容性は、良好であった。　著者らは「抗うつ薬治療で効果不十分な日本人治療抵抗性うつ病患者に対するブレクスピプラゾール補助療法は、1mg/日および2mg/日のいずれも有用であり、忍容性も良好であり、ブレクスピプラゾール補助療法における開始用量は、1mg/日が適切であることが示唆された」としている。

　米国では2022年6月より、新型コロナウイルスの起源株に対する1価mRNAワクチンが、生後6ヵ月～4歳児に推奨となった。米国疾病予防管理センター（CDC）は、2022年7月～2023年9月における乳幼児への新型コロナワクチンの有効性を評価したところ、ワクチン未接種と比較すると、2回以上のコロナワクチン接種は、救急外来受診と入院の予防に40％有効であることが認められた。本結果はCDCのMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）誌2023年12月1日号に掲載された。　生後6ヵ月～4歳への新型コロナワクチンは、2022年6月に起源株対応1価ワクチン、2022年12月～2023年4月にオミクロン株BA.4/5対応2価ワクチンが米国にて承認された。この年齢層におけるワクチン接種率は成人よりも著しく低く、2023年1月以降、幼児における新型コロナワクチンの1次接種完了の割合は米国で約5％となっている。なお、1次接種の回数は、ファイザー製では3回、モデルナ製では2回。　本研究では、7つの小児医療センターの急性呼吸器感染症（ARI）に関する集団ベースの前向きサーベイランスであるNew Vaccine Surveillance Network（NVSN）にて、2022年7月1日～2023年9月30日の期間に登録された6ヵ月～4歳の小児7,434例を対象とした。COVID-19によるARI患児の救急外来受診および入院を予防するワクチンの有効性（VE）を、ロジスティック回帰モデルを用いて推定し、ワクチン未接種者と1回または2回以上のワクチン接種を受けた者のオッズをSARS-CoV-2陽性患者とSARS-CoV-2陰性患者で比較した。　主な結果は以下のとおり。・試験期間中、救急外来または病院で登録されたARIを有する6ヵ月～4歳児7,434例のうち、387例（5.0％、年齢中央値15ヵ月）がSARS-CoV-2検査で陽性となり、7,047例（95.0％、22ヵ月）が陰性となった。・SARS-CoV-2陽性群の140例（36.2％）でほかの呼吸器ウイルスが検出され、ライノウイルス/エンテロウイルス（RV/EV）がその約50％、RSウイルスが21.4％を占めていた。一方、SARS-CoV-2陽性群（7,047例）では、RV/EVが全体の36.7％、RSウイルスが17.1％を占めていた。・ARIを発症した乳幼児の85.8％が新型コロナワクチンを接種していなかった。1回接種者は3.8％、2回以上接種者は10.4％であった。・2回目接種率は地域差および人種差が大きかった。地域差は各施設で3.9～27.9％、白人で19.0％、黒人/アフリカ系で2.5％だった。・ワクチンを2回以上接種した小児は、未接種の小児よりも年齢が高かった（年齢中央値 2回以上接種：27ヵ月vs.未接種：21ヵ月）。・未接種者と比較した場合、ワクチンを2回以上接種した乳幼児のワクチンの有効性（VE）は、COVID-19関連の救急外来受診および入院の予防に対して40％（95％信頼区間[CI]：8～60）であり、最終接種からの間隔の中央値は93日（IQR：51～172）であった。・COVID-19関連の救急外来受診および入院の予防に対するワクチン1回接種の有効性は31％（95％CI：－27～62）であったが、95％CIにnull値が含まれていた。　著者は本結果について、ARIで救急受診または入院した乳幼児において、ワクチン2回以上の接種率は10.4％と低いものの、SARS-CoV-2陽性も5％と低い割合であり、この年齢層が過去に軽度のCOVID-19を経験するなど、免疫防御を有する可能性を示唆している。乳幼児へのワクチンは有効だが、ワクチン接種率と医療行為を受けたCOVID-19発生率が低いため、ワクチン効果の推定値の精度は制限されていると述べている。

　『制吐薬適正使用ガイドライン 2023年10月改訂 第3版』が発刊された。本書は2015年10月【第2版】（Web最新版ver.2.2）を全面改訂したもので、書籍としては8年ぶりの改訂となる。悪心・嘔吐治療の基本は“過不足ない適切な発現予防を目指す”ことであることから、第3版では、がん薬物療法の催吐性リスクに応じた適切な最新の制吐療法を提示するのはもちろん、有用性が明確ではないまま行われている非薬物療法のエビデンスに基づいた評価、患者サポートとして医療現場で行うべき制吐対応などにも焦点が当てられている。今回、ガイドライン改訂ワーキンググループ委員長の青儀 健二郎氏（四国がんセンター乳腺外科 臨床研究推進部長）に主な改訂ポイントについて話を聞いた。　まず、本書は8つの章で構成されている。第I章のガイドライン概要にはアルゴリズム、用法・用量を図式化したダイアグラムが明記され（p.18）、第II章の総論では各種抗がん薬の催吐性リスク分類を掲載（p.29～35）。これらを組み合わせれば、患者のレジメンに応じた制吐対策が誰でも確認可能なのが一つの特徴である。なお、悪心・嘔吐の発現時期や状態の定義は以下のとおり前版からの変更はない。＜悪心・嘔吐の定義＞・急性期悪心・嘔吐：抗がん薬投与開始後24時間以内に発現する悪心・嘔吐・遅発期悪心・嘔吐：抗がん薬投与開始後24～120時間（2～5日目）程度持続する悪心・嘔吐・突出性悪心・嘔吐：制吐薬の予防的投与にもかかわらず発現する悪心・嘔吐・予期性悪心・嘔吐：抗がん薬のことを考えるだけで誘発される悪心・嘔吐＊急性期と遅発期を合わせて全期間（抗がん薬投与開始から5日間程度）とする。＊抗がん薬投与開始120時間後以降（6日目以降）も持続する超遅発期悪心・嘔吐（beyond delayed nausea and vomiting）も注目されている。最新のエビデンスに基づく制吐療法－オランザピンの影響力強く　第III～VII章には推奨やステートメントが盛り込まれており、Clinical Question（CQ）全12項目、Future Research Question（FQ）全3項目、Background Question（BQ）全13項目が設けられている。とくに、適応外使用されていた非定型抗精神病薬オランザピン（商品名：ジプレキサ ほか）が2017年に本邦でのみ「抗悪性腫瘍剤（シスプラチン等）投与に伴う消化器症状（悪心、嘔吐）」に対して保険適用となり、急性期・遅発期ともに有効な新たな制吐薬として使用可能になった点、予防的制吐療法としてオランザピン処方が開発された点が改訂に大きな影響を与えている（CQ1、4、5参照）。また、遅発期のデキサメタゾン投与省略のエビデンスが示されたこと（CQ2、6参照）、中等度催吐性リスク抗がん薬に対するNK1受容体拮抗薬の予防的投与について新たなエビデンスが示された（CQ3）。　同氏は「オランザピン投与に際し、傾眠などの副作用を考慮して国内では1日の投与量を5mg（1日量は最大10mg）に設定している。また、糖尿病への投与について、海外では禁忌ではないため糖尿病患者にも注意したうえで処方がなされているが、“国内では禁忌”のため、本書ではオランザピン投与の推奨を国内版にアレンジしている」とし、「この点が国内でのオランザピン処方拡大の足かせになっている」と処方におけるジレンマについても語った。非薬物療法もがん治療遂行に重要も…その評価結果は　続いて第VI章では、第2版では取り上げなかった非薬物療法による制吐療法にも踏み込み、患者から希望を受けた際にどのような根拠を基に説明するべきか、文献のシステマティックレビューに基づいた具体的な内容が記載されている（CQ10、11参照）。非薬物療法に該当するものとして、以下が挙げられる。・ショウガ　　　・鍼　　　　　　・経皮的電気刺激　　　・指圧　　　・運動　　　　・漸進的筋弛緩　・ヨガ　　　　　・アロマ　　　　　　　・食事　　　・音楽　　　・呼吸　　　　　・患者教育　　　・オステオパシー　　　・リフレクソロジー　　・マッサージ　　・セルフケア　　・ベッドサイドウェルネス　同氏は「悪心・嘔吐ならびに予期性悪心・嘔吐に対して非薬物療法を併施しないことを弱く推奨する、で合意に至った。これまでの治療の明確化のみならず手広く実臨床でニーズがあるものを拾い集めたうえで議論を重ねた」とコメントした。なお、技法全般を総括すると、鍼治療による悪心抑制（エビデンスの強さ：C［弱］）、運動療法による悪心・嘔吐抑制（同：D［非常に弱い］）、アロマ療法による悪心抑制（同D［非常に弱い］）で有意な効果を認め、本書にはランダム化比較試験が2編以上抽出された9つの技法について、システマティックレビューのまとめを記載している（p.120～141参照）。今後の課題、在宅療養中の“超遅発期”対応　このほか第VII章では制吐療法の評価と患者サポート、第VIII章では医療経済評価に触れている。患者サポートの例としては、昨今、世界的にも注目を集めている超遅発期への対応が該当する。超遅発期の悪心・嘔吐は退院後も尾を引き、自宅生活を送るなかで生じるため医療者の目に触れにくく、在宅療養中のためにエビデンス収集できていないのが現状である。「患者の声を受け取りしっかりフォローできるかどうか、看護師を中心にエビデンスを収集し方針を固めた。そして、超遅発期にも応用できる制吐療法を提言していきたい」と同氏は今後の課題にも触れた。一方で、医療経済面においては「日本癌治療学会で行ったアンケート調査によると、制吐療法を手厚く行う施設も散見されるため、ぜひ本書の催吐性リスク分類を参照にしたり、1サイクル目に悪心がなかった患者には2サイクル目から制吐薬を一部減らせるかなどを検討したりしてもよいのではないか」と説明した。　今後の動向として、「ガイドライン発刊前後での診療動向の変化を調査するため、改訂ワーキンググループ主導で本書の普及率に関するWebアンケート調査を行った。来年も調査を行い学会などで報告することで制吐療法の適正使用の啓発に努めていく」と締めくくった。

　心臓の健康にとって、座って過ごすことほど悪いことはないことが、新たな研究で確認された。研究論文の筆頭著者である、英ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン（UCL）スポーツ・運動・健康研究所のJoanna Blodgett氏は、「われわれの研究から得られた大きな収穫は、活動量を少し増やすだけでも心臓の健康に良い影響を与えることができるということと、その強度も重要だということだ」と述べている。Blodgett氏らの研究では、心臓の健康に最も効果的なのは、たとえ数分でも、座って過ごす時間をランニングや早歩きなどの心拍数と呼吸数を上げるような中等度から高強度の運動（moderate to vigorous physical activity；MVPA）に置き換えることであり、立っていることや眠っていることでさえ、座っているよりは良いことが示されたという。この研究結果は、「European Heart Journal」に11月10日掲載された。　心血管疾患は世界の死因の第1位を占める疾患だ。研究グループによると、2021年には3人に1人が心血管疾患により死亡し、1997年以来、世界中で心血管疾患の罹患者数は倍増しているという。　この研究では、Prospective Physical Activity, Sitting, and Sleep（ProPASS）コンソーシアムから6件の研究（5カ国の対象者の総計1万5,253人、平均年齢53.7±9.7歳)のデータを抽出し、5種類の身体活動と6種類の肥満度および心血管代謝の指標との関連を調べた。5種類の身体活動とは、睡眠、座位行動、立位行動、低強度の運動（light intensity physical activity；LIPA）、MVPAで、6種類の指標とは、BMI、ウエスト周囲径、HDLコレステロール（HDL-C）、総コレステロール（TC）とHDL-Cの比（TC/HDL-C比）、トリグリセライド（中性脂肪）、HbA1cであった。対象者は、太ももに装着するウェアラブルデバイスで1日の活動量を測定していた。　対象者は平均して、睡眠に7.7時間、座位行動に10.4時間、立位行動に3.3時間、LIPAに1.5時間、MVPAに1.3時間を費やしていた。解析からは、座位行動と比べた場合に心臓の健康に最も良い影響をもたらすのはMVPAであり、次いで、LIVP、立位行動、睡眠の順であることが明らかになった。また、1日の中に占める座位行動、立位行動、LIPA、睡眠の時間の一部をMVPAに置き換えるだけで、検討した指標の全てが改善することも示された。例えば、BMIが26.5の54歳女性の場合、30分の座位時間をMVPAに置き換えることで、BMIが0.64、ウエスト周囲径が2.5cm、HbA1cが1.33mmol/mol減少した（それぞれ、2.4％、2.7％、3.6％の減少）。心血管代謝を改善させるためにMVPA以外の身体活動をMVPAに置き換えるのに必要な最小の時間には、3.8分（LIPAをMVPAに置き換えることでHbA1cが改善）から12.7分（座位をMVPAに置き換えることで中性脂肪が改善）の幅があった。　本研究に資金を提供した英国心臓財団のアソシエイトメディカルディレクターであるJames Leiper氏は、「運動が心血管の健康に実質的な効果をもたらすことはすでに知られている。今回の研究結果は、毎日のルーチンを少し調整するだけで心筋梗塞や脳卒中の発症リスクを低下させられることを示したもので、励みになる」とコメントしている。　Leiper氏は、「毎日を活動的に過ごすのは、容易なことではない。どのようなものであれ心拍数が上がるような活動を長く楽しみながら続けるには、何らかの変化を加えることが重要となる。電話をかけながら歩く、時計のアラームをセットして1時間おきに立ち上がってスタージャンプをするなどの『運動スナック』を取り入れることは、1日の活動の中に身体活動を取り入れるための良い方法だろう」と述べている。

　ヒスタミンH1受容体拮抗薬（H1AH）による治療で、効果不十分な成人および青年期（12歳以上）の慢性特発性蕁麻疹（CSU）患者において、ligelizumabはプラセボに対する優越性を示したが、オマリズマブに対しては示さなかった。ドイツ・Urticaria Center of Reference and Excellence（UCARE）のMarcus Maurer氏らが、ligelizumabの有効性と安全性を評価した2つの第III相無作為化二重盲検比較試験「PEARL-1試験」および「PEARL-2試験」の結果を報告した。CSU患者の多くが、現在使用可能な治療ではその症状を完全に管理することができない。ligelizumabは、第IIb相用量設定試験ではH1AHで効果不十分なCSU患者において、蕁麻疹症状を改善することが報告されていた。Lancet誌オンライン版2023年11月23日号掲載の報告。2つの第III相試験で、ligelizumab 72mg、120mg、オマリズマブ300mgまたはプラセボに割り付け　PEARL-1試験およびPEARL-2試験は、同一デザインの無作為化二重盲検実薬およびプラセボ対照並行群間比較試験で、46ヵ国347施設において実施された。　研究グループは、H1AHで効果不十分な中等度から重度の成人および青年期（12歳以上）のCSU患者を、ligelizumab 72mg、ligelizumab 120mg、オマリズマブ300mg、またはプラセボ群に3対3対3対1の割合で無作為に割り付け、4週間ごとに52週間投与した。プラセボ群では、24週目からligelizumab 120mgに切り替えた。　主要アウトカムは、12週時の週間蕁麻疹活動性スコア（UAS7）のベースラインからの変化量（CFB）で、試験薬を1回以上投与された成人患者を有効性解析対象集団として、無作為化された投与群に従って解析した。安全性は、試験薬を1回以上投与された青年期を含むすべての患者を安全性解析対象集団として、実際に投与された試験薬について評価した。ligelizumabの優越性、対プラセボでは示すも、対オマリズマブでは示されず　2018年10月17日～2021年10月26日に、2試験で合計2,057例が無作為に割り付けられた（ligelizumab 72mg群614例、ligelizumab 120mg群616例、オマリズマブ群618例、プラセボ群209例）。患者背景は、1,480例（72％）が女性、577例（28％）が男性で、両試験のベースラインでの平均UAS7は29.37～31.10であった。　12週時のUAS7のベースラインからの変化量（最小二乗平均値）のプラセボ群との差は、PEARL-1試験およびPEARL-2試験において、それぞれligelizumab 72mg群が－8.0（95％信頼区間[CI]：－10.6～－5.4）、－10.0（－12.6～－7.4）、ligelizumab120mg群が－8.0（－10.5～－5.4）、－11.1（－13.7～－8.5）であり、両試験においてligelizumab 72mg群および120mg群のプラセボ群に対する優越性が示された。　一方、12週時のUAS7のベースラインからの変化量（最小二乗平均値）のオマリズマブ群との差は、PEARL-1試験およびPEARL-2試験において、それぞれligelizumab 72mg群で0.7（95％CI：－1.2～2.5）、0.4（－1.4～2.2）、ligelizumab 120mg群で0.7（－1.1～2.5）、－0.7（－2.5～1.1）であり、ligelizumab 72mg群および120mg群のオマリズマブ群に対する優越性は示されなかった。　ligelizumab、オマリズマブのいずれも、新たな安全性シグナルは認められなかった。

　StageII/IIIのトリプルネガティブ乳がん（TNBC）患者の術後補助療法として、標準的なアントラサイクリンおよびタキサンベースの化学療法にアテゾリズマブを追加した第III相ALEXANDRA/ IMpassion030試験の中間解析の結果、アテゾリズマブを上乗せしても無浸潤疾患生存期間（iDFS）を改善せず、Grade3以上の治療関連有害事象（TRAE）は増加したことを、ベルギー・Institut Jules BordetのMichail Ignatiadis氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2023）で発表した。・対象：中央病理学検査で手術可能と判断されて手術を受けたStageII/IIIの早期TNBC患者　2,199例・試験群：対照群の化学療法に加え、アテゾリズマブ840mgを2週ごと、10サイクル→アテゾリズマブ1,200mgを3週間ごと、計1年間（アテゾリズマブ群：1,101例）・対照群：パクリタキセル80mg/m2を週1回、12サイクル→アントラサイクリン（エピルビシン90mg/m2またはドキソルビシン60mg/m2）＋シクロホスファミド600mg/m2を2週間ごと、4サイクル（化学療法群：1,098例）・評価項目：［主要評価項目］ITT集団におけるiDFS［副次評価項目］PD-L1陽性およびリンパ節陽性のサブグループにおけるiDFS、全生存期間（OS）、安全性など・層別化因子：手術の種類（乳房温存術/乳房切除術）、リンパ節転移（0/1～3/≧4）、PD-L1発現（IC 0/≧1％）　予定症例数は2,300例であったが、2022年11月14日に独立データ監視委員会（IDMC）の勧告に基づき、試験は一時中止された。2023年2月、IDMCが有効性と無益性の早期中間解析を行うため、計画されていたiDFSイベントの解析対象数が下方修正された。無益性の境界のハザード比（HR）は1に設定された。2023年3月15日のIDMC勧告で主要評価項目が無益性の境界を越えたため、試験は中止となった。今回発表されたデータは2023年2月17日のデータカットオフ日に基づくもの。　主な結果は以下のとおり。・2018年8月～2022年11月に2,199例が登録され、両群に1：1に無作為に割り付けられた。アテゾリズマブ群および化学療法群の年齢中央値は53歳/53歳、StageIIは84.9％/85.6％、リンパ節転移陽性は47.6％/47.8％、PD-L1陽性は71.3％/71.2％、乳房切除術施行は52.4％/52.4％で、両群でバランスがとれていた。・追跡期間中央値25ヵ月（範囲：0～53）の時点で、239/2,199例（10.9％）のiDFSイベントが観察された。アテゾリズマブ群では127/1,101例（11.5％）、化学療法群では112/1,098例（10.2％）に発生し、HRは1.12（95％信頼区間[CI]：0.87～1.45、p＝0.37）で、事前に規定された無益性の境界を越えた。・PD-L1陽性のサブグループ（1,567例）では、iDFSイベントはアテゾリズマブ群77/785例（9.8％）、化学療法群73/782例（9.3％）に発生し、HRは1.03（95％CI：0.75～1.42）であった。・OSイベントが発生したのは、アテゾリズマブ群61例（5.5％）、化学療法群49例（4.5％）で、HRは1.20（95％CI：0.82～1.75）であった。・Grade3以上のTRAEは、アテゾリズマブ群587例（53.7％）、化学療法群472例（43.5％）に発現し、死亡は2例（0.2％）および1例（＜0.1％）であった。何らかの薬剤の中止に至ったのは185例（16.9％）および60例（5.5％）であった。安全性プロファイルとは既知のものと一致していた。　これらの結果より、Ignatiadis氏は「ITT集団におけるiDFSのHRは、事前に規定された無益性の境界を越えるとともに有害事象も増え、早期TNBC患者に対する術後補助化学療法へのアテゾリズマブ追加は支持されないものとなった。試験データは2023年11月17日のカットオフまで更新され、結果を公表する予定である」とまとめた。

　症候性の心房細動にて脳卒中リスクの高い症例では、PT-INR 2-3を標的としたワルファリン治療よりもDOACの1つであるアピキサバンが安全、かつ有効であることがARISTOTLE試験により証明された。ICDなどを入れ込まれた症例では無症候の心房細動も検出できる。無症候のdevice detected AFに対する標準治療は確立されていない。本研究は無症候のdevice detected AFを対象として、アピキサバンの脳卒中・全身塞栓症予防効果をアスピリンと比較した無作為二重盲検ランダム化比較試験の結果である。　対象例のCHA2DS2-VAScスコアは3.9±1.1と高い。観察期間は3.5±1.8年と長い。アピキサバン群の脳卒中・全身塞栓症発症率は、アスピリン群にて年率1.24％、アピキサバン群にて0.78％であった。対象症例の脳卒中・全身塞栓症の発症リスクは決して高くはないが、本研究は4,012例を対象とした無作為化二重盲検比較試験としてエビデンスレベルは高い。　アピキサバン群では年率1.71％に重篤な出血合併症が起こり、アスピリン群の0.94％よりも高かった。本研究は科学的な仮説検証研究としての価値は大きいが、年率1％程度の脳卒中・全身塞栓症と重篤な出血合併症発症リスクの選択になるので臨床的価値は大きくない。　同様のdevice detected AFを対象としたエドキサバンとプラセボのランダム化比較試験NOAH-AFNET 6では、DOACエドキサバンの効果は中立とされている（Kirchhof P, et al. N Engl J Med. 2023;389:1167-1179.）。イベントリスク年率1％前後にて抗血栓効果と出血合併症のバランスをとるのは、きわめて難しい。NOAH-AFNET 6 and ARTESiAの2つの試験のメタ解析もCirculationに出版されている（McIntyre WF, et al. Circulation. 2023 Nov 12.[Epub ahead of print]）。device detected AFに対する抗凝固療法は、必ずしも大きくない血栓リスクを減少させるが、血栓イベントリスク減少効果と同程度に重篤な出血イベントリスクを増加させる薬剤の使用の有無の判定という難しい臨床判断である。

　片頭痛は、15～49歳の人々において世界的に最も高い疾患負担をもたらす疾患であり、行動不能に陥る可能性のある精神疾患である。欧州における片頭痛有病率は、北米、南米、中央アフリカに次いで4番目に高く、アジアやアフリカよりも高いといわれている。片頭痛による直接的な医療費は比較的少額であるものの、生産性の低下による間接的な経済的影響は大きい。オランダ・フローニンゲン大学のRui Martins氏らは、片頭痛の経済的負担について、政府のコストの観点から検討を行った。Journal of Health Economics and Outcomes Research誌2023年10月3日号の報告。　片頭痛の経済的負担は、政府コストの観点を適用した分析財政モデリングのフレームワークを用いて、英国一般人口と比較し、推定した。就労に対する片頭痛の影響に関する公表された測定値は、一般人口の経済活動率/非活動率を用いた。本モデルでは、ライフコースにわたる雇用からの収入、負担した直接税および間接税、財政的支援の生涯にわたる変化を推定した。片頭痛の影響を受ける人とそうでない人における差異は、純財政上の影響としての公的会計に、財政コストは、20年にわたる英国の年間コホート全体の1人当たりの割引平均として報告されている。　主な結果は以下のとおり。・片頭痛の影響を受けている人は、欠勤、失業、障害者、早期退職となる可能性が高かった。・44歳の片頭痛患者は、非片頭痛患者と比較し、英国政府に対し1万9,823ポンドの過剰な財政コストをもたらしており、片頭痛を抱えながらの生活は、年間1,379ポンド相当の影響を及ぼしていることが推定された。・片頭痛は、公共経済に対し年間122憶ポンドの影響を及ぼしており、これは片頭痛1件当たり約130.63ポンドであると推定された。・本モデルでは、医療および社会福祉労働者の年間生産性損失を20億5,000万ポンド、年間生産性損失の合計は58憶1,000万ポンドを超えると推定した。　著者らは「本財政分析により、税収の損失と支出の両方の観点から、英国政府のコストにおける片頭痛に関連する就労上の影響が明らかとなった。本結果は、疾患重症度を特徴づけ、医療技術の費用対効果を評価検討するうえで、意思決定者にとって役立つであろう」としている。

第108回　英語で「そこからどうするか決めましょう」は？《例文1》Let’s have a meeting next week and we will take it from there.（来週ミーティングをして、そこからどうするか決めましょう）《例文2》Let’s cut down drinking and take it from there. One thing at a time, all right?（まずは飲酒量を減らして、そこからどうするか決めましょう。一度に1つずつやりましょう、いいですね？）《解説》現段階では十分に見通しが立たず、まだ具体的に物事を決められないときに使えるのが“We’ll take it from there.”という表現です。直訳すると「そこからそれを取りましょう」という意味ですが、現時点では判断材料が少ないため、「まず第一歩として何かを行って、そこからどうするか決めましょう」という文脈で使われます。医療現場では、まず侵襲性の低い検査や治療を行い、そこから得られた情報を基に追加の検査や治療を行うかどうか判断する場面が多いため、患者との会話や上司・同僚との会話で頻用される表現です。また、不安が強く、一度に多くのことを求める患者には“one thing at a time.”（一度に1つずつやりましょう）という表現も有効で、併せて覚えておくとよいと思います。講師紹介

　近年、動物性食品を植物性食品に置き換えることで健康に良い影響があるという報告が増加している。そこで、ドイツ・ハインリッヒ・ハイネ大学のManuela Neuenschwander氏らは、動物性食品の植物性食品への置き換えと心血管疾患（CVD）、糖尿病、全死亡との関連について、システマティックレビューおよび37研究のメタ解析を実施した。その結果、加工肉や赤肉、卵、乳製品、家禽肉、バターといった動物性食品を植物性食品に置き換えることでCVD、糖尿病、全死亡のリスクが低下することが示唆された。本研究結果は、BMC Medicine誌2023年11月16日号で報告された。　MEDLINE、Embase、Web of Scienceを用いて、2023年3月までに登録された動物性食品を植物性食品へ置き換えた場合のCVD、糖尿病、全死亡リスクの変化を検討した前向き研究を検索した。その結果、37件の研究（24コホート）が抽出された。これらの研究について、ランダム効果メタ解析を用いて要約ハザード比（SHR）および95％信頼区間（CI）を推定した。GRADEシステムを用いてエビデンスの質を評価し、moderate（中）以上の場合は、メタ解析で推定された効果が真の効果と近い可能性が高いと判断した。　エビデンスの質がmoderate（中）以上と判断された結果は以下のとおり（置き換え対象食品→置き換え後の食品：SHR、95％CI）。＜CVDの発症またはCVD死亡＞加工肉→全粒穀物：0.64、0.54～0.75加工肉→ナッツ：0.73、0.59～0.91加工肉→豆類：0.77、0.68～0.87卵→ナッツ：0.83、0.78～0.89バター→オリーブオイル：0.96、0.94～0.98＜2型糖尿病の発症または糖尿病死亡＞バター→オリーブオイル：0.94、0.91～0.98＜2型糖尿病の発症＞加工肉→ナッツ：0.78、0.69～0.88卵→全粒穀物：0.79、0.76～0.83卵→ナッツ：0.82、0.79～0.86家禽肉→全粒穀物：0.87、0.84～0.91赤肉→全粒穀物/シリアル：0.90、0.84～0.96赤肉→ナッツ：0.92、0.90～0.94＜全死亡＞加工肉→ナッツ：0.79、0.71～0.88卵→ナッツ：0.85、0.82～0.89卵→豆類：0.90、0.89～0.91加工肉→豆類：0.91、0.85～0.98赤肉→ナッツ：0.93、0.91～0.95非加工赤肉→ナッツ：0.93、0.92～0.94乳製品→ナッツ：0.94、0.91～0.97バター→オリーブオイル：0.94、0.92～0.97赤肉→全粒穀物：0.96、0.95～0.98乳製品→ナッツ/豆類：0.96、0.94～0.99　本研究結果について、著者らはさらなる研究が必要としつつ「動物性食品（とくに赤肉や加工肉の多量摂取）から植物性食品（ナッツ、豆類、全粒穀物など）への置き換えにより、CVDや糖尿病、全死亡のリスクが低下することが示唆された。植物性食品の摂取を増やすことは、心代謝系の健康に重要であると考えられる」とまとめた。

　ヴィーガン（完全菜食主義）食は環境負荷が低いだけでなく、健康にも良い影響を及ぼすことが報告されている。しかし、その多くは疫学研究に基づくものである。そこで、米国・スタンフォード大学のMatthew J. Landry氏らは、交絡を抑制するために一卵性双生児を対象とした臨床研究を実施し、ヴィーガン食の心代謝系への影響を検討した。その結果、ヴィーガン食は通常食と比べてLDLコレステロール（LDL-C）値、空腹時インスリン値、体重を有意に低下させた。本研究結果は、JAMA Network Open誌2023年11月30日号で報告された。　一卵性双生児22組44人（男性10人、女性34人）を対象とした単施設無作為化比較試験を実施した。双生児のうち片方をヴィーガン食を摂取する群（ヴィーガン食群）、もう一方を通常食を摂取する群（通常食群）に無作為に割り付け、8週間追跡した。1～4週時は提供した食品を摂取させ、5～8週時はそれぞれの群に適した食品を被験者に自ら用意させて摂取させた。主要評価項目は8週時におけるLDL-C値であった。副次評価項目は8週時における空腹時インスリン値、体重などであった。　主な結果は以下のとおり。・被験者の平均年齢（標準偏差［SD］）は39.6（12.7）歳、平均BMI（SD）は25.9（4.7）であった。・主要評価項目の8週時におけるLDL-C値は、通常食群116.1mg/dLであったのに対し、ヴィーガン食群95.5mg/dLであり、ヴィーガン食群で有意に低下した（群間差：－13.9mg/dL、95％信頼区間[CI]：－25.3～－2.4、p＝0.02）。・空腹時インスリン値と体重についても、ヴィーガン食群で有意な低下が認められた。詳細は以下のとおり。　-空腹時インスリン値：通常食群13.7μIU/mL、ヴィーガン食群10.5μIU/mL（群間差：－2.9μIU/mL、95％CI：－5.3～－0.4、p＝0.03）　-体重：それぞれ71.7kg、69.5kg（同：－1.9kg、－3.3～－0.6、p＝0.01）