頭蓋内動脈狭窄症患者に対するステント治療と積極的薬物治療とを比較検討した試験「SAMMPRIS」の結果、積極的薬物治療単独のほうが予後が優れることが明らかになった。検討されたのはWingspanステントシステム（米国ボストンサイエンス社製）を用いた経皮的血管形成術・ステント留置術（PTAS）であったが、その施術後の早期脳梗塞リスクが高かったこと、さらに積極的薬物治療単独の場合の脳梗塞リスクが予測されていたより低かったためであったという。PTASは、脳梗塞の主要な原因であるアテローム硬化性頭蓋内動脈狭窄症の治療として施術が増えているが、これまで薬物療法との無作為化試験による比較検討はされていなかった。米国・南カリフォルニア大学のMarc I. Chimowitz氏を筆頭著者とする、NEJM誌2011年9月15日号（オンライン版2011年9月7日号）掲載報告より。頭蓋内動脈狭窄症患者451例を積極的薬物治療単独群とPTAS併用群に無作為化SAMMPRIS（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis）試験は、米国神経疾患・脳卒中研究所（NINDS）から資金提供を受けた50施設から登録された、直近の一過性脳虚血発作または主要頭蓋内動脈径の70～99％狭窄を原因とする脳梗塞患者を対象とした無作為化試験であった。被験者は、積極的薬物治療単独群（アスピリン、クロピドグレル、各種降圧薬、rosuvastatinなどによる）か、積極的薬物治療に加えてPTASを併用する群に割り付けられ前向きに追跡された。主要エンドポイントは、「試験登録後30日以内の脳梗塞または死亡」「追跡調査期間中に施行された適格病変部位への血管再生処置後30日以内の脳梗塞または死亡」「30日超での適格動脈領域における脳梗塞」とした。積極的薬物治療単独群がPTAS併用群を上回る好成績本試験は、脳梗塞または死亡の30日発生率が、PTAS併用群14.7％（非致死的脳梗塞12.5％、致死的脳梗塞2.2％）、薬物治療単独群5.8％（非致死的脳梗塞5.3％、脳梗塞と関連しない死亡0.4％）となったため（P=0.002）、無作為化された被験者数451例（PTAS併用群224例、薬物治療単独群227例）で登録中止となった。追跡期間は11.9ヵ月であった（2011年4月28日現在）。事前予想では、主要エンドポイントの評価には追跡期間2年が必要と推定していた。また過去の同様の試験結果からPTAS併用群の主要エンドポイント発生は29％、一方、薬物治療単独群の同発生は24.7％とそれぞれ推定し、必要被験者数各群382例と試算して試験をデザインされていた。追跡調査は、本論発表現在も続けられているという。30日超での適格動脈領域における脳梗塞は、両群ともに13例の発生であった。1年時点の主要エンドポイントのイベント発生率は、PTAS併用群20.0％に対し薬物治療単独群は12.2％で、時間経過とともに有意に異なっていた（P=0.009）。（朝田哲明：医療ライター）

1985年新潟大学医学部卒業。現在、廿日市記念病院リハビリテーション科勤務。2001年1月～2004年2月までアメリカ国立衛生研究所に勤務した際、線維筋痛症に出会い、日本の現状を知る。帰国後、線維筋痛症を中心とした中枢性過敏症候群などの治療にあたっている。日本線維筋痛症学会評議員。著書に『線維筋痛症がわかる本』（主婦の友社）。線維筋痛症の現状先進国の線維筋痛症（fibromyalgia : FM）の有病率はわずか2％だが、グレーゾーンを含めると約20％になる。そのため、患者数が多いと予想される。また、先進国や少なくない非先進国ではFMは常識だが、日本ではまだよく知られていない。この疾患特有の愁訴を訴える患者さんを、プライマリ・ケア医や勤務医が診察する機会が多いと予測される。今回、FMの標準的な診療について、正しく理解していただくために診療のサマリーと診療スライドを公開させていただく。よりよい治療成績を求めることが臨床医の努めと考えているので、是非実践していただきたい。線維筋痛症の疫学・病態画像を拡大する腰痛症や肩こりから慢性局所痛症（chronic regional pain: CRP）や慢性広範痛症（chronic widespread pain: CWP）を経由してFMは発症するが、それまで通常10～20年かかる（図1）。FMの有病率は先進国では約2％、FMを含むCWPの有病率は約10％、CRPの有病率はCWPのそれの1-2倍である*1。FMの原因は不明だが、中枢神経の過敏状態（中枢性過敏）が原因であるという説が定説である*1。中枢性過敏によって起こった中枢性過敏症候群（central sensitivity syndrome）にはうつ病、不安障害、慢性疲労症候群、むずむず脚症候群などが含まれるが、FMはその代表的疾患である（図2）。画像を拡大する女性がFM患者の約8割を占める。未就学児にも発生するが、絶対数としては30歳代～60歳代が多数を占める。線維筋痛症の症状全身痛、しびれ、疲労感、感覚異常（過敏や鈍麻）、睡眠障害、記憶力や認知機能の障害などいわゆる不定愁訴を呈する。中枢性過敏症候群に含まれる疾患の合併が多い。痛みや感覚異常の分布は神経分布とは一致せず、痛みやしびれの範囲は移動する。天候が悪化する前や月経前後に症状がしばしば悪化する。症状の程度はCRP＜CWP＜FMとなる（図1）。線維筋痛症の検査・診断（2012年1月30日に内容を更新）画像を拡大する圧痛以外の他覚所見は通常存在せず、理学検査、血液検査、画像検査も通常正常である。従来はアメリカリウマチ学会（ACR）による1990年の分類基準（図3）が実質的に唯一の診断基準となっていたが、2010年（図4）*2と2011年*3に予備的診断基準が報告された。ACRが認めた2010年の基準は臨床基準であり、医師が問診する必要がある。ACRが現時点では認めていない2011年の基準は研究基準であり、医師の問診なしで患者の回答のみでも許容されるが、患者の自己診断に用いてはならない。2011年の基準は2010年の基準とほぼ同じであるが、「身体症状」が過去6カ月の頭痛、下腹部の痛みや痙攣、抑うつの3つになった。共に「痛みを説明できる他の疾患が存在しない」という条件がある*2、*3。1990年の分類基準は廃止ではなく、使用可能である*2、*3。CRPやCWPにFMと同じ治療を行う限り、FMの臨床基準には存在意義がほとんどない。どの診断基準がどのくらいの頻度で、どのように使用されるのかは現時点では不明である。画像を拡大する1990年の分類基準によると、身体5カ所、つまり、左半身、右半身、腰を含まない上半身、腰を含む下半身、体幹部（頚椎、前胸部、胸椎、腰部）に3カ月以上痛みがあり、18カ所の圧痛点を約4kgで圧迫して11カ所以上で患者が「痛い」といえば他にいかなる疾患が存在しても自動的にFMと診断される*1（図3）。つまり、圧痛以外の理学検査、血液検査、画像検査の結果は、診断基準にも除外基準にもならない。通常、身体5カ所に3カ月以上痛みがあれば広義のCWPと、CWPの基準を満たさないが腰痛症のみや肩こりのみより痛みの範囲が広い場合にはCRPと診断される。FMとは異なり他の疾患で症状が説明できる場合には、通常CRPやCWPとは診断されない。～～ ここまで2012年1月30日に内容を更新～～従来の基準を使う限り、FMには鑑別疾患は存在しないが、合併する疾患を見つけることは重要である。従来、身体表現性障害（疼痛性障害、身体化障害）、心因性疼痛、仮面うつ病と診断されたかなりの患者はCRP、CWP、FMに該当する。線維筋痛症の治療（2012年7月24日に内容を更新）画像を拡大する世界ではCWPに対して通常FMと同じ治療が行われており、CRPやCWPにFMと同じ治療を行うとFM以上の治療成績を得ることができる*1。FMの治療は肩こり、慢性腰痛症、慢性掻痒症、FM以外の慢性痛にもしばしば有効である。他の疾患を合併している場合、一方のみの治療をまず行うのか、両方の治療を同時に行うのかの判断は重要である。FMの治療の基本は薬物治療と非薬物治療の組み合わせである。非薬物治療には認知行動療法、有酸素運動、減量、禁煙（受動喫煙の回避を含む）、人工甘味料アスパルテームの摂取中止*4が含まれる（図5）。鍼の有効性の根拠は弱く高額であるため、週1回合計5回行っても一時的な効果のみであれば、中止するか一時的な効果しかないことを了解して継続すべきである。薬物治療の基本は一つずつ薬の効果を確認することである。一つの薬を少量から上限量まで漸増する必要がある。効果と副作用の両面から最適量を決定し、それでも不十分な鎮痛効果しか得られなければ次の薬を追加する。上限量を1-2週間投与しても無効であれば漸減中止すべきで、上限量を使用せず無効と判断してはならない。メタ解析や系統的総説により有効性が示された薬はアミトリプチリン〔トリプタノール〕、ミルナシプラン〔トレドミン〕、プレガバリン〔リリカ〕、デュロキセチン〔サインバルタ〕である*1、4。二重盲検法により有効性が示された薬はガバペンチン〔ガバペン〕、デキストロメトルファン〔メジコン〕、トラマドールとアセトアミノフェンの合剤〔トラムセット配合錠〕などである*1、4。ノルトリプチリン〔ノリトレン〕は体内で多くがアミトリプチリンに代謝され、有効性のエビデンスは低いが実際に使用すると有効例が多い。ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液〔ノイロトロピン〕、ラフチジン〔プロテカジン〕は対照群のない研究での有効性しか示されていないが、有効例が多く副作用が少ない。抗不安薬はFMに有効という証拠がないばかりか常用量依存を引き起こしやすいため、鎮痛目的や睡眠目的で使用すべきではない*1、4。また、ステロイドが有効な疾患を合併しない限りステロイドはFMには有害無益である*1。非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は通常無効であるが、個々の患者では有効なことがある。個々の薬物の有効性のレベルは文献*1、4を参照していただきたい。論文上の効果や副作用、私自身が経験した効果や副作用、費用の点を総合的に考慮した私の個人的な優先順位は〔ノイロトロピン〕、アミトリプチリン、デキストロメトルファン、ノリトレン、メコバラミンと葉酸の併用、イコサペント酸エチル、ラフチジン、ミルナシプラン、ガバペンチン、デュロキセチン、プレガバリンである。これには科学的根拠はないが、薬物治療が単純になる。不都合があれば各医師が優先順位を変更すればよい。日本のガイドラインにも科学的根拠がないことはガイドラインに記載されている*5。筋付着部炎型にステロイドやサラゾスフファピリジン〔アザルフィジン〕が推奨されているが、それらはFMに有効なのではなくFMとは別の疾患に有効なのである。肺炎型FMに抗生物質を推奨することと同じである。線維筋痛症の治療成績画像を拡大する2007年4月の時点で3カ月以上私が治療を行った34人のFM患者のうち薬物を中止できた人は5人（15%）、痛みが7割以上改善した人が4人（12％）、痛みが1割以上7割未満改善した人が17人（50%）、不変・悪化の人が8人（24％）であった*1。CRPやCWPにFMとまったく同じ治療を行えば、有意差はないがFMよりはよい治療成績であった*1（図6）。※〔　〕内の名称は商品名です文献*1 戸田克広: 線維筋痛症がわかる本. 主婦の友社, 東京, 2010.*2 Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al: The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 62: 600-610, 2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20461783*3 Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al: Fibromyalgia Criteria and Severity Scales for Clinical and Epidemiological Studies: A Modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 38: 1113-1122, 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21285161*4 戸田克広: エビデンスに基づく薬物治療（海外の事例を含む）. 日本線維筋痛症学会編, 線維筋痛症診療ガイドライン2011. 日本医事新報, 東京, 2011; 93-105.*5 西岡久寿樹: 治療総論. 日本線維筋痛症学会編, 線維筋痛症診療ガイドライン2011. 日本医事新報, 東京, 2011; 82-92.質問と回答を公開中！

2001年9月11日のニューヨーク市、世界貿易センター（WTC）での同時多発テロによる襲撃後9年の間、現場で救助・復旧作業に従事した人々には身体的、精神的な障害という重い負担が継続的に課せられている実態が、マウントサイナイ医科大学（同市）のJuan P Wisnivesky氏らの調査で明らかとなった。WTC襲撃後に現場で救助や復旧に当たった人員は5万人以上に上る。被災後早期から、これらの作業従事者にはさまざまな健康問題の発生が報告されているという。Lancet誌2011年9月3日号掲載の報告。救助・復旧作業員の健康障害を評価するコホート試験研究グループは、WTCの被災後9年間における救助・復旧作業員の身体的、精神的な健康障害の発生率および罹病率を調査して、その職業的な曝露との関連を評価し、さらに身体的障害と精神的障害の併存状況を定量的に検討することを目的に、大規模な縦断的コホート試験を行った。WTC Screening, Monitoring, and Treatment Programに参加した2万7,449人の救助・復旧作業員（警察官、消防士、建設作業員、市職員など）のデータを収集した。Kaplan-Meier法を用いて、身体的障害（喘息、副鼻腔炎、胃-食道逆流症）、精神的障害（うつ状態、心的外傷後ストレス障害［PTSD］、パニック障害）、スパイロメトリー上の肺機能障害について評価した。曝露の程度別（WTCの現場での作業日数や粉塵への曝露状況）の障害の発生率についても検討を行った。継続的なモニタリングや治療が必要9年間の身体的障害の累積発生率は、喘息が27.6％（7,027人）、副鼻腔炎が42.3％（5,870人）、胃・食道逆流症は39.3％（5,650人）であった。警察官の7.0％（3,648人）にうつ状態を認め、PTSDは9.3％（3,761人）、パニック障害は8.4％（3,780人）にみられた。警察官以外では、うつ状態が27.5％（4,200人）、PTSDが31.9％（4,342人）、パニック障害は21.2％（4,953人）に認められた。9年間で41.8％（5,769人）にスパイロメトリー上の肺機能異常が確認され、その4分の3は努力性肺活量の低下であった。障害の多くは、WTCでの曝露時間が最も長い作業員で発生率が最も高かった。複数の身体的障害や複数の精神的障害が併存する者、また身体的障害と精神的障害を併発する者が多いことも示された。著者は、「2001年9月11日のWTC襲撃後9年の間、救助・復旧作業従事者には身体的、精神的な健康問題という重い負担が課せられていることがわかった。今回の知見により、これらの人々には継続的なモニタリングや治療が必要なことが浮き彫りとなった」と結論している。（菅野守：医学ライター）

パルスオキシメトリーは、先天性心疾患の退院前スクリーニング検査として安全に施行可能で、既存の検査に新たな価値を付与する可能性があることが、英国・バーミンガム大学のAndrew K Ewer氏らが実施したPulseOx試験で示された。現在、先天性心疾患のスクリーニングは出生前超音波検査や出生後臨床検査によって行われているが、生命を脅かすような重度の病態は検出されないことが多いという。Lancet誌2011年8月27日号（オンライン版2011年8月5日号）掲載の報告。パルスオキシメトリーの検出感度、特異度を評価PulseOx試験では、先天性心疾患のスクリーニング検査としてのパルスオキシメトリーの正確度（accuracy）の評価が行われた。イギリスの6つの産科施設において、症状のみられない新生児（在胎期間＞34週）に対し、退院前スクリーニング検査としてパルスオキシメトリーを施行した。事前に規定された酸素飽和度の閾値を満たさなかった新生児には心エコー検査を行い、それ以外の子どもには生後12ヵ月まで地域や国の登録システムを利用したフォローアップや、臨床的なフォローアップが実施された。主要評価項目は、パルスオキシメトリーによる重篤な先天性心疾患（28日以内の死亡および侵襲的な介入を要する病態）あるいは重大な先天性心疾患（12ヵ月以内の死亡および侵襲的な介入を要する病態）の検出感度および特異度とした。感度は重篤な病態が75％、重大な病態は49％、特異度は99％2008年2月～2009年1月までに2万55人の新生児がパルスオキシメトリーによるスクリーニングを受けた。195人（0.8％）が先天性心疾患と診断され、そのうち192人（98％）に心エコー検査が施行された。53人が重大な先天性心疾患と診断され、そのうち24人が重篤な先天性心疾患であった。重篤な先天性心疾患に関するパルスオキシメトリーの感度は75.00％（95％信頼区間：53.29～90.23）、重大な先天性心疾患では49.06％（同：35.06～63.16）であった。出生前超音波検査で先天性心疾患が疑われた35例を除くと、パルスオキシメトリーの感度は重篤な先天性心疾患で58.33％（95％信頼区間：27.67～84.83）、重大な先天性心疾患では28.57％（同：14.64～46.30）まで低下した。169人（0.8％）が偽陽性と判定され、特異度は99.16％（95％信頼区間：99.02～99.28）であった。6人は重大の定義よりも軽症の先天性心疾患で、40人は緊急の介入を要する別の疾患（呼吸器疾患、感染症など）であった。著者は、「パルスオキシメトリーは安全に施行可能な検査であり、既存のスクリーニング検査に新たな価値を付与すると考えられる。出生前超音波検査で検出されなかった重篤な先天性心疾患を同定するとともに、他の疾患をも早期に検出するという利点をもたらす」と結論している。（菅野守：医学ライター）

急性冠症候群発症患者に対する経口抗凝固薬である直接作用型第Xa因子阻害薬apixabanの虚血性イベント予防効果について、虚血性イベント再発の有意な低下をもたらすことなく重大出血イベントの増大が認められたことが報告された。米国・デューク大学医療センターJohn H. Alexander氏らAPPRAISE-2研究グループによる、第III相国際多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験の結果による。同グループが従前に行った試験では、用量依存で重大出血イベント増大および虚血性イベント低下の傾向が認められた。そこから効果の可能性が期待された投与量1日2回5mgについてプラセボ対照試験を行った。NEJM誌2011年8月25日号（オンライン版2011年7月24日号）掲載報告より。標準治療に加えて1日2回5mgのapixaban投与APPRAISE-2（Apixaban for Prevention of Acute Ischemic Events 2）試験は、39ヵ国858施設で2009年3月～2010年11月の間に登録が行われ、被験者合計7,392例が、標準治療（抗血小板薬療法）に加えて1日2回5mgのapixaban投与群かプラセボ群に割り付けられた。被験者は、直近に急性冠症候群を発症し、2つ以上の虚血性イベント再発リスクを有していた。主要有効性アウトカムは、心血管系による死亡・心筋梗塞・虚血性脳卒中の複合であった。主要安全性アウトカムには、TIMI定義による重大出血であった。ハザード比は主要有効性アウトカム0.95、主要安全性アウトカム2.59試験は、apixabanが重大出血イベント増大を上回る虚血性イベント低下の効果が認められなかったことから、早期に打ち切られ、試験データは2011年3月に締め切られ解析された。追跡期間中央値241日間で、主要有効性アウトカム発生率は、apixaban群279/3,705例（7.5％）、プラセボ群293/3,687例（7.9％）だった。100患者・年当たりイベント発生率はそれぞれ13.2件と14.0件で、apixaban群のハザード比は0.95（95％信頼区間：0.80～1.11）だった（P=0.51）。主要安全性アウトカム発生率は、apixabanを1回以上服用した群46/3,673例（1.3％）、プラセボを1回以上服用した群18/3,642例（0.5％）だった。100患者・年当たりイベント発生率はそれぞれ2.4件と0.9件で、apixaban群のハザード比は2.59（95％信頼区間：1.50～4.46）だった（P=0.001）。頭蓋内出血と致死的出血は、プラセボ群よりもapixaban群で多く認められた。（朝田哲明：医療ライター）

ACE阻害薬最大量で治療中の非糖尿病性腎症患者には、ガイドライン推奨レベルの減塩食を持続して摂らせることが、蛋白尿減少と降圧に、より効果的であることが52例を対象とする無作為化試験の結果、示された。試験は、オランダ・フローニンゲン大学医療センター腎臓病学部門のMaartje C J Slagman氏らが、同患者への追加療法として、減塩食の効果とARB追加の効果とを比較したもので、両者の直接的な比較は初めて。Slagman氏は、「この結果は、より有効な腎保護治療を行うために、医療者と患者が一致協力して、ガイドラインレベルの減塩維持に取り組むべきことを裏付けるものである」と結論している。BMJ誌2011年8月6日号（オンライン版2011年7月26日号）掲載報告より。ACE最大量投与中にARB and/or減塩食を追加した場合の蛋白尿と血圧への影響を比較Slagman氏らは、ACE阻害薬最大量服用中の非糖尿病性腎症患者の蛋白尿や血圧への影響について、減塩食を追加した場合と最大量のARBを追加した場合、あるいは両方を追加した場合とを比較する多施設共同クロスオーバー無作為化試験を行った。被験者は、オランダの外来診療所を受診する52例で、ARBのバルサルタン（商品名：ディオバン）320mg/日＋減塩食（目標Na+ 50mmol/日）、プラセボ＋減塩食、ARB＋通常食（同200mmol/日）、プラセボ＋通常食の4治療を6週間で受けるように割り付けられた。ARBとプラセボの投与は順不同で二重盲検にて行われ、食事の介入はオープンラベルで行われた。試験期間中、被験者は全員、ACE阻害薬のリシノプリル（商品名：ロンゲス、ゼストリルほか）40mg/日を服用していた。主要評価項目は蛋白尿、副次評価項目が血圧であった。直接対決では減塩食の効果が有意平均尿中ナトリウム排泄量は、減塩食摂取中は106（SE 5）mmol/日、通常食摂取中は184（6）mmol/日だった（P

親密なパートナーなどからによる性暴力を経験した人は、精神的障害や身体的障害の発症リスクが増大することが明らかにされた。オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学精神医学校のSusan Rees氏らが、オーストラリア在住の女性4,500人弱を対象にした横断研究の結果を分析し明らかにしたもので、JAMA誌2011年8月3日号で発表した。回答者の27％が、性暴力を経験研究グループは、2007年時点でオーストラリア国内に居住する16～85歳の女性を対象に行われた「Australian National Mental Health and Well-being Survey」に回答した、4,451人の結果を分析した。調査の回答率は65％だった。調査では、親密なパートナーによる暴力、強姦、その他の性的暴行、ストーキングの4種の性暴力経験の有無と、不安障害、気分障害、薬物使用障害、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の発症との関係について分析を行った。その結果、いずれかの性暴力を1つでも受けたことがあると答えたのは、回答者の27.4％にあたる1,218人だった。性暴力経験女性の精神的障害発症リスクは7倍、身体的障害発症リスクは4倍なかでも、4種のうち3種以上の性暴力を経験した139人は、不安障害の発症率が77.3％（オッズ比：10.06、95％信頼区間：5.85～17.30）、気分障害が52.5％（オッズ比：3.59、同：2.31～5.60）、薬物使用障害が47.1％（オッズ比：5.61、同：3.46～9.10）、PTSDが56.2％（オッズ比：15.90、同：8.32～30.20）にみられた。また同139人の、いずれかの精神障害の発症率は89.4％（オッズ比：11.00、同：5.46～22.17）、自殺企図が34.7％（オッズ比：14.80、同：6.89～31.60）だった。性暴力を経験した人はそうでない人に比べ、精神的障害の発症リスクは7.14倍、身体的障害の発症リスクは4.00倍だった。特に重度の精神的障害の発症リスクは4.60倍に、また3種以上の精神的障害を有するリスクは7.79倍であることが認められた。その他にも、生活の質の低下（2.96倍）、障害を伴う日の増大（3.14倍）など格差が認められ、全体的障害発症リスクは2.73倍だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

早期浸潤性乳がん患者で、センチネルリンパ節（SLN）への転移が認められた人では全生存率は低下しなかったが、骨髄へ微小転移が認められた人は全生存率の低下（補正前ハザード比1.94）が認められたことが明らかにされた。しかし、多変量解析において両部位とも転移検出と生存率とに統計的に有意な関連は認められなかったことも報告された。米国Cedars-Sinai Medical CenterのArmando E. Giuliano氏らが、乳房温存療法とSLN生検を受けた患者5,210人を中央値6.3年間追跡した前向き観察試験の結果で、結論において「両検査の結果は臨床的根拠とならない」とまとめている。JAMA誌2011年7月27日号掲載報告より。中央値6.3年追跡、免疫化学染色法で骨髄およびSLNへの微小転移を検出研究グループは、早期浸潤性乳がん患者の生存率と、SLNおよび骨髄標本への免疫化学染色法によって検出される転移との関連を評価することを目的とした。1999年5月～2003年5月に126ヵ所でAmerican College of Surgeons Oncology GroupのZ0010試験に登録された、早期浸潤性乳がんで乳房温存療法とSLN生検を受けた5,210人について、2010年4月まで中央値6.3年追跡した。被験者のSLN検体と骨髄検体（手術時の骨髄穿刺は当初は任意で、2001年3月以後は全例に実施された）が中央ラボに送られ、免疫化学染色法により微小転移が調べられ、全生存率（主要エンドポイント）や無病生存期間（副次エンドポイント）について検討された。SLN検体について、HE染色法が行われた5,119人（98.3％）のうち腫瘍陰性だったのは3,904人（76.3％）だった。免疫化学染色法を行ったのは3,326人で、そのうち腫瘍陽性は349人（10.5％）だった。一方、骨髄検体の免疫化学染色法が行われたのは3,413人で、そのうち腫瘍陽性は104人（3.0％）だった。追跡期間中、435人が死亡、また376人に再発が認められた。骨髄への微小転移と全生存率との関連、補正前は有意だが補正後は有意差認められず解析の結果、SLN転移の免疫化学染色法のエビデンス（5年生存率：転移検出群95.1％、非検出群95.7％、補正前ハザード比0.90、p=0.64）は、全生存率との有意な関連が認められなかった。多変量解析の結果でも有意な関連は認められなかった（補正後ハザード比：0.88、p=0.70）。一方、骨髄への微小転移は、全生存率の低下との有意な関連が認められたが（死亡に関する補正前ハザード比：1.94、95％信頼区間：1.02～3.67、p=0.04）、多変量解析後は、統計的に有意な関連は認められなかった（同：1.83、p=0.15）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

インフルエンザA（H1N1）2009ワクチン接種とギランバレー症候群発症との関連について、ヨーロッパ5ヵ国を対象とした症例対照研究の結果、発生リスクの増大は認められなかったことが報告された。ただしリスク上限が2.7倍以上も否定できないとしている。オランダ・エラスムス大学病院のJeanne Dieleman氏らが、BMJ誌2011年7月16日号（オンライン版2011年7月12日号）で発表した。インフルエンザワクチン接種とギランバレー症候群との関連は、1976年のアメリカでブタ由来インフルエンザA（H1N1）亜型A/NJ/76ワクチンで7倍に増大したことが知られる。その後の季節性インフルエンザワクチンではそこまでの増大は認められていないが、今回新たなワクチン接種が始まり、ヨーロッパでは増大に対する懸念が持ち上がっていたという。欧州5ヵ国でのワクチン接種とギランバレー症候群発症との関連を調査多国籍症例対照研究は、デンマーク、フランス、オランダ、スウェーデン、イギリス、約5,000万人を対象に行われた。ギランバレー症候群およびその変異型のミラー・フィッシャー症候群が報告されたのは154例で、そのうち1人以上との対照群とのマッチング（年齢、性、インデックス日付、国）が成立した104例が研究対象となった。症例は、Brighton Collaborationによって分類された。主要評価項目は、ワクチン接種後のギランバレー症候群の推定リスク。症例、ワクチン接種については、研究対象国間でかなりのばらつきが認められ、最も共通して接種されたワクチンは、アジュバンドワクチン（PandemrixとFocetria）だった。関連は認められなかったが、2.7倍以上のリスク上昇の可能性は除外できない解析の結果、5ヵ国すべての補正前プール推定リスクは2.8（95％信頼区間：1.3～6.0）だった。しかし、インフルエンザ様疾患/上気道感染症と季節性インフルエンザで補正後は、インフルエンザA（H1N1）2009ワクチン接種によるギランバレー症候群増大との関連は認められなかった（補正後オッズ比：1.0、95％信頼区間：0.3～2.7）。ただし95％信頼区間の示す値から、100万人当たり、ワクチン接種後6週間以内で、ギランバレー症候群1例の回避から最高3例発症までの変動があることが明らかになった。Dieleman氏は、「ギランバレー症候群の発生リスクは、インフルエンザA（H1N1）2009ワクチン接種後に増大しない。しかし一方で、リスク上限が2.7倍あるいは100万人接種当たり3例を上回る可能性は除外できない」と結論。「パンデミックワクチンとギランバレー症候群との関連の評価では、共変量としてのインフルエンザ様疾患/上気道感染症と季節性インフルエンザ、そして接種後時間の影響についての説明が重要である」と述べている。

未治療のHIV-1感染成人患者に対するHIV治療薬として、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）rilpivirineが新たな治療オプションとなり得ることが示された。同一クラスのエファビレンツ（商品名：ストックリン）に対する非劣性を検討した第3相無作為化試験の結果による。本論は、米国・Community Research Initiative of New England（ボストン）のCalvin J Cohen氏らによる、全被験者がヌクレオシド系またはヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NRTI）レジメンも同時に受けていることを前提に行われた「THRIVE」試験の結果報告で、主要アウトカムとした48週時点でのrilpivirineの非劣性が認められ、安全性も良好であったという。Lancet誌2011年7月16日号掲載報告より。NRTIレジメンを受けた患者をrilpivirine群もしくはエファビレンツ群に無作為化THRIVE試験は、96週にわたる第3相無作為化二重盲検二重ダミー非劣性試験で、21ヵ国98医療施設から被験者を募って行われた。被験者は、18歳以上成人で抗レトロウイルス治療を受けたことがなく、スクリーニングで血漿ウイルス量5,000コピー/mL以上、NRTIに対するウイルス感度を有する患者とし、コンピュータシステムを使って1対1の割合で、rilpivirine群（25mgを1日1回）とエファビレンツ群（600mgを1日1回）に無作為化された。また全患者が、治験参加医師の選択により、いずれかのNRTIレジメン［テノホビル ジソプロキシルフマル酸（商品名：ビリアード）＋エムトリシタビン（同：エムトリバ）、ジドブジン（同：レトロビル）＋ラミブジン（同：エピビル）、アバカビル（同：ザイアジェン）＋ラミブジン］を受けた。主要アウトカムは、全患者が治験薬を1回以上投与され反応が確認（ウイルス量＜50コピー/mL、ウイルス学的失敗がintention-to-treat解析で確認）された48週時点の非劣性（ロジスティック回帰分析のマージン12％）とした。48週時点の有効性、rilpivirine群86％、エファビレンツ群82％2008年5月から947例がスクリーニングを受け、主要アウトカム検証のためにデータを打ち切った2010年1月までに340例が登録された。結果、1回以上投与での反応（ウイルス量＜50コピー/mL）が認められたのはrilpivirine群86％（291/340例）、エファビレンツ群82％（276/338例）であり、両群差3.5％（95％信頼区間：1.7～8.8）でrilpivirine群の非劣性（p＜0.0001）が認められた。基線から48週までのCD4細胞数増大は、両群でほぼ同等であった（rilpivirine群：189個/μL、エファビレンツ群：171個/μL、p=0.09）。一方、ウイルス学的失敗率はrilpivirine群7％、エファビレンツ群5％であった。投与中止となった有害事象の発生は、rilpivirine群4％、エファビレンツ群7％であった。治療関連のグレード2～4の有害事象は、rilpivirine群のほうが少なかった（rilpivirine群16％、エファビレンツ群31％、p＜0.0001）。特に、発疹とめまいが少なかった（いずれもp＜0.0001）。また、血漿脂質の増大が、エファビレンツ群に比べrilpivirine群のほうが有意に低かった（p＜0.0001）。Cohen氏は、「ウイルス学的失敗はわずかに多かったが、rilpivirineはエファビレンツに比し、良好な安全性、有効性については非劣性であることが示され、未治療のHIV-1感染患者に対する新たな治療の選択肢と成り得るであろう」と結論している。（朝田哲明：医療ライター）

　2型糖尿病患者に対する診断直後からの強化食事療法は、通常治療に比べ血糖値や体重減少、インスリン抵抗性を改善し、糖尿病治療薬の使用量を低減するが、これに運動療法を追加しても新たなベネフィットは得られないことが、イギリス・ブリストル大学のR C Andrews氏らが行ったEarly ACTID試験で示され、Lancet誌2011年7月9日号（オンライン版6月25日号）で報告された。血圧の改善効果は得られなかった。2型糖尿病の管理では、診断直後からライフスタイルの変容を導入すれば予後が改善する可能性があるが、介入の有無で予後の比較を行った大規模試験はないという。強化食事療法、強化食事/運動療法の血糖値、血圧への影響を評価　Early ACTID（Activity in Diabetes）試験の研究グループは、イギリス南西部地域において、新規2型糖尿病患者に対する診断直後の食事療法と身体活動による介入が、血圧や血糖値に及ぼす影響を評価する無作為化対照比較試験を実施した。　5～8ヵ月前に新規に診断された2型糖尿病患者（30～80歳）が、次の3つの群に2対5対5の割合で無作為に割り付けられた。・通常治療群（対照群）：無作為割り付け時に食事指導と運動の奨励を行い、6ヵ月および12ヵ月後にフォローアップ。・強化食事療法群：5～10％の体重減少を目標とし、食事療法士による無作為割り付け時、3、6、9、12ヵ月後の食事指導、看護師による計9回（6週ごと）の食事療法の評価、指導と目標設定。・強化食事/運動療法群：同様の強化食事療法に歩数計を用いた身体活動プログラム（30分以上の早歩きを週5日以上）を併用。　主要評価項目は、6ヵ月後のHbA1c値および血圧の改善とした。平均HbA1c値が有意に改善、血圧は3群で同等　2005年12月～2008年9月までに593例が登録され、通常治療群に99例（平均年齢59.5歳、男性63％）、強化食事療法群に248例（同：60.1歳、64％）、強化食事/運動療法群には246例（同：60.0歳、66％）が割り付けられ、予後の評価が可能であったのは6ヵ月後が587例（99％）、12ヵ月後は579例（98％）であった。　対照群の平均HbA1c値は、ベースラインの6.72％（SD 1.02）に対し6ヵ月後は6.86％（SD 1.02）とむしろ悪化したが、強化食事療法群は6.64％（SD 0.93）から6.57％（SD 1.06）へ（調整後の対照群との群間差：－0.28％、95％信頼区間：－0.46～－0.10、p＝0.0049）、強化食事/運動療法群は6.69％（SD 0.99）から6.60％（SD 1.00）へ（同：－0.33％、－0.51～－0.14、p＝0.0009）と有意に改善した。これらの差は、糖尿病治療薬の使用量が減少したにもかかわらず12ヵ月後も持続していた。　体重やインスリン抵抗性についても、介入群で同様の改善効果がみられたが、血圧は3群ともに大きな変化は認めず同等であった。　著者は、「診断直後からの強化食事療法は血糖値を改善するが、これに運動療法を追加しても新たなベネフィットは得られなかった」と結論し、「強化食事療法による介入は食事療法士の支援の下で看護師によって行われるため、地域住民ベースの糖尿病管理サービスに組み込むことも可能であろう」と指摘している。

　ショック患者への急速早期の輸液蘇生術は、救急治療ガイドラインに示されており、小児科における生命維持訓練プログラムでも支持されている。しかし、処置法、用量、輸液の種類に留意したエビデンスはなく、集中ケア施設がまず利用できないアフリカのような、医療資源が限られた環境下でのショック患児や生命に関わるような重症感染症児への治療に対する輸液蘇生の役割は確立されていない。そこでケニア中央医学研究所（KEMRI）のKathryn Maitland氏らは、アフリカ東部3ヵ国で輸液蘇生の効果を調べる無作為化試験を行った。NEJM誌2011年6月30日号（オンライン版2011年5月26日号）掲載より。アルブミンボーラス、生食ボーラスと対照群の3群に無作為化し48時間後の転帰を比較　研究グループは、ウガンダ、ケニア、タンザニアで、重症熱性疾患と循環不全で入院した小児を、5％アルブミン溶液20～40mL/kg体重ボーラス投与（アルブミンボーラス群）もしくは0.9％生食液20～40mL/kg体重ボーラス投与（生食ボーラス群）する群か、ボーラス投与しない群（対照群）の3群に無作為に割り付け検討した（A層試験）。このA層試験では、重症低血圧の小児は除外されB層試験にて、いずれかのボーラス投与群に無作為に割り付けられ検討された。　>被験児は全員、ガイドラインに基づく、適切な抗菌薬治療や静脈内維持輸液ならびに生命維持のためのトリアージや救急療法を受けた。なお、栄養失調または胃腸炎の患児は除外された。　主要エンドポイントは、48時間時点の死亡率とし、副次エンドポイントには、肺水腫、頭蓋内圧亢進、4週時点の死亡または神経学的後遺症の発生率などが含まれた。　A層試験は3,600例の登録を計画していたが、3,141例（アルブミンボーラス群1,050例、生食ボーラス群1,047例、対照群1,044例）が登録された時点でデータ安全モニタリング委員会の勧告により補充が停止された。　マラリアの保有率（全体で57％）、臨床的重症度は全群で同程度だった。ボーラス後48時間死亡率が有意に上昇　A層における48時間死亡率は、アルブミンボーラス群10.6％（1,050例中111例）、生食ボーラス群10.5％（1,047例中110例）、対照群7.3％（1,044例中76例）だった。生食ボーラス群 vs. 対照群の相対リスクは1.44（95％信頼区間：1.09～1.90、P=0.01）、アルブミンボーラス群vs.生食ボーラス群の相対リスクは1.01（同：0.78～1.29、P=0.96）、両ボーラス群vs.対照群の相対リスクは1.45（同：1.13～1.86、P=0.003）だった。　4週時点の死亡率は、それぞれ12.2％、12.0％、8.7％だった（両ボーラス群vs.対照群の相対リスクは1.39、P=0.004）。神経学的後遺症発生率は、2.2％、1.9％、2.0％だった（同1.03、P=0.92）だった。肺水腫または頭蓋内圧亢進の発生率は、2.6％、2.2％、1.7％だった（同1.46、P=0.17）。　B層では、死亡率がアルブミンボーラス群69％（13例中9例）、生食ボーラス群56％（16例中9例）だった（アルブミンボーラスの相対リスク：1.23、95％信頼区間：0.70～2.16、P=0.45）。　これらの結果は、施設間、サブグループ間（ショック重症度や、マラリア、昏睡、敗血症、アシドーシス、重症貧血の状態に基づく）で一貫して認められた。　研究グループは「医療資源が限られたアフリカでの重症循環不全児に対する輸液ボーラスは、48時間死亡率を有意に高める」と報告をまとめている。

シンバスタチン（商品名：リポバスなど）と小腸コレステロールトランスポーター阻害薬エゼチミブ（同：ゼチーア）の併用療法は、慢性腎臓病を有する広範な患者において、高い安全性を保持しつつ主なアテローム性動脈硬化イベントを有意に抑制することが、Colin Baigent氏らが行ったSHARP試験で示され、Lancet誌2011年6月25日号（オンライン版2011年6月9日号）で報告された。慢性腎臓病は心血管疾患のリスクを増大させるが、その予防についてはほとんど検討されていない。スタチンを用いたLDLコレステロール（LDL-C）低下療法は、非腎臓病患者では心筋梗塞、虚血性脳卒中、冠動脈血行再建術施行のリスクを低減させるが、中等度～重度の腎臓病がみられる患者に対する効果は明らかではないという。腎臓病患者におけるアテローム性動脈硬化イベント抑制効果を評価する無作為化プラセボ対照試験SHARP（Study of Heart and Renal Protection）試験は、中等度～重度腎臓病を有する患者に対するシンバスタチン＋エゼチミブの有効性と安全性を評価する二重盲検無作為化プラセボ対照試験。対象は、40歳以上の心筋梗塞や冠動脈血行再建術の既往歴のない慢性腎臓病患者で、シンバスタチン20mg/日＋エゼチミブ10mg/日を投与する群あるいはプラセボ群に無作為化に割り付けられた。事前に規定された主要評価項目は、主なアテローム性動脈硬化イベント（非致死的心筋梗塞/冠動脈心疾患死、非出血性脳卒中、動脈の血行再建術施行）の初発とし、intention to treat解析を行った。平均LDL-Cが0.85mmol/L低下、動脈硬化イベントは17％低下2003年8月～2006年8月までに9,270例（透析患者3,023例を含む）が登録され、シンバスタチン＋エゼチミブ群に4,650例が、プラセボ群には4,620例が割り付けられた。フォローアップ期間中央値4.9年の時点で、平均LDL-C値はシンバスタチン＋エゼチミブ群がプラセボ群よりも0.85mmol/L低下［SE：0.02、服薬コンプライアンス（遵守率≧80％）達成者：約3分の2］し、主なアテローム性動脈硬化イベントの発生率は17％低下した［11.3％（526/4,650例） vs. 13.4％（619/4,620例）、発生率比（RR）：0.83、95％信頼区間（CI）：0.74～0.94、log-rank検定：p＝0.0021］。非致死的心筋梗塞/冠動脈心疾患死の発生率には差はみられなかった［4.6％（213/4,650例） vs. 5.0％（230/4,620例）、RR：0.92、95％CI：0.76～1.11、p＝0.37］が、非出血性脳卒中［2.8％（131/4,650例） vs. 3.8％（174/4,620例）、RR：0.75、95％CI：0.60～0.94、p＝0.01］および動脈の血行再建術施行率［6.1％（284/4,650例） vs. 7.6％（352/4,620例）、RR：0.79、95％CI：0.68～0.93、p＝0.0036］は、シンバスタチン＋エゼチニブ群で有意に低下した。LDL-C値低下のサブグループ解析では、主なアテローム性動脈硬化イベントの発生について有意なエビデンスは得られず、透析施行例および非施行例でも同等であった。ミオパチーの発生率は、シンバスタチン＋エゼチニブ群0.2％（9/4,650例）、プラセボ群0.1％（5/4,620例）と、きわめて低頻度であった。肝炎［0.5％（21/4,650例） vs. 0.4％（18/4,620例）］、胆石［2.3％（106/4,650例） vs. 2.3％（106/4,620例）］、がん［9.4％（438/4,650例） vs. 9.5％（439/4,620例）、p＝0.89］、非血管性の原因による死亡［14.4％（668/4,650例） vs. 13.2％（612/4,620例）、p＝0.13］の発生率についても両群間に差はなかった。著者は、「シンバスタチン20mg/日＋エゼチミブ10mg/日は、進行性の慢性腎臓病を有する広範な患者において、高い安全性を保持しつつ主なアテローム性動脈硬化イベントの発生率を有意に抑制した」と結論し、「腎臓病のない集団と同様に、LDL-C値低下の絶対値に基づくイベント低下率は年齢、性別、糖尿病、血管疾患の既往、脂質プロフィールにかかわらず同等であったことから、SHARP試験の結果は慢性腎臓病のほとんどの患者に適応可能と考えられる」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

保護施設に居住するホームレスの多くが健康問題を抱えており、精神疾患や薬物乱用障害の罹患率が高く、死亡については特に外的要因による場合が多いことが、デンマーク・コペンハーゲン大学のSandra Feodor Nielsen氏らの検討で示された。先進国では、一般人口に比べホームレスの死亡率が上昇していることが数多くの研究で報告されており、その原因として精神疾患との関連が指摘されている。しかし、ホームレスは宿泊施設が十分でないためサンプリングやモニタリングが難しいという限界があるという。Lancet誌2011年6月25日号（オンライン版2011年6月14日号）掲載の報告。保護施設のホームレスの精神疾患、死亡を評価する前向きコホート試験研究グループは、デンマークの保護施設に居住するホームレスの精神疾患、死亡、死亡の予測因子を評価するプロスペクティブな全国登録ベースのコホート試験を行った。対象は、1999年1月1日～2009年12月31日までにデンマーク・ホームレス・レジストリーに登録された16歳以上のホームレスであった。精神疾患罹患率、全体および原因別の標準化死亡比（SMR、予測死亡率に対する被験者集団における実際の死亡率の比）、さらに平均余命を算出し、死亡の予測因子の評価を行った。精神疾患罹患率：男性62.4％、女性58.2％、外的要因による死亡率27.9％3万2,711人（男性2万3,040人、女性9,671人）のホームレスが解析の対象となった。男性の62.4％（1万4,381人）、女性の58.2％（5,632人）が精神疾患に罹患しており、それぞれ49.0％（1万1,286人）、36.9％（3,564人）が薬物乱用と診断された。試験期間中に、男性の16.7％（3,839人）、女性の9.8％（951人）が死亡した。全体のSMRは男性が5.6（95％信頼区間：5.4～5.8）、女性は6.7（同：6.2～7.1）で、原因が特定された死亡4,161件のうち1,161件（27.9％）が外的要因によるものであった。15～24歳の平均余命は、一般人口に比べホームレスの男性が21.6歳（同：21.2～22.1）、女性は17.4歳（同：16.4～18.5）短かった。多変量解析では、精神疾患のない者に比べて、薬物乱用障害者の死亡リスクは男性が1.4倍（95％信頼区間：1.3～1.5）、女性は1.7倍（同：1.4～2.1）であり、最も高かった。著者は、「保護施設に居住するホームレスの多くが健康問題を抱えている。高い罹患率と、特に外的要因に起因する高い死亡率を抑制するには、より多くの継続的な努力が急務とされる」とまとめ、「登録されたデータは、ホームレスの人々に関する既存の情報を補足する重要な医療資源である」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

がんレジストリ・データから推定するがん生存率が、英国のデータは他のヨーロッパ諸国よりも低いデータが示されることに関して、London School of Hygiene and Tropical medicineのLaura M Woods氏らは、最近のBMJエディトリアルで指摘された、登録プロセスにおける2つの特異的なエラーがミスリードの原因なのかどうかを検証した。英国の低過ぎるがん生存率をめぐっては、10年以上の間、それが治療によりもたらされる違いなのかどうかが議論されているという。BMJ誌2011年6月18日号（オンライン版2011年6月9日号）掲載より。診断日ではなく再発日の記録、5年以上生存者未登録が問題なのかをシミュレーションWoods氏らはシミュレーション研究にて、仮定されている2つのエラーのエビデンスについて検証した。すなわち、（1）死亡診断書からの登録者について診断日の代わりに再発日を記録していること、（2）レジストリに登録されていない5年以上の長期生存者がいること、についてシミュレーションし、それらの相対生存率への影響の可能性を推定し、英国の低い生存率はいずれか一方のエラーまたは両方によるものかを確認した。対象としたのは、イングランドとウェールズの全国がんレジストリ。具体的には、1995～2007年の間にイングランドとウェールズで登録され、2007年12月31日まで追跡された、乳がん（女性のみ）、肺がん、大腸がんと診断された患者だった。主要評価項目は、各シミュレーションとの関連でみた、1年相対生存率、5年相対生存率の平均絶対パーセントの変化とした。たとえエラー要因のレベルが極端に大きくても説明がつかない結果、英国とスウェーデンとの間にみられる乳がん1年生存率の格差は、（1）の仮定によっては説明することができた。診断日が死亡に至った女性の70％以上で、平均1年以上の誤差を有し記録されていた。一方で、（2）の仮定については、長期生存者が40％であったとしても、1年生存率の格差を説明する半分にも満たなかった。肺がんと大腸がんについても、同様の結果だった。Woods氏は、「がん登録データについて仮定されたエラー要因のレベルが極端に大きくても、英国とその他のヨーロッパ各国とにみられる生存率の国際間格差は説明することが不可能だった」と結論。最後に、英国のがん患者の生存率は実際のところ低いと言え、診断の遅れ、ヘルスケアへの投資の低さ、最適とは言えないケアに関連していそうだと述べ、「問題とすべきは、根底にある原因は何か、何をすれば英国のがん患者のアウトカムが改善されるかである」とまとめている。

虚血性脳卒中や一過性脳虚血発作（TIA）の既往歴のある患者に対する抗血小板薬治療として、terutrobanはアスピリンと同等の有効性を示しながらも、非劣性基準は満たさないことが、フランス・パリ-ディドロ大学のMarie-Germaine Bousser氏らが行ったPERFORM試験で示され、Lancet誌2011年6月11日号（オンライン版2011年5月25日号）で報告された。同氏は、「現在でもアスピリンがgold standard」としている。脳卒中は世界的に身体障害、認知症、死亡の主要原因であり、虚血性脳卒中やTIAの既往歴のある患者は脳卒中の再発や他の心血管イベントのリスクが高い。terutrobanは、血小板や血管壁に存在するトロンボキサン-プロスタグランジン受容体の選択的な拮抗薬で経口投与が可能であり、動物やヒトでアスピリンと同等の抗血小板活性が確認されているという。世界46ヵ国802施設が参加、勧告により早期中止PERFORM（Prevention of cerebrovascular and cardiovascular Events of ischaemic origin with teRutroban in patients with a history oF ischaemic strOke or tRansient ischaeMic attack）試験は、非心原性脳虚血イベントの既往歴のある患者を対象に、terutrobanとアスピリンの脳および心血管の虚血性イベントの予防効果を比較する無作為化並行群間比較試験。2006年2月22日～2008年4月7日までに、46ヵ国802施設から過去3ヵ月以内に虚血性脳卒中を発症した患者、あるいは8日以内にTIAをきたした患者が登録され、terutroban（30mg/日）あるいはアスピリン（100mg/日）を投与する群に無作為に割り付けられた。患者と主治医には治療割り付け情報は知らされなかった。有効性に関する主要評価項目は、致死的/非致死的な虚血性脳卒中、致死的/非致死的な心筋梗塞、他の血管死（出血死を除く）の複合エンドポイントとした。非劣性の解析を行ったのち、優越性について解析することとし、intention-to-treat解析を実施した。なお、本試験はデータ監視委員会の勧告に基づき早期中止となっている。主要評価項目は同等だが、非劣性基準満たさず、安全性の改善も得られず1万9,120例が登録され、terutroban群に9,562例が、アスピリン群には9,558例が割り付けられた。それぞれ9,556例（男性63％、平均年齢67.2歳）、9,544例（同：62％、67.3歳）が解析可能であった。平均フォローアップ期間は28.3ヵ月（SD 7.7）であった。主要評価項目の発現率は、terutroban群が11％（1,091/9,556例）、アスピリン群も11％（1,062/9,544例）で、非劣性の判定基準（ハザード比＞1.05）は満たされなかった（ハザード比：1.02、95％信頼区間：0.94～1.12）。2次評価項目（14項目）、3次評価項目（6項目）にも有意な差は認めなかった。小出血の頻度がterutroban群で有意に上昇した［12％（1,147/9,556例） vs. 11％（1,045/9,544例）、ハザード比：1.11、95％信頼区間：1.02～1.21］が、その他の安全性に関する評価項目に有意な差はみられなかった。著者は、「事前に規定された判定基準により、terutrobanのアスピリンに対する非劣性は確証されなかった。主要評価項目の発現率は両群で同等であったが、terutrobanは安全性についても改善効果をもたらさなかった」と結論し、「世界的にみて、有効性、耐用性、医療コストの観点から、現在もアスピリンは脳卒中の2次予防における抗血小板薬治療のgold standardである」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

卵巣がん検診は、卵巣がんによる死亡の低下に結びついておらず、むしろ偽陽性による過剰検査やそれによる有害事象の発生につながっていることが報告された。米国・ユタ大学健康科学センターのSaundra S. Buys氏らが行った無作為化比較対照試験の結果で、JAMA誌2011年6月8日号で発表した。本報告は、前立腺がん、肺がん、大腸がん、卵巣がんの検診有効性について行った試験「Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian（PLCO）Cancer Screening Trial」の一環。これまで、腫瘍マーカーCA-125測定と経膣的超音波により行われる卵巣がん検診の、死亡リスクに対する効果は明らかになっていなかった。8万人弱を2群に分けCA-125・経膣的超音波で検診、中央値12年追跡Buys氏らは、1993年11月～2001年7月にかけて、55～74歳の女性7万8,216人を対象に試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方の3万9,105人（検診群）は、年1回の腫瘍マーカーCA-125によるスクリーニングが6年間と、経膣的超音波による検査が4年間行われた。もう一方の3万9,111人（対照群）には、スクリーニングは実施されず、通常の医療的ケアが行われた。被験者は2010年2月末まで追跡された。追跡期間は最大で13年、中央値は12.4年だった。検診群の死亡リスク1.18倍、偽陽性で外科的フォローアップ受けた人の15％に重篤な有害事象結果、卵巣がんと診断を受けたのは、検診群が212人（1万人・年当たり5.7人）、対照群が176人（同4.7人）だった（リスク比：1.21、95％信頼区間：0.99～1.48）。卵巣がんによる死亡は、検診群が118人（同3.1人）で、対照群が100人（同2.6人）だった（死亡リスク比：1.18、95％信頼区間：0.82～1.71）。検診群における偽陽性は3,285人にみられた。そのうち1,080人が外科的フォローアップを受け、1つ以上の重篤な有害事象が163人（15％）に発生していた。なおその他の原因（卵巣がん、大腸がん、肺がんを除く）による死亡は、検診群が2,924人（1万人・年当たり76.6人）、対照群2,914人（同76.2人）だった（リスク比：1.01、95％信頼区間：0.96～1.06）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

睡眠時間が短い小児は過体重となるリスクが増大していることが、ニュージーランド・オタゴ大学のPhilippa J Carter氏らが行ったFLAME試験で示され、BMJ誌2011年6月4日号（オンライン版2011年5月26日号）で報告された。体重増加の原因としては、除脂肪体重の増加ではなく、むしろ脂肪蓄積の増大の影響が大きいという。子どもの睡眠不足が体重増加を招くとの指摘は多いが、最近の縦断的研究は睡眠時間や身体活動の客観的な反復測定を行っておらず、交絡変数の調整にもばらつきがみられるなどの限界があり、成長期の睡眠不足と体脂肪量、除脂肪量の変化の関連を評価した検討はないという。睡眠、身体活動、体脂肪量、除脂肪量を客観的に反復測定FLAME（Family Lifestyle, Activity, Movement and Eating）試験は、小児における睡眠時間の短縮と体格指数（BMI）、体脂肪量との関連の評価を目的に、反復測定に基づいて行われた縦断的研究である。ニュージーランド、ダニーデン市で、2001年7月19日～2002年1月19日までに出生した新生児コホートから選択基準を満たした413人が選出され、そのうち244人（59％）が参加した（女児44％、白人83％、3歳時の平均身長：95.5cm、平均体重：15.7kg、平均BMI：17.1）。3歳から7歳となるまで、6ヵ月ごとに大学のクリニックで診察を行った。BMI、生体電気インピーダンス法および二重エネルギーX線吸収測定法（DXA）による体脂肪量、除脂肪量の測定、加速度測定法による身体活動と睡眠時間の測定、質問票を用いて食事の摂取状況（果物や野菜、非主要食品）、テレビ視聴時間、家族因子（母親のBMIや教育歴、出生時体重、妊娠中の喫煙）の測定を行った。睡眠1時間延長でBMIが0.48減少多数の交絡因子を調整したところ、3～5歳時に睡眠時間が1時間延長するごとにBMIが0.48（95％信頼区間：0.01～0.96）ずつ減少し、7歳時の過体重（BMI≧85パーセンタイル）リスクが0.39（同：0.24～0.63）ずつ低下することが示された。3歳時のBMIについてさらなる調整を行うと、これらの相関関係はいっそう強化された。このようなBMIの変化が生じる理由として、除脂肪量インデックス（－0.21、95％信頼区間：－0.41～0.00）よりも体脂肪量インデックス（－0.43、同：－0.82～－0.03）の変化の影響が大きかった。著者は、「睡眠が十分でない小児は、多数の交絡因子で調整後も過体重となるリスクが増大しており、その原因は男女とも、除脂肪体重の増加よりも、むしろ脂肪蓄積の増大によると考えられた」と結論している。（菅野守：医学ライター）

骨盤臓器脱の修復法として近年急速に広がった、標準化されたトロカールガイド下ポリプロピレン製メッシュキットを用いた経膣的修復術について、従来の膣壁形成術と比較検討した結果、短期的な治療成功率は高かったが、手術合併症および術後の有害事象発生率も高いことが明らかにされた。スウェーデン・Danderyd病院産婦人科のDaniel Altman氏らによる多施設共同並行群無作為化試験による。骨盤臓器脱は女性を悩ます健康問題の一つとして世界的に重大視されるようになっている。米国では年間30万件以上の前膣壁形成術が行われているが再発リスクが40％以上に上り、革新的な術式への関心が高まっていた。そのような中で急速に広がったのが、従来の手法とは全く異なる、メッシュキットで膣壁を吊り上げるという術式だが、これまで無作為化試験による両者のアウトカム検討のデータがなかったという。NEJM誌2011年5月12日号掲載より。主要アウトカムはメッシュキット修復群60.8％、従来群34.5％試験は2007年12月～2008年12月、スウェーデン、ノルウェー、フィンランド、デンマークの53病院から被験者を募り行われた。1,685例がスクリーニングを受け、前膣壁脱（膀胱瘤）を有する389例が無作為に、メッシュキット修復群（200例）か従来の膣壁形成術群（189例）に割り付けられた。主要アウトカムは、術後12ヵ月時点の、骨盤臓器脱を定量化したPOP-Qシステムによる客観的解剖学的所見がステージ0（脱なし）または1（前膣壁の位置が処女膜より上1cm超）と、膣膨隆症状の主観的な消失との複合とされた。結果、1年時点の主要アウトカム発生は、メッシュキット修復群60.8％、従来群34.5％で、メッシュキット修復群のほうが有意に多かった（絶対差：26.3ポイント、95％信頼区間：15.6～37.0）。メッシュキット修復群は手術時間が長く、術中出血多く、術後新たな腹圧性尿失禁発生も一方で、メッシュキット修復群のほうが、手術時間が長く（P＜0.001）、手術時の出血の割合も高かった（P＜0.001）。膀胱穿孔率は、メッシュキット修復群3.5％、従来群0.5％だった（P＝0.07）。術後に新たに発生した腹圧性尿失禁の割合はそれぞれ12.3％、6.3％だった（P＝0.05）。また追跡期間中、メッシュキット修復群186例のうち3.2％で、メッシュの露出を修正するための外科的処置が行われた。（武藤まき：医療ライター）

COURAGE試験では、安定狭心症患者に対する、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）実施前の至適薬物治療（OMT）の妥当性を示したが、同試験発表前後のPCI前・退院時のOMT実施率を比べた結果、微増にとどまっていたことが明らかになった。米国・コーネル大学Weill Cornell医学校のWilliam B. Borden氏らが、47万人弱の安定冠動脈疾患患者を対象に行った観察研究の結果明らかにしたもので、JAMA誌2011年5月11日号で発表した。被験者全体のPCI前OMT実施率は44.2％、退院時実施率は65.0％同研究グループは、2005年9月から2009年6月にかけて、PCIを実施した安定冠動脈疾患患者、46万7,211人について観察研究を行った。主要評価項目は、COURAGE（Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation）試験発表前後の、PCI前と退院時のOMT実施率だった。なおCOURAGE試験は、安定冠動脈疾患患者を対象に、OMTのみと、OMTとPCIの併用について、その臨床アウトカムを比較した無作為化試験。同試験の結果から、生存率や心筋梗塞発症率に両群で有意差が認められず、すなわちPCI前の積極的なOMTの妥当性が示されていた。今回のBorden氏らによる試験の結果、被験者全体でPCI前のOMT実施率は44.2％（95％信頼区間：44.1～44.4）、退院時のOMT実施率は65.0％（同：64.9～65.2）だった（p＜0.001）。PCI前OMT実施率は1.2ポイント増、退院時実施率は2.5ポイント増COURAGE試験の前後で比較してみると、同試験発表前の被験者17万3,416人のうち、PCI前にOMTを実施していたのは7万5,381人（43.5％、同：43.2～43.7）だったのに対し、同試験発表後の被験者29万3,795人中では13万1,188人（44.7％、同：44.5～44.8）であり、1.2ポイント増だった（p＜0.001）。またPCI後の退院時OMT実施率も、COURAGE試験前63.5％（同：63.3～63.7）に対し、同試験後は66.0％（同：65.8～66.1）で、2.5ポイント増（p＜0.001）と変化は微増だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）