アメリカにおける全国的なワクチン接種プログラムの勧告は、対象疾患発現の減少、排除または根絶を目標に行われている。その目標は果たされているのか。CDC（疾病予防管理センター）のSandra W. Roush氏らワクチン予防接種専門調査委員会（Vaccine-Preventable Disease Table Working Group）は、2005年までに行われてきた13疾患対象の予防的なワクチン接種について、勧告・実行前後の罹患率および死亡率の比較を行った。JAMA誌11月14日号掲載の報告から。ワクチン対象13疾患の死亡率、罹患率を過去と現在で比較検証された13ワクチン対象疾患は、ジフテリア、百日咳、破傷風、ポリオ、はしか、耳下腺炎、風疹（先天性風疹症候群を含む）、侵襲性のインフルエンザ桿菌b型（Hib）、急性B型肝炎、A型肝炎、水痘、肺炎球菌性肺炎と天然痘。ワクチン勧告前の基線データは、主要なデータソースからの代表的・歴史的に有名なデータとし、それらと直近の罹患率（2006年）、死亡率（2004年）とを比較した。主要評価項目は、疾患発現の症例数、死亡数と疾患による入院数。症例数は最低を記録するに至っているジフテリア、耳下腺炎、百日咳、破傷風は、1980年以前の状況よりも、ワクチン接種の勧告・実行によって、症例数は92%以上減少、死亡数は99%以上減少していた。地域流行性のポリオウイルス、はしか、風疹の伝染は、米国内では排除された。天然痘は、世界的に根絶に至っている。A型肝炎、急性B型肝炎、インフルエンザ桿菌b型、水痘を含む1980年以降にターゲットとされてきた大半のワクチン接種対象疾患については、症例数、死因数とも80%以上減少していた。侵襲性の肺炎球菌性肺炎は症例数は34%、死因数は25%減少していた。委員会は、「大部分のワクチン接種で予防可能とされる疾患の症例数は、最低を記録するに至っている。入院および死亡についても、減少は著しい」と述べ、ワクチンはバイオメディカルおよび公衆衛生の最も偉大な業績の1つであり、今後もワクチン開発・資金調達・調査・評価・配布に努力していくべきと結論づけている。（武藤まき：医療ライター）

Pre-eclampsia（妊娠高血圧症候群：PIH、旧「妊娠中毒症」）患者における心血管系リスク増悪はこれまでも報告されてきたが、このたび、妊娠前・妊娠時の心血管系リスクがPIHのリスクであるとの報告がなされた。Norwegian University of Science and Technology（ノルウェー）のElisabeth Balstad Magnussen氏らが明らかにしたもので、11月1日付けBMJホームページにて早期公開、同誌11月10日号に掲載された。地域住民女性3,500名で検討検討対象となったのは住民研究Nord Tr〓ndelangヘルス・スタディ（〓：Oの中に/、以下同じ）に参加し、出生届が確認された3,494名。Nord Tr〓ndelangヘルス・スタディには、1995～1997年に20歳以上だった全地域女性に登録を呼びかけていた。出生は22週以降の分娩とし、新生児の体重500g以上で9ヵ月以上生存した場合を検討対象とした。母体の健康状態は、Nord Tr〓ndelangヘルス・スタディにおける問診と出生届記載の情報を参照した。PIH例では代償機転が必要以上に大きく作用？3,494名中、133例（3.8%）がPIHだった。PIH群では背景因子中に心血管系リスクが多く認められた。すなわち、出産時母体年齢、妊娠期間、PIH既往と喫煙で補正後、PIHオッズ比は、収縮期血圧、拡張期血圧、総コレステロール値、LDLコレステロール値、非HDLコレステロール値──が上昇するに従い有意に増加していた。また、BMI、腹囲径の上昇もPIHオッズ比を増加させる有意な傾向が認められた。また両親いずれかの既往症との関係では、高血圧と糖尿病がPIHリスクを有意に増加させていたが、虚血性心疾患、また（これまで相関が報告されている）脳卒中とは有意な相関がなかった。Magnussen氏らは「妊娠前・妊娠時の心血管系リスクはPIH発症リスクと相関している」と結論すると同時に、正常な妊婦でもインスリン抵抗性の軽度上昇や軽度の脂質代謝異常は認められるため、PIH例ではこれらの妊娠に対する代償機転が必要以上に大きく作用しているのではないかと考察している。（宇津貴史：医学レポーター）

発展途上国の中でも特に社会・経済的地位の低い人々が、権利として与えられているはずの健康・福祉サービスを十分に受け取ることができていないのは、そもそもサービスを受け取れるという認識不足が原因ではないか。世界銀行（アメリカ・ワシントン）南アジア人財開発部門のPriyanka Pandey氏らは、世界でアフリカ・サハラ以南に次いで貧困層が多いインド（全人口の35％が1日1ドル未満で暮らす）を対象に、情報資源に乏しい農村部の人々に情報をもたらすことで、どれぐらいサービス送達量に変化が生じるのかを調査した。JAMA誌10月24日号掲載の報告から。インドでクラスタ無作為化試験本研究は地域ベースのクラスタ無作為化試験で、2004年5月～2005年5月の間、インド北部のUttar Pradesh州105村を対象とした。低カーストおよび中～高位カーストの世帯を含む497世帯の介入群と548世帯の対照群が、系統的サンプリング法で選択され行われている。介入群には、村単位で4～6回の公的ミーティングが開催され、権利として与えられている保健サービスおよび教育サービスと、村の自治権に関する情報が伝えられた。対照群には何も行われていない。主要評価項目は、助産師訪問の有無、妊婦が受ける権利を与えられている出生前検査と破傷風予防接種および出生前補助食品の授受、乳児が受けることができる予防接種、超過学費の請求、村議会会議の開催、そして村での発展的な動きとされた。1年後には介入群と対照群にかなりの違いが試験開始時は介入群と対象群で、健康・福祉サービスの送達状況に有意差は見られなかったが、1年後には両群間にかなりの違いが生じていた。出生前検査では30％以上の差が（P < 0.001）、破傷風予防接種27%以上（P < 0.001）、出生前補助食品24%以上（P = 0.003）、乳児予防接種25%以上（P = 0.004）が認められ、超過学費の請求は介入群で8ルピー減少した（P < 0.001）。また、村議会会議開催は21%以上の差（P = 0.01）があった。助産師訪問と村での発展的な動きについての改善は認められなかったが、前記の認められた有意な改善は、世帯のカーストの高低を問わず見られた。Pandey氏らは、「情報伝達を強化する教育的介入が、サービスの送達を改善することにつながるようだ」と結論付けている。（武藤まき：医療ライター）

2007年10月23日、COPD（慢性閉塞性肺疾患）治療薬スピリーバ（販売：日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社／ファイザー株式会社）承認取得3周年記念記者会見で、日本医科大学呼吸器内科教授、同大学呼吸ケアクリニック所長の木田厚瑞氏はCOPDの多彩な併存症について講演を行った。COPDは虚血性心疾患、肺がん、骨粗鬆症、糖尿病、うつなど多彩な併存症をもつことで注目を浴びています。木田氏が以前、解剖になった4,552名の患者を対象に、COPDの主要病態である肺気腫の合併疾患の頻度を調べたところ、脳血管障害70.9%、肺炎61.0%、胃潰瘍43.9%、肺結核24.1%、肺がん21.5%が認められ、いずれも肺気腫なしの患者より有意に高かった。また、COPD患者の死因の35%は肺炎、27%は心血管疾患、21%はがんであった（*1）。COPD患者は、呼吸機能の低下に従って、骨粗鬆症の発生頻度が大幅に増加することが知られている（*2）。COPDにおける骨粗鬆症のリスクファクターとしては、喫煙、活動量の低下、体重減少と筋肉量の減少、およびステロイド治療などが考えられている（*3）。また、COPD患者の41%にうつがあり、死亡率が高いとの報告がある（*4）。一方、COPD患者の13～17%に貧血が起こり、貧血が併存する場合、運動機能が落ち、生存率も下がる（*5,6）。このように、COPDの併存症は、多彩であるため、プライマリ・ケアと専門性の高い医療機関との連携（紹介・逆紹介）が望ましいと木田氏が強調した。一方、木田氏は、併存症を治療すると同時に、COPDに対し、効果の乏しい不適切な薬物処方をやめ、適切な治療を行うことで、患者QOLの向上、医療費の抑制につながると話した。【文献】*1　Rabe KF. N Engl J Med 2007; 356: 851.*2　Bolton CE. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1286.*3　lonescu AA. Eur Respir J 2003; 22(suppl 46): 64s.*4　Fan VS, et al. Gender, depression, and risk of hospitalization and mortality in COPD*5　John M, et al. Chest 2005; 127: 825-829.*6　Cote C, et al. Eur Respir J 2007; 29: 923-929.（ケアネット　呉 晨）

　妊産婦の死亡はほとんどが回避可能であり、それゆえ国連のミレニアム開発目標（Millennium Development Goals; MDGs、http://www.undp.or.jp/aboutundp/mdg/）のターゲットのひとつとなっている。これは、2015年までに妊産婦の死亡率を1990年の1/4に減少させるというものだが、データの脆弱性のため進捗状況のモニタリングに問題が起きているという。　2006年、評価法の改善を推進するために新たなワーキンググループが設立され、2005年度の妊産婦死亡率を改めて推計し、1990年以降のトレンドの解析を行った。Harvard Center for Population and Development Studies（アメリカ、ケンブリッジ市）のKenneth Hill氏が10月13日付Lancet誌上で報告した。さまざまな方法を開発して解析Hill氏らは、対象となる国を利用可能なデータのタイプ別に8つのカテゴリーに分けて個々に解析を行うなどさまざまな方法を開発し、これらを用いて同一カテゴリーの国や地域レベル、およびグローバルなレベルで2005年度の妊産婦死亡率を算出し、1990～2005年のトレンドを評価した。妊産婦死亡のほとんどがサハラ以南のアフリカ、アジアに集中2005年度の世界の妊産婦死亡数は545,900人、妊産婦死亡率は10万出生あたり402人であった。そのほとんどが、サハラ以南のアフリカ（270,500人、約50%）およびアジア（240,600人、約45%）に集中していた。1990年から2005年にかけて妊産婦死亡率は年平均2.5%減少（p＜0.0001）していたが、サハラ以南のアフリカでは有意な減少は認めなかった。MDGターゲットの達成には開発途上地域の妊娠/分娩医療の改善が急務Hill氏によれば、MDGのターゲット「2015年までに妊産婦の死亡率を1990年の1/4に減少させる」の達成に要する妊産婦死亡率の低下率は年平均5.5%であり、現在の2.5%のままでは不可能という。同氏は、「1990年以降、妊産婦死亡数の減少にある程度の進展がみられた地域もあるが、サハラ以南のアフリカの死亡率は高いままであり、過去15年間に改善のエビデンスはほとんどない」と指摘し、「MDGターゲットの実現には、開発途上地域の妊娠/分娩医療の改善に重点を置いた持続的な施策が急務である」と強調している。（菅野 守：医学ライター）

スタチン（プラバスタチン）とプラセボとで比較した、英国スコットランド西部で行われた無作為化臨床試験WOSCOPS（West of Scotland Coronary Prevention Study）は、心筋梗塞の既往のない高コレステロール血症の男性6,595例を対象としたもので、平均追跡期間は約5年。冠動脈疾患および非致死性心筋梗塞の複合死亡が、スタチン群では7.9％から5.5%まで減少した（P

アメリカでは近年、営利保険とは対照的に、管理医療型（マネジドケア）のHMOに加入するメディケード受益者の比率が増加し続けている。マネジドケアHMOでは、重篤あるいは高コストの合併症などを防ぐために予防とルーチンケアを一律に組み込むなど、低所得者や移民が多いメディケード加入者にとってメリットがある半面、必要な医療サービスが制限されるなど“格差”をもたらす可能性も指摘されてきた。　ハーバード・メディカル・スクールのBruce E. Landon氏らは、マネジドケアプランの3パターン間の治療の質を比較。JAMA誌10月10日号で格差の実態について報告した。383のヘルスプランの治療の質を比較治療の質を比較したのは、「メディケード・オンリー・プラン（主にメディケード加入者に供給）」と「営利保険・オンリー・プラン（主に営利保険加入者に供給）」と「メディケード/営利保険適用プラン（実質的に両方の加入者多数に供給）」の3タイプ。比較対象となったのは、2002～2003年にNational Committee for Quality Assuranceで報告された383のヘルスプラン。37が「メディケード・オンリー・プラン」、204が「営利保険・オンリー・プラン」、142が「メディケード/営利保険適用プラン」（メディケード・営利保険加入者データは別々に報告）だった。質の評価には、メディケード集団に適用可能なHEDIS（Healthcare Effectiveness Data and Information Set）の11の指標が用いられた。営利保険加入者のほうが優位メディケード加入者間での11の指標パフォーマンスは、「メディケード・オンリー・プラン」と「メディケード/営利保険適用プラン」で違いはなかった。同様に営利保険加入者間で、「営利保険・オンリー・プラン」と「メディケード/営利保険適用プラン」でパフォーマンスの違いは実質的になかった。全体的に見ると、1つを除く全ての指標で営利保険加入者のパフォーマンスがメディケード加入者より上回っていた。高血圧症コントロールでは4.9%の差（営利保険加入者58.4%対メディケード加入者53.5%、P=0.002）があり、分娩後の適切な治療に関しては24.5%（同77.2%対52.7%、P=0.001）に上る。同程度の格差は、同一のヘルスプランで治療を受けた営利保険加入者とメディケード加入者の間で観察された。Landon氏らは、「メディケード・マネジドケア加入者は、営利保険・マネジドケア加入者より質の低い治療を受けている」と結論。「国家として治療における相違を減らすことが米国ヘルスケアシステムの重要な目的とするのなら、マネジドケアは万能薬でない」と述べ、現状システムの改善を提起した。（武藤まき：医療ライター）

JAMA誌10月3日号に寄せられた本論は、植込型除細動器（ICD）使用の性・人種差に着目した研究報告で、米国デューク医科大学クリニカルリサーチ研究所のAdrian F. Hernandez氏らによる。指針適格患者13,034例を調査本研究は、ICD治療指針で「心不全で左室駆出率30%以下」とされている治療適格患者間の、実際の使用の性差および人種差を明らかにすることを目的に行われた。解析対象となったのは、心不全・左室駆出率30%以下で退院後、米国心臓協会のGet With the Guidelines-Heart Failure質改善プログラムを受けている患者13,034例。患者は2005年1月～2007年6月の間に217の病院で治療を受けている。主要評価項目は、退院時までにICD治療を受けた、もしくは計画されていたこととした。「女性」「黒人患者」で有意に低いICD治療適格患者のうち退院までにICD治療を受けていたのは4,615例・35.4%だった。内訳は、新規ICD治療1,614例、計画527例、ICD治療既存2,474例。ICD使用率を人種・性別に見ると、黒人女性では28.2%（375/1,329）、白人女性は29.8%（754/2,531）、黒人男性33.4%（660/1,977）、白人男性43.6%（2,356/5,403）となっている（P

個別就労支援（individual placement and support; IPS）プログラムは、アメリカで開発された重症精神疾患患者を対象とした援助付きの雇用のモデルである。従来の“train-and-place（訓練を受けてから就労する）”ではなく“place-and-train（就労後に訓練を受ける）”との考え方に基づき、患者の希望に応じて迅速に仕事を探し、精神健康サービス部門の就労専門職員が患者および雇用者を継続的にサポートする。　イギリス・オックスフォード市Warneford病院のTom Burns氏らは、ヨーロッパにおけるIPSの有用性を検証し、個々の国の労働市場および福祉制度におけるIPSの効果を評価する目的で無作為化試験を行った。9月29日付Lancet誌掲載の報告。ヨーロッパの6施設が参加、競合的職業への就労率を評価対象は、18歳以上、2年以上の病歴を有する地域居住の重症精神疾患患者で、競合的職業への就労歴がなく、それを望む者とした。2003年4月～2004年5月にヨーロッパの6施設（イギリス、ドイツ、イタリア、スイス、オランダ、ブルガリア）に312例が登録され、IPS群に156例が、対照群に156例が無作為に割り付けられた。フォローアップ期間は18ヵ月であった。主要評価項目は競合的職業への就労率とし、地域福祉制度や労働市場におけるIPSの効果を検討するためにプロスペクティブなメタ解析を行った。IPS群は就労率が高く、ドロップアウト率および入院率が低い就労率（少なくとも1日以上就労できた患者の割合）は、対照群が28%であったのに対しIPS群は55%と約2倍に達していた。ドロップアウト率は対照群45%に対しIPS群13%、入院率は対照群31%に対しIPS群20%と、いずれもIPS群で良好であった。また、地域の失業率の差がIPSの効果の不均一性と有意な相関を示したことから、社会経済状況の影響も明らかとなった。Burns氏は、「少なくともアメリカと同等の有用性がヨーロッパにおいて確認された」と結論しており、「アメリカで蓄積されてきたエビデンスに今回のヨーロッパの知見を加えれば、IPSが精神健康医療において有効なアプローチであることが確証されるだろう。IPSは出資に値し、さらなる調査が必要である」としている。（菅野 守：医学ライター）

ガイドラインに沿ったうつ病治療の有効性は明らかだが、しばしば根拠に基づいた勧告から外れた治療が行われている。うつ病治療プログラムは有意に治療の質を向上させるが、雇用者たちは、対費用効果という点でエビデンスに乏しいとこれらプログラムの採用を後回しにしてきた。　そこで、うつ病治療プログラムの効果が職場に与える影響および雇用者の懸念を評価する無作為化対照試験が、アメリカ国立精神保健研究所（NIMH）のPhilip S. Wang氏らによって行われた。JAMA誌9月26日号より。介入6ヵ月毎にうつ重症度と作業能力を評価試験は、行動保健プランでカバーされる604例の労働者を対象に行われ、うつ病は2段階スクリーニングで同定された。患者の治療割当と、6・12ヵ月後のうつ重症度と作業能力の評価結果は公表されず、難治性の躁うつ病や薬物依存症の者、最近精神専門治療を受けた者、また自殺傾向のある労働者は除外された。電話アウトリーチとケア管理プログラムでは、労働者に外来治療（精神療法および／または薬物療法）を受診するよう促し、治療の質を連続モニターして医療提供者に忠告を与えることで、治療が向上するよう試みた。外来治療を嫌がる対象者には、電話による体系的な認知行動精神療法が提供された。主要評価項目は、うつ重症度（QIDSによる評価：Quick Inventory of Depressive Symptomatology）と作業能力（HPQによる評価：WHO Health and Productivity Questionnaire。労働継続率、労働から外れた時間、作業能力、職場で起こしたインシデントを自己評価で報告する方法）。系統的治療プラグラムで労働生産性が向上6ヵ月後と12ヵ月後の評価データを組み合わせると介入群は、QIDSの自己報告スコアは有意に低く（回復の相対確率1.4、95%信頼区間：1.1－2.0、P=0.009）、維持率は有意に高く（同1.7、1.1－3.3、P=0.02）、介入期間を通して通常ケア群より有意に多くの時間労働したことが明らかになった（β=2.0、P=0.02、年換算では2週間分の労働に等しい）。研究グループはこれらから、うつ病を同定し系統的プログラムを行うことは、臨床的な予後改善ばかりでなく職場アウトカムをも有意に改善すると報告。雇用復帰と訓練、給与コストに関する後者の財政的価値は多くの雇用者に、うつ病治療プログラムは投資収益を生むものであると認識させ、治療に前向きに取り組むようになるだろうとまとめている。（朝田哲明：医療ライター）

ヘテロ接合型家族性高コレステロール血症（FH）例は若年でも冠動脈イベントリスクが著明に増加する。そのため早期発見が必要とされるが、1～9歳時に血清脂質をチェックするのが最も有効なスクリーニング法であると、英国Barts and the LondonのDavid S Wald氏らがメタ解析の結果として報告した。BMJ誌オンライン版9月13日付け早期公開された後、本誌9月22日号で収載されている。13研究のメタ解析Wald氏らが解析対象にしたのは、ヘテロ接合性FHと非FHにおける、総コレステロール（TC）・LDLコレステロール（LDL-C）値とFH有症率に関するデータを含む13研究18,128例。血清脂質を測定した年齢を「新生児（2試験）」、「1～9歳（5試験）」、「10代（2試験）」、「20～30代（2試験）」、「40～50代（1試験）」と「60代以上（1試験）」に分け、FH偽陽性率が0.1%、0.5%、1％となるTC、LDL-Cのカットオフ値を求め、同時にそのカットオフ値によるFH検出率を算出した。算出に必要なデータが論文に掲載されていない場合、論文著者にコンタクトをとった。偽陽性率0.1%で90%近い検出率するとTC、LDL-Cいずれを指標とする場合も、「1～9歳」時における検出度が最も高かった。すなわち、偽陽性率0.1%の場合、TCならばカットオフ値：1.53MoM（＊）で検出率は88%（95%信頼区間：84－92%）、LDL-Cはカットオフ値2.23MoMで検出度は85%（95%信頼区間：79－89%）、いずれも各年代を通しての最高値だった。偽陽性率0.5%、1％で比較しても同様の結果だった。筆者らは1～9歳児に対するFHスクリーニングが有用だと結論すると同時に、そのようなスクリーニングにより親の未発見FH検出にも役立つはずと主張している。　＊MoM：multiples of the median。中央値の何倍かを示す。本研究では非FHの脂質中央値に対するMoMである。ちなみに、「1～9歳」のTC中央値はほぼ4m mol/Lなので、カットオフ値は4×1.53=6.1m mol（237mg/dL）となる。（宇津貴史：医学レポーター）

慢性心不全患者ではHbA1c低値が予後増悪の予知因子と報告されているが、予後を増悪させているのはチアゾリジン誘導体（グリタゾン系薬剤）で、メトホルミンではそのようなおそれが少ないことが示唆された。Institute of Health Economics（カナダ）のDean T. Eurich氏らがBMJ誌8月30日付けHPにて早期公開論文として報告した（その後本誌では9月8日号にて掲載）。メトホルミンでは増悪認めずEurich氏らは、血糖低下薬と死亡・入院の関係を糖尿病合併心不全患者で検討しており、チェックリストにより一定の質が認められた8試験（13論文）のデータを体系的にレビューした。その結果、まずインスリンは心不全患者の総死亡を増加させていた可能性が示唆された。SU剤も同様の可能性が示された。一方メトホルミンは、SU剤などと比較した2試験15,763例をプール解析したところ、「全入院」のリスクが有意に低下していた（オッズ比：0.85、95%信頼区間：0.76～0.95）。一方、グリタゾン系薬剤をSU剤などと比較したプール解析（4試験、22,476例）では、「全入院」のリスクがグリタゾン系薬剤群で有意に増加していた（オッズ比：1.13、95%信頼区間：1.04～1.22）。Eurich氏らは、ロシグリタゾンによる心不全増加が近年示唆されている点などを指摘しながら、「現状では心不全患者の予後を増悪させない唯一の血糖降下薬はメトホルミンである」と結論している。なお、米国医師会雑誌（JAMA）9月12月号に掲載されたWake Forest University（米国）のCurt Furberg氏らによるメタ解析は、当初Cleveland Clinic（米国）のSteven Nissen氏らによるメタ解析が見いだしたロシグリタゾンによる心イベント増加を否定している。Eurich氏らも述べているが、メトホルミンとグリタゾン系薬剤の直接比較が必要であろう。（宇津貴史：医学レポーター）

従来の両室ペーシングは房室同期を維持するものの、本来不要な心室ペーシングの割合を高める。そのため心室の脱同期化を来たし、洞房結節不全患者の心房細動リスクを高めるとの指摘がなされていた。そこで心室ペーシングを最少化する新型の両室ペースメーカーが開発。その有効性を検証する臨床試験の結果が公表された。NEJM誌9月6日号より。洞房結節不全患者1,065例を対象にSAVE PACe（Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction）研究グループによる本臨床試験は、洞房結節不全患者（QRS間隔が正常、かつ房室伝導が良好な）1,065例を対象に、従来の両室ペーシングを受ける群（従来群：535例）と、新型の両室ペースメーカー（房室伝導を促進し心室伝導を保ち心室の脱同期化を予防するよう設計）で最小のペーシングを受ける群（新型群：530例）にランダムに割り付け実施された。主要エンドポイントは持続性心房細動が現れるまでの期間。持続性心房細動の出現リスクを中等度低下平均追跡期間（±SD）は1.7±1.0年だった。心室拍動のペーシング割合は、従来群（99.0%）より新型群（9.1%）の方が有意に低かった（P

二次性腹膜炎患者について検討される再開腹術には、on-demand治療戦略とplanned治療戦略がある。それぞれ一長一短が言われており検証されていないのだが、死亡率、腹膜炎に関連した罹病率の低下、医療資源の消費およびコストを抑えられる可能性があることからon-demand治療を支持する声が高まっている。　そこでOddeke van Ruler氏らオランダ腹膜炎研究グループは無作為化試験を行い、どちらがふさわしいか検討した。JAMA誌8月22日号掲載の報告から。死亡率、腹膜炎関連の罹病率を主要エンドポイントに試験対象は、オランダにある2つの大学病院と5つの教育病院で2001年11月～2005年2月の間に治療を受けた、重症の二次性腹膜炎でAPACHE- IIスコアが11以上の患者232例。on-demand治療群（116例）とplanned治療群（116例）に無作為に割り付けられ、主要エンドポイントは12ヵ月の追跡調査期間内の死亡率と腹膜炎関連の罹病率、2次エンドポイントは医療資源の消費とコストで検証された。費用対効果でon-demand治療に軍配主要エンドポイント（死亡率と腹膜炎関連の罹病率）は、on-demand治療群57%（n=64） vs planned治療群65%（n=73）で有意差はなかった（P=0.25）。死亡率は29% vs 36%（P=0.22）、罹病率は40% vs 44%（P=0.58）だった。割り付けられた各群患者のうち再開腹術を受けたのは、on-demand治療群42%、 planned 治療群94％だった。1回の再開腹術で腹膜炎の所見がネガティブに至った患者は、on-demand治療群31%、planned治療群66%だった（P ＜0.001）。患者のICU滞在日数、入院日数はon-demand治療群のほうが短く（7日vs 11日；P=0.001、27日 vs 35日；P=0.008）、患者1人当たりの直接医療費はon-demand 治療を選択することで23%切り詰められていた。以上の結果からRuler氏らは、「on-demand治療はplanned 治療と比べて死亡率が低いとか腹膜炎関連の発病を伴わないというわけではないが、医療資源の消費と医療費は相当少なくて済むことが明らかとなった。重症の腹膜炎患者が優先すべき外科的戦略はon-demand治療と考えられる」と結論付けた。（武藤まき：医療ライター）

血糖値を自己測定しても血糖コントロールは改善されない可能性が示唆された。イギリス・オックスフォード大学のAndrew Farmer氏らが無作為化オープン試験であるDiGEM（Diabetes Glycemic Education and Monitoring）スタディの結果としてBMJのサイトにて早期公表した（6月25日付オンライン版、本誌掲載は7月21日号）。　血糖値の自己測定を推奨している米国糖尿病学会（ADA）による2007年ガイドラインなどを見直す必要性が示唆された形となった。1週間に2回血糖値を自己測定本スタディでは、インスリンを使用していない2型糖尿病患者を対象に、通常の血糖コントロール（通常治療群：152例）と、1週間に2日、3回/日（空腹時×1、食事2時間前・食後2時間値のいずれか×2）の血糖自己測定がHbA1cに及ぼす影響が比較された。血糖自己測定群はさらに、血糖測定後に低血糖または高血糖が認められた時に医師とコンタクトをとる「単純自己測定群」（150例）と、血糖値に応じた対処法を指導される「積極的自己測定群」（151例）に無作為化されている。対象患者の平均年齢は65.7歳、罹病期間中央値は3年間、HbA1c平均値は7.5%だった。1年後のHbA1cに有意差なし1次評価項目である1年後のHbA1c値は、しかし、3群間に有意差はなく、通常治療群7.49%、単純自己測定群7.28%、積極的自己測定群7.36%という結果だった（p=0.12）。試験開始時からの変化率で比較しても、3群間に有意差はなかった（p=0.38）。本試験の対象のように、すでにかなり良好な血糖コントロールが得られているインスリン不使用の2型糖尿病患者では、コスト等を考えるとルーチンな血糖自己測定は推奨できない──と筆者らは結論している。（宇津貴史：医学レポーター）

若年者の大うつ病に対する至適治療法は確立されていない。選択的セトロニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、若年者のうつ病において自殺傾向を招く恐れがあるが、短期的には有効な可能性がある。NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）ガイドラインは、認知行動療法（CBT）などの特異的な心理療法とSSRIの併用を提唱している。　イギリス・ケンブリッジ大学精神科発達精神医学のIan Goodyer氏らは、中等度～重症の大うつ病の若年者において、臨床的ケアとSSRIによる治療にCBTを併用する群としない群を比較する無作為化試験を実施した。BMJ誌6月7日付オンライン版、7月21日付本誌掲載の報告から。11～17歳の中等度～重症の大うつ病患者でSSRIとSSRI＋CBTを比較対象は、初回の簡易的介入に反応しなかった11～17歳の中等度～重症の大うつ病あるいは大うつ病に進展する可能性のある若年うつ病患者208例。自殺傾向や行為障害のあるものも対象に含めた。2000～2004年の間に、SSRIとルーチンのケアを受ける群（SSRI群：103例）あるいはSSRI、ルーチンのケアとCBTを受ける群（SSRI＋CBT群：105例）に無作為に割り付け、12週間の治療ののち16週間の経過観察を行った。SSRIに認知行動療法を併用しても短期的ベネフィットは得られない12週の治療終了時におけるHealth of the Nation outcome scales for children and adolescentsのスコアの変化（主要評価項目）は－0.64［95%信頼区間－2.54～1.26、p＝0.50］であり、有意差は認めなかった。副次評価項目（mood and feelings questionnaire、children’s depression rating scale改訂版、children’s global assessment scale、clinical global impression improvement scale）は、いずれも有効性に関する有意差は示せなかった。全体として自殺念慮や自傷行為には減少傾向が見られたが、CBTによる自殺念慮、自殺行動の予防効果は確認できなかった。治療終了後16週までに、SSRI群の61%、SSRI＋CBT群の53%が、「たいへんよい」「きわめてよい」まで症状が改善していた。Goodyer氏は、「SSRIとルーチンの臨床ケアを受けている大うつ病の若年患者にCBTを併用しても短期的なベネフィットは得られなかった」と結論している。（菅野 守：医学ライター）

治験薬剤である抗腫瘍壊死因子（抗TNF）治療薬certolizumab pegol（CZP）については現在、クローン病と関節リウマチ（RA）についてそれぞれ臨床試験が継続されている。クローン病に対する同剤の臨床試験プログラムはPRECISEと呼ばれているが、本報告は、アメリカ・メイヨークリニックのWilliam J. Sandborn氏らによるPRECISE 1 Study：クローン病治療におけるCZPの有効性を検証する無作為二重盲検プラセボ対照試験の結果。NEJM誌7月19日号に掲載された。中等度～重度のクローン病患者662例を対象試験対象は、成人で中等度～重度のクローン病患者662例。患者をC反応性蛋白（CRP）の濃度レベルで階層化し、0週目、2週目、4週目と、その後は4週間ごとに、CZP 400mgとプラセボが皮下投与されるようランダムに割り付けられた。主要エンドポイントは、6週時点での奏功率と、6週目、26週目それぞれの時点での奏功率とした。わずかな有効性は認められるが緩解率の有意差は認められず母集団のうちCRPレベルが10mg/L以上の患者について、6週時点で「response」［CDAI（Crohn’s Disease Activity Index）スコアが100以下を達成した場合と定義］が認められた患者はCZP群37%、プラセボ群26%だった（P= 0.04）。また、6週、26週それぞれの時点で「response」が認められたのはCZP群22%、プラセボ群12%だった（P = 0.05）。母集団全体で見ると、6週時点はCZP群35%、プラセボ群27%（P = 0.02）、また、6週、26週各時点で認められたのはCZP群23%、プラセボ群16%（P = 0.02）だった。一方、緩解率（緩解：CDAIスコアが150以下を達成した場合と定義）については、6週時点と26週時点において両群に有意差は認められなかった（P = 0.17）。重篤な有害事象の発生はCZP群で10%、プラセボ群で7%の患者で報告され、重篤な感染症はそれぞれ2%、1%未満と報告された。また、CZP群のうち8%の患者で本剤への抗体が出現し、2%で抗核抗体が出現した。これらから研究グループは、「中等度～重度のクローン病患者へのCZP投与はプラセボと比較して、導入療法および維持療法いずれにおいてもわずかではあるが奏功率の向上が認められた。ただし緩解率について有意差は認められなかった」と結論付けた。（朝田哲明：医療ライター）

食後高トリグリセリド（TG）血症はアテローム性動脈硬化症を引き起こす重要な役割を果たす可能性がある、など論争の的になっているTG値と心血管疾患との関連について、アメリカ・ボストンのブリガム＆ウーマン病院Sandeep Bansal氏らの研究グループが研究報告を行った。JAMA誌7月18日号の掲載報告から。米国女性26,509例を対象とした前向き研究Bansal氏らが行ったのは、空腹時と非空腹時それぞれのTG値と将来的な心血管イベントリスクとの関連を評価するというもの。Women's Health Studyに健康状態良好で参加登録した米国女性26,509例（1992年11月～1995年7月の間に登録、追跡調査期間中央値11.4年）を対象とした前向き研究で、TG値は、登録時の血液サンプル測定値が用いられた（空腹時群20,118例、非空腹時群6,391例）。主要評価項目は心血管イベント（非致死的心筋梗塞、非致死的虚血性発作、冠動脈再建または心血管死亡）の発生ハザード比。追跡期間中央値11.4年の間に心血管イベントを経験した参加者は1,001例（非致死的心筋梗塞276例、虚血性発作265例、冠動脈再建628例、心血管死亡163例）で、総発生率は3.46/1,000人年だった。空腹時TG値は独立した関連性を示さない空腹時群および非空腹時群の各TG値からの心血管イベントの予測は、年齢、血圧、および喫煙とホルモン療法について加味した補正後モデルにおいては、いずれも可能だった。しかし、さらに総コレステロール、HDLコレステロール、インスリン抵抗性を加味した補正後モデルでは、空腹時群TG値と心血管イベントとの関連は弱まってしまった。これに対して非空腹時群では強い関連を示し続けた。また2次解析の結果、食後2～4時間での測定TG値が、最もよく心血管イベントとの関連を示し、空腹時間が長くなるほど減少することも明らかとなった。これら結果からBansal氏らは、女性において、非空腹時TG値は、従来の心血管リスク因子や他の脂質レベル、インスリン抵抗性マーカーとは別個の、心血管イベントとの関連を示す強力な因子であると結論づけた。なお同日号で、「男性および女性における非空腹時TG値と心筋梗塞、虚血性心疾患および死亡とのリスク」と題するデンマークからの報告も寄せられており、合わせて読むと知見が深まる。（武藤まき：医療ライター）

CT冠動脈造影（CTCA）は一般的な検査法となったが、これに付随した発癌リスクについてのデータはほとんど示されていない。米科学アカデミーによる放射線の生物学的影響に関する最近の報告（BEIR VII phase 2）では、CTCA検査の放射線照射と癌発生率の生涯寄与リスク（LAR）を推計するためのフレームワークを提供しているが、どのような影響があるかについての報告が、アメリカ・コロンビア大学のAndrew J. Einstein氏らの研究グループらによってJAMA誌7月18日号に寄せられた。男女別人体模型を使ってシミュレーション本研究はCTCA検査による放射線照射がLARに及ぼす影響について、年齢、性、スキャン・プロトコル別（標準的な心臓CTCA、ECTCM：心電図波形に同期して管電流を変調させる撮像法、心臓と大動脈の両方を評価するなど）にリスクを評価するというもの。コンピュータを組み込んだ標準的な男女の人体模型を使って、標準的なスパイラルCTプロトコルを用いた64スライスCTCAによる線量を、モンテカルロ・シミュレーション法を用いて臓器別に推計。乳房（女性のみ）、肺など10臓器別の癌発生LARを、BEIR VIIのアプローチで年齢別、性別に推計し、それらを合計して全身のLARを算出し評価を行った。主要評価項目は、全身および臓器別癌発生のLAR。「女性」「若年患者」「心臓＋大動脈評価スキャン」で顕著に高いLAR結果として、年齢・性・プロトコル別でLARは大きな差異が見られた。標準的な心臓CTCAによるLARは、20歳女性では1/143に上ったが、80歳男性では1/3,261。しかしこの数値は、ECTCMによる場合はそれぞれ1/219と1/5,017に減少しており、プロトコルによりリスクの違いがあることも明らかとなった。また同じプロトコル（ECTCM）でも60歳女性と60歳男性の推定LARはそれぞれ1/715と1/1,911で、性別間での差異もあった。なおプロトコル別では、心臓と大動脈の評価の組み合わせで最もLARが高まることが確認された（20歳女性の1/114が最高）。臓器別で最もLARが高率だったのは、より若い女性での肺癌と乳癌だった。シミュレーション・モデルではあるがこれらの推計は、64スライスCTCAの使用が癌のLARと少なからず関連していることを示唆しており、女性、若年患者、また心臓と大動脈評価を組み合わせたスキャンで、顕著に高いことが明らかになったとEinstein氏らは結論付けている。（武藤まき：医療ライター）

近年、臨床現場における医療の質の向上を図るために、医師や看護師などの医療提供者に対し、「出来高制」の報酬制度を取り入れるなど、報酬面での動機付け（Financial Incentives）を利用することに関心が高まっている。しかし一方で、このような報酬制度の採用による悪影響はないのだろうか。マンチェスター大学のR. McDonald氏らは、初期医療を行う英国の一般診療所において、このような報酬制度の導入が、医師や看護師の提供する医療の質とともに、診療の自主性、内面的なモチベーションにどのような影響を及ぼすかを検討した結果、「医師の内面的なモチベーションに悪影響は見られなかった」と報告した。BMJ誌5月17日付オンライン版、本誌6月30日号より。QOF導入が自主性やモチベーションに与える影響を検討McDonald氏らは、英国の2件の一般診療所において、臨床医12名、看護師9名、診療アシスタント4名、事務スタッフ4名を対象に検討を行った。報酬面の動機付けは、英国の一般臨床医に対する報酬体系のひとつであるQuality and Outcome Framework（QOF）を用いて行った。QOFとは、10の疾病グループごとに標準的な目標を設定し、目標を達成すれば成果報酬が支払われるというシステムだ。同検討では、QOFを導入したのち5ヵ月間の、診療現場での仕事ぶりや態度を観察・評価するとともに、個々との面談アンケートを実施し、QOF導入による影響を検討した。看護師は変化に対する危惧とともに、責任を与えられることへの喜びを指摘その結果、QOF導入後は医療の質に対するデータ収集への関心が高まり、医師も看護師も、一般的にQOFは、質の高い医療を提供するのに役立つと感じていることがわかった。医師に比べ看護師は、QOF導入後に生じる変化を危惧するケースが多かったが、同時に、特定の領域で責任を与えられたことを喜んでいた。これに対し医師の多くは、質的目標が、自身の診療の自主性に影響するとは考えていなかった。このような結果からMcDonald氏らは、「医療の質の向上を目指した出来高性の報酬制度を採用しても、一般臨床医の内面的なモチベーションに悪影響はないと思われる」と結論づけた。ただし、医師に比べ看護師では、導入に伴う変化を危惧する声が多く聞かれたとしている。