高血圧治療ガイドラインでは、糖尿病患者の降圧目標は収縮期血圧130mmHg未満とする治療を行うことを提唱しているが、推奨値に関するデータは限られており、特に増大する冠動脈疾患（CAD）を有する糖尿病患者に関するデータは十分ではない。米国フロリダ大学のRhonda M. Cooper-DeHoff氏らは、糖尿病とCADを有する患者コホートにおいて、収縮期血圧コントロール達成と有害心血管アウトカムとの関連を評価することを目的に、「INVEST」試験参加者の観察サブグループ解析を行った。JAMA誌2010年7月7日号掲載より。厳格、通常、非コントロール群の有害心血管アウトカムを評価観察サブグループ解析が行われたのは、「INVEST」試験（International Verapamil SR-Trandolapril Study）参加者2万2,576人のうちの6,400人で、糖尿病とCADを有する50歳以上の人だった。参加者は、14ヵ国862施設から1997年9月～2000年12月の間に集められ、2003年3月まで追跡された。米国からの参加者の追跡評価は、全米死亡統計によって2008年8月まで行われた。INVEST参加者は、収縮期血圧130mmHg未満、拡張期血圧85mmHg未満を目標に、降圧薬治療の第一選択薬はCa拮抗薬あるいはβ遮断薬を用い、併用薬として、ACE阻害薬か利尿薬または両剤を服用した。Cooper-DeHoff氏らは、被験者を、血圧コントロールが130mmHg未満を保持している場合は厳格コントロール群に、130～140mmHg未満の場合は通常コントロール群に、140mmHg以上だった場合は非コントロール群に分類し、全死因死亡、非致死的心筋梗塞または非致死的脳卒中の初発を含む、有害心血管アウトカムを主要評価項目に検討した。主要アウトカム、通常群12.6％、厳格群12.7％、補正後ハザード比1.111万6,893患者・年の追跡調査の間、主要アウトカムイベントを呈した患者は、厳格コントロール群286人（12.7％）、通常コントロール群249人（12.6％）、非コントロール群431例（19.8％）だった。通常コントロール群 vs. 非コントロール群の心血管イベント発生率は、12.6％対19.8％だった（補正後ハザード比：1.46、95％信頼区間：1.25～1.71、P＜0.001）。一方、通常コントロール群 vs. 厳格コントロール群は、12.6％対12.7％（同：1.11、0.93～1.32、P=0.24）で、ほとんど違いは存在しなかった。全死因死亡率については、厳格コントロール群は11.0％、通常コントロール群は10.2％（同：1.20、0.99～1.45、P=0.06）。延長追跡評価を含むと、同22.8％、21.8％（同：1.15、1.01～1.32、P=0.04）だった。上記結果から、「糖尿病とCADを有する患者における収縮期血圧の厳格なコントロールは、通常のコントロールと比べて心血管アウトカムの改善には関連が認められなかった」と結論した。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

併用抗レトロウイルス療法（ART）を受けているHIV患者の管理を、訓練を受けた看護師が行っても、医師よる治療と同等の効果が得られることが、南アフリカWitwatersrand大学のIan Sanne氏らが行った無作為化試験（CIPRA-SA試験）で示された。併用ARTはAIDS関連疾患や関連死を著明に低減することが示されている。先進国では、耐性検査を含む頻回の検査のサポートのもとで、専門医があらゆる薬剤を駆使してHIV治療を行っている。しかし、サハラ砂漠以南のアフリカ諸国など医療資源が乏しい環境において併用ARTの使用を拡大するには、医師から他のケア提供者へ職務を移行する必要があるという。Lancet誌2010年7月3日号（オンライン版6月16日号）掲載の報告。看護師と医師によるART治療を比較する非劣性試験CIPRA-SA試験の研究グループは、HIV患者のART治療の管理を医師が行う場合と、これを看護師が行う場合のアウトカムを比較する無作為化非劣性試験を実施した。南アフリカの二つのプライマリ・ケア施設から、CD4細胞＜350個/μL、WHO stage 3/4のHIV陽性患者が登録され、看護師によるART治療群と医師によるART治療群に無作為に割り付けられた。治療割り付け情報は患者にも、データ解析者にも知らされなかった。主要評価項目は、治療失敗に関する複合エンドポイント（治療を制限するイベント、全死亡、ウイルス学的失敗、治療を制限する毒性、受診予約に対するアドヒアランス）とした。治療失敗のハザード比の95％信頼区間上限値が＜1.40の場合に、医師の治療に対して看護師による治療は非劣性であるとした。エンドポイントは看護師48％、医師44％、ハザード比1.09、95％信頼区間0.89～1.33医師によるART治療群に408例が、看護師によるART治療群には404例が割り付けられ、全例が解析の対象となった。治療失敗のエンドポイントは46％（371/812例）に認められ、そのうち看護師群は48％（192/404例）、医師群は44％（179/408例）であった。治療失敗の複合エンドポイントのハザード比は1.09、95％信頼区間は0.89～1.33であり、非劣性の上限以内であった。フォローアップ期間中央値120週における死亡は看護師群が10例、医師群が11例、ウイルス学的失敗はそれぞれ44例、39例、毒性が68例、66例、非受診が70例、63例であり、両群間で同等であった。著者は、「看護師によるART治療は、これを医師が施行した場合に比べ劣ることはなかった。この知見は、ART治療を適切な訓練を受けた看護師へ移行することを支持するものである」と結論している。（菅野守：医学ライター）

イギリスで国家プロジェクトとして進められている電子化された診療記録の共有化は、そのベネフィットが当初の予想よりも小さく、実際に利用する臨床医は少ないことが、Barts and The London School of Medicine and DentistryのTrisha Greenhalgh氏らの調査で明らかとなった。電子化された診療記録が共有されれば、多彩なケアの利用を可能にする核心的な情報の発信が可能となり、医療の質、安全性、有効性の改善につながるとの期待があるが、500万人以上の人口を抱える国で、国レベルの電子患者記録の共有化に成功した例はないという。2007年、イギリス保健省は診療概要記録（SCR）の国レベルでの共有化を推進するプログラムを開始し、さしあたり救急と予約外診療での運用が始まっている。BMJ誌2010年6月26日号（オンライン版2010年6月16日号）掲載の報告。SCRの集積を進める国家プラグラムを評価研究グループは、電子化された診療概要の記録の集積を進める国家プログラム（English National Health Service 2007-10.）の評価を行った。SCRは、“National Programme for Information Technology”の一環として導入された。SCRの評価は国の政策との関連で第一線で遂行されるものとみなされ、3地域で実施された。国レベルで集めたデータおよび時間外や予約なしの受診が可能なプライマリ・ケア施設から収集された、41万6,325例のデータが集積され解析された。政策立案者、管理者、臨床医、ソフトウェア供給者などへの140のインタビュー、214の診療の観察記録を含む2,000ページの民族誌的現場記録、3,000ページにおよぶ文書が、テーマ別および解釈的に解析された。SCRの効果は当初の予測より小さく、利用頻度も低い2007～2010年に、SCRプログラムは社会的、技術的に膨大な課題に直面し、これを遂行するには高度な作業負荷を要し、複雑な相互依存が存在することが判明した。予約なしのプライマリ・ケア施設でSCRが利用できる環境を構築しても、これにアクセスして実際に使用する臨床医は多くないことが示された。SCR関連のベネフィットは、当初の予測に比べると小さく、確実性が低かった。プログラムの技術的側面や運営上の問題は、SCR導入の政治的、職業的、臨床的、個人的な意図などの主観的で状況的な論点と切り離せないことが示された。著者は、「電子化された患者の診療概要の記録の導入には一定の進展がみられるが、重大な社会的、技術的障壁がその広範な採用を阻んでいる。現時点でのベネフィットは当初の予想よりも小さく、不確実であった」とまとめている。（菅野守：医学ライター）

The thiazolidinediones rosiglitazone (Avandia) and pioglitazone (Actos) have become popular drugs for type 2 diabetes in recent years for their potential to improve glycemic control by increasing insulin sensitivity. Concern over the safety of rosiglitazone was raised by a 2007 meta-analysis of 42 trials associating the drug with increased risk of myocardial infarction (MI) and cardiovascular death (N Engl J Med 2007 Jun 14;356(24):2457).A new, large cohort study compared the safety of rosiglitazone vs. pioglitazone in 227,571 elderly patients (mean age 74 years) with diabetes who began taking 1 of the 2 drugs between July 2006 and June 2009. During a follow-up period of up to 3 years, there were 8,667 events of MI, stroke, heart failure, or death. The incidence rate per 100 person-years for the composite of these outcomes was significantly higher for rosiglitazone than for pioglitazone (9.1 vs. 7.42, p < 0.05) (level 2 [mid-level] evidence). The number needed to harm (NNH), calculated as the number of patients treated for 1 year to generate 1 excess event, was 60 for the composite outcome. Rosiglitazone was also associated with increased incidence rates of stroke (1.27 vs. 0.95, p < 0.05, NNH 313), heart failure (3.94 vs. 3, p < 0.05, NNH 106), and death (2.85 vs. 2.4, p < 0.05, NNH 222). Incidence rates of acute MI were not significantly different (1.83 vs. 1.63) (JAMA 2010 Jun 28 early online).Also recently published was an update of the 2007 meta-analysis with 14 additional trials comparing treatment with vs. without rosiglitazone. Rosiglitazone was associated with increased risk of MI (odds ratio 1.28, 95% CI 1.02-1.63), but there was no significant difference in cardiovascular death (Arch Intern Med 2010 Jun 28 early online).For more information, see the Rosiglitazone topic in DynaMed. Published by DynaMedCopyright(c) 2010 EBSCO Publishing. All rights reserved.DynaMedは、信用できる最新エビデンスを簡潔にまとめた診療サポート・EBM実践ツールです。DynaMed Weekly Updateは、毎週DynaMedに採用される記事の中から、医師にとって重要で臨床上の判断に影響を与え得ると思われる1～5つの記事を集めたニュースレターです。●問合せ先EBSCO Publishing (エブスコ・パブリッシング)〒166-0002　東京都杉並区高円寺北2-6-2　高円寺センタービル8FTEL: 03-5327-5321, FAX: 03-5327-5323, E-MAIL: medical@ebsco.co.jpHP: http://www.ebsco.co.jp/medical/dynamed

血中ホモシステインの低減は、主要な血管・冠動脈イベント、脳卒中や非冠動脈血管再生のリスク減少には、結びつかないようだ。がん発症との関連も認められなかったという。これまでの観察研究から、血管疾患を発症した人の血中ホモシステイン値は、そうでない人に比べ、高いことは知られていたが、この点が心血管疾患の原因となるかどうかは不明だった。英国オクスフォード大学のJane M. Armitage氏ら研究グループが、心筋梗塞歴のある1万2,000人超について、二重盲無作為化プラセボ対照試験を行って明らかにしたもので、JAMA誌2010年6月23/30日号で発表した。葉酸2mg＋ビタミンB12 1mgを毎日投与研究グループSEARCH（Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine）は1998～2008年にかけて、英国の病院を通じ、非致死の心筋梗塞を発症した1万2,064人を対象に試験を行った。同グループは被験者を無作為に二群に分け、一方には葉酸2mgとビタミンB12 1mgを毎日（ビタミン群）、もう一方にはプラセボを投与した。主要評価項目は、初回主血管イベントの発生、主冠動脈イベントの発生（冠動脈死、心筋梗塞、冠動脈血管再生のいずれか）、致死・非致死の脳卒中、非冠動脈血管再生だった。追跡期間の平均値は、6.7年（標準偏差：1.5）だった。イベント発生、死亡率、がん発症率などいずれも両群で有意差なしビタミン群のホモシステイン減少幅の平均値は、3.8μmol/L（28％）だった。追跡期間中の主血管イベント発生は、ビタミン群が6,033人中1,537人（25.5％）、プラセボ群が6,031人中1,493人（24.8％）と、有意差はみられなかった（リスク比：1.04、95％信頼区間：0.97～1.12、p=0.28）。主冠動脈イベントについても、ビタミン群が1,229人（20.4％）に対しプラセボ群が1,185人（19.6％）と、有意差はなかった（リスク比：1.05、同：0.97～1.13）。さらに脳卒中についても、それぞれ269人（4.5％）と265人（4.4％）でリスク比は1.02（同：0.86～1.21）、非冠動脈血管再生もそれぞれ178人（3.0％）と152人（2.5％）でリスク比は1.18（同：0.95～1.46）と、両群で有意差はなかった。さらに、血管疾患が原因の死亡［ビタミン群578人（9.6%）対プラセボ群559人（9.3%）］、非血管疾患が原因の死亡［同405人（6.7%）対392人（6.5%）］、がん発症率［同678人（11.2%）対639人（10.6%）］についても、それぞれ両群で有意差はなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

血中ビタミンB6とメチオニン値が高濃度だと、低濃度の人に比べ、肺がん発症リスクはおよそ半減するようだ。フランスInternational Agency for Research on CancerのMattias Johansson氏らが行ったケースコントロール試験で明らかになったもので、JAMA誌2010年6月16日号で発表した。これまで、ビタミンBのがん発症予防に関する研究は、主に葉酸塩値の大腸がん発症予防効果について行われ、ハイリスク集団についてその抑制効果を前向きに示すことはできなかったという。肺がん発症の約900人とコントロール群約1,800人を分析同研究グループは、1992～2000年にかけて、10ヵ国51万9,978人を対象に行った前向きコホート試験、European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition（EPIC）のうち、血液採取データがある38万5,747人について追跡した。結果、2006年までに肺がんを発症した人は899人いた。そのコントロール群として、国や性別、誕生日、血液採取日をマッチングした1,770人を選び、両群の血中の4種のビタミンB（B2、B6、葉酸塩のB9、B12）とメチオニン、ホモシステイン濃度を調べ、肺がん発症率との関連を分析した。ビタミンB6濃度の最高四分位範囲の肺がん発症リスク、最低四分位範囲の0.44倍、メチオニンは同0.52倍喫煙の有無を補正した上で、血中ビタミンB6濃度が最も高い四分位範囲の最も低い同範囲に対する、肺がん発症に関するオッズ比は、0.44（95％信頼区間：0.33～0.60、傾向に関するp

カナダのアイスホッケージュニアリーグで、ボディチェック（相手の動きに対し体を使って妨害する）行為を容認した場合、容認していない場合と比べて、試合中の怪我の発生リスクが3倍超に増大することが明らかにされた。カナダRoger Jackson Centre for Health and Wellness ResearchのCarolyn A. Emery氏らが、カナダの二つの州のリーグを対象に前向きコホート試験を行い明らかにしたもので、JAMA誌2010年6月9日号で発表した。アルバータ州の試合中の怪我発生リスク、ケベック州の3.26倍同氏らは、2007～2008年シーズン中、カナダのアルバータ州とケベック州の11～12歳を対象にしたアイスホッケー・リーグ「Pee Wee」の選手、合わせて2,154人について追跡した。アルバータ州は74チーム（1,108人）、ケベック州は76チーム（1,046人）だった。ボディチェックについて、アルバータ州では容認しているが、ケベック州では違反行為となっている。追跡期間中の怪我は、アルバータ州で241件（うち脳震盪は78件、試合や練習の曝露時間合計：8万5,077時間）、一方ケベック州では91件（うち脳震盪は23件、同：8万2,099時間）だった。アルバータ州とケベック州の、試合中の怪我の件数はそれぞれ、209件と70件で、罹患率比は3.26（95％信頼区間：2.31～4.60）だった。脳震盪や重度の怪我発生リスクも、それぞれ3.88倍と3.30倍また、アルバータ州とケベック州の、試合中の脳震盪の件数はそれぞれ、73件と20件で、罹患率比は3.88（同：1.91～7.89）だった。さらに、プレイできない期間が7日超に及ぶ重度の怪我発生に関する、アルバータ州のケベック州に対する罹患率比は、3.30（同：1.77～6.17）、同期間が10日超に及ぶ重度の脳震盪の罹患率比は、3.61（同：1.16～11.23）だった。アルバータ州のリーグでボディチェックを違反とすることで、減らすことのできる試合中の怪我の絶対件数は、1,000プレイ時間中2.84（同：2.18～3.49）件、脳震盪の件数は1.08（同：0.70～1.46）件だった。なお、練習中の怪我の発生リスクについては、両州で有意差はみられなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

米国では、1988～2008年にかけて、血圧がコントロールされている人の割合が、27.3%から50.1％にまで改善したことが明らかになった。特に1999～2000年から2007～2008年にかけては、同割合は18.6ポイント増加していた。米国サウスカロライナ大学のBrent M. Egan氏らが、4万人超の18歳以上について調べ明らかにしたもので、JAMA誌2010年5月26日号で発表した。全米の健康政策「Healthy People 2010」の中で、血圧コントロール率の目標は50％となっていた。血圧コントロールの定義は140/90mmHg未満同氏らは、1988～1994年と1999～2008年のNational Health and Nutrition Examination Survey（NHANES）データを用い、18歳以上の4万2,856人について、2年ごとの血圧コントロールなどに関するデータを分析した。高血圧の定義は、「平均収縮期血圧140mmHg以上、平均拡張期血圧90mmHg以上」、「降圧薬の服用」のいずれかだった。血圧コントロールの定義は、収縮期血圧140mmHg未満/拡張期血圧90mmHg未満だった。患者の認識の割合、降圧薬服用の割合も増大その結果、高血圧の罹患率は、1988～1994年の23.9％から、1999～2000年には28.5％へと増加していた。ただし2007～2008年は29.0％で、2000年以降の間の有意な変化はなかった。一方、高血圧コントロールについては、1988～1994年の27.3％から、2007～2008年は50.1％へと、大幅に改善した（p=0.006）。同期間の高血圧患者の血圧も、143.0/80.4mmHgから135.2/74.1mmHgへと、有意に低下していた（p=0.02/p

不安障害の治療について、認知行動療法や薬物療法、または両者の選択を可能にして柔軟に対応することで、1年後の治療反応率や寛解率は、従来の治療法に比べて有意に改善することがわかった。米国ワシントン大学精神科・行動科学部門のPeter Roy-Byrne氏らが、1,000人超の不安障害の患者を対象に行った無作為化対照試験の結果、明らかにしたもので、JAMA誌2010年5月19日号で発表した。治療開始6、12、18ヵ月後にBSI-12で評価同研究グループは、2006年6月～2008年4月にかけて、米国4地域17のプライマリ・ケアクリニックで、18～75歳の不安障害の患者、合わせて1,004人を対象に試験を開始し、3～12ヵ月間の治療を行った。研究グループは被験者を2群に分け、一方の群には、認知行動療法（CBT）や薬物療法、またはその両者を柔軟に用いるCALM（Coordinated Anxiety Learning and Management）療法を行った。もう一方の群には、従来通り、かかりつけの医師による薬物やカウンセリング治療、または精神病専門医への紹介などを行った。試験開始6、12、18ヵ月後にそれぞれ、12項目簡易症状評価尺度（BSI-12）を用い、2009年10月時点との比較で盲目による追跡評価を行った。なお被験者の不安障害としては、パニック障害、全般性不安障害、社会不安障害、心的外傷後ストレス障害を含んでいた。CALM療法による治療必要数、治療反応は5.27で寛解は5.50その結果、治療開始6、12、18ヵ月時点でいずれも、CALM群が対照群より、BSI-12スコアが低かった（CALM群と対照群のBSI-12スコア平均値の差：6ヵ月後－2.49、12ヵ月後－2.63、18ヵ月後－1.63）。治療12ヵ月後の治療反応率は、CALM群が63.66（95％信頼区間：58.95～68.37）％に対し、対照群は44.68（39.76～49.59）％だった。同時点での寛解率も、CALM群が51.49（95％信頼区間：46.60～56.38）％に対し、対照群は33.28（28.62～37.93）％だった。治療必要数は、治療反応については5.27（同：4.18～7.13）、寛解は5.50（4.32～7.55）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

米アボット社が行った米国の3,690名の患者を対象に2つの薬剤溶出ステントを比較した大規模無作為化試験の1つであるSPIRIT IV試験の結果が、2010年5月5日に発刊されたNEJM（The New England Journal of Medicine）に掲載された。同社の日本法人が18日に発表した。今回発表された結果において、XIENCE Vエベロリムス溶出冠動脈ステントシステム（販売名：XIENCE V 薬剤溶出ステント）はTAXUS Express2 パクリタキセル溶出冠動脈ステントシステム（販売名：TAXUS エクスプレス2 ステント）よりも、ステント留置後1年経過観察時点において心筋梗塞、血行再建術、心臓死等の主要心事故を引き起こしにくいことが示された。また、SPIRIT IV試験では、XIENCE V留置群とTAXUS留置群との比較において、ステント血栓症発生率を有意に低減することが示されました。これらの結果は2009年9月に行われたTCT（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics）でも発表されている。SPIRIT IV試験では、XIENCE V群はTAXUS群と比較すると、1年経過観察時点において、主要評価項目であるTLF（Target Lesion Failure）を38％統計的に有意に低減することが示された（XIENCE V群 4.2％に対しTAXUS群　6.8％、 p値=0.001）。TLFは患者に対する有効性と安全性を評価する複合評価項目として定義されており、心臓死、標的血管起因の心筋梗塞、虚血に基づく標的病変血行再建 （ID-TLR） が含まれる。また、1年経過観察時点での血栓（ステント血栓症）発生率において、XIENCE V群は現在までに報告されているその他の薬剤溶出ステントと比較するとステント血栓症の発生を最も低減することが示された（Academic Research Consortium〔ARC〕定義の Definite/Probable に分類される1年経過観察時点でのステント血栓症発生率は0.29％）。詳細はプレスリリースへhttp://www.abbott.co.jp/press/2010/100518.asp

70歳以上の女性高齢者に対し、高用量ビタミンDを年1回投与することで、転倒リスクが増大してしまうようだ。また投与後3ヵ月間の転倒リスクは、約30％も増加したという。オーストラリアMelbourne大学臨床・生化学研究所のKerrie M. Sanders氏らが、2,200人超を対象に行った無作為化プラセボ対照二重盲検試験で明らかにしたもので、JAMA誌2010年5月12日号で発表している。ビタミンD投与と転倒リスクについては、これまで発表された試験結果で議論が分かれていた。ビタミンD投与群の転倒リスクは1.15倍、骨折リスクは1.26倍に同研究グループは、2003年6月～2005年6月にかけて、地域に住む70歳以上の女性高齢者、合わせて2,256人について試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方の群には毎年秋から冬にかけて3～5年間、ビタミンD（コレカルシフェロール50万IU）を年1回投与し、もう一方にはプラセボを投与。2008年まで追跡し、転倒や骨折の回数について調べた。追跡期間中の骨折件数は、ビタミンD群1,131人のうち171件に対し、プラセボ群1,125人のうち135件だった。総転倒件数は、ビタミンD群は837人で2,892回（83.4回/100人・年）、プラセボ群は769人で2,512回（72.7回/100人・年）だった（発生率比：1.15、95％信頼区間：1.02～1.30、p=0.03）。骨折に関するビタミンD群のプラセボ群に対する発生率比は、1.26（同：1.00～1.59、p=0.047）だった。ビタミンD投与後3ヵ月の転倒リスクは約1.3倍ビタミンD群の転倒については、特に投与後3ヵ月間にリスクが増大し、同期間のプラセボ群に対する発生率比は1.31に上ったのに対し、投与後3ヵ月以降の9ヵ月間の同発生率比は1.13だった（均一性検定、p=0.02）。なお、ビタミンD群の25-ヒドロキシコレカルシフェロール血中濃度は、投与1ヵ月後に約120nmol/Lまで上昇し、同3ヵ月後には約90nmol/L、その後も投与後12ヵ月間プラセボ群より高濃度だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

心血管疾患予防のため、イギリス政府は40～74歳の全成人を対象としたスクリーニング戦略の実施を推奨している。その戦略と、ルーチンデータを用いて心血管リスクを層別化する（Framinghamリスクスコア、Cambridge diabetesリスクスコア、Finnish diabetesリスクスコアを用いる）戦略とでは、潜在するハイリスク患者を特定・治療することに、どれほどの違いがあるのかが検証された。ケンブリッジ・Addenbrooke's病院メタボリックサイエンス研究部MRC疫学部門のParinya Chamnan氏らによるモデルスタディによる。BMJ誌2010年5月8日号（オンライン版2010年4月23日号）掲載より。政府推奨の全成人対象の戦略と、リスクスコアに基づく戦略の予防効果を比較Chamnan氏らは、イギリス、ノーフォークの40～79歳の住民を対象とする前向き試験EPIC-Norfolk（European Prospective Investigation of Cancer-Norfolk）のデータから、モデルスタディを構築した。被験者は、1993～2007年のデータがあり基線で心血管疾患、糖尿病に罹患していなかった40～74歳の男女16,970例。主要転帰は、新規の心血管疾患1例を予防するのに要したスクリーニングの実施件数、また、予防するための治療介入に要した件数、あるいは予防できた可能性があった新規の心血管疾患に対する件数についても検討された。治療効果による相対リスクの低下は、臨床試験のメタ解析の結果およびNational Institute for Health and Clinical Excellenceのガイドラインから推定した。効果は同一、リスクスコア戦略の方がコストを抑えられる追跡期間中の心血管イベント発生は、18万3,586患者・年超のうち、1,362例だった。新規の心血管イベント抑制に関して、政府が推奨する戦略と簡易リスクスコアを段階的に用いたうえで実施する戦略とに違いはなかった。予防できた件数は、政府戦略で26,789例、リスクスコアを用いた戦略で25,134例だった。リスクスコアを用いた場合、スクリーニングの実施必要者数は、母集団の60％で事足りた。50～74歳でみた場合も、両戦略に相違はなかった。Finnish diabetesリスクスコア調査票、身体測定値による層別化は、効果的ではなかった。Chamnan氏は、「全成人を対象とするスクリーニング戦略も、リスクスコアを用いて行う戦略も、予防効果に相違はなかった。またリスクスコアを用いた方がコスト抑制も期待できる」と結論している。

高用量ビタミンBを投与した糖尿病性腎症患者群は、非投与群に比べ、3年後の尿細管濾過率の低下幅が増大、血管イベントリスクも増加することが明らかになった。カナダ・西オンタリオ大学腎臓病部門のAndrew A. House氏らが、200人超を対象に行った試験の結果報告したもので、JAMA誌2010年4月28日号で発表した。糖尿病性腎症238人を無作為化、36ヵ月後に放射性核種を用い尿細管濾過率変化を測定同氏らは、2001年5月～2007年7月にかけて、カナダ国内5ヵ所の大学付属メディカルセンターで、合わせて238人の糖尿病性腎症が認められる1型および2型糖尿病患者について、無作為化プラセボ対照二重盲検試験「DIVINe」（Diabetic Intervention with Vitamins to Improve Nephropathy）を行った。研究グループは被験者を2群に分け、一方には葉酸（2.5mg/日）、ビタミンB6（25mg/日）、ビタミンB12（1mg/日）を、もう一方の群にはプラセボを投与した。第1エンドポイントは、試験開始時点と36ヵ月後の放射性核種を用いて測定した尿細管濾過率の変化だった。濾過率減少幅はビタミンB群で大、血管イベントリスクはビタミンB群が2倍追跡期間の平均値は31.9（標準偏差：14.4）ヵ月だった。36ヵ月後の放射性核種による尿細管濾過率の試験開始時点に比べた減少幅は、ビタミンB群では平均16.5（標準偏差：1.7）mL/min/1.73ｍ2で、プラセボ群の平均10.7（標準偏差：1.7）mL/min/1.73ｍ2に比べ有意に大きかった（格差平均：－5.8、95％信頼区間：－10.6～－1.1、p=0.02）。心筋梗塞、脳卒中、血管再生術、総死亡を合わせた統合イベント発生率は、ビタミンB群がプラセボ群の約2倍だった（ハザード比：2.0、95％信頼区間：1.0～4.0、p=0.04）。36ヵ月後の血漿総ホモシステイン値は、ビタミンB群の方が平均2.2（標準偏差：0.4）μmol/Lで、プラセボ群の平均2.6（標準偏差：0.4）μmol/Lより低かった（格差平均：－4.8、95%信頼区間：－6.1～－3.7、p＜0.001）。なお透析実施率については、両群で有意差はなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

心不全で入院した高齢者に対し、退院後7日以内に外来再診を行うことで、再入院リスクが低下することが報告された。心不全患者の再入院は多いため、退院直後の外来による再診が重要であることは知られているが、その予防効果についての研究結果は再入院のデータが限られるなどしてほとんどわかっていなかった。本試験は、米国デューク大学のAdrian F. Hernandez氏らが、3万人超について行い明らかにしたもので、JAMA誌2010年5月5日号で発表した。退院後30日の再入院率は21.3％、7日以内再診率は38.3％同研究グループは、2003年1月1日～2006年12月31日にかけて、225ヵ所の病院に心不全で入院し、その後退院した65歳以上、合わせて3万136人について、退院後30日以内の再入院の有無について調査を行った。入院期間の中央値は4日（四分位範囲：2～6日）、退院後30日以内の再入院率は21.3％だった。退院後7日以内の病院ごとの再診率中央値は、38.3％（四分位範囲：32.4～44.5％）だった。再診実施率が最も低い病院群に比べ、高い病院の再入院リスクは0.85～0.91倍試験対象の病院を、退院後7日以内の再診実施率によって4つに分類し、それぞれの退院30日以内の再入院率について比較した。その結果、再診実施率が最も低い四分位範囲（32.4％未満）の病院の再入院率は23.3％だったのに対し、2番目に低い四分位範囲（32.4～37.9％）病院は20.5％（ハザード比：0.85、95％信頼区間：0.78～0.93）、3番目の四分位範囲（38.3～44.5％）は20.5％（ハザード比：0.87、同：0.78～0.96）、最も高い四位範囲（44.5％超）は20.9％（ハザード比：0.91、同：0.83～1.00）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

経口糖尿病薬の1つ、速効型インスリン分泌促進薬ナテグリニド（商品名：スターシス、ファスティック）について、心血管疾患あるいは心血管リスクを有する耐糖能異常患者の糖尿病発症や心血管イベントを抑制しないとの報告が、NAVIGATOR研究グループによって発表された。同種の研究はこれまで行われておらず、本報告は追跡期間約5年、9,300名余を対象とした2×2二重盲検無作為化臨床試験により明らかにされた。NEJM誌2010年4月22日号（オンライン版2010年3月14日号）掲載より。9,306例をプラセボとの比較で中央値5.0年追跡NAVIGATOR（Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research）研究グループは、耐糖能異常と心血管疾患または心血管リスク因子を有する9,306例を対象に、2×2二重盲検無作為化臨床試験を行った。被験者は全員、生活習慣改善プログラムを受ける一方、ナテグリニド（最大60mgを1日3回）かプラセボ投与を受け、さらにそれぞれバルサルタン（商品名：ディオバン）またはプラセボの併用投与を受け、糖尿病の発症について、中央値5.0年追跡された。生存については中央値6.5年追跡された。解析ではナテグリニドの効果について、糖尿病の発症、中核の心血管転帰（心血管死，非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、心不全による入院の複合）、広範な心血管転帰（中核の複合心血管転帰の各要素、不安定狭心症による入院、動脈血行再建の複合）の3つの共通主要転帰の発生を評価した。糖尿病発症、心血管転帰発生に有意な低下認められず多重検定補正後、ナテグリニド群（4,645例）はプラセボ群（4,661例）と比べて、3つの共通主要転帰の発生を、いずれも有意に低下しなかった。糖尿病の累積発症率は、ナテグリニド群36％、プラセボ群34％（ハザード比：1.07、95％信頼区間：1.00～1.15、P＝0.05）、中核の複合心血管転帰の発生率は7.9％、8.3％（同：0.94、：0.82～1.09、P＝0.43）、広範な複合心血管転帰の発生率は14.2％、15.2％（同：0.93、0.83～1.03、P＝0.16）だった。一方で、ナテグリニド群では低血糖リスクの増加がみられた。（医療ライター：武藤まき）

砂糖など、カロリーのある甘味料の摂取量が多いと、高比重リポ蛋白コレステロール（HDL-C）値が低くなったり、低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）値が高くなるなど、脂質代謝異常リスクが増加する傾向があるようだ。米国Emory大学のJean A. Welsh氏らが、6000人超の米国の成人を対象に行った調査で明らかにしたもので、JAMA誌2010年4月21日号で発表した。添加甘味料と脂質値についての研究は、これが初めてという。総カロリー摂取量に占める添加甘味料の割合で5群に分類同氏らは、1999～2006年の全米健康・栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey: NHANES）の結果から、18歳以上の6,113人を対象に、添加甘味料の摂取量と脂質プロファイルについて、断面調査を行った。研究グループは被験者を、1日の総カロリー摂取量に占める添加甘味料の割合に応じて、5％未満（対照群）、5～10％未満、10～17.5％未満、17.5～25％未満、25％以上の、5群に分類した。被験者の総摂取カロリーに占める添加甘味料の割合の平均値は、15.8％だった。添加甘味料の割合増加に伴いHDL減少、トリグリセリドやLDLは増加、5群各群の、補正後平均HDL-C値はそれぞれ、58.7、57.5、53.7、51.0、47.7mg/dLと、添加甘味料の割合増加につれて減少傾向がみられた（線形傾向のp

アルコール飲料の最低価格を設定する施策および割引制限は、アルコール飲料の消費を抑制し、健康被害や医療費の低減をもたらすことが、イギリスSheffield大学のRobin C Purshouse氏らによる調査で明らかとなった。近年、多くの国ではアルコール飲料による健康被害が社会に及ぼす影響への関心が高まっており、公衆衛生学的な介入の効果に注目が集まっている。アルコール飲料の価格を設定する施策がアルコールによる健康被害の抑制に有効なことは知られているが、医療費や健康関連QOLに対する効果を飲用の程度別に検討した試験はほとんどないという。Lancet誌2010年4月17日号（オンライン版2010年3月24日号）掲載の報告。アルコール飲料価格が健康や医療経済に及ぼす影響を評価研究グループは、人口の種々のサブグループにおいて、アルコール飲料の価格設定や販売促進に関する施策が、健康や医療経済に及ぼす影響を評価した。アルコール飲料の消費に関するイギリスの家計調査（Expenditure and Food Survey：EFSおよびGeneral Household Survey：GHS）のデータを用い、18の価格施策を評価する疫学的数学モデルを構築した。計量経済分析（256の自己価格および交差価格の弾力性推定値）のデータを用い、アルコール飲料の消費に関する施策の効果を評価した。系統的レビューとメタ解析に基づいて、寄与割合（attributable fraction）から算出されたリスク関数（risk function）を適用し、死亡率および47の疾患の発症率に及ぼす消費変動の影響をモデル化した。パブやバーの酒類値上げは若者に有効人口のすべてのサブグループにおいて、アルコール飲料の一般価格の上昇によって消費量が低下し、医療費が抑制され、健康関連QOLが改善された。アルコール飲料価格の下限を設定する施策により、有害な量のアルコール飲料の飲用者ではこれらの良好な効果が維持されたが、適度な量の飲用者では効果が低下した。スーパーマーケットや酒類安売り店での販売の全面禁止は、消費量、医療費、健康関連QOLの改善に有効であったが、大型安売り店に限定して販売を禁止しても効果はなかった。パブやバーのアルコール飲料を値上げする施策は、特に18～24歳の若年成人の飲酒に対する改善効果が顕著であった。著者は、「最低価格を設定する施策および割引制限は、酒類への支出が多くアルコールによる健康被害が最も大きい人々において、アルコール飲料の消費を抑制し、健康被害や医療費を低減する」と結論している。（菅野守：医学ライター）

上司を交えた職場への介入と段階的な運動療法から成る統合的治療プログラムは、慢性腰痛患者の機能障害を軽減し職場復帰に有効なことが、オランダVU大学医療センターのLudeke C Lambeek氏らの検討で示された。慢性腰痛は、臨床的な問題であるとともに心理社会的かつ仕事関連の問題でもある。慢性腰痛の臨床ガイドラインは労働不能（work disability）に焦点を当てているが、通常の腰痛治療はその予防を目的としたものではない。職場の要素をも考慮した介入が、亜急性の腰痛が原因と診断された患者の職場復帰に有効なことが示されているが、慢性腰痛に対する効果を検討した試験はなかったという。BMJ誌2010年4月3日号（オンライン版2010年3月16日号）掲載の報告。通常治療と統合的治療を比較する地域住民ベースの無作為化対照比較試験研究グループは、慢性腰痛患者に対する直接的介入と職場への介入を併用した統合的治療プログラムの効果を評価する地域住民ベースの無作為化対照比較試験を行った。12のプライマリ・ケア施設および5つの2次医療施設から、腰痛のため12週以上患者リストに載っている18～65歳の患者134例が登録され、通常治療群（68例）あるいは統合的治療群（66例）に無作為に割り付けられた。統合的治療とは、上司を交えた参加型人間工学（participatory ergonomics）に基づく職場介入および認知行動学に基づく段階的運動プログラムから成るもの。主要評価項目は、十分に継続可能な職場復帰までの、腰痛による休業期間であり、副次評価項目は疼痛および身体機能の程度とした。職場復帰までの期間が、1年間のフォローアップ期間中に120日も短縮継続可能な職場復帰までの期間（中央値）は、統合治療群が88日と、通常治療群の208日に比べ有意に短縮された（p＜0.003）。Kaplan-Meier法による解析では、職場復帰までの期間は統合的治療が有意に優れた（ハザード比：1.9、p＝0.004）。12ヵ月後のRoland機能障害質問票による評価では、統合的治療群で身体機能が有意に改善された（p＝0.01）。視覚アナログスケールによる疼痛の評価では、両群間に差を認めなかった。著者は、「患者と職場環境に直接介入する統合的治療プログラムは、腰痛による機能障害を私生活および労働生活の双方において実質的に低減した。労働活動への早期復帰は、疼痛には有効でも有害でもなかった」と結論し、「本試験の知見は、疼痛と労働不能とは、別個の治療目標であることを示している」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

整形外科手術後の創閉鎖にステープルを用いると、縫合糸に比べ感染リスクが3倍以上にもなり、特に大腿骨頸部手術時は4倍以上に達することが、イギリスNorfolk and Norwich大学病院のToby O Smith氏らによるメタ解析で示された。加速的リハビリテーションの進歩や入院日数短縮に向け外科医への圧力が増すに伴い、皮膚閉鎖法はその重要性を増しているという。整形外科医は手術創の閉鎖に金属ステープルとナイロン縫合糸を主に使用しているが、下肢関節形成術、再建術、外傷固定などを施行後の創閉鎖の方法としていずれが優れるかについては相反する知見が存在する。BMJ誌2010年4月3日号（オンライン版2010年3月16日号）掲載の報告。創閉鎖後の表在性感染のリスクを評価するメタ解析研究グループは、整形外科手術後の創閉鎖にステープルあるいは縫合糸を用いた場合の臨床予後を比較するメタ解析を実施した。Medline、CINAHL、AMED、Embase、Scopus、Cochrane Libraryなどのデータベースを検索し、審査を受けていない論文や1950～2009年までのすべての言語で書かれた論文も調査し、引用文献にも当たった。2名の研究者が別個に論文の適格性を評価した。各論文の試験方法の質やデータの抽出にも2名の研究者が別個に当たった。解析用の最終データは合議で決めた。主要評価項目は、閉鎖後の創部の表在性感染とした。感染防止には縫合糸を使用すべき、ステープルの使用は再検討を6つの論文に参加した683例（縫合糸332例、ステープル351例）が解析の対象となった。術後の創部の表在性感染の発症リスクは、ステープルが縫合糸の3倍以上であった（ハザード比：3.83、95%信頼区間：1.38～10.68、p＝0.01）。大腿骨頸部手術に限定してサブグループ解析を行ったところ、ステープルの創部感染リスクは縫合糸の4倍以上に達した（ハザード比：4.79、95%信頼区間：1.24～18.47、p＝0.002）炎症、創分泌物、創離開、壊死、アレルギー反応の発症については両群間に有意な差を認めなかった。対象となった試験には、症例数が少ない、統計パワーが不十分、割り付け法が非盲検などの限界があり、試験法の質が許容範囲にあったのは1試験のみであった。著者は、「整形外科手術後の創閉鎖にステープルを用いると、縫合糸に比べ創部の感染リスクが有意に増大し、特に大腿骨頸部手術を受けた患者でリスクが著明に高かった」と結論し、「試験法に限界がある論文に基づくエビデンスではあるものの、大腿骨頸部や膝の手術創の閉鎖にステープルは推奨できない。創閉鎖へのステープル使用については再検討を勧めるが、この問題の解決には信頼性の高い無作為化試験の実施が必須である」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

英国オックスフォード大学医学統計センターのSally Hopewell氏らは、2001年に出された試験論文の執筆勧告「Consolidated Standards of Reporting Trials（CONSORT）Statement」以後、PubMedで検索される論文の質（無作為化試験の特性および手法）が改善されたかを、2000年と2006年とで比較を行った。結果、重要な方法論の面で改善がみられはしたが、論文の質自体は容認できるレベル以下だったという。BMJ誌2010年3月27日号（オンライン版2010年3月23日号）掲載より。2000年と2006年の発表論文を比較Hopewell氏らは、2000年12月と2006年12月にPubMed検索された主要無作為化試験論文（試験デザインが平行群、交差、クラスタ、要因解析、分割解析など）を対象とした。対象論文を、発表年および試験デザインで階層化し、総合項目（試験デザイン、発表学術誌のタイプ、専門領域、介入タイプ、データ収集サイト数、無作為化群の数、サンプルサイズ）、および方法論的項目（試験タイトルに無作為化が使用されているか、主要評価項目が明確か、サンプルサイズ算出、無作為化の手法、割付法の隠蔽度合い、盲検かどうか、盲検の手法）を主要評価項目とし比較検討された。結果、大部分は、専門誌発表［2000年群：482/519件（93%）vs. 2006年群：555/616件（90%）］の、2群比較［同：379/519（73%） vs. 468/616（76%）］、平行群比較［同：383/519 （74%）vs. 477/616（78%）］の研究論文だった。しかし、2000年、2006年ともに、平行群比較の試験被験者中央値は、80例だった。また、医薬品試験の論文の占める割合は、2000年393/519件（76%）から2006年は356/616（58%）に減っていた。一方で、手術試験論文の割合は増えていた（10% vs. 21%）。なお残る不透明性方法論的側面で改善が認められたのは、主要評価項目の詳細記述（リスク比：1.18、95%信頼区間：1.04～1.33）、サンプルサイズ算出（同：1.66、1.40～1.95）、無作為化の手法（同：1.62、1.32～1.97）、割付法の隠蔽度合い（同：1.40、1.11～1.76）だった。しかし、盲検化については改善したことが認められなかった（同：0.91、0.75～1.10）。以上からHopewell氏は、方法論的な面で改善がみられた部分もあったが、質に関しては改善されているとは言えないと結論。「試験が、どのように設計され、実行されたかの透明性が確保されていなければ、その試験の実効性および有効性を評価することは難しい」とまとめている。