今回の「医師1,000人に聞きました」、テーマは “一般名処方”。2012年4月より、2012年4月の診療報酬改定における後発医薬品使用促進策の一つとして「一般名処方加算」が新設されたことは先生方ご存知の通りです。この改定を受けて先生方の意識はどう変化したのか？「4月以降実施するようになった」医師は全体でどれくらい？病院と診療所、実施率はどう違う？CareNet.comで2011年12月に実施した一般名処方の実施率調査も比較しながらご覧ください。結果概要はこちらコメントはこちら設問詳細「一般名処方」についてお尋ねします。4月6日付の『日刊薬業』によると、『4月の診療報酬改定で加算点数が新設されたことをきっかけに、全国各地で一般名処方を含む処方箋が増加している。当初は加算新設の効果に懐疑的な見方もあったが、改定施行直後からクリニックを中心に一般名処方が広がっているもようだ。この急増ぶりに東京都薬剤師会は3日付で、処方医や薬局薬剤師が一般名処方に不慣れな中では調剤過誤につながる恐れもあることから、傘下薬局に注意喚起の事務連絡を出した。4月の診療報酬改定では後発医薬品使用促進策の一つとして「一般名処方加算」が新設。医師が一般名処方を含む処方箋を発行した場合、交付1回当たり2点を保険請求できるようになった。一般名処方を含む処方箋について全国の調剤薬局からは、「前年に比べ2割ほど増加した」（札幌市の調剤薬局）、「すごく多い。混乱している」（広島県の調剤薬局チェーン）との声が出ている。大阪府薬剤師会の乾英夫副会長は「府内でも増えている。混乱しているのは確か」と話す。東京都薬は「一般名記載の処方薬を含む処方箋がかなり多い。ここまで来るとは思っていなかった」（事務局）と、予想以上の急増を指摘している。台東区の薬局の薬剤師は「一般名処方の処方箋は全体の25～30％。処方箋発行元医療機関の約9割が一般名処方を出している」と説明する。（略）』とのこと。そこで先生にお尋ねします。Q1. 先生の勤務施設では、一般名処方を行なっていますか？1.行なっている2.一部行なっている3.行なっていないQ2. Q1で「行なっている」「一部行なっている」と回答した先生にお尋ねします。一般名処方に関して、以下当てはまるものを全てお答え下さい。これまで行なっていなかったが、4月以降行なうようになった以前から行なっていたが、4月以降増えたレセコンの設定で自動的に一般名処方となる後発薬のある薬剤はほぼ全てを一般名処方としている処方薬のうち少なくとも1種類は一般名処方としている処方箋の書き方に難しさを感じるどの後発薬を調剤するかは調剤薬局に任せる調剤薬局からの問合せが増えた当てはまるものはないQ3. Q1で「行なっていない」と回答した先生にお尋ねします。今後一般名処方を行なう予定はありますか？1.行いたい2.薬剤によっては一般名処方でも良い3.行いたくないQ4.コメントをお願いします。今回の診療報酬改定、ご勤務施設の方針、処方箋を書く際やレセコンについて感じること、一般名処方の浸透に対してのお考えなど、一般名処方に関することでしたらどういったことでも結構です。アンケート結果Q1. 先生の勤務施設では、一般名処方を行なっていますか？Q1で「行なっている」「一部行なっている」と回答した先生にお尋ねします。一般名処方に関して、以下当てはまるものを全てお答え下さい。Q3. Q1で「行なっていない」と回答した先生にお尋ねします。今後一般名処方を行なう予定はありますか？2012年6月15日（金）～20日（水）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員結果概要一般名処方を行なっている医師は3割超、前回調査時より倍増　診療所医師では半数を超える勤務施設での現在の実施状況では、「行なっている」との回答が15.1％（昨年5.7％）、「一部行なっている」が19.3％（同11.5％）。何らかの形で実施している医師は17.2％から34.4％と、昨年12月の調査時と比較すると倍増した結果になった。また、そうした医師に状況を尋ね「これまで行なっていなかったが、4月以降行なうようになった」との回答が60.8％。「以前から行なっていたが4月以降増えた」が14.8％であった。また施設規模別で見ると、病院医師で合計30.1％、診療所医師で56.0％の実施率となった。今後について、現在行なっていない医師の6割が「行いたい」「薬剤によっては」と回答一方、現在「行なっていない」と回答した医師に今後の意向を尋ねたところ、「薬剤によっては一般名処方でも良い」51.4％、「行いたくない」40.5％、「行いたい」8.1％という結果となった。『後発薬の信頼性に問題がある』『商品名で覚えていたものを新たに覚えなおすのは難しい』といった回答が多く見られた。「行いたい」とした中では、『自動変換してくれるなら』『面倒なので』など、レセコンに関するコメントを寄せた医師が多かった。「後発薬のある薬剤はほぼ全て一般名処方」としている医師は11.6％その他、現在行なっている医師の状況として「レセコンの設定で自動的に一般名処方となる」との回答が16.3％いる一方で、「処方箋の書き方に難しさを感じる」との回答が16.0％とほぼ同程度となった。「処方箋のうち少なくとも1種類は一般名処方としている」は15.7％、「後発薬のある薬剤はほぼ全てを一般名処方としている」との回答が11.6％。CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「成分・効能が同じでも患者さんの方からすれば違ったものと捉えることが多いようです。医療費高騰の観点からのみでジェネリックにするのは考え物です。」（60代,病院勤務,リハビリテーション科）「後発品と先発品で適応疾患が異なるのが問題。当院では一般名では印字できないのですべて手書きになります。一般名処方は現状では普及しないと思います。」（50代,病院勤務,精神・神経科）「後発品の数が多すぎて、後発品の商品名で処方しても薬局によっておいているものが違い、その度変更可かどうかと問い合わせがくる。それも面倒なのだが、一般名はなじみがなく処方する際に手間がかかる。先発品の名称で処方しても、「変更可」とチェックを入れれば一般名処方と意味は同じになると思うので、かならずしも一般名でなくていいと思う。もう少し現場のことを考えてほしい。」（30代,病院勤務,外科）「仕事が煩雑になり大変迷惑。」（40代,病院勤務,精神・神経科）「処方された薬剤名を電子カルテに残したほうが良いと思うので手間が増えている。」（50代,その他,内科）「処方箋が長くなるので、印刷されているとはいえ、見づらい。コンピューター入力できない項目（例えば、不均等な服用、汎用しない頓服項目）など、つい書き加えるのを忘れる。医療機関はたいへんな思いをして2点しか加算されない。薬局ばかりが得をしていると感じている。」（40代,診療所勤務,精神・神経科）「移行期は作業が増えるが、将来的には効率的かと思う。」（30代,病院勤務,精神・神経科）「病院全体の問題なので当科の一存では決められない。やるならやるでいいし、やらなくても良い。」（50代,病院勤務,泌尿器科）「一般名処方をしてでも２点を稼がなければいけない保険制度に問題あり。一般名処方が一般化すればやがては2点加算も無くなり、逆に商品名処方だと減点される方向に動くだろう。製薬メーカーのＭＲ活動は消滅。対薬局ＭＳ活動が中心になるだろう。医薬品の精度、安全性はどのように担保し、薬害時の補償はどうするのだろうか。」（50代,病院勤務,泌尿器科）「一般名を調べるのに時間をとられて、業務に支障あり。 」（50代,病院勤務,整形外科）「血圧関係では、慣れたARBを使用したいので一般名処方はしたくない。」（60代,その他,産婦人科）「一般名で構わないと思うが、この無理やりなやり方には反発を感じる」（40代,診療所勤務,精神・神経科）「点眼ビンの使いやすさや点眼時の刺激などが各薬剤にて全く異なるので、眼科的にはなじまない」（40代,診療所勤務,眼科）「調剤薬局からの問い合わせが多く、非常に手間を感じている」（30代,診療所勤務,腎臓内科）「一般名処方出来る薬と出来ない薬があるので、混乱している。4月に入って直ぐに後発薬のあるものすべてを一般名処方に変えたが月の半ばでレセコン会社から半分以上出来無いとの連絡があり戻して混乱した。その根拠が分からない。」（50代,その他,眼科）「加算につながることなので、経営上やらざるを得ないが、露骨なジェネリックへの誘導措置であり、気分はあまりよくない。」（40代,診療所勤務,内科）「電子カルテが、製品名を入力しても一般名が選べるとか、サポート機能が充実すれば一般名処方はやぶさかではない」（50代,病院勤務,外科）「自分がわざと安いジェネリック薬を選んで処方しても，薬局で高いジェネリックに変更されている．これまでと逆のことがおこっている．」（30代,病院勤務,神経内科）「いままでよりわかりやすくていいです。ただ、患者さんに商品名を伝えるべきなのか、一般名にするのかは、どちらにしても名前が変わってくることが多いため、患者がどう感じているか心配ではある。」（30代,診療所勤務,膠原病科）「商品名に慣れ親しんだ患者さんやベテラン医師に受け入れられるまで時間はかかると思うが、一般名処方をすると、先発品と後発品を同じ名前で処方できる、一般名で学んだ薬学の知識を新人医師がそのまま使えるというメリットがある。いずれ世間は一般名処方に移行していくと思う。」（30代,病院勤務,呼吸器科）「他の医療機関から来た患者の処方を見るときは、一般名処方の方が、聞いたこともないジェネリック薬品の製品名よりはるかに良いと思います。」（50代,診療所勤務,代謝・内分泌科）「電子カルテの動きが遅くなるため実施していない。」（40代,診療所勤務,耳鼻咽喉科）「いちいち薬局からこの薬にしましたと連絡を受けるのは面倒」（60代,その他,泌尿器科）「後発品の普及をさせたい意図はわかるが 現場の状況を厚生省はよく検討して欲しい」（30代,病院勤務,麻酔科）「いろいろな医療機関で様々な薬を処方されていてその患者が入院した場合何の薬を処方されていたのか調べるのが大変な労力がいる。またすべて同じ効果があるのか疑問。」（60代,病院勤務,外科）「レセコンでは一般名→商品名、商品名→一般名いずれも変換できますので、特に困ることはないのですが、保険点数2点ですからねえ、労力の割には報われないような気がします。」（50代,病院勤務,外科）「一般名が複雑な名称の場合があり（例えばｘｘｘｘリン酸塩、など）、また馴染みの少ない名称の場合も少なくなく、処方ミスに繋がる可能性がある。」（50代,病院勤務,代謝・内分泌科）「アップデートの必要がある情報が山のように有るので、覚えないですむ情報に時間を費やすのはさけたい」（40代,病院勤務,外科）「他施設から紹介されてくるケースで、後発品の処方がなされているケースだと何が投与されているのか一々調べなければならない。それなら一般名処方のほうがましに感じる。 」（40代,病院勤務,整形外科）「電子カルテのソフトで対応していかないと，何の薬が出ているのかわからないので，医療事故の原因になるはず…」（50代,病院勤務,呼吸器科）「薬剤師、医師とも不慣れな一般名より、商品名での処方が良いと考えている。現状の「どちらでも良い」という中途半端な状態がもっとも危険。」（50代,その他,外科）「当院の処方は全て自動的に（変更不可）になっている」（50代,診療所勤務,整形外科）「いまだ過渡期になるのでしょうか？かなり前から議論されていますが、いまだに統一した見解、取り決めがなされていないのは疑問に思います」（40代,病院勤務,麻酔科）「これだけ医療ミスが問題とされているのに、 わざわざ一般名にしてミスをするリスクをあげる必要性があるのだろうか？」（40代,病院勤務,膠原病科）「医師になったばかりの頃は、一般名の処方の方が判りやすかったが、段々、経験を積むにつれて、メーカーごとに違う薬剤名の方に慣れ親しんで行った。だから、これから医師になる人々にとっては一般名処方は良い傾向だと思う。」（50代,病院勤務,産婦人科）「一般名のほうがよいが、コメディカル(看護師など)の方々にも浸透するにはまだまだ時間が掛かると思う」（30代,病院勤務,その他）「コンピュータで一般名が選択できるので処方は簡単。」（30代,診療所勤務,産婦人科）「院内処方なので、一般名にするメリットは感じない。制度でそうするというのなら従うが、慣れるまではしんどいな。」（40代,病院勤務,精神・神経科）「処方された薬剤に関する責任の所在を明確にしてほしい」（40代,病院勤務,精神・神経科）「長い目で見れば、製品名と一般名の２種類を記憶する必要がなくなるので、一般名処方は推進されるべきと思います。 」（30代,病院勤務,腎臓内科）「今から、以前覚えた商品名に対する一般名を覚える余力がない。」（40代,病院勤務,血液内科）「後発薬の場合、実際に効果が違うように思うものがあるのも確かであり、指定が必要なものもあるかと思います。 また、患者さん側も薬の名前が違うことに不安を感じるのでは。 混乱を招かないためにも後発薬は一般名そのものや一般名をもじったものにして欲しいものです。」（30代,病院勤務,整形外科）「現場が混乱し、インシデントの原因となるので、一般名処方が必要だとか一般名が定着しているものに限って行なうべきと思います。」（30代,病院勤務,整形外科）「この制度はおかしい。「後発品への変更可」から、「後発品への変更不可」に変化し、ここで一般名にしたところで、現場が混乱するだけ。後発品変更不可としない処方箋に２点つくようにしさえすればよかったのに」（40代,病院勤務,内科）「先発薬にこだわりたい。」（40代,病院勤務,内科）「たった２点のためやるかと思うと、情けないです。」（40代,診療所勤務,産婦人科）「昔ながらによく使用している薬剤を、一般名でいまさら覚えるのがおっくうです。」（40代,病院勤務,呼吸器科）「電子カルテのオプション整備費としてかなりの金額が必要ですので、考慮中です。」（60代,病院勤務,消化器科）「一般名をすぐに連想させるような商品名であると覚えやすいため使用してもよいと考える」（20代,病院勤務,産婦人科）「以前は紛らわしい名前の薬の書き間違いによる医療事故が取りざたされていましたが、ジェネリックや一般名処方ではますます間違いが増えることが明らかです。（処方している医師仲間が言っているので間違いないです。）今は患者の命よりも医療費の抑制が優先される時代なんだと理解しています。」（50代,病院勤務,呼吸器科）「とくに勤務施設からの指示はありませんが、ジェネリック医薬品の採用品がころころ変わるこの頃、一般名での処方のほうが便利かもしれない」（40代,病院勤務,内科）

　アルツハイマー型認知症（AD）の治療において早期の治療介入は有用であるが、早期診断を行う上で課題がある。Cedarbaum氏らは軽度ADや軽度認知障害 （MCI）の臨床試験に用いる評価尺度として臨床的認知症重症度判定尺度（Clinical Dementia Rating Sum of Boxes：CDR-SB）が精神症状の測定に有用であるかをAlzheimer's Disease Neuroimaging Initiative （ADNI）のデータベースを使用し評価した。Alzheimers Dement誌オンライン版2012年5月31日掲載。CDR-SBを軽度ADおよびMCI患者382例を対象に評価した　ADNI試験にエントリーした軽度ADおよびMCI患者382例を対象に、CDR-SBの内的整合性、構造的妥当性、収束的妥当性、2年間の内在的および外的な反応を評価した。　軽度ADやMCIの臨床試験に用いる評価尺度としてCDR-SBが精神症状の測定に有用であるかを評価した主な結果は以下のとおり。・CDR-SBはAD患者の認知障害および機能障害を評価することが可能である。・MCI、軽度ADどちらにおいてもCDR-SBスコア 、認知障害スコア、機能障害スコアの平均値はほぼ直線的に減少 した。・AD患者の認知障害および機能障害を包括的に評価する主要評価尺度としてCDR-SBは有用である。・とくに、CDR-SBはMCIや軽度AD患者の研究に役立つ可能性がある。関連医療ニュース・わが国の認知症有病率は従来の報告よりかなり高い：第53回日本神経学会学術大会より・中等度～高度AD患者にメマンチンは本当に有効か？―メタ解析結果より―・認知症患者の治療効果、物忘れクリニックvs.一般診療所

持続的気道陽圧（CPAP）療法は症候性閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の第一選択治療だが、昼間に眠気を伴わない場合は同法を行っても、体高血圧症や心血管イベント発生リスクの減少にはつながらないことが明らかにされた。スペイン・Arnau de Vilanova大学病院のFerran Barbe氏らが、700人超について行った無作為化試験で明らかにしたもので、JAMA誌2012年5月23・30日合併号で発表した。これまでCPAP療法の有効性について、症状の有無により違いがあるかどうかは明らかでなかった。14ヵ所の教育病院で725人を無作為化、エプワース眠気尺度は10以下研究グループは2004年5月～2006年5月にかけて、スペイン14ヵ所の教育病院を通じて、昼間に眠気を伴わないOSA患者725人に対し、CPAPの効果について試験を行った。被験者は、無呼吸・低呼吸指数が20h-1以上で、エプワース眠気尺度が10以下だった。研究グループは、被験者を無作為に2群に分け、一方にはCPAP療法を、もう一方には対照群として積極的治療は行わなかった。また、被験者全員に対し、食事や睡眠に関するカウンセリングやアドバイスを提供した。追跡は、2009年5月まで行われた。主要アウトカムは、体高血圧症、または非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、一過性脳虚血発作などの心血管イベントの発生率とした。体高血圧症または心血管イベント罹患密度、CPAP群と対照群で同等被験者のうち追跡可能だったのは723人、そのうちCPAP群は357人、対照群は366人だった。追跡期間の中央値は4年（四分位範囲：2.7～4.4）だった。結果、CPAP群では、新たな体高血圧症の発症が68人、心血管イベント発生が28人に認められた。対照群では、体高血圧症は79人、心血管イベントは31人に発生した。体高血圧症または心血管イベントの罹患密度は、対照群が11.02/100人・年（95％信頼区間：8.96～13.08）、CPAP群は9.20/100人・年（同：7.36～11.04）と、両群で有意差はみられなかった。罹患密度比は0.83（同：0.63～1.1、p=0.20）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

　2型糖尿病に対する基礎・追加インスリン療法の基礎インスリンとして、インスリン デグルデクはインスリン グラルギン（商品名：ランタス）と同等の血糖コントロールを示し、夜間低血糖の発現率は有意に低いことが、アメリカ・ベイラー医科大学のAlan J Garber氏らが行ったBEGIN Basal-Bolus Type 2試験で示された。2型糖尿病における膵β細胞の機能不全の進行は、従来の基礎インスリン療法では阻止されず、病態は不可避的に増悪するという。デグルデクは新規の超持効型基礎インスリン製剤で、皮下投与するとマルチヘキサマー（多数の六量体からなる集合体）を形成し、緩徐かつ持続的に循環血中に吸収されるため、超長時間のPK/PDプロフィールを示し、グラルギンに比べインスリン作用の変動が小さいことが示唆されている。Lancet誌2012年4月21日号掲載の報告。基礎・追加インスリン療法におけるデグルデクの非劣性を検証　BEGIN Basal-Bolus Type 2試験は、2型糖尿病に対するインスリン デグルデクとインスリン グラルギンの有効性と安全性の非劣性を検証する非盲検無作為化第III相試験。低血糖の発現状況をより正確に評価するために、目標空腹時血糖値の達成に向けて用量を調整する「目標達成に向けた治療（treat-to-target）」として実施された。　2009年9月1日～2010年10月28日までに、12ヵ国123施設から、インスリン治療を3ヵ月以上施行後もHbA1c値が7.0～10.0％であった18歳以上の2型糖尿病患者が登録された。これらの患者が、デグルデクあるいはグラルギンを1日1回皮下注射する群に3対1の割合で無作為に割り付けられ、52週の治療が行われた。　全例が１日3回の食事時にインスリン アスパルトによる追加インスリン療法を受けた。基礎インスリン療法は、朝食前の自己測定による血糖値3.9～＜5.0mmol/L（＝70.2～＜90mg/dL）を目標に漸増された。　主要評価項目は、ベースラインから治療52週までのHbA1c値の変化とし、デグルデクのグラルギンに対する非劣性を評価した。低血糖（血糖値＜3.1mmol/L［＝55.8mg/dL］あるいは援助を必要とする重篤な病態）の発現状況についても検討した。より安全な治療選択肢となる可能性　1,006例が登録され、デグルデク群に755例、グラルギン群には251例が割り付けられ、それぞれ744例（99％）、248例（99％）が解析の対象となった（平均年齢58.9歳、平均罹病期間：13.5年、平均HbA1c値：8.3％、平均空腹時血糖値：9.2mmol/L［＝165.6mg/dL］）。試験完遂率はデグルデク群が82％（618例）、グラルギン群は84％（211例）だった。　治療1年後のHbA1c値の低下率はデグルデク群が1.1％、グラルギン群は1.2％（推定治療差：0.08％、95％信頼区間［CI］：－0.05～0.21）であり、血糖コントロールにおけるデグルデクのグラルギンに対する非劣性が確証された。　低血糖の発現率はデグルデク群が11.1件/曝露人年と、グラルギン群の13.6件/曝露人年に比べ有意に低かった（推定率比：0.82、95％CI：0.69～0.99、p＝0.0359）。同様に、夜間低血糖の発現率もそれぞれ1.4件/曝露人年、1.8件/曝露人年と有意差が認められた（推定率比：0.75、95％CI：0.58～0.99、p＝0.0399）。　重度低血糖は両群とも発現率が低すぎて比較できないが、同等と推察された（デグルデク群：0.06件/曝露人年、グラルギン群：0.05件/曝露人年）。他の有害事象の発現状況は両群で同等だった。　著者は、「インスリン デグルデクによる基礎インスリン療法は、インスリン グラルギンに比べ夜間低血糖の発現率が低く、同等の血糖コントロールが達成されたことから、基礎・追加インスリン療法を要する長期化した2型糖尿病患者に対し、より安全な治療選択肢となる可能性がある」と結論している。

　メタボリックシンドロームと診断された本態性高血圧症患者における内臓脂肪組織の減少に関してARB間で差がある可能性がDiab Vasc Dis Res誌オンライン速報版に5月4日、掲載された。これは岡山大学の村上和敏氏らによる無作為化比較試験Abdominal fat Depot Intervention Program of Okayama (ADIPO)の結果によるもの。テルミサルタンとバルサルタンの内臓脂肪面積に及ぼす影響を比較　本試験ではメタボリックシンドロームと診断された本態性高血圧症患者(n=19)が、テルミサルタン40mg/日またはバルサルタン80mg/日が投与される治療群のいずれかに無作為に割り付けられ、それぞれのARBが24週間投与された。　主な結果は下記のとおり。1. CTで測定した内臓脂肪面積はテルミサルタン群で150.4±15.5cm2から127.7±16.7cm2に有意に縮小した(P=0.049)。2. バルサルタン群では内臓脂肪面積が169.8±14.8cm2から155.3±14.8cm2に縮小したが、有意ではなかった(P=0.173)。3. 体重、BMI、腹囲径、空腹時血糖値、HOMA-IRは両群とも、ベースラインから有意な変化を認めなかった。

　大阪大学大学院 医学系研究科 老年･腎臓内科学の楽木氏らは、ARBカンデサルタン、Ca拮抗薬アムロジピンの単剤療法と、それらの併用療法による降圧効果を種々の用量ごとに測定した。この結果はClinical Therapeutics誌4月号に掲載された。楽木氏らは軽症から中等症の本態性高血圧患者を対象に、多施設無作為化二重盲検比較試験が実施した。カンデサルタン、アムロジピンの併用療法群は単剤療法群より有意な降圧　4週間のプラセボ投与による観察期間終了後、444例の被験者は（1）カンデサルタン8mg＋アムロジピン5mg群（n=101）、（2）カンデサルタン8mg＋アムロジピン2.5mg群（n=36）、（3）カンデサルタン4mg＋アムロジピン5mg群（n=36）、（4）カンデサルタン4mg＋アムロジピン2.5mg群（n=35）、（5）カンデサルタン8mg群（n=100）、（6）アムロジピン5mg群（n=100）、（7）プラセボ群（n=36）のいずれかに無作為に割り付けられ、12週間投与された。　主要評価項目はトラフ時の拡張期血圧の変化、副次評価項目はトラフ時の収縮期血圧値の変化。　カンデサルタン、アムロジピンの単剤療法と、それらの併用療法による降圧効果を種々の用量ごとに測定した主な結果は下記のとおり。1）　ベースラインの平均血圧値は153.4/95.7 mm Hg2）　カンデサルタン8mg＋アムロジピン5mg群：27.4mmHg/16.3mHg　　カンデサルタン8mg群：13.9mmHg/7.8mHg　　アムロジピン5mg群：19.9mmHg/11.2mmHg　カンデサルタン、アムロジピンの併用療法群はそれぞれの単剤療法群より有意な降圧を認めた。

高血圧と糖尿病を併発する患者においても、ARBオルメサルタンによる治療によって微量アルブミン尿の発症率を低下させることが示された。このRandomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention (ROADMAP)試験のサブグループ解析の結果は、Journal of Hypertension誌4月号に掲載された。4,000例以上の高血圧合併例におけるサブグループ解析2011年3月、2型糖尿病患者において、オルメサルタンが微量アルブミン尿の発症を遅らせることがNEJM誌に発表された。今回の報告は高血圧合併例におけるサブグループ解析。高血圧と糖尿病を併発した症例は4,020例。本解析では高血圧は「130/80mmHg以上 and/or 降圧薬服用者」と定義された。被験者はオルメサルタン40mgまたはプラセボが1日1回投与される群に無作為に割り付けられた。観察期間の中央値は3.2年。130/80mmHg未満に到達しない場合、必要に応じてARBまたはACE阻害薬を除く降圧薬が追加投与された。主な結果は下記のとおり。1)　平均到達血圧 　オルメサルタン群：126.3/74.7 mmHg 　プラセボ群：129.5/76.6 mmHg　(P < 0.001)2)　オルメサルタン投与によって、微量アルブミン尿の発症が25%減少 　(ハザード比=0.75; 95%信頼区間=0.61-0.92, P = 0.007)3)　ベースライン時の収縮期血圧値が136.7 mmHg以上の群において　　17.45 mmHg以上の降圧が認められた群は、認められなかった群に比べて　　微量アルブミン尿の発症率が有意に少なかった。 　（8.1 vs 11.2％、P

急性副鼻腔炎に対するアモキシシリン（商品名：サワシリンほか）10日間投与の効果を、プラセボとの比較で検討した無作為化試験の結果、投与開始3日後、10日後での症状改善は認められなかったことが報告された。ただし7日後ではアモキシシリン群で有意な改善が認められたという。急性副鼻腔炎への抗菌薬投与に関するエビデンスは乏しいものの、医療現場では広く投与が行われている。本報告は、米国・ワシントン大学総合医科学部門のJane M. Garbutt氏らが、約170人について行った無作為化プラセボ対照試験の結果で、JAMA誌2012年2月15日号で発表した。アモキシシリン1,500mg/日を10日間投与、3、7、10、28日時点のアウトカムを評価研究グループは、2006年11月1日～2009年5月1日にかけて、米国ミズーリ州10ヵ所の医療機関で治療を受けた、合併症のない急性副鼻腔炎の成人166人（男性36％）について試験を行った。被験者を無作為に二群に分け、一方にはアモキシシリン1,500mg/日（1日3回投与、85人、平均年齢32歳）を、もう一方にはプラセボを（81人、同31歳）、それぞれ10日間投与した。被験者には、その他に、痛みや発熱、咳、鼻づまりの症状を抑える薬が必要に応じて5～7日間投与された。対症療法は92％（アモキシシリン群94％、プラセボ群90％、p=0.34）。主要アウトカムは、副鼻腔アウトカム尺度16により測定した生活の質（QOL）だった。副次アウトカムは、患者の後ろ向き自己評価による、症状や機能上の変化、再発や治療に対する満足度、副作用などだった。アウトカムの評価は、治療開始後3、7、10、28日後に、電話インタビューにより行われた。治療開始7日後のみで、アモキシシリン群の症状が有意に改善その結果、副鼻腔アウトカム尺度16の変化の平均値は、治療開始3日後でアモキシシリン群が－0.59に対し、プラセボ群は－0.54（群間差：0.03、95％信頼区間：－0.12～0.19）、10日後では同群間差0.01（同：－0.13～0.15）と、いずれも有意差はなかった。ただし、治療開始7日後の評価では、アモキシシリン群で改善幅が有意に大きく、群間差は0.19（同：0.024～0.35）だった。症状が改善したと答えた人の割合も、治療開始3日後がアモキシシリン群37％、プラセボ群34％（p=0.67）、同10日後がそれぞれ78％、80％（p=0.71）と、いずれの時点でも両群は同等だった。一方、治療開始7日後では、アモキシシリン群74％に対しプラセボ群が56％と、アモキシシリン群で有意に高率だった（p=0.02）。その他副次アウトカムについて、両群の差は認められなかった。重篤な有害事象は発生がなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

直接的レニン阻害薬アリスキレン（商品名：ラジレス）は、ACE阻害薬やARBと併用すると、高カリウム血症のリスクを増大させることが、カナダ・トロント大学のZiv Harel氏らの検討で示された。アリスキレンなどのレニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬は、うっ血性心不全や高血圧、蛋白尿などのさまざまな病態の管理に用いられているが、他のRAS阻害薬との併用における重篤な合併症として高カリウム血症や急性腎障害が知られている。アリスキレンと他のRAS阻害薬の併用に関する試験の多くは代用アウトカム（surrogate outcome）を用いているため、真の有害事象の検出能は低いという。BMJ誌2012年2月4日号（オンライン版2012年1月9日号）掲載の報告。アリスキレンの安全性をメタ解析で評価研究グループは、他のRAS阻害薬との併用におけるアリスキレンの安全性を検証するために、無作為化対照比較試験の系統的なレビューとメタ解析を行った。Medline、Embase、Cochrane Libraryおよび2つの臨床試験のレジストリーを用いて、2011年5月7日までに出版された文献を検索した。アリスキレンとアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬あるいはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）の併用療法と、これらの薬剤の単剤療法を比較した無作為化対照比較試験（治療期間4週以上）のうち、有害事象として高カリウム血症と急性腎障害に関する数値データを提示した試験を抽出した。変量効果モデルを用いて総合リスク比と95％信頼区間（CI）を算出した。併用時は血清カリウム濃度のモニタリングを10試験、4,814例が解析の対象となった。アリスキレンとACE阻害薬またはARBの併用療法では、ACE阻害薬単剤やARB単剤（相対リスク：1.58、95％CI：1.24～2.02）あるいはアリスキレン単剤（同：1.67、1.01～2.79）に比べ、高カリウム血症が有意に増加した。急性腎障害のリスクについては、併用療法と単剤療法で有意な差は認めなかった（相対リスク：1.14、95％CI：0.68～1.89）。著者は、「アリスキレンは、ACE阻害薬やARBと併用すると、高カリウム血症のリスクを増大させる」と結論し、「これらの薬剤を併用する場合は、血清カリウム濃度の注意深いモニタリングを要する」と注意を喚起している。（菅野守：医学ライター）

超早産児無呼吸に対するカフェイン投与は、生後18ヵ月における脳性麻痺や認知機能遅延リスクを低下する効果があるが、生後5年時点では、死亡と機能障害を合わせた発生率はプラセボ群と同等で、同療法が長期的には障害のない生存率の改善にはつながらないことが報告された。運動障害や認知障害などの個別の発症率についても、カフェイン投与による低下は認められなかった。米国・ペンシルベニア大学のBarbara Schmidt氏らが、約1,600例を対象とした無作為化プラセボ対照試験の結果、明らかにしたもので、JAMA誌2012年1月18日号で発表した。出生児体重500～1,250gの1,640人について5歳まで追跡Schmidt氏らは、1999～2004年に行われた超早産児無呼吸へのカフェイン療法に関する無作為化プラセボ対照試験「Caffeine for Apnea of Prematurity」の被験者のうち1,640例について、2005～2011年にかけ、カナダ、オーストラリア、ヨーロッパ、イスラエルの31ヵ所の教育病院を通じ追跡調査を行った。Caffeine for Apnea of Prematurityの被験児は、出生児体重500～1250gで、担当医がカフェイン投与の必要性があると判断した新生児で、同試験では、被験児を無作為に二群に分け、一方にはクエン酸カフェイン（当初20mg/kg/日、その後5mg/kg/日、無呼吸が持続した場合には10mg/kg/日まで増加）を投与し、もう一方の群にはプラセボが投与された。投与期間の中央値は、カフェイン群が37日、プラセボ群が36日だった。死亡・機能障害の統合発生率、カフェイン群が21％、プラセボ群が25％で有意差は見られず主要評価項目は、生後5年での死亡または障害が1つ以上伴う生存の複合アウトカムとした。障害の定義は、粗大運動機能分類システム（GMFCS）レベル3～5の運動障害、全検査IQで70未満の認知障害、行動障害、健康状態不良、聴覚消失、失明だった。その結果、複合アウトカムの発生率は、カフェイン群が21.1％、プラセボ群24.8％で、両群で有意差はなかった（p=0.09）。また、死亡率、運動障害、行動障害、健康状態不良、聴覚消失、失明のいずれの発生率についても、両群で有意差はなかった。認知障害の発生率は、18ヵ月時点よりも5歳時点のほうが低かったが、プラセボ群と有意差は認められなかった（4.9％対5.1％、オッズ比：0.97、95％信頼区間：0.61～1.55、p=0.89）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

ACE阻害薬最大量で治療中の非糖尿病性腎症患者には、ガイドライン推奨レベルの減塩食を持続して摂らせることが、蛋白尿減少と降圧に、より効果的であることが52例を対象とする無作為化試験の結果、示された。試験は、オランダ・フローニンゲン大学医療センター腎臓病学部門のMaartje C J Slagman氏らが、同患者への追加療法として、減塩食の効果とARB追加の効果とを比較したもので、両者の直接的な比較は初めて。Slagman氏は、「この結果は、より有効な腎保護治療を行うために、医療者と患者が一致協力して、ガイドラインレベルの減塩維持に取り組むべきことを裏付けるものである」と結論している。BMJ誌2011年8月6日号（オンライン版2011年7月26日号）掲載報告より。ACE最大量投与中にARB and/or減塩食を追加した場合の蛋白尿と血圧への影響を比較Slagman氏らは、ACE阻害薬最大量服用中の非糖尿病性腎症患者の蛋白尿や血圧への影響について、減塩食を追加した場合と最大量のARBを追加した場合、あるいは両方を追加した場合とを比較する多施設共同クロスオーバー無作為化試験を行った。被験者は、オランダの外来診療所を受診する52例で、ARBのバルサルタン（商品名：ディオバン）320mg/日＋減塩食（目標Na+ 50mmol/日）、プラセボ＋減塩食、ARB＋通常食（同200mmol/日）、プラセボ＋通常食の4治療を6週間で受けるように割り付けられた。ARBとプラセボの投与は順不同で二重盲検にて行われ、食事の介入はオープンラベルで行われた。試験期間中、被験者は全員、ACE阻害薬のリシノプリル（商品名：ロンゲス、ゼストリルほか）40mg/日を服用していた。主要評価項目は蛋白尿、副次評価項目が血圧であった。直接対決では減塩食の効果が有意平均尿中ナトリウム排泄量は、減塩食摂取中は106（SE 5）mmol/日、通常食摂取中は184（6）mmol/日だった（P

糖尿病性腎症の治療薬として新規開発中のbardoxolone methylについて、長期効果と用量反応が検証された第2相二重盲検無作為プラセボ対照試験の結果、検討されたいずれの用量群でも、主要アウトカムである24週時点の腎機能の有意な改善が認められ、副次アウトカムである52週時点でも有意な改善が持続していたことが報告された。米国・Renal Associates（テキサス州、サンアントニオ）のPablo E. Pergola氏ら治験研究グループが、NEJM誌2011年7月28日号（オンライン版2011年6月24日号）で発表した。bardoxolone methylは、糖尿病性腎症の慢性炎症および酸化ストレスに着目し開発された経口抗酸化炎症調節薬。試験の結果を踏まえ研究グループは「bardoxolone methylは治療薬として有望である可能性が示された」と結論している。227例をプラセボ群と25mg、75mg、150mg各群に無作為化し52週治療bardoxolone methylの長期有効性を検討する第2相二重盲検無作為プラセボ対照試験は、中等度～重症のCKD（eGFRが20～45mL/分/1.73m2体表面積）を伴う2型糖尿病患者を適格患者として行われた。米国内43施設から集められた573例がスクリーニングを受け、227例が無作為に（1）プラセボ投与群（57例）、（2）bardoxolone methyl 1日1回25mg投与群（57例）、（3）同75mg投与群（57例）、（4）同150mg投与群（56例）に割り付けられ、52週にわたり治療が行われた。4群の基線プロフィールは同等で、平均年齢は67歳、98％がACE阻害薬かARBまたは両方を服薬していた。主要アウトカムは、各治療群の24週時点のeGFRの基線からの変化値で、プラセボ群と比較された。副次アウトカムは、同52週時点の変化値とされた。24週時点で有意な改善、52週時点でも有意な改善持続試験の結果、eGFRの基線からの変化は12週でピーク値を示し、その後、試験期間終了の52週まで比較的安定的に推移していた。24週時点のeGFRの基線からの変化は、bardoxolone methyl各投与群ともプラセボ群との比較で有意な上昇が認められた。eGFR変化の平均値（±SD）は、25mg投与群8.2±1.5mL、75mg投与群11.4±1.5mL、150mg投与群10.4±1.5mLであった（すべての比較のP＜0.001）。また、25mg投与群と75mg投与群との変化値の差は有意だったが（P=0.04）、75mg投与群と150mg投与群との差は有意ではなかった（P=0.54）。各投与群のプラセボ群と比較した有意なeGFR上昇は、52週時点でも持続していた［変化値はそれぞれ5.8±1.8mL（P=0.002）、10.5±1.8mL（P＜0.001）、9.3±1.9mL（P＜0.001）］。bardoxolone methyl各投与群で最も頻度が多かった有害事象は筋痙縮だったが、総じて軽度であり、また用量依存に認められた。その他、よくみられたのが、低マグネシウム血症、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）値の軽度上昇、胃腸への影響であった。（武藤まき：医療ライター）

1996～2007年にかけて、ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）患者に対するエビデンスに基づく治療の導入率が上がるに従い、院内死亡率や30日・1年死亡率が低下していたことが明らかにされた。スウェーデン・カロリンスカ大学病院循環器部門のTomas Jernberg氏らが、同期間にSTEMIの診断を受け治療・転帰などを追跡された「RIKS-HIA」研究登録患者6万人超について調査し明らかにしたもので、JAMA誌2011年4月27日号で発表した。エビデンスベースやガイドライン推奨の新しい治療の実施状況や実生活レベルへの回復生存との関連についての情報は限られている。再灌流、PCI、血行再建術の実施率、いずれも増大研究グループは、1つの国で12年間以上追跡された連続患者の新しい治療導入率と短期・長期生存との関連を明らかにすることを目的に、1996～2007年にかけて、スウェーデンの病院で初めてSTEMIの診断を受け、基線特徴、治療、アウトカムについて記録された「RIKS-HIA（Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission）」の参加者6万1,238人について、薬物療法、侵襲性処置、死亡の割合を推定し評価した。被験者の年齢中央値は、1996～1997年の71歳から、2006～2007年の69歳へと徐々に若年化していた。男女比は試験期間中を通じて有意な変化はなく、女性が34～35％であった。エビデンスベースの治療導入率は、再灌流が66％から79％へ、プライマリ経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が12％から61％へ、血行再建術は10％から84％へと、いずれも有意に増加した（いずれもp＜0.001）。スタチンやACEなどの薬剤投与率も増大、死亡率は院内・30日・1年ともに低下薬剤投与についても、アスピリン、クロピドグレル、β遮断薬、スタチン、ACE阻害薬の投与率がいずれも増加していた。具体的には、クロピドグレルは0％から82％へ、スタチンは23％から83％へ、ACE阻害薬もしくはARBは39％から69％へと、それぞれ投与率が増加した（いずれもp＜0.001）。同期間の推定死亡率についてみてみると、院内死亡率は12.5％から7.2％へ、30日死亡率は15.0％から8.6％へ、1年死亡率は21.0％から13.3％へと、それぞれ有意な低下が認められた（いずれもp＜0.001）。補正後、長期にわたる標準死亡率の一貫した低下傾向も認められ、12年生存解析の結果、死亡率は経年的に低下していることが確認された。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

中等症～最重症の慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の増悪予防には、LABA（長時間作用性β2刺激薬）のサルメテロール（商品名：セレベント）よりも、長時間作用性抗コリン薬のチオトロピウム（商品名：スピリーバ）のほうが有効であることが、7,300例超を対象とした1年間の無作為化二重盲検ダブルダミー並行群間比較試験の結果示された。COPD治療ガイドラインでは、同患者の症状軽減と増悪リスク低下に対して長時間作用性の吸入気管支拡張薬が推奨されているが、LABAもしくは長時間作用性抗コリン薬のいずれが推奨されるかは明らかではない。ドイツ・Giessen and Marburg大学病院Claus Vogelmeier氏ら「POET-COPD」研究グループは、長時間作用性抗コリン薬がLABAよりも優れているのかどうかを検討するため、25ヵ国725施設共同で本試験を行った。NEJM誌2011年3月24日号掲載より。チオトロピウム群とサルメテロール群に無作為化、初回増悪発生までの期間を主要エンドポイントに試験は、中等症～最重症COPD（40歳以上、喫煙10箱・年以上、GOLD II～IVなど）で前年に増悪の既往がある患者を対象とし、無作為に、チオトロピウム18μg・1日1回投与群もしくはサルメテロール50μg・1日2回投与群に割り付け、中等度～重度の増悪発作に対する治療効果を比較した。主要エンドポイントは、初回増悪発生までの期間とした。被験者は2008年1月から2009年4月の間、計7,376例（チオトロピウム群3,707例、サルメテロール群3,669例）が登録された。基線での両群被験者の特徴は均衡しており、おおよそ75％が男性、平均年齢63歳、現喫煙者48％、COPD歴8年などだった。チオトロピウム群のほうが42日間遅く、17％のリスク低下結果、初回増悪発生までの期間は、チオトロピウム群187日、サルメテロール群145日で、チオトロピウム群の方が42日間遅く、17％のリスク低下が認められた（ハザード比：0.83、95％信頼区間：0.77～0.90、P＜0.001）。またチオトロピウム群のほうが、初回重度増悪の初回発生までの期間も延長（ハザード比：0.72、95％信頼区間：0.61～0.85、P＜0.001）、中等度または重度増悪の年間発生回数の減少（0.64対0.72、発生率比：0.89、95％信頼区間：0.83～0.96、P＝0.002）、重度増悪の年間発生回数の減少（0.09対0.13、発生率比：0.73、95％信頼区間：0.66～0.82、P＜0.001）も認められた。なお重篤な有害事象、治療中止となった有害事象の発現率は、総じて両群で同程度だった。死亡例は、チオトロピウム群64例（1.7％）、サルメテロール群78例（2.1％）だった。（武藤まき：医療ライター）

心房細動患者に対するARB・イルベサルタン（商品名：アバプロ、イルベタン）の効果について、カナダ・マクマスター大学のYusuf S氏ら「ACTIVE I」研究チームによる無作為化プラセボ対照試験の結果が報告された。心房細動患者では心血管疾患イベントリスクが高い。イルベサルタンが同リスクを抑制するかどうかが検討された。NEJM誌2011年3月10日号掲載より。9,016例をイルベサルタンかプラセボに無作為化、平均4.1年追跡ACTIVE I（Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events I）は、脳卒中の危険因子既往があり収縮期血圧110mmHg以上の患者を、イルベサルタン300mg/日目標用量群か二重盲検でプラセボ群に投与する群に無作為に割り付け行われた。被験者はすでに、2試験のうちの1つ〔クロピドグレル（商品名：プラビックス）＋アスピリン対アスピリン単独試験または経口抗凝固薬試験〕に登録されていた。第一主要複合アウトカムは、脳卒中・心筋梗塞・血管系が原因の死亡で、第二主要複合アウトカムは、これらに心不全による入院を加えたものとされた。9,016例が登録され、平均4.1年追跡された。第一主要複合アウトカムの発生率、両群とも100人・年当たり5.4％結果、イルベサルタン群がプラセボ群よりも収縮期血圧の平均低下が2.9mmHg大きかった。また拡張期血圧の平均低下は1.9mmHg大きかった。第一主要複合アウトカムの発生率は、両群とも100人・年当たり5.4％だった（イルベサルタンのハザード比：0.99、95％信頼区間：0.91～1.08、P＝0.85）。第二主要複合アウトカムの発生率は、100人・年当たりイルベサルタン群7.3％、プラセボ群7.7％だった（同：0.94、0.87～1.02、P＝0.12）。心不全による初回入院率（事前に副次アウトカムとして規定）は、イルベサルタン群2.7％、プラセボ群3.2％だった（同：0.86、0.76～0.98、P=0.02）。基線で洞調律だった患者では、心不全による入院、12誘導心電図上の心房細動の予防におけるイルベサルタンのベネフィットは認められなかった。また電話モニタリングを受けたサブグループにおいてもベネフィットは認められなかった。一方イルベサルタン群は、プラセボ群と比較して症候性低血圧（127例対64例）、腎機能障害（43例対24例）がより多く認められた。研究グループは、「心房細動患者に対するイルベサルタンは、心血管疾患イベントを抑制しなかった」と結論している。（武藤まき：医療ライター）

米国の病院に外傷で入院した患者の3年死亡率は16％で、退院後に高度看護施設（skilled nursing facility）に入所した人においては、年齢にかかわらず死亡リスクが増大することが示されたという。米国・ワシントン大学外科部門Harborview外傷予防研究センターのGiana H. Davidson氏らが、12万超の成人外傷患者について行った後ろ向きコホート試験の結果、明らかにしたもので、JAMA誌2011年3月9日号で発表した。院内死亡率は約3ポイント減だが、長期死亡率は2.7ポイント増研究グループは、ワシントン州外傷患者レジストリを基に、1995年1月～2008年12月にかけて、州内78ヵ所の病院に外傷で入院した、18歳以上の患者12万4,421人について、後ろ向きにコホート試験を行った。Kaplan-Meier法とCox比例ハザードモデル法を使って、退院後の長期死亡率について分析を行った。被験者のうち男性は58.6％、平均年齢は53.2歳（標準偏差：23）だった。外傷重症度スコアの平均値は10.9（標準偏差：10）だった。結果、被験者のうち、入院中に死亡したのは7,243人、退院後に死亡したのは2万1,045人だった。外傷後3年の累積死亡率は16％（95％信頼区間：15.8～16.2）だった。院内死亡率については、調査期間の14年間で8％から4.9％へと減少したものの、長期死亡率は4.7％から7.4％へと増加していた。退院後に高度看護施設に入所した患者、長期死亡リスクが1.4～2.0倍に交絡因子について補正後、高齢で、退院後に高度看護施設に入所した人が、最も死亡リスクが高かった。また年齢を問わず退院後に高度看護施設に入所した人は死亡リスクが高く、入所しなかった人に対する補正後ハザード比は、18～30歳が1.41（95％信頼区間：0.72～2.76）、31～45歳が1.92（同：1.36～2.73）、46～55歳が2.02（同：1.39～2.93）、56～65歳が1.93（同：1.40～2.64）、66～75歳が1.49（同：1.14～1.94）、76～80歳が1.54（同：1.27～1.87）、80歳超が1.38（同：1.09～1.74）だった。その他、退院後死亡のリスク因子として有意であったのは、最大頭部外傷の略式傷害尺度（AIS）スコア（ハザード比：1.20、同：1.13～1.26）、傷害の原因が転倒によるもの（同：1.43、同：1.30～1.58）、またメディケア加入者（同：1.28、1.15～1.43）、政府系保険加入者（同：1.65、1.47～1.85）だった。一方、外傷重症度スコア（同：0.98、0.97～0.98）、機能的自立度評価表（FIM、同：0.89、0.88～0.91）なども有意な予測因子だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

血圧の上昇を伴う脳卒中患者における、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）カンデサルタン（商品名：ブロプレス）の有用性について、ノルウェー・オスロ大学のElse Charlotte Sandset氏らが実施したSCAST試験の結果が報告された。血圧の上昇は、急性脳卒中の一般的な原因であり、不良な予後のリスクを増大させる要因である。ARBは梗塞サイズや神経学的機能に良好な効果を及ぼすことが基礎研究で示され、高血圧を伴う急性脳卒中患者を対象としたACCESS試験では、カンデサルタンの発症後1週間投与により予後の改善が得られることが示唆されていた。Lancet誌2011年2月26日号（オンライン版2011年2月11日号）掲載の報告。1週間漸増投与の有用性を評価SCAST試験の研究グループは、血圧上昇を伴う急性脳卒中患者に対するカンデサルタンを用いた慎重な降圧治療の有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験を実施した。北ヨーロッパ9ヵ国146施設から、18歳以上、症状発現後30時間以内、収縮期血圧≧140mmHgの急性脳卒中（虚血性あるいは出血性）患者が登録された。これらの患者が、カンデサルタン群あるいはプラセボ群に無作為に割り付けられ、7日間の治療を受けた。第1日に4mgを、第2日に8mgを投与し、第3～7日には16mgが投与された。患者と担当医には治療割り付け情報は知らされなかった。主要評価項目は、血管に関する複合エンドポイント（6ヵ月以内の血管死、心筋梗塞、脳卒中）および機能アウトカム（6ヵ月の時点において修正Rankinスケールで評価）とし、intention-to-treat解析を行った。主要評価項目に大きな差は認められず2,029例が登録され、カンデサルタン群に1,017例、プラセボ群には1,012例が割り付けられた。そのうち6ヵ月後に評価が可能であったのは2,004例（99％、カンデサルタン群：1,000例、プラセボ群：1,004例）であった。7日間の治療期間中の平均血圧は、カンデサルタン群［147/82mmHg（SD 23/14）］がプラセボ群［152/84mmHg（SD 22/14）］よりも有意に低下した（p＜0.0001）。6ヵ月後のフォローアップの時点における複合エンドポイントの発生率は、カンデサルタン群が12％（120/1,000例）、プラセボ群は11％（111/1,004例）であり、両群間に差を認めなかった（調整ハザード比：1.09、95％信頼区間：0.84～1.41、p＝0.52）。機能アウトカムの解析では、不良な予後のリスクはカンデサルタン群のほうが高い可能性が示唆された（調整オッズ比：1.17、95％信頼区間：1.00～1.38、p＝0.048）。事前に規定された有用性に関する副次的評価項目（全死亡、血管死、虚血性脳卒中、出血性脳卒中、心筋梗塞、脳卒中の進行、症候性低血圧、腎不全など）や、治療7日目のScandinavian Stroke Scaleスコアおよび6ヵ月後のBarthel indexで評価した予後はいずれも両群で同等であり、事前に規定されたサブグループのうちカンデサルタンの有用性に関するエビデンスが得られた特定の群は一つもなかった。6ヵ月のフォローアップ期間中に、症候性低血圧がカンデサルタン群の9例（1％）、プラセボ群の5例（＜1％）に認められ、腎不全がそれぞれ18例（2％）、13例（1％）にみられた。この結果から、血圧の上昇を伴う急性脳卒中患者においては、ARBであるカンデサルタンを用いて慎重に行った降圧治療は有用であることを示すことはできなかった。

心不全患者に対する、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）のカンデサルタン（商品名：ブロプレス）投与は、同じくARBのロサルタン（商品名：ニューロタン）投与と比べ、死亡リスクが0.7倍と低いことが示された。これまでの研究結果から左室駆出率が低下した心不全患者へのARB投与は、死亡・入院リスクを低減することは知られているものの、ARB同士で、その効果を直接比較した試験はこれが初めてという。スウェーデン、ストックホルムSouth Hospital循環器部門のMaria Eklind-Cervenka氏らが、5,000人超の心不全患者について追跡し明らかにしたもので、JAMA誌2011年1月12日号で発表した。カンデサルタンまたはロサルタン服用の5,139人を追跡研究グループは、2000～2009年に、スウェーデンの心不全患者レジストリ「Swedish Heart Failure Registry」に登録された3万254人のうち、カンデサルタンまたはロサルタンを服用する5,139人について追跡した。カンデサルタンを服用していたのは2,639人、ロサルタンを服用していたのは2,500人だった。被験者の平均年齢は74歳（SD 11）で、うち39％が女性だった。2009年12月14日まで追跡し、両群の1年・5年の総死亡率について比較した。死亡リスク、カンデサルタン群がロサルタン群の0.7倍1年生存率は、カンデサルタン群が90％（95％信頼区間：89～91）に対しロサルタン群が83％（同：81～84）、5年生存率はカンデサルタン群61％（同：54～68）に対しロサルタン群が44％（同：41～48）であった（ログランク検定P＜0.001）。プロペンシティ・スコア補正後の多変量解析の結果、ロサルタン群のカンデサルタン群に対する死亡ハザード比は1.43（同：1.23～1.65、P＜0.001）であった。逆に、カンデサルタン群のロサルタン群に対する同ハザード比は0.70だった。結果は、層別解析でも変わらなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

　2010年12月7日、「変わる！！心房細動治療」をタイトルとしたプレスセミナーが開催された。演者は、財団法人心臓血管研究所常務理事（研究本部長）の山下武志氏。　このプレスセミナーにおいて、山下氏は、心房細動治療における「CHANGE」と「SIMPLE」を強調した。その内容をレポートする。患者と治療ツールの変化　今後の心房細動治療を考える中で、まず、患者側の変化を考えなければならない。ここ30年の間に患者数は増加し、背景因子も多様化した。その結果、心房細動を原因とする心原性脳塞栓症の発症が増加した。久山町研究では、第一集団（1961-1973年）に比べ、第三集団（1988-2000年）では、ラクナ梗塞は約0.8倍、アテローム血栓性脳梗塞では約1.3倍、心原性脳塞栓症では約2.3倍と報告されており、いかに心原性脳塞栓症が増加してしまったかがわかる。　次に、治療ツールにも変化が起こった。新しい抗不整脈薬が次々に開発されたのである。それは、新たな分類としてSicilian Gambit分類が生まれるほどであった。また、これまでの単純な電気生理学から、より広範な理論構築が行われるようになった。　その結果、21世紀の心房細動治療では、患者ごとに最適の治療を行う「個別化診療」という複雑な診療が模索され始めた。しかし、その裏で、誰がその複雑な診療を担うのか、それほど複雑化する必要があるのか、どういう形で患者の役に立ちたいのか、といった疑問も生じてきた。エビデンスが変えた治療戦略　「疾患を病態生理から理解する」ことと、「疾患を病態整理から治療する」ことは違う。現在の知識レベルは、疾患の病態整理をすべて網羅しているわけではないため、妥当だと思われる治療を行っても、それが必ずしも臨床的メリットにつながるとは限らない。臨床的メリットにつながっているかを検証するのが臨床試験である。　例えば、有名なCAST試験では、心筋梗塞後の心室性不整脈を有する患者に心室性不整脈薬を投与すると、死亡率が増加することが示された。　AFFIRM試験では、心房細動症例に対してリズムコントールを行った群とレートコントロールを行った群での死亡率に変化はなかった。これは日本人のみを対象としたJ-RHYTHM試験でも同様の結果が示されている。　ACTIVE-W試験では、脳卒中の危険因子を有する心房細動患者にクロピドグレル＋アスピリンを投与した群は、ワルファリン投与群に比べ、脳心血管疾患の発症抑制という点で劣ることが示された。日本人を対象としたJAST試験でも、抗血小板薬による治療が無投薬群と有意な差がないことが示された。　さらに、心房細動の再発抑制を一次エンドポイントとしたGISSI-AF試験では、心房細動既往例において通常治療にARBを追加投与しても、心房細動の再発を抑制できなかったと報告された。同様に、CCB群とARB群で心房細動の発症抑制を比較検討したJ-RHYTHM IIでも、ARBがCCBに比べて心房細動の発症を抑制することは認められなかった。　これらの心房細動に関連したエビデンスを受け、ある二つの概念が重要視されてきた。それは、「“心房細動”から、心房細動を有する“患者さん”へ」「“複雑”から“シンプル”へ」という二つの概念である。今後の心房細動治療は3ステップで考える　今後の心房細動は、3つのステップで考えるべきである。その３つとは「命を護る」「脳を護る」「生活を護る」の3つで、むしろ、他のステップや考えは必要ない。実際、2010年のESCから発表された心房細動ガイドラインは、従来に比べ、驚くほどシンプルな内容になっている。(1)命を護る　心房細動患者の生命予後は、心房細動の背景因子により規定されており、これはすべての試験で共通した結果である。つまり、患者の生命予後を是正するには、一度心房細動の存在を頭から解き放ち、患者の背景因子を再確認して、それを改善すれば良い。(2)脳を護る　心房細動患者において、脳を守るツールは現在のところワルファリンのみである。ワルファリンの投与対象患者は、CHADS2スコアを用いればすぐに割り出すことができる。(3)生活を護る　患者のQOLを向上させる必要があれば、洞調率維持を目指す。唯一残された「複雑」も「シンプル」に　唯一残された「複雑」はワルファリンである。ワルファリンは説明事項、注意事項といった制約が多く、医師からみても、患者から見ても複雑である。しかし、新しい抗凝固薬の登場により大きく緩和されると予想されている。　新しい抗凝固薬は、ワルファリンと異なり、薬物相互作用、食事制限の必要性、血中濃度の測定の必要がなく、誰もがわかりやすい薬剤である。また、脳卒中の発症予防効果は、ワルファリンに対する非劣性を示した。　最後に山下氏は、「心房細動の治療は、今後、“心房細動”から、心房細動を有する“患者さん”へ、さらに、“複雑”から“シンプル”へと変化し、誰でも同じ治療が行えるようになる。心房細動治療が激変する時は、もうすぐそこまで来ている」と結んだ。