子どもの骨折が虐待によるものなのか、骨折タイプから虐待の可能性を見極めることを目的とする骨折指標の同定作業が、公表論文のシステマティックレビューによって行われた。カーディフ大学（英国）ウェールズ・ヒースパーク大学病院臨床疫学学際研究グループ/ウェールズ児童保護システマティックレビューグループのAlison M Kemp氏らによる。研究報告は、BMJ誌2008年10月2日号に掲載された。システマティックレビューで異なる骨部位の骨折を比較研究レビューのデータソースは2007年5月までのMedline、Medline in Process、embase、Assia、Caredata、Child Data、CINAHL、ISI Proceedings、Sciences Citation、Social Science Citation Index、SIGLE、Scopus、TRIP、Social Care Onlineのオリジナル研究論文、参考文献、テキスト、要約を対象とし言語文献検索（32のキーワード）された。選択された研究は、異なる骨部位の骨折（身体的虐待によるもの、および18歳未満の子どもに起きたその他ケースを含む）を比較研究したもの。総説、専門家の意見、検死研究、成人対象の研究は除外された。各論文を2人ないしは議論の余地がある場合は3人の異なる専門家（小児科医、小児レントゲン技師、整形外科医、児童保護に任ぜられている看護師のいずれか）によってレビューし行われた。またレビューではNHS Reviews and Disseminationセンターのガイダンスをベースとするデータ抽出シート、評価査定用紙、エビデンスシートが用いられた。メタ解析は可能な限り行われ、研究間の異質性を説明するため変量効果モデルで適合を図った。部位、骨折タイプ、発育段階も含めて判断することが大切選択された研究は32。乳児（1歳未満）と幼児（1～3歳）で頻繁に、虐待から生じている骨折が全身にわたって見受けられた。共通して見られたのが多発性骨折だった。自動車事故、虐待の証拠があった外傷を除き、虐待によると思われる骨折の可能性の確率が最も高かったのが肋骨骨折だった（0.71、95%信頼区間0.42～0.91）。虐待の定義付けに基づき、上腕骨骨折が虐待による確率は0.48（0.06～0.94）と0.54（0.20～0.88）の間だった。骨折タイプの解析は、子どもが転倒などで負いやすい上腕骨顆上骨折によってうまくいきそうもなかった。虐待の定義付けに基づき、大腿骨骨折が虐待による確率は0.28（0.15～0.44）と0.43（0.32～0.54）の間にあった。そして小児の発育段階は重要な選定要因であることが示された。頭蓋骨折が虐待による確率は0.30（0.19～0.46）で、虐待による骨折で最もよく見られた。虐待と無関係な骨折は線状骨折であった。本研究では、虐待による骨折の可能性の確率を算出するには、他の骨折タイプのデータが不十分だった。Kemp氏は「乳児や幼児の骨折で原因が確認できない場合は、身体的な虐待があることを潜在原因として考えなければならない。骨折それ自体だけでは、虐待によるものなのかそうでないかは区別できない。個々の骨折の評価では、部位、骨折タイプ、発育段階が、虐待可能性の判定を助けてくれる」と結論。「この分野の質の高い比較研究は限られている。さらなる前向きな疫学研究の必要が示される」と提言している。

本論は、イギリスの国民医療保健サービス（NHS）で、就学前の小児の解熱によく処方されるパラセタモール（別名アセトアミノフェン）とイブプロフェンに関する有効性等の比較研究（PITCH：Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children）の報告の一つ。Sandra Hollinghurst氏ら効果とコストについて分析結果で、「両剤の併用がコスト面では最も効果が大きい」と報告した。 BMJ誌2008年9月9日号に掲載された。48時間と5日後の効果と費用を比較検討3肢無作為化試験の一部として、コスト分析と費用対効果分析を行った。対象はプライマリ・ケアおよび地域から集められた、腋窩体温が37.8度以上41度以下の生後6ヵ月～6歳児で、パラセタモールとイブプロフェンを単独または併用で投与した。主要転帰尺度は、NHSと保護者が投じたコスト。コストと体温、不快感、活力、食欲、睡眠状態との比較を、投与後48時間時点と5日時点とで行ったコスト分析と、48時間時点のコストと小児が回復した割合とを比較した費用対効果分析を行った。併用は効果もありNHSと親の費用負担を軽減NHSの負担するコストは、48時間時点では、パラセタモール単独投与が11.33ポンド、イブプロフェン単独投与が8.49ポンド、併用は8.16ポンドだった。5日時点ではそれぞれ19.63ポンド、18.36ポンド、13.92ポンドに増加した。保護者が支払う経費は、48時間では、パラセタモール単独が23.86ポンド、イブプロフェン単独が20.60ポンド、併用では25.07ポンドだった、5日時点ではそれぞれ26.35ポンド、29.90ポンド、24.02ポンド。48時間時点、5日時点で示された結果では不十分で、結論を断定するには至らず、特に48時間時点の費用対効果分析は、ある処置選択が他方より有意に費用対効果があったというエビデンスを得ることはほとんどできなかった。しかし4時間時点では、解熱時間を評価する主要項目に関して、イブプロフェン単独投与と併用治療は、パラセタモール単独投与より優れており、24時間時点では、併用治療が、この項目では最も効果があることが示された。各処置間にコストの違いに関する明確なエビデンスはないが、臨床データおよびコストデータともに、両剤併用が最も費用対効果に優れていることを示唆した。Hollinghurst氏は「この処置選択は、ヘルスケア資源の消費がより少なく済みかつ効果があり、NHSと保護者とのに負担が軽減される」と結論している。

アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）テルミサルタンは、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬に不耐用な心血管疾患患者で良好な耐用性を示すものの有意な予後改善効果はないことが、カナダMcMaster大学のSalim Yusuf氏らTRANSCEND試験の研究グループによって報告された。ACE阻害薬は主要な心血管イベントを抑制するが患者の約20%は耐用性がない。不耐用のおもな原因は咳嗽で、特に女性やアジア人に不耐用例が多いという。Lancet誌2008年9月27日号（オンライン版2008年8月31日号）掲載の報告。約6,000例が参加した大規模な無作為化対照比較試験Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease（TRANSCEND）試験は、心血管疾患および臓器障害を有する糖尿病のうちACE阻害薬に不耐用な患者を対象に、テルミサルタンの有用性を検討する無作為化対照比較試験。2001年11月～2004年5月の間に40ヵ国630施設から5,926例が登録された。3週間のrun-in期間ののち、テルミサルタン群（80mg/日、2,954例）あるいはプラセボ群（2,972例）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、心不全による入院の複合エンドポイントとした。耐用性は良好だが、主要評価項目に有意差なしフォローアップ期間中央値は56ヵ月、全例で有効性解析が可能であった。平均血圧は試験期間中を通じてプラセボ群よりもテルミサルタン群で低かった［重み付けされた両群間の差の平均値：4.0/2.2（SD 19.6/12.0）mmHg］。主要評価項目の発生率はプラセボ群17.0%（504例）、テルミサルタン群15.7%（465例）と、両群で同等であった（ハザード比：0.92、95%信頼区間：0.81～1.05、p＝0.216）。副次評価項目である心血管死、心筋梗塞、脳卒中の複合エンドポイントの発生率は、プラセボ群の14.8%（440例）に対しテルミサルタン群は13.0%（384例）と有意に低かった（ハザード比：0.87、95%信頼区間：0.76～1.00、非補正p値＝0.048）が、補正後は有意差が消失した（p＝0.068）。心血管疾患による入院率は、プラセボ群の33.0%（980例）に対しテルミサルタン群は30.3%（894例）と有意に優れた（相対リスク：0.92、95%信頼区間：0.85～0.99、p＝0.025）。薬剤の恒久的な中止例は、プラセボ群よりもテルミサルタン群で少ない傾向が見られた［21.6%（639例） vs. 23.8%（705例）、p＝0.055］。もっとも高頻度な中止理由は血圧低下症状であった［プラセボ群：0.54%（16例）、テルミサルタン群：0.98%（29例）］。併用投与でベネフィットをもたらす可能性も研究グループは、「テルミサルタンはACE阻害薬に不耐用な心血管疾患および糖尿病患者で良好な耐用性を示した。心不全による入院を含めた主要評価項目に有意差は認めなかったが、副次評価項目である心血管死、心筋梗塞、脳卒中の複合エンドポイントのリスクはテルミサルタン群で中等度に低下する傾向が見られた」と結論している。また、「今回の結果に加えPRoFESS、HOPE、LIFE、ADVANCE、ONTARGETなどの知見を考慮すると、他の確立された治療法と併用すればテルミサルタンは中等度の付加的なベネフィットをもたらすことが示唆される。薬剤の耐用性と心血管イベントに対する効果の観点からは、ACE阻害薬に不耐用な心血管疾患患者、高リスク糖尿病患者の治療薬となる可能性もある」と考察している。（菅野守：医学ライター）

10月5日、欧州呼吸器学会議（ERS2008）において、COPDのファーストライン治療として用いられる長時間作用型抗コリン薬の大規模試験UPLIFT(Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium)の結果が発表された。その中で、呼吸機能を4年間継続して有意に改善するとともに、有意な死亡率の低下が初めて認められたと報告された。また、最近注目を集めた安全性の問題に関しても、JAMAに掲載された「抗コリン薬がCOPD患者の心血管系副作用リスクを増加させる」とのメタ解析に対して、今回のUPLIFT試験では、心疾患や脳卒中などに関してチオトロピウムによる有意なリスク増大はみられず、むしろ心筋梗塞などに関してはリスクが低下したと報告された。　 ●詳細なレポート（和歌山県立医科大学内科学第三講座教授一ノ瀬正和先生のインタビュー）は下記からご覧くださいhttp://www.carenet.com/pulmonol/ers2008/interview01.html

ワイス株式会社は、韓国ソウルで開催された「薬剤経済学及びアウトカム研究国際学会（ISPOR）第3回アジア太平洋会議」において、関節リウマチ患者に対するエンブレル（一般名： エタネルセプト）とメトトレキサートの併用療法が、関節リウマチの進行を食い止めるだけでなく、患者本人および政府にかかる経済的負担を軽減することが報告されたと発表した。報告はCOMET試験（COmbination of Methotrexate and ETanercept in Active Early Rheumatoid Arthritis： 早期活動性関節リウマチ患者を対象としたエンブレルとメトトレキサートの併用に関する臨床試験）の結果で、エンブレルとメトトレキサートの併用群のうち、50％の患者が「寛解」（疾患活動性スコアDAS28が2.6未満）に到達したという。 また、身体機能改善（HAQが0.5未満）に到達した割合は、メトトレキサート単独投与群では28％と39％だったのに対し、エンブレルとメトトレキサート併用群では55％近くを占めた。 さらに、1年目の段階で「画像的寛解」（TSSが0.5以下。X線検査で関節破壊の進行が認められなかった状態）に到達した割合は、メトトレキサート単独投与群では59％に留まったが、エンブレルとメトトレキサート併用群では初めて80％に達した。そして、併用群の労働損失日数は、メトトレキサート単独投与群のおよそ半分で、英国国立臨床研究所（NICE）のモデルによると、質調整生存年（QALY）当たりの費用も低減したという。詳細はプレスリリースへhttp://www.wyeth.jp/news/2008/0926.asp

ワイス株式会社は、韓国ソウルで開催された「第3回国際薬剤経済学・アウトカム研究学会（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research、略称：ISPOR）」において、７価小児用肺炎球菌結合型ワクチン（PCV7）の定期予防接種が、医学的にも経済的にも大きな利益をもたらすことを改めて示したと発表した。特に香港、シンガポール、台湾のデータは、これらの国々で乳幼児に対しPCV7の定期予防接種を実施した場合、小児および成人の双方において侵襲性・非侵襲性の肺炎球菌感染症の頻度が大幅に減少する可能性があることを示したという。さらに、PCV7を乳幼児に定期接種することで、間接的な予防効果が成人にも及び、その結果数百万ドルのコスト削減が達成できると考えられるとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.wyeth.jp/news/2008/0929.asp

1歳になる前にアセトアミノフェン（別名パラセタモール）を使用すると、6～7歳時の喘息、鼻結膜炎、湿疹のリスクが増大することが、20万人以上の小児の横断的研究で明らかとなった。喘息発症のリスク因子の検討は数多く行われてきたがいまだ明確なエビデンスはなく、胎生期にアセトアミノフェンに曝露すると小児期および成人期の喘息発症リスクが高まる可能性が指摘されていた。ニュージーランド医学研究所のRichard Beasley氏が、Lancet誌2008年9月20日号で報告した。31ヵ国73施設が参加した国際的な大規模試験研究グループは、International Study of Asthma and Allergies in Childhood （ISAAC）プログラムの第III相試験に登録された6～7歳の小児を対象に、アセトアミノフェンと喘息の関連について検討を行った。31カ国73施設に登録された20万5,487人の小児が解析の対象となった。両親あるいは保護者に、喘息、鼻結膜炎、湿疹の症状、および0歳時の発熱に対するアセトアミノフェンの使用、最近1年間におけるアセトアミノフェンの使用頻度などのリスク因子に関する質問票に記入してもらった。主要評価項目は、0歳時の発熱に対するアセトアミノフェンの使用に関連した喘息症状のオッズ比とし、ロジスティック回帰分析を用いて算出した。0歳時、現行の使用で喘息リスクが有意に増大、さらなる検証が必要多変量解析では、0歳時の発熱に対するアセトアミノフェンの使用は6～7歳時の喘息症状の発現リスクを有意に増大させた（オッズ比1.46、95%信頼区間1.36～1.56）。現行のアセトアミノフェン使用によっても、用量依存性に喘息症状の発現リスクが上昇した（非使用に対する中用量使用小児のオッズ比1.61、95%信頼区間1.46～1.77、高用量使用小児のオッズ比3.23、95%信頼区間2.91～3.60）。アセトアミノフェンの使用は重症喘息のリスクとも相関を示し、人口寄与リスク（一般集団の疾患リスクのうち当該リスク因子が原因である割合）は0歳時の使用が22%、現行の使用が38%であった。また、0歳時および6～7歳時のアセトアミノフェン使用はいずれも、鼻結膜炎および湿疹症状の発現リスクをも有意に上昇させた。著者は、「0歳時および現行のアセトアミノフェン使用は6～7歳時の喘息、鼻結膜炎、湿疹のリスクと相関した。本試験のデザインでは因果関係を確立することはできないが、アセトアミノフェンへの曝露は小児喘息のリスク因子の可能性がある」と結論したうえで、「両親や医療従事者に、アセトアミノフェンのリスク対ベネフィットや、他の治療アプローチとの比較における効果、安全性について勧告するには、エビデンスとして十分ではない。早急に無作為化対照比較試験などで検証する必要がある」としている。（菅野守：医学ライター）

Integrated Management of Childhood Illness（IMCI）の訓練は、ヘルスワーカーの訓練の期間の長さやレベルにかかわらず、小児のケアにおいてほぼ同等の質をもたらすことが、中～低所得の4ヵ国における1次医療施設のデータ解析で判明した。小児死亡率の高い国は、質の高いヘルスワーカーが不足している傾向がある。一方、ヘルスワーカーのケアの質を評価した高度なエビデンスはほとんどないという。ペルー・サンマルコス国立大学のLuis Huicho氏が、Lancet誌2008年9月13日号で報告した。訓練期間の異なるヘルスワーカーによるケアの質をIMCIガイドラインで評価研究グループは、100ヵ国以上が導入しているIMCIの訓練を受けたヘルスワーカーの能力を個々のカテゴリー別（医師、看護師、看護助手、医療補助員など）に評価した。バングラデシュ（2003年）、ブラジル（2000年）、ウガンダ（2002年）、タンザニア（2000年）の1次医療施設から得られたデータについて解析を行った。ヘルスワーカーの臨床能力を、訓練期間が長い群［中等教育終了後4年以上の訓練（ブラジル）あるいは3年以上の訓練（他の3ヵ国）］および短い群（それ以外の全ヘルスワーカー）で比較した。IMCIガイドラインに従い、ヘルスワーカーのケアの質を疾病に罹患した小児の評価、分類、管理の指標によって数値化した。全患児が、IMCIに基づく訓練を受けたヘルスワーカーとgold standardを体得したスーパーバイザーによる診査を受けた。短期訓練ヘルスワーカーも十分な役割を果たしうる対象となった小児はバングラデシュが272例、ブラジルが147例、タンザニアが231例、ウガンダが612例であった。ブラジルでは、長期訓練ヘルスワーカーによる管理を受けた患児が57.8%（43例）であったのに対し、短期訓練ヘルスワーカーによる管理を受けた患児は83.7%（61例）であり（p＝0.008）、ウガンダではそれぞれ23.1%（47例）、32.6%（134例）であった（p＝0.03）。ブラジルでは、患児の評価と管理の能力は医師よりも看護師のほうが優れており、分類の正確さについても両者でほぼ同等であった。ウガンダでは、短期訓練群のほうが長期訓練群よりも管理能力が優れていたが、いずれの群も他国に比べ劣っていた。バングラデシュでは、いずれの臨床業務の能力も両群でほぼ同等であった。タンザニアでは、長期訓練群は短期訓練群に比べ患児の総合評価の能力が有意に優れていた（p＝0.004）。それ以外の臨床業務については、4ヵ国のヘルスワーカーの能力に有意な差は認めなかった。著者は、「IMCIの訓練は、個々のカテゴリーのヘルスワーカーの訓練期間の長さやレベルにかかわらず、ほぼ同等の小児ケアの質をもたらした」と結論し、「医療サービスの不足している地域で短期の訓練しか受けていないヘルスワーカーも、IMCIの拡大戦略や他の小児死亡率の抑制策において十分な役割を果たす可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

変形性膝関節症の治療に関節鏡視下手術を併用することは広く行われているが、その有効性を支持するエビデンスは乏しい。カナダ・西オンタリオ大学のAlexandra Kirkley氏らは、中等度から重度の変形性膝関節症患者を対象に、関節鏡視下手術の単一施設無作為化比較試験を行った結果、「理学療法と薬物療法に関節鏡下手術を加えても、それによる利益は生じない」と報告した。JAMA誌2008年9月11日号より。理学・薬物療法との併用の有無で2年後に効果を比較患者は無作為に、理学療法と薬物療法および関節鏡下手術（外科的洗浄と壊死組織切除）の併用群（手術併用群）と、理学療法と薬物療法だけの対照群に割り付けた。主要転帰は、2年時点の追跡調査で測定したWestern Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index（WOMAC）の合計スコアとした（range=0～2,400、高値ほど重症）。副次転帰はShort Form-36（SF-36）Physical Component Summaryスコア（range=0～100、高値ほど良好なQOL）とした。手術併用の優位性示されず手術に割り付けられた患者は92例。このうち6例は手術を受けなかった。比較対照群の86例は、全員が理学療法と薬物療法だけを受けた。2年時点のWOMACスコアの平均値（±SD）は、手術併用群は874±624だったが、対照群は897±583だった。手術併用群スコアから対照群スコアを差し引いた絶対差は－23±605だった（95%信頼区間：－208～161、ベースラインのスコアと重症度で補正した後のP = 0.22）。SF-36スコアは、手術併用群が37.0±11.4、対照群が37.2±10.6だった（絶対差：－0.2±11.1、95%信頼区間：－3.6～3.2、P = 0.93）。中間受診の際のWOMACスコアと他の副次転帰を分析しても、手術併用の優位性を示すことはできず、Kirkley氏は「変形性膝関節症に対して、関節鏡視下手術を理学療法と薬物療法に併用し行っても、付加的利益は示されなかった」と結論付けている。（武藤まき：医療ライター）

MD/PhDプログラムの選択者は米国医学生全体からみればごく一部に過ぎないが、彼らは将来、医師の間で主要な役割を演じることが期待されている。米国・ワシントン大学医学部のDorothy A. Andriole氏らは、このMD/PhDプログラム選択者の特性と職業意識について、MDプログラム卒業生との比較調査を行った。JAMA誌2008年9月10日号より。米国医科大学卒業生8万8千人余りの調査データを分析最近の医科大学卒業生にとってMD/PhDプログラム選択に働く要因は何なのかを特定するため、Andriole氏らは2000年～2006年の米国医科大学卒業生8万8,575人分のサンプルデータを分析した。データは各大学共通で用いた調査用紙Association of American Medical Colleges Graduation Questionnaireからサンプリングした。学位取得プログラムの違いと結びついた卒業生の特徴やキャリアプランに関係する項目への回答を検証するため、多変量ロジスティック回帰分析を用いて変数ごとに補正オッズ比を示した。主要評価項目はMD/PhDプログラムによる学位取得。MD/PhDプログラム選択の動機は研究への関与、少ない就学負担など完全なデータが揃った7万9,104人（2000～2006年の卒業生の71.7%）の回答者のうち、1,833人（2.3%）がMD/PhDプログラムの卒業生だった。MD/PhDプログラム選択に、より強く関連する変数には次のようなものが含まれた。研究業務への深い関与（オッズ比：10.30）、就学負担（15万ドル以上と比較して10万～14万9,999ドル：1.85、5万～9万9,999ドル：5.50、1～4万9,999ドル：17.50、負債なし：17.41）、医学部奨学金または研究費の受領（3.22）などとなっている。内科学の修練と比較して、MD/PhD卒業生は皮膚科学、神経学、眼科学、病理学、小児科学または放射線学の修練と正の関連が見られた。MD/PhD選択とあまり関連しない変数としては、女性であること（オッズ比：0.68）、少数民族であること（0.64）、救急医学（0.58）、外科学（0.70）の修練（内科学と比べて）だった。これらの結果からAndriole氏は、MD/PhD卒業生はMDプログラムの卒業生と比較して、人種・民族的多様性がなく、就学負担を抑えること、専門分野への独特の嗜好があり、研究業務への関与に強い関心をもつ傾向があること、などを指摘している。（朝田哲明：医療ライター）

　If電流阻害薬ivabradineは、安定型冠動脈疾患および左室収縮機能障害患者の心臓の予後を改善しないが、心拍数が≧70拍/分の患者では冠動脈疾患の発症を低下させることが、大規模な無作為化試験（BEAUTIFUL試験）で明らかとなった。安定型冠動脈疾患、左室収縮機能障害はいずれもイベント発生率が高く、安静時の高心拍数は冠動脈リスク因子に影響を及ぼす可能性がある。ivabradineは洞房結節のIf電流を阻害することで心拍を低下させるが、他の心機能には影響を及ぼさないという。イギリス・王立Brompton病院のKim Fox氏が、Lancet誌2008年9月6日号（オンライン版2008年8月29日号）で報告した。33ヵ国781施設が参加した国際的な無作為化試験　BEAUTIFUL（morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left-ventricULar dysfunction）試験の研究グループは、ivabradineによる心拍低下療法が安定型冠動脈疾患および左室収縮機能障害患者の心血管疾患による死亡率および罹患率を改善するか検討を行った。本試験は、33ヵ国781施設が参加した二重盲検プラセボ対照無作為化試験であり、2004年12月～2006年12月に1万2,473例をスクリーニングし、冠動脈疾患を有し左室駆出率＜40%の1万917例を登録した。　ivabradine群（5mg×2回/日、2週間後に心拍数≧60拍/分の場合は7.5mg×2回/日に増量、＜50拍/分となった時点で5mg×2回/日に減量）に5,479例が、プラセボ群には5,438例が無作為に割り付けられた。主要評価項目は、心血管死、急性心筋梗塞による入院、心不全の新たな発症あるいは増悪による入院の複合エンドポイントとした。複合エンドポイントに変化なし　ベースラインにおける平均心拍数は71.6（SD 9.9）拍/分、フォローアップ期間中央値は19ヵ月であった。プラセボ群で補正した12ヵ月後のivabradine群の心拍数は6（SD 0.2）拍/分低下した。患者の87%がβ遮断薬を併用していたが、安全性にかかわる事象は認めなかった。　ivabradineは複合エンドポイントに影響を及ぼさなかった（ハザード比：1.00、95%信頼区間：0.91～1.1、p＝0.94）。重篤な有害事象はivabradine群の22.5%（1,233例）、プラセボ群の22.8%（1,239例）に認められた（p＝0.70）。事前に規定された心拍数≧70拍/分の患者においても、ivabradine治療は複合エンドポイントに影響しなかった（ハザード比：0.91、95%信頼区間：0.81～1.04、p＝0.17）が、副次評価項目である致死的あるいは非致死的な心筋梗塞による入院（ハザード比：0.64、95%信頼区間：0.49～0.84、p＝0.001）および冠動脈血行再建術の施行（ハザード比：0.70、95%信頼区間：0.52～0.93、p＝0.016）を有意に低下させた。　著者は、「ivabradineによる心拍低下療法は安定型冠動脈疾患および左室収縮機能障害患者の心予後を改善しなかったが、心拍数≧70拍/分の患者では冠動脈疾患の発症を低下させる可能性がある」と結論し、複合エンドポイントに変化がみられなかった原因について「基礎疾患ごとに必要とされる心拍数の低下の程度が異なる可能性がある。心拍数は、心筋梗塞や狭心症などそれが直接的に影響する疾患よりも、心不全など生理的反応に影響を及ぼす疾患でより低下する可能性がある」と考察している。

現行の肝臓移植ガイドラインでは、移植用臓器は死亡リスクが最も高い患者に提供されることになっている。米国では肝移植のための移植片は医学的な緊急性に基づいて配分されるが、その緊急性は2002年からModel for End-Stage Liver Disease（MELD）スコアを基に判定されている。MELDスコアは短期間の予後予測に使われるもので、血清ビリルビン濃度、プロトロンビン時間、血清クレアチニン濃度の3つを指標とし、スコア40以上で3ヵ月後の死亡率80％以上と判定するが、さらに最近、肝硬変患者にとって血清ナトリウム濃度が重要な予後因子であることが認められつつあり、MELDスコアとの関係が議論されている。本論は、メイヨー・クリニック医科大学のW. Ray Kim氏らの研究グループによる、血清ナトリウム濃度の指標としての有用性についての報告。NEJM誌2008年9月4日号より。MELDスコアに血清ナトリウム濃度を死亡予測変数に追加Kim氏らの研究グループは、2005年と2006年に米国のOPTN（the Organ Procurement and Transplantation Network：臓器提供ネットワーク）に登録され、初めて肝臓移植を受けた全成人のデータを用いて、登録後90日の死亡率を予測する多変量生存者モデルを開発・検証した。予測因子変数は、MELDスコアに対する血清ナトリウム濃度の追加の有無。MELDスコア（6～40のスケールで、値が高いほど重篤）は血清ビリルビン濃度、クレアチニン濃度、それと国際標準比に基づくプロトロンビン時間で算出した。2005年、OPTNのウェイティングリスト登録者は6,769人だった（肝移植を受けた1,781人と、登録後90日以内に死亡した422人を含む）。MELDNaスコアはMELDスコア単独より高率で死亡を予測解析結果から、MELDスコアと血清ナトリウム濃度はいずれも死亡率と有意に関連していることが明らかになった（死亡危険率はMELDポイントにつき1.21、血清ナトリウム濃度125～140mmol/Lの範囲内で1単位減少につき1.05、いずれの変数もP

イギリスの診療の質に応じた報奨制度は、貧困に関連した医療格差の解消に実質的に寄与することが、制度開始3年間のデータ解析から明らかとなった。“quality and outcomes framework”はイギリスの一般医に対する診療報酬支払い制度で、診療の質的な指標に対する達成度の評価に基づく。しかし、貧困地域よりも富裕地域の診療報酬が高いという事態になれば、この制度はケア提供の格差をむしろ増大させかねないという。Manchester大学国立プライマリ・ケア研究/開発センターのTim Doran氏が、Lancet誌2008年8月30日号（オンライン版2008年8月11日号）で報告した。経済的な差と診療の質の関連を評価研究グループは、“quality and outcomes framework”の開始から3年間における社会経済的な差と提供された診療の質の関連について評価した。解析には、イギリスの一般診療に導入されたコンピュータシステムから自動的に抽出された7,637件のデータ、国勢調査、2006年度一般医療総計データベースの診療および患者の背景データが用いられた。各地域の経済的な差に基づいて診療状況を同じサイズの5つの群に分けた。診療達成度は、診療目標が的確に達成された患者の割合と定義した。“quality and outcomes framework”の開始から3年間（2004～05年度、2005～06年度、2006～07年度）における48項目の診療活動指標についてその全体的な達成度を算出した。診療達成度は年ごとに改善、医療格差も短縮報告された全体の診療達成度の中央値は、1年目が85.1%、2年目が89.3%、3年目が90.8%であった。1年目は、貧困度が高い地域ほど診療の達成度が低かった［五分位の第1群（経済的に最も裕福なグループ）：86.8%～第5群（最も貧困なグループ）：82.8%］。1年目に比べ3年目では、診療達成度の中央値は第1群が4.4%上昇し、第5群は7.6%増加しており、両群間の格差は1年目の4.0%から3年目には0.8%にまで短縮した。著者は、「意図しない結果に陥る危険はまだある」としつつも、「この診療の質に応じた診療報奨制度は、貧困に関連したケア提供の格差の解消に、実質的に寄与する可能性が示唆された」と結論している。（菅野守：医学ライター）

インドネシアで実施された高病原性鳥インフルエンザA （H5N1型インフルエンザ）感染死の実態調査により、感染例を同定するにはより優れた診断法の開発と患者管理法の改善が必要であり、それによってオセルタミビル（販売名：タミフル）による早期治療が可能となり死亡率の低下につながることが示された。H5N1型インフルエンザ感染例は致死率がきわめて高く、そのほとんどがインドネシアで発見されている。同国保健省疾病管理・環境衛生総局のI Nyoman Kandun氏が、Lancet誌2008年8月30日号（オンライン版2008年8月14日号）で報告した。127例を対象に死亡関連因子を調査研究グループは、インドネシアにおけるH5N1型インフルエンザによる死亡関連因子について調査した。2005年6月～2008年2月の間に、127例のH5N1感染例が同定された。個々の症例の調査・管理を行うチームが派遣され、症例調査報告や患者、家族、鍵となる人物へのインタビューにより疫学および臨床データが収集された。死亡率81%、早期治療により死亡率が低下H5N1型インフルエンザ感染例127例のうち103例（81%）が死亡した。入院までに要した時間の中央値は6日（1～16日）であった。データが得られた入院患者122例ののうち、発熱が121例（99%）、咳嗽が107例（88%）、呼吸困難が103例（84%）に見られたが、発症から2日間はほとんどの患者が非特異的な症状を呈し、発熱と咳嗽の双方が見られたのは31例、発熱と呼吸困難を示したのは9例にすぎなかった。発症からタミフル治療までに要した時間の中央値は7日（0～21日）であった。発症後2日以内に治療が開始された1例は生存しており、2～4日に治療を受けた11例のうちでは4例（36.4%）が、5～6日に治療を受けた16例では6例（37.5%）が、7日以降の44例では10例（18.5%）が生存していた（p＝0.03）。2日以内に治療を開始した場合は、5～6日以降に開始した症例に比べ死亡率が有意に低かった（p＜0.0001）。これらの結果をふまえ、著者は「早期にタミフル治療を開始すれば死亡率が低減する可能性があり、H5N1型インフルエンザ感染例を同定するにはより優れた診断法を開発し、患者管理法を改善する必要がある」としている。（菅野守：医学ライター）

妊婦および幼児への公衆衛生プログラムに加えて栄養補助介入が、栄養不足集団での心血管疾患リスクを低減するかどうか。Hygiene and Tropical Medicineロンドン学校のSanjay Kinraらによる長期追跡調査の結果、「母子栄養改善策は、低・中所得国の心血管疾患に対する負担軽減対策として有効のようだ」と報告された。BMJ誌2008年7月25日号より。南インド29村対象に約15年、長期追跡調査インド南部のハイデラバード市近郊の29村を対象に、約15年にわたる長期追跡調査が行われた。対象はコミュニティ単位で比較され、介入群15村、対照群14村。参加者は13～18歳の若者1,165例。介入群には、公衆衛生プログラムに加えて、妊婦と6歳以下の就学前児童に連日、プロテインとカロリーを補助するサプリメント（2.51 MJ, 20 g protein）が与えられた。主要転帰は、身長、肥満度、血圧、脂質、インスリン抵抗性（HOMAスコア）、動脈硬化（増加インデックス）。インスリン抵抗性と動脈硬化の値で良好な結果介入村のほうが対照村より身長が14mm高かった（95%信頼区間：4～23、P=0.007）が、体質的に差異はなかった。介入村ではインスリン抵抗性と動脈硬化の値でより良好な結果が得られた。HOMAスコアで20%低く（3%～39%、P=0.02）、動脈硬化の増加インデックスは3.3%（1%～5.7%、P=0.008）低かった。血圧と脂質では確たるエビデンスは得られなかった。Kinra氏は、「この栄養不足集団において、妊婦と幼児への他の公衆衛生プログラムに加えての補足的な栄養供給は、青年期における心血管疾患リスク因子へより良好な影響を及ぼしていた。今のところ、本研究と同様の研究報告は見あたらず、本仮説が最も強いエビデンスを提供するものである。母子栄養改善は、低・中所得国における心血管疾患の負担軽減策となりうる可能性がある」と結論している。

日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社は、欧州心臓病学会（European Society of Cardiology: ESC）において高血圧治療薬ミカルディス（テルミサルタン）のアウトカム試験TRANSCENDの結果が報告され、ミカルディス群はプラセボ群と比較して、心血管イベント高リスク患者での心血管死、心筋梗塞、脳卒中発症リスクの抑制効果が13％高いことが証明されたと発表した。TRANSCEND(Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE-iNtolerant subjects with cardiovascular Disease)は、ONTARGET試験に並行して実施された試験で、ACE阻害薬に忍容性の認められない心血管イベント高リスク患者5,926人（40ヵ国）を対象に、ミカルディス群のプラセボ群に対する心血管イベント抑制効果および忍容性を検討したもの。抗血小板薬、スタチンなどの標準的治療が施された上に、ミカルディスまたはプラセボ群ともにRAS抑制薬以外の降圧薬の併用が認められていたことも、試験の特徴として挙げられる。詳細はプレスリリースへhttp://www.boehringer-ingelheim.co.jp/news/p-release/08_0902.html

総ホモシステイン濃度と心血管疾患とのリスクの関連性は観察研究によって報告されている。血漿総ホモシステイン濃度は、葉酸＋ビタミンB12の内服によって低下させることができるが、Haukeland大学病院心臓疾患部門（ノルウェー）のMarta Ebbing氏らは、冠状動脈疾患もしくは大動脈弁狭窄症患者の2次予防として、葉酸＋ビタミンB12の服用効果と、葉酸＋ビタミンB6の服薬効果を、無作為化試験で比較評価した。JAMA誌2008年8月20日号より。冠動脈造影を受けた3,096例を群無作為化二重盲検対照試験1999～2006年に、ノルウェー西部の2つの大学病院で行われた無作為化二重盲検対照試験で、参加者は冠動脈造影を受けた計3,096例の成人（女性20.5%、平均年齢61.7歳）。基線で、59.3%が2種または3種の血管疾患があった。83.7%は安定性狭心症があり、14.9%が急性冠動脈症候群を有していた。22通りの要因を有する参加者は、「葉酸（0.8mg）＋ビタミンB12（0.4mg）＋ビタミンB6（40mg）」（n=772）、「葉酸＋ビタミンB12」（n=772）、「ビタミンB6単独投与」（n=772）、「プラセボ投与」（n=780）の4つの経口投与群のうちの1つにランダムに割り当てられた。主要エンドポイントは、全死因、非致死性の急性心筋梗塞、不安定狭心症による緊急入院、非致死性の脳梗塞の複合とした。葉酸効果は認められるがビタミンB効果は確認できなかった「葉酸＋ビタミンB12」を受けていた群では、服用1年後の血漿総ホモシステイン濃度の平均値は30%減少していた。本試験は、同時期に行われたNorwegian trialで介入による有害事象の報告がされたため早期に終了され、追跡調査は38ヵ月間だった。その間に主要エンドポイントが確認された参加者は計442例（13.7%）。このうち219例（14.2%）が「葉酸＋ビタミンB12」の投与を受けており、203例（13.1%）がそれらの投与を受けていなかった。ハザード比は1.09（95%信頼区間：0.90～1.32、P=0.36）。また「ビタミンB6」の投与を受けていたのは200例（13.0%）、受けていなかったのは222例（14.3%）。ハザード比は0.90（0.74～1.09、P=0.28）だった。これら結果からEbbing氏は、「本試験では、葉酸＋ビタミンB12あるいは＋ビタミンB6の総死亡率、心血管イベントへの治療効果の違いを見いだすことはできなかった。我々の調査結果では、冠動脈疾患患者の2次予防にビタミンBを用いることを支持しない」と結論している。（朝田哲明：医療ライター）

　スコットランドの死亡率がイングランドとウェールズよりも高いことは早くから知られていた。特に、1981年の超過死亡率は12%だったが、2001年には15%になるなど、死亡率の格差は開いている。その原因の一つとしてこれまで、就職率や車の所有率、階級構成などの低さが指摘されてきた。しかし、このところスコットランドとイングランド、ウェールズとの貧富の差はかつての半分以下に縮まっている。この反比例の関係は「スコットランド効果」と呼ばれており、説得力のある説明はなされていなかった。この「スコットランド効果」の原因を調べるため、グラスゴー大学のMichael Bloor氏らのグループは、薬物使用状況と有病率に着目し、「DORIS」と命名されたコホート研究の二次解析を行った。BMJ誌2008年7月22日号より。スコットランドの死亡率への薬物常用者の寄与率は有意に高い　Bloor氏らが薬物使用状況と有病率に着目したのは1991年と2001年の国勢調査によれば、原因不明の死亡率の超過分は0～44歳の男性に顕著だったこと。DORIS（Drug Outcomes Research in Scotland）の二次解析は、スコットランド全域にある33の薬物療法施設で2001～2年に集められた1,033例の問題薬物常用者を対象とし、33ヵ月後の2004～5年にかけて面接調査が行われた。　その結果、このコホートでは38例が死亡していた。この薬物常用者38例の死亡のうち、薬物関連死に分類されたのは22例にとどまり、残りは自殺を含む過量服用、薬物乱用に由来する感染症などだった。　問題薬物使用集団のサイズの推定値から、イギリス全体の薬物常用者の死亡率は、スコットランドが17.3%（95%信頼区間：12.3%～22.8%）、イングランドは11.1%（7.8%～14.8%）と推算された。突出した超過死亡率の3分の1は薬物常用者によるもの　15～54歳の年齢調整死亡率（人口10万対）は、薬物常用者の死亡推算数を除外すると、スコットランドで196から162に、イングランドは138から122に低下することが明らかとなった。また、スコットランドの超過死亡率の32.0%（95%CI 22.3%～43.0%）は薬物使用によると分析された。つまり、タバコやアルコールの摂取、運動不足などと比べれば問題薬物使用自体の有病率リスクは低いものの、死亡率のアップ効果は高いということであり、スコットランドの薬物常用者の調整死亡率は集団全体の12倍にもなるという。スコットランドの問題薬物使用を要因とする高い有病率は、イングランドを上回る超過死亡率の3分の1を占めていた。　これらから研究グループは、スコットランドの問題薬物使用による有病率を低下させる、あるいは薬物常用者の死亡を減少させるために有効な公衆衛生活動が行われれば、スコットランドの総死亡率に劇的なインパクトを与えるだろうと述べている。

血管リスクの高い集団の腎機能に及ぼすテルミサルタンの効果はラミプリルと同等であり、両薬剤を併用した場合は単剤投与に比べ蛋白尿は改善するものの腎機能はむしろ低下することが、ONTARGET試験の参加者を対象とした解析で明らかとなった。アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）とアンジオテンシン転換酵素（ACE）阻害薬は蛋白尿を抑制することが確認されており、併用による腎機能の改善効果が期待されていた。ドイツLudwig Maximilians大学Schwabing総合病院のJohannes F E Mann氏が、Lancet誌2008年8月16日号で報告した。2万5,000例以上を対象とした国際的な無作為化試験の腎機能解析ONTARGET（ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial）試験の研究グループは、55歳以上のアテローム動脈硬化性血管疾患患者あるいは臓器障害を伴う糖尿病患者を対象に、ARBであるテルミサルタン、ACE阻害薬であるラミプリルおよびその併用投与が腎機能に及ぼす効果を比較検討した。試験期間は2001～2007年で、3週間のrun-in期間ののち2万5,620例がテルミサルタン群（80mg/日、8,542例）、ラミプリル群（10mg/日、8,576例）、併用群（それぞれ80mg/日＋10mg/日、8,502例）に無作為に割り付けられ、腎機能の評価および蛋白尿の測定が行われた。フォローアップ期間（中央値）は56ヵ月であった。主要アウトカムは透析、血清クレアチニン値の倍化、死亡の複合発生率、副次アウトカムは透析、血清クレアチニン値の倍化の複合発生率とした。主要、副次アウトカムがともに併用群で有意に悪化試験期間中に低血圧症状で784例（テルミサルタン群229例、ラミプリル群149例、併用群406例）が治療を中止した。主要アウトカム（透析、血清クレアチニン値の倍化、死亡）の発生率は、テルミサルタン群（1,147件、13.4%）とラミプリル群（1,150件、13.5%）は同等であったが（ハザード比：1.00、95%信頼区間：0.92～1.09）、併用群（1,233件、14.5%）では有意に上昇した（1.09、1.01～1.18、p＝0.037）。副次アウトカム（透析、血清クレアチニン値の倍化）の発生率も同様で、テルミサルタン群（189例、2.21%）とラミプリル群（174 例、2.03%）は同等であったが（1.09、0.89～1.34）、併用群（212例、2.49%）では有意に上昇した（1.24、1.01～1.51、p＝0.038）。推定糸球体濾過率（eGFR）のベースラインからの低下は、テルミサルタン群（－4.12 mL/分/1.73m2）、併用群（－6.11 mL/分/1.73m2）に比べラミプリル群（－2.82 mL/分/1.73m2）で少なく、いずれも有意差を認めた（いずれもp＜0.0001）。尿中アルブミン排泄の上昇は、ラミプリル群に比べテルミサルタン群（p＝0.004）および併用群（p＝0.001）で有意に少なかった。著者は、「血管リスクの高い集団では、テルミサルタンの腎機能に及ぼす効果はラミプリルと同等であり、両薬剤の併用投与はそれぞれの単剤投与に比べ蛋白尿は改善するものの腎機能はむしろ低下した」と結論し、「明確な蛋白尿が見られる腎疾患患者では、併用投与が腎不全の進行や透析の予防に有効な可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

慢性冠動脈疾患の治療法に関する臨床試験「COURAGE」では、最適薬物療法に経皮的冠動脈介入（PCI）を加えても、死亡率や心筋梗塞発生率の改善につながらなかった。しかし、最適薬物療法＋PCIがQOLを改善できるかどうかを検証していた、同試験メンバーのWilliam S. Weintraub氏（米国・Christiana Care Health System）らは、「PCI追加によって、治療初期にはよりQOLが改善されるが、3年後には差がなくなる」と報告した。NEJM誌2008年8月14日号より。2,287例を薬物単独群とPCI追加群に割り付け慢性冠動脈疾患患者2,287例を無作為に、PCI＋最適薬物療法群（PCI群）と最適薬物療法単独群（薬物療法群）に割り付けた。狭心症に特有の健康状態の評価は「Seattle Angina Questionnaire」（SAQ；0～100のスコアが高いほど良好な健康状態を示す）を用いて、また全般的な身体・精神機能は「RAND-36＝36項目健康調査」によって評価した。24ヵ月までなら重症者ほどPCIの利点が大きいベースラインで狭心症の認められなかった患者は22%だが、3ヵ月後にはPCI群で53%、薬物療法群で42%となった（P