Congratulations!!2026年8月29日、ドイツ・ミュンヘンで開催された欧州心臓病学会（ESC）のHot Line Sessionにおいて、近畿大学の中澤 学先生より「PREMIUM試験」の結果が発表され1）、同時に高橋 邦彰先生を筆頭著者としてThe New England Journal of Medicine（NEJM）誌に掲載されました2）。本試験は、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者のPrimary PCIにおいて「PCI直後からアスピリンを抜いても大丈夫なのか？」というきわめて実践的な問いを検証したものです。国内69施設・約2,300例が登録され、プラスグレル単剤群と標準的なDAPT（アスピリン＋プラスグレル）12ヵ月群に1：1で割り付けられました。1年後の複合エンドポイント（全死亡・心筋梗塞・脳卒中）の発生率は、プラスグレル単剤群11.0％に対し、DAPT群8.5％。結果として単剤療法の非劣性は証明されませんでした（HR 1.34、95％信頼区間：1.02～1.75、非劣性p＝0.40）。昨今トレンドとなっている「アスピリン早期中止」や「P2Y12阻害薬単剤化」ですが、少なくともSTEMIの超急性期においてはPCI直後からのアスピリン省略戦略は支持できないという明確なメッセージを残した点に、本試験の大きな意義があります。「単なるNegative Trial」で終わらせない臨床的視点本試験を「非劣性が示せなかったからNegative」と切り捨てるのは早計でしょう。興味深いのは、単剤群で増加した血栓性イベントがステント血栓症ではなく、主に非責任病変によるものであったという点です。つまり、STEMI患者における急性期DAPTは「ステント閉塞の予防」にとどまらず、「全冠動脈のプラーク安定化」という重要な役割を担っていることを示唆しています。今後のサブ解析やさらなる知見の広がりに期待が膨らみます。「村祭り」から「ディズニーランド」、そして欧州の逆襲堅苦しい学術的解釈はこのあたりにして。3,000人超を収容する大ホールが超満員となり、立ち見客の熱気に包まれたHot Line Sessionの現場に立ち会いながら、小生はふと別の感慨に耽っていました。いまや循環器領域で世界で最も勢いのある学会といえば、間違いなくESCでしょう。小生が初めて参加した国際学会は、1990年11月に米国ダラスで開催されたAHA（American Heart Association）でした。当時のAHAはまさに「世界の中心」。規模、参加者数、演題の質、華やかな企業展示……そのすべてが規格外でした。日本の「村祭り」しか知らなかった若手医師が、いきなり本場の「ディズニーランド」に放り出されたような衝撃を受けたことを覚えています。当時のESCといえば、大変失礼ながら地味な存在でした。「世界を動かす重要な臨床試験はまず米国（AHA/ACC）で発表される」というのが当時の暗黙の了解だったのです。しかし、この30年で景色は一変しました。欧州の研究者たちは「素晴らしい研究を米国に持っていかれるのを指をくわえて見てなるものか」とばかりに、Late-Breaking Clinical TrialsやHot Line Sessionの改革を断行。世界中の重要試験を誘致する文化を育て上げました。今回のESC2026でも、実に59本ものHot Line Trialが発表されています。学会の規模と熱量においては、もはやAHAに並ぶどころか、凌駕したと言っても過言ではありません。学会と雑誌が織りなす「主導権のねじれ」ただ、現地で観察していて実に興味深い現象がありました。学会の主役がESCへとシフトした一方で、その成果を世界へ拡散する「発信拠点」としては、依然として米国のNEJM誌が圧倒的なプレゼンスを誇っているという点です。今回のESCでも、重要試験の多くがNEJM誌へ同時掲載されました。欧州主導の学会で発表された成果が、アメリカの医学雑誌の手によって世界基準へと昇華されていく。一見すると不思議なねじれ現象ですが、これは「発表の場」として発展してきたESCの歴史と、200年以上にわたり臨床的信頼を蓄積してきた「知識の集積場所」としてのNEJMの歴史の違いを表しているのかもしれません。学会のイニシアチブと、論文メディアのイニシアチブは必ずしも一致しないのです。日本発のエビデンスが世界標準になる瞬間そう考えると、今回のPREMIUM試験の成功には二重の喜びがあります。第1に、日本発の大型臨床試験が世界最高峰のステージで満場の注目を浴びたこと。そして第2に、それがNEJM誌に掲載されることで、真の意味で「世界共有のエビデンス」として歴史に刻まれたことです。かつてダラスのAHA会場でただただ圧倒されていた1人の循環器医として、ESCの目覚ましい躍進をリアルタイムで体験できたことは感慨深いものがあります。そしてその歴史的舞台の真ん中に、日本から発信されたPREMIUM試験が存在したことを誇らしく思います。中澤先生、高橋先生をはじめとする研究グループの皆さまに心より敬意を表するとともに、本研究がひらく新たな臨床の扉に期待を寄せて筆を置きたいと思います。ESC2026 Hot Line Session、中澤 学先生の発表1）ESC. Hot Line 3: PREMIUM trial. What were the results? ：中澤先生インタビュー動画（YouTube）2）Takahashi K, et al. N Engl J Med. 2026 Aug 29. [Epub ahead of print]

　ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者において、プライマリPCI施行前に開始した低用量プラスグレル単剤療法は、アスピリン＋プラスグレルの抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）に対して、12ヵ月時点の全死因死亡、脳卒中、心筋梗塞の複合に関して非劣性を示さなかった。近畿大学の高橋 邦彰氏らPREMIUM Trial Investigatorsが、国内69病院で実施した多施設共同非盲検無作為化試験「PREMIUM試験」の結果を報告した。欧米のガイドラインでは、出血リスクが高くない急性冠症候群患者には、虚血性イベントの2次予防としてPCI後少なくとも12ヵ月のDAPTが標準治療として推奨されている。一方で、ステント技術が進展し、強力なP2Y12阻害薬が開発され、イベント予防と出血リスクのバランスを取ることがますます困難になっており、こうした流れの中で、DAPT期間の短縮や、P2Y12阻害薬単剤療法による戦略が検討されている。STEMI患者は通常、虚血性イベントおよび出血イベントがいずれもプライマリPCI後早期に発生する。しかしながら、12ヵ月のDAPT標準治療とアスピリンを用いないアップフロント治療を直接比較した無作為化試験のデータは不足していた。NEJM誌オンライン版2026年8月29日号掲載の報告。なお、本研究は2026年8月28～31日にドイツ・ミュンヘンで開催されたEuropean Society of Cardiology 2026（ESC2026、欧州心臓病学会）で発表された。12ヵ月時点の全死因死亡、脳卒中、心筋梗塞の複合を評価　PREMIUM試験は、18歳以上、発症から12時間以内のSTEMIで、エベロリムス溶出プラチナクロムステントを用いたプライマリPCIが予定された、12ヵ月のDAPTに適応があった患者を適格とした。　研究グループは書面にて同意を得た後、患者を低用量プラスグレル単剤療法またはDAPT群に1対1の割合で無作為に割り付け、12ヵ月治療を行った。　プラスグレル単剤療法群では、PCI前にアスピリン投与なしでプラスグレル（20mg）の負荷投与を行い、術後は1日1回のプラスグレル（3.75mg）を12ヵ月間継続投与した。DAPT群では、PCI前にアスピリン（162～200mg）＋プラスグレル（20mg）の負荷投与を行い、術後は1日1回のアスピリン（81～100mg）＋プラスグレル（3.75mg）を12ヵ月間継続投与した。　主要評価項目は、12ヵ月時点の全死因死亡、脳卒中、心筋梗塞の複合で、プラスグレル単剤療法群の非劣性について評価した。事前に規定した非劣性マージンはハザード比（HR）の片側95％信頼区間（CI）上限が1.50と定義された。　重要な副次評価項目は、12ヵ月時点の大出血（BARC出血基準のタイプ3［非致死的大出血］またはタイプ5［致死的出血］）であり、主要評価項目の非劣性が示された場合に優越性を評価した。Kaplan-Meier推定発生率、プラスグレル単剤11.0％vs.DAPT 8.5％　2023年4月～2024年12月に2,268例が無作為化され、解析集団には2,216例が含まれた（プラスグレル単剤療法群1,109例、DAPT群1,107例）。両群の患者背景はバランスが取れており、平均年齢は69.4±12.5歳、男性は76.6％で、糖尿病併存者は38.5％、出血リスクが高い患者は35.9％であった。無作為化前に5.6％がアスピリン、3.1％がP2Y12阻害薬の投与を受けていた。病院到着から無作為化までの時間中央値は43.3分であった。　12ヵ月時点で全死因死亡、脳卒中、心筋梗塞の発生は、プラスグレル単剤療法群124例（Kaplan-Meier推定11.0％）、DAPT群94例（Kaplan-Meier推定8.5％）であった（HR：1.34、95％CI：1.02～1.75、非劣性のp＝0.40）。　大出血は、プラスグレル単剤療法群61例（Kaplan-Meier推定5.6％）、DAPT群92例（Kaplan-Meier推定8.4％）で認められた（HR：0.66、95％CI：0.47～0.91）。definiteもしくはprobableのステント血栓症（プラスグレル単剤療法群1.4％、DAPT群1.5％）および重篤な有害事象（それぞれ17.2％、16.5％）が報告された患者の割合は、両群で同程度であった。

心房細動（AF）患者に対する左心耳閉鎖術（LAAO）後の抗血栓療法において、長期維持療法の最適なレジメンは確立されていない。今回、LAAO成功後のAF患者を対象に、低用量リバーロキサバン（10mg/日）が抗血小板療法と比較して無症候性脳塞栓（SCE）を減少させ、認知機能を維持しうるかを検討する「HALO-SCE試験」を実施。その結果、低用量リバーロキサバンは抗血小板療法と比較し、新規SCEの発生率を有意に低下させ、認知機能低下の抑制効果が認められることが明らかになった。本研究結果は、中国・南京医科大学第一附属病院のKexin Wang氏が8月28～31日にドイツ・ミュンヘンで開催されたEuropean Society of Cardiology 2026（ESC2026、欧州心臓病学会）で発表し、European Heart Journal誌オンライン版2026年8月31日号に同時掲載された。本研究は、研究者主導の前向き多施設共同無作為化比較試験である（アウトカム評価は盲検下）。中国本土の3施設において、2022年12月～2025年2月にWatchmanまたはWatchman FLXを用いた経皮的LAAOを受け、術後45日時点の心臓CTまたは経食道心エコー（TEE）でデバイス関連血栓（DRT）がなく、有意なデバイス周囲リーク（3mm以上）を認めないLAAO成功例164例を対象とした。対象患者は、低用量リバーロキサバン（10mg/日）群または抗血小板療法群に1：1の割合で無作為に割り付けられた。全例でLAAO直後から45日評価まではリバーロキサバン15mg＋アスピリン100mgが投与された。無作為化後、抗血小板療法群では180日までアスピリン100mg＋クロピドグレル75mg/日（DAPT）を、その後365日までアスピリン単剤（SAPT）が投与された。拡散強調MRI（DW-MRI）および認知機能評価（MMSE、MoCA）は、LAAO後90日、180日、365日時点で実施した。主要評価項目は追跡期間中に新たに検出されたSCEの患者単位の発生率とし、副次評価項目は認知機能の推移、SCE病変負荷（SCE burden）、複合臨床アウトカム（全死亡・臨床的血栓塞栓イベント・大出血）などとした。主な結果は以下のとおり。・低用量リバーロキサバン群82例、抗血小板療法群82例に割り付けられた。評価可能な追跡MRIはリバーロキサバン群80例、抗血小板療法群78例で得られ、評価可能な認知機能評価は各群80例であった。・全体の平均年齢は69.2±7.1歳、女性36.6％、脳卒中既往77.4％であった。平均CHA2DS2-VAScスコアは4.2±1.3、平均HAS-BLEDスコアは2.4±0.7であった。・追跡期間中のMRI実施回数は、リバーロキサバン群2.4±0.7回、抗血小板療法群2.3±0.8回であり、有意差は認められなかった（p＝0.328）。・新規SCEの患者単位の発生率は、リバーロキサバン群12.2％（10例）で、抗血小板療法群31.7％（26例）より有意に低かった。・新規SCEが2個以上検出された患者割合は、リバーロキサバン群11.0％（9例）、抗血小板療法群25.6％（21例）で、患者ごとの累積病変数の分布も両群間で有意に異なった。・累積病変径が10mm超の患者は、リバーロキサバン群では認められなかったのに対し、抗血小板療法群では20.7％に認められた。・認知機能低下（MoCAスコア2点以上の低下）は全体で20.0％（32例）に発生し、リバーロキサバン群5.0％（4例）、抗血小板療法群35.0％（28例）であった。・365日時点のモデル推定による群間差は、MMSEで2.56点（95％信頼区間[CI]：1.11～4.01、p＜0.001）、MoCAで2.67点（95％CI：1.07～4.26、p＝0.001）と、いずれもリバーロキサバン群で良好であった。・事前に規定した複合臨床アウトカムは、リバーロキサバン群2.4％（2例）、抗血小板療法群11.0％（9例）に発生した。臨床的血栓塞栓イベントはそれぞれ1.2％、7.3％、大出血は0％、3.7％であった。・12ヵ月時点の治療継続率は、リバーロキサバン群95.1％、抗血小板療法群85.4％であった。本研究結果について著者らは、「45日時点で成功が確認されたLAAO後の経口抗凝固療法適格患者において、低用量リバーロキサバン（10mg/日）は抗血小板療法と比較して新規SCEの患者単位の発生率を低下させ、12ヵ月までの認知機能の推移も良好で、複合臨床イベントも数値上少なかった」とまとめた。

　多枝病変を伴う冠動脈疾患で、薬剤溶出性ステント留置後に抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）を12ヵ月間受けた時点で安定状態にある患者において、アスピリン単独療法をさらに12ヵ月間受ける場合と比較して、クロピドグレルとアスピリンによるDAPTの12ヵ月間の延長は、心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合のリスクを低下させ、かつ出血リスクの増加を認めないことが、中国・ハルビン医科大学のJinwei Tian氏らが実施した「DAPT-MVD試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2026年7月16日号で報告された。中国97施設で実施した無作為化試験　DAPT-MVD試験は、中国の97施設で実施した非盲検（評価者盲検）無作為化試験（中国国家自然科学基金委員会［NSFC］などの助成を受けた）。2020年10月～2024年3月に、年齢18～75歳、多枝冠動脈病変を有し、薬剤溶出性ステント留置後に12ヵ月間のDAPTを受け、この間に重度の虚血イベントや出血イベントの発生を認めなかった患者を登録した。　被験者8,250例（平均年齢61歳、女性2,497例［30.3％］）を、DAPT（クロピドグレル＋アスピリン）を受ける群（4,125例）またはアスピリン単独療法を受ける群（4,125例）に無作為に割り付け、12ヵ月間投与した。　有効性の主要評価項目は、心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合とした。安全性の主要評価項目は、臨床的に意義のある出血または大出血（BARC出血基準［タイプ：0～5、数値が大きいほど出血の重症度が高度］のタイプ2以上）であった。有効性の主要評価項目、DAPT群5.8％vs.アスピリン単独群6.8％　初回PCI前の診断名は、ほぼ全例（8,109例［98.3％］）が急性冠症候群（心筋梗塞2,806例［34.0％］を含む）であった。初回PCIから無作為化までの平均（±SD）日数は378.6（±19.8）日だった。　無作為化前のDAPTの内訳は、5,534例（67.1％）がクロピドグレル＋アスピリン、2,716例（32.9％）がチカグレロル＋アスピリンであった。ベースラインで2,323例（28.2％）が糖尿病を有していた。追跡期間中央値は34.3ヵ月（四分位範囲[IQR]：24.3～42.2）。　有効性の主要評価項目の発生（無作為化から36ヵ月後の累積発生率のKaplan-Meier推定値）は、DAPT群5.8％（222例）、アスピリン単独群6.8％（266例）であり、DAPT群が有意に優れた（ハザード比[HR]：0.82、95％信頼区間[CI]：0.69～0.98、p＝0.03）。　また、全死因死亡はDAPT群3.1％、アスピリン単独群3.0％（HR：1.02、95％CI：0.79～1.32）、心血管死はそれぞれ2.0％、1.9％（HR：0.96、95％CI：0.70～1.33）、非致死的心筋梗塞は1.8％、2.5％（HR：0.68、95％CI：0.50～0.93）、非致死的脳卒中は2.5％、3.1％（HR：0.80、95％CI：0.61～1.04）に認められた。　ステント血栓症は、DAPT群では発現せず、アスピリン単独群で2例（0.1％）にみられた。安全性の主要評価項目は1.4％vs.1.5％で同等　安全性の主要評価項目（BARCタイプ2以上）の発生（無作為化から36ヵ月後の累積発生率のKaplan-Meier推定値）は、DAPT群で1.4％（51例）、アスピリン単独群で1.5％（57例）に認められ、両群間に有意な差はなかった（HR：0.89、95％CI：0.61～1.30、p＝0.54）。　大出血（BARCタイプ3以上）は、DAPT群で0.8％（29例）、アスピリン単独群で0.9％（33例）にみられ、両群間に有意な差はなかった（HR：0.87、95％CI：0.53～1.43、p＝0.59）。　また、重篤な有害事象は、DAPT群で1,143例（27.7％）に1,750件、アスピリン単独群で1,156例（28.0％）に1,701件発現した（p＝0.77）。　著者は、「これらの結果は、急性冠症候群を呈し多枝病変を有する患者において、その時点までに虚血イベントや出血イベントを認めていない患者であっても、標準的な12ヵ月間のDAPTでは不十分である可能性を示唆する」としている。　また、「DAPT延長による有効性の主要評価項目の改善は、主に心筋梗塞のリスクが大きく低下したことによるものであった。注目すべきは、この虚血イベントのリスク低減が、臨床的に意義のある出血や大出血のリスク、あるいは死亡リスクの増加を伴っていない点である」と指摘している。

　ペニシリン感受性黄色ブドウ球菌（PSSA）菌血症の治療について、90日死亡率に関するベンジルペニシリン（ペニシリンG）の抗ブドウ球菌ペニシリン（flucloxacillinまたはクロキサシリン）に対する事前既定の非劣性基準は満たされなかった。しかし、非劣性の事後確率は96.1％であり、急性腎障害（AKI）のリスク低減が認められたことが、オーストラリア・メルボルン大学のJoshua S. Davis氏らStaphylococcus aureus Network Adaptive Platform（SNAP）Trial Groupによる、研究者主導の国際的な多施設共同無作為化非盲検試験「SNAP試験」の結果で示された。過去にはまれであると考えられていたPSSA菌血症が世界的に再興している。ペニシリンGは薬物動態や有害事象の面で優れる可能性があるが、検出できないペニシリン耐性への懸念から、重症感染症には抗ブドウ球菌ペニシリンを基本とする抗菌薬治療が推奨されている。Lancet誌オンライン版2026年6月17日号掲載の報告。90日時点の全死因死亡についてペニシリンGの非劣性を評価　SNAP試験は8ヵ国（オーストラリア、カナダ、イスラエル、オランダ、ニュージーランド、シンガポール、南アフリカ共和国、英国）で実施されている現在進行中の試験で、複数の臨床疑問に取り組んでいる（ジャーナル四天王「MSSA菌血症、セファゾリンは抗ブドウ球菌ペニシリンに非劣性／NEJM」）。本論では、黄色ブドウ球菌菌血症に対する複数の治療（例：抗菌薬治療、クリンダマイシン併用療法、早期の経口薬への切り替えなど）を評価している研究グループの、抗菌薬治療のPSSAに関する結果が報告された。　研究グループは8ヵ国の67病院に黄色ブドウ球菌菌血症で入院したあらゆる年齢層の患者を登録し（本論では18歳以上の成人に関する結果を報告）、ペニシリンG投与群、flucloxacillinまたはクロキサシリン投与群のいずれかに1対1の割合で無作為に割り付け、ペニシリンGの非劣性を評価した。推奨標準投与量は、ペニシリンGが1.8g（4時間ごと）または2.4g（6時間ごと）静脈内投与、flucloxacillinは2.0g（6時間ごと）静脈内投与、クロキサシリンは2.0g（4時間ごと）静脈内投与。クロキサシリンはflucloxacillinが承認されていない国（カナダ、イスラエル、シンガポール、南アフリカ共和国）でのみ使用された。　主要アウトカムは、試験登録後90日時点の全死因死亡であり、データが得られた全患者を対象とするITT集団で評価した。解析には階層ベイズロジスティック回帰モデルが用いられ、ペニシリンGの非劣性は補正後オッズ比（OR）が1.20未満であることと定義した。解析は、500例の被験者が90日間の追跡期間を完了するごとに行われた。90日死亡率のaORは0.67、AKI発生のaORは0.50　試験は第4回の中間解析後、データ安全性モニタリング委員会から、flucloxacillinまたはクロキサシリン群においてAKI増加が認められたことを理由に、早期の被験者登録の中断が要請され、2024年8月7日に終了した。　2022年2月18日～2024年6月21日に、PSSAが検出された成人493例のうち適格基準を満たした281例が無作為化された（ペニシリンG群156例、flucloxacillinまたはクロキサシリン群125例）。患者背景は、年齢中央値67歳（四分位範囲：56～77）、87例（31％）が女性、194例（69％）が男性であった。　主要アウトカムの90日死亡率は、ペニシリンG群21/152例（14％）、flucloxacillinまたはクロキサシリン群26/121例（22％）、補正後オッズ比（aOR）は0.67（95％信用区間[CrI]：0.35～1.28）であり、ペニシリンG群の非劣性の事後確率は96.1％、優越性の事後確率は88.9％であった。　AKIの発生は、ペニシリンG群17/153例（11％）、flucloxacillinまたはクロキサシリン群27/124例（22％）、aORは0.50（95％CrI：0.26～0.94）であり、ペニシリンG群の非劣性の事後確率は99.8％、優越性の事後確率は98.4％であった。　重篤な有害事象は、ペニシリンG群6/156例（4％）から7件、flucloxacillinまたはクロキサシリン群9/125例（7％）から10件が報告された。　結果を踏まえて著者は、「成人PSSA菌血症の治療について、有効性改善の可能性および安全性が良好であるという観点から、flucloxacillinまたはクロキサシリンよりもペニシリンGを優先すべきであることが示唆された」とまとめている。

　メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）菌血症患者において、90日死亡率に関して抗ブドウ球菌ペニシリン（flucloxacillinまたはクロキサシリン）に対するセファゾリンの非劣性が認められ、急性腎障害の発生率はセファゾリンで低かった。カナダ・マギル大学のTodd C. Lee氏らStaphylococcus aureus Network Adaptive Platform（SNAP）Trial Groupが、多施設共同無作為化非盲検非劣性試験「SNAP試験」の結果を報告した。黄色ブドウ球菌菌血症は死亡率が高い。MSSA菌血症の治療において、セファゾリンと抗ブドウ球菌ペニシリンのどちらが望ましいかは明らかになっていなかった。NEJM誌2026年6月18日号掲載の報告。セファゾリンとflucloxacillinまたはクロキサシリンを比較　SNAP試験は、8ヵ国（オーストラリア、カナダ、イスラエル、オランダ、ニュージーランド、シンガポール、南アフリカ共和国、英国）の91施設において実施されている現在進行中のベイジアン・アダプティブ・プラットフォーム試験で、黄色ブドウ球菌菌血症に対する複数の治療（例：抗菌薬治療、クリンダマイシン併用療法、早期の経口薬への切り替えなど）を評価している。今回は、抗菌薬治療のMSSAに関する結果が報告された。　研究グループは、ペニシリン耐性MSSA菌血症の18歳以上の入院患者を、血液培養（黄色ブドウ球菌が初めて陽性となった培養）の検体採取後72時間以内に登録し、セファゾリン群とflucloxacillinまたはクロキサシリン群に1対1の割合で無作為に割り付けた。セファゾリンは2gを8時間ごと（重症例または心内膜炎の場合は6時間ごと）、flucloxacillinは2gを6時間ごと（重症例または心内膜炎の場合は4時間ごと）、クロキサシリンは2gを4時間ごとに静脈内投与し、腎機能に応じて用量を調整した。　投与期間は、非複雑性菌血症で最低14日間、複雑性菌血症で28～42日間とした。なお、非複雑性菌血症の場合は7日目に、複雑性菌血症の場合は14日目に、適格であれば早期の経口薬への切り替えを評価するドメインへの移行が許可された。　主要アウトカムは登録後90日以内の全死因死亡で、階層ベイズロジスティック回帰モデルを用いて解析し、セファゾリンがflucloxacillinまたはクロキサシリンに対して非劣性である事後確率（非劣性基準は補正後オッズ比[OR]＜1.2と事前に規定、これはflucloxacillinまたはクロキサシリン群の死亡率が15％の場合に死亡率の絶対差が2.5％ポイント未満に相当することを示す）、ならびに優越性の事後確率（基準は補正後OR＜1.0）を評価した。安全性の評価項目には、14日以内の急性腎障害の発症が含まれた。90日死亡率、セファゾリン群15％、flucloxacillinまたはクロキサシリン群17％　2022年2月17日より登録を開始し、2024年6月21日に、事前に計画された第4回中間解析に基づき、データ安全性モニタリング委員会から急性腎障害に関する安全性シグナルを理由に患者登録の中断が要請された。その時点の解析で非劣性の基準が満たされたことから、2024年8月7日に試験は終了した。　計1,341例が無作為化され、671例がセファゾリン、670例がflucloxacillinまたはクロキサシリンの投与を受け、追跡不能例等を除く1,287例（セファゾリン群645例、flucloxacillinまたはクロキサシリン群642例）が主要アウトカムの解析対象となった。　90日死亡率は、セファゾリン群15.0％（97/645例）、flucloxacillinまたはクロキサシリン群17.0％（109/642例）、補正後ORは0.81（95％信頼区間[CI]：0.59～1.12）であり、非劣性の事後確率は99.2％、優越性の事後確率は89.8％であった。　14日以内の急性腎障害は、セファゾリン群で660例中92例（13.9％）に、flucloxacillinまたはクロキサシリン群では648例中127例（19.6％）に認められた（補正後OR：0.67、95％CI：0.50～0.89、優越性の事後確率99.7％）。

　抗凝固療法適応の心房細動患者において、Watchman Flx（米国・Boston Scientific製）デバイスを用いた左心耳閉鎖術は非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）療法と比較し、3年時の心血管死、脳卒中または全身性塞栓症の複合エンドポイントに関して非劣性、かつ3年時の手技に関連しない出血に関して優越性が示された。米国・Cedars-Sinai Smidt Heart InstituteのShephal K. Doshi氏らCHAMPION-AF Investigatorsが、16ヵ国の141施設で実施中の無作為化試験「CHAMPION-AF試験」の、3年追跡解析結果を報告した。心房細動患者では、脳卒中予防のための経口抗凝固療法は出血リスクによって制限される。左心耳閉鎖術は、長期抗凝固療法が適さない患者で検討されるが、抗凝固療法適応患者における臨床的意義は確認されていなかった。NEJM誌2026年6月4日号掲載の報告。抗凝固療法適応の脳卒中リスクが高い心房細動患者を無作為化　研究グループは、抗凝固療法の適応となる脳卒中のリスクが高い心房細動患者（CHA2DS2-VAScスコアが男性は≧2、女性は≧3［スコア範囲：0～9、高スコアほど脳卒中リスクが高いことを示す］）を、Watchman Flxデバイスを用いた左心耳閉鎖術群（デバイス群）またはNOAC群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　デバイス群では、無作為化14日以内にデバイスを留置し、その後3ヵ月間、NOAC＋アスピリン併用療法、NOAC単剤療法、または抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）のいずれかを行った後、アスピリンまたはP2Y12阻害薬の単剤療法を推奨した。NOAC群のレジメンは、標準臨床ガイドラインに準拠した。　有効性の主要エンドポイントは、3年時の心血管死、脳卒中または全身性塞栓症の複合で、非劣性マージンを4.8％とした。安全性の主要エンドポイントは、3年時の手技に関連しない出血（ISTH基準の大出血または臨床的に重要な非大出血）とし、有意水準両側0.05で優越性を評価した。3年時の心血管死・脳卒中・全身性塞栓症の複合、デバイス群5.7％vs.NOAC群4.8％　計3,000例が無作為化された（デバイス群1,499例、NOAC群1,501例）。患者背景は、平均（±SD）年齢71.7±7.5歳、女性が31.9％で、平均CHA2DS2-VAScスコアは3.5±1.3であった。　3年時の有効性の主要エンドポイントのイベントは、デバイス群で81例（Kaplan-Meier推定値5.7％）、NOAC群で65例（4.8％）に発生した。群間差は0.9％（95％信頼区間[CI]：－0.8～2.6）であり、95％CIの上限が事前に設定された非劣性マージンを下回った（非劣性のp＜0.001）。　安全性の主要エンドポイントのイベントは、デバイス群で154例（Kaplan-Meier推定値10.9％）、NOAC群で260例（19.0％）に発生した。ハザード比は0.55（95％CI：0.45～0.67）で、優越性が示された（優越性のp＜0.001）。　なお、著者らは、非劣性マージンを絶対値で設定したこと、使用した左心耳閉鎖デバイスは1種類のみであったこと、対象患者の大半はCHA2DS2-VAScスコアが4以下であったため最もリスクの高い患者には一般化できない可能性があることなどを研究の限界として挙げている。

　CLOSURE-AF試験は、平均年齢77.9歳、CHA2DS2-VAScスコア5.2点で脳卒中および出血リスクが高い心房細動患者を対象に、左心耳閉鎖術（LAAC）と医師主導の最適内科治療（主にDOAC）を比較した多施設無作為化試験である。888例を対象とし、脳卒中、全身性塞栓症、大出血、心血管死または原因不明死の複合エンドポイントを主要評価項目とした。　追跡期間中央値3年で、主要イベント発生率はLAAC群16.8/100患者年、内科治療群13.3/100患者年であり、LAACは内科治療に対する非劣性を示さなかった。脳卒中発生率自体は両群でほぼ同等（2.6 vs.2.7/100患者年）であった一方、大出血の減少は認められず、周術期合併症や術後の二重抗血小板療法（DAPT）が利益を相殺した可能性が考えられた。また、高齢・高リスク患者では死亡が競合リスクとしてイベント評価に影響した可能性もあり、今後は手技安全性の向上や術後抗血栓療法の最適化が課題と考えられる。

　発症後4.5時間以内に静注血栓溶解療法を受けた中等症の虚血性脳卒中患者において、発症後6時間以内の経口抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）の開始により、90日時点の機能的アウトカムの改善が得られる可能性が示された。中国・首都医科大学のAnxin Wang氏らTAPIS Investigatorsが、同国で実施した二重盲検プラセボ対照試験「TAPIS試験」の結果を報告した。急性期虚血性脳卒中の患者に対して、静注血栓溶解療法に抗血小板療法を早期に追加することを支持するエビデンスは得られていなかった。Lancet誌2026年5月16日号掲載の報告。中国の60病院で試験、90日時点の優れた機能的アウトカムを評価　TAPIS試験は、中国の60病院で、発症後4.5時間以内に静注血栓溶解療法を受けた、National Institutes of Health Stroke Scaleスコア4～10の虚血性脳卒中患者を登録して行われた。　研究グループは被験者を発症後6時間以内（血栓溶解療法の前・中・後のいずれか）に、経口投与のアスピリン100mg錠1錠＋チカグレロル90mg錠2錠（早期DAPT）群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。早期DAPT群は1日目および2～7日目にチカグレロルを投与され、2～90日目は両群に非盲検下でアスピリン100mg錠1錠が投与された。患者、診療担当医、治験責任医師は割り付けを盲検化された。　有効性の主要アウトカムは、90日時点の優れた機能的アウトカム（修正Rankinスケールスコア0～1）。安全性の主要アウトカムは、36時間以内の症候性頭蓋内出血であった。有効性の評価に有意差、ただし症候性頭蓋内出血のリスク増大は排除できない　2024年4月3日～2025年9月30日に、1,382例が早期DAPT群（690例［49.9％］）、プラセボ群（692例［50.1％］）に無作為化された。年齢中央値は65.6歳（四分位範囲：58.3～72.0）、男性991例（71.7％）、女性391例（28.3％）であった。　90日時点で、早期DAPT群474例（68.7％）、プラセボ群429例（62.0％）で優れた機能的アウトカムを達成した（リスク比[RR]：1.11、95％信頼区間[CI]：1.03～1.20、p＝0.0089）。　36時間以内の症候性頭蓋内出血の発現は、早期DAPT群6例（0.9％）、プラセボ群5例（0.7％）で報告された（RR：1.20、95％CI：0.37～3.93、p＝0.76）。　結果を踏まえて著者は、「症候性頭蓋内出血に関しては対照群との有意差は認められなかったが、CI値の範囲が大きく、リスク増大への懸念を排除することはできない」と述べている。

　PCI後抗血小板療法の基本は、長い間、2剤併用療法（DAPT）の後にアスピリン単剤を継続するというものであった。とくにベアメタルステントから初期の薬剤溶出性ステントの時代においては、ステント血栓症への警戒が強く、アスピリンは事実上「長期継続が前提」の薬剤として扱われていた。このため、DAPT終了後にどの薬剤を残すかという問題自体が臨床上の大きな議論となることは少なく、アスピリン継続は半ば慣習的に受け入れられていた側面もあった。　しかし2010年代後半に入り、新世代薬剤溶出性ステントの普及によりステント血栓症のリスクが低下すると、抗血小板療法における出血リスクが改めて問題となるようになった。この流れの中で、DAPT期間の短縮、さらにはアスピリンを中止しP2Y12阻害薬単剤へ移行する戦略が検討されるようになった。2018年前後から複数のランダム化試験により、P2Y12阻害薬単剤戦略の安全性と有効性が示され、従来の「アスピリン長期継続」という考え方は徐々に見直されるようになった。　このような流れの中で、DAPT終了後にアスピリンとクロピドグレルのいずれを単剤として選択すべきかを直接比較したHOST-EXAM試験は、臨床的に重要な位置を占める研究となった。本試験はクロピドグレル単剤の優位性を示し、長期維持療法における抗血小板薬選択に新たな視点を提示したものである。もっとも、この試験は2年間のランダム化比較の後、治療選択が担当医に委ねられるという設計であり、長期フォローアップ結果の解釈には一定の注意を要する側面もある。今回の10年フォローアップは、このような試験デザインの特徴を踏まえつつ、PCI後慢性期における抗血小板療法の在り方を再考するうえで重要な知見と位置付けられる。それは、本研究では10年間の追跡が行われているものの、無作為化された抗血小板療法は最初の24ヵ月に限定され、その後の治療は担当医の判断に委ねられている。それにもかかわらず、解析はintention-to-treat原則に基づいて行われており、長期フォローにおける実際の抗血小板療法の影響を必ずしも反映していない可能性もありうるからである。　また、intention-to-treat解析は、無作為化によって得られた患者背景の均衡を維持し、治療選択に伴うバイアスを回避する目的で広く用いられる方法である。しかし本研究のように、無作為化治療が2年間に限られ、その後長期にわたり治療内容が変更されうる状況では、実際の治療効果をどこまで反映しているかは慎重に検討される必要がある。　さらに、本研究ではper-protocol解析においてイベント抑制効果がより顕著となり、NNTはITT解析の33から17へと変化している。この差は、長期フォローにおけるアドヒアランスや治療変更の影響が結果に関与している可能性を示唆しており、本研究結果の解釈において重要な点と考えられている。　したがって、本研究の結果は「クロピドグレル単剤治療を10年間継続した場合の効果」を直接示すものというよりも、「初期にクロピドグレルまたはアスピリンに割り付けられた患者群の長期予後の差」を示したものとして解釈するのが適切と考えられる。　また、本試験はopen-label設計であり、盲検化が行われていない点にも留意が必要である。とくにACSによる再入院や再血行再建などのエンドポイントは担当医の判断に依存する要素を含むため、治療内容の認識がイベント判定に影響を与える可能性がある。　さらに、本研究は韓国における単一民族コホートで行われており、東アジア人特有の薬物代謝特性の影響も考慮する必要がある。CYP2C19 loss-of-function alleleは東アジア人において高頻度に認められ、クロピドグレルの薬効に影響を与えることが知られている。このため、本研究の結果を日本人を含む他集団へそのまま外挿できるかについては慎重な検討が必要であると考えられる。　もっとも、本研究は抗血小板薬単剤療法を比較した無作為化試験の長期追跡としては、現時点で最長の10年フォローを報告した点で大きな価値を有する。抗血小板療法はPCI後に生涯にわたり継続されることが多いにもかかわらず、従来のランダム化試験の多くは2〜5年程度の追跡にとどまっていた。本研究は長期抗血小板療法の臨床経過に関する貴重な知見を提供するものであり、イベント曲線が長期間にわたり乖離していく傾向が示された点は注目に値する。　一方で、本研究ではクロピドグレル群において主要複合エンドポイントの有意な減少が認められたものの、全死亡には差が認められなかった点は重要である。抗血小板療法の長期的意義を評価するうえで、最も客観的なエンドポイントである全死亡に差が認められなかったことは、本研究の臨床的意義を解釈する際に慎重な姿勢を求めるものと考えられる。　また、クロピドグレル群では出血イベントの減少が認められているが、抗血小板薬単剤による重篤な出血は臨床的には必ずしも頻繁に経験されるものではない。さらに本研究における出血イベントの絶対差は比較的小さく、その臨床的意義については慎重に解釈する必要があると考えられる。　なお、近年のガイドラインの動向として、2024年ESCガイドラインではクロピドグレル単剤に対してClass I, Level Aの推奨が与えられており、抗血小板薬単剤戦略に対する評価は大きく変化しつつある。このようにガイドライン自体もクロピドグレル単剤の有効性を支持する方向へ進んでいるが、本研究の結果を踏まえても、無作為化期間が限定されている点や長期フォローの解釈上の問題を考慮すると、クロピドグレル単剤を広く第1選択として推奨するには、なお慎重な解釈が必要と考えられる。　本研究はPCI後慢性期における抗血小板療法の選択について重要な長期データを提示した点で価値の高い研究である。しかしながら、本研究は前半は無作為化比較試験として、後半は観察研究的性格を帯びた延長試験として理解すべきものであり、その結果は臨床実践に直ちに適用すべき決定的証拠というよりも、今後の抗血小板療法の在り方を再考するための重要な長期資料と位置付けられるべきであると考えられる。　評者の結論としては、実臨床においては、クロピドグレル単剤を有力な選択肢の1つとして考慮しつつも、患者背景、出血リスク、薬剤反応性などを踏まえた個別化治療の重要性は依然として変わらないと考えるものである。

　韓国・ソウル大学病院のJeehoon Kang氏らは、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）終了後の抗血小板薬単剤による長期維持療法を評価した「HOST-EXAM試験」の10年追跡調査の解析結果を報告し、クロピドグレルはアスピリンと比較して主要複合エンドポイント、血栓性エンドポイントおよび出血のリスクが低いことを示した。ただし、全死因死亡の有意差は認められなかった。著者は、「今回の結果は、PCI後の慢性維持期における長期抗血小板薬単剤療法において、アスピリンの代替としてクロピドグレルを検討することを支持するものである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2026年3月29日号掲載の報告。PCI後のDAPT終了患者を、クロピドグレル単剤とアスピリン単剤に無作為化　HOST-EXAM試験は、韓国の37施設が参加した医師主導の無作為化非盲検試験で、対象は薬剤溶出性ステント（DES）を用いたPCI施行後6～18ヵ月間、臨床的イベントを発症することなくDAPTを終了した20歳以上の患者であった。　研究グループは、適格患者をクロピドグレル（75mgを1日1回投与）群またはアスピリン（100mgを1日1回投与）群に1対1の割合で無作為に割り付け、24ヵ月間投与し、最長10年間にわたり年1回、臨床経過観察を行った。　主要エンドポイントは、全死因死亡、非致死的心筋梗塞、脳卒中、急性冠症候群による再入院およびBARC出血基準タイプ3以上の出血の複合とした。副次エンドポイントは心血管死、非致死的心筋梗塞、虚血性脳卒中、急性冠症候群による再入院、ステント血栓症（確定または疑い）の血栓関連複合エンドポイント、およびあらゆる出血（BARCタイプ2以上）とし、ITT解析が行われた。10年後も、クロピドグレル単剤が良好　2014年3月26日～2018年5月29日に5,530例が登録され、このうち5,438例がアスピリン群（2,728例）またはクロピドグレル群（2,710例）に無作為化された。　データカットオフ日の2025年5月1日時点で、追跡期間中央値はPCI後10.5年（四分位範囲[IQR]：9.4～11.4）、生存者では10.7年（IQR：9.8～11.5）であり、全体の追跡完了率は92.8％（5,048例）であった。　主要エンドポイントは、クロピドグレル群で646例（Kaplan-Meier推定発生率25.4％）、アスピリン群で739例（28.5％）に発生し、ハザード比（HR）は0.86（95％信頼区間[CI]：0.77～0.96、log-rank検定のp＝0.0050）であり、クロピドグレル群が有意に良好であった。　クロピドグレル群はアスピリン群と比較し、血栓関連複合エンドポイント（17.3％vs.20.0％、log-rank検定のp＝0.0024）、およびあらゆる出血（9.1％vs.10.8％、log-rank検定のp＝0.020）の発生率も低かったが、全死因死亡リスクは両群で差はなかった（13.4％vs.12.5％、HR：1.07［95％CI：0.92～1.24］、log-rank検定のp＝0.399）。　なお、著者は、本試験の限界として、割り付け治療を2年間投与した後は抗血小板療法を義務付けなかったこと、東アジア人のみを対象としているため結果を他の集団に一般化できるかは限定的であること、非盲検試験であるため特定の臨床エンドポイントの判定においてバイアスを生じさせる可能性があること、などを挙げている。

症例PCI（経皮的冠動脈形成術）は虚血性心疾患に対する標準的治療として広く行われている一方、穿刺部合併症や後腹膜出血など、まれではあるが致命的となり得る合併症も知られている。本稿では、PCI後に循環動態の破綻を来し、最終的に死亡に至った症例について、出血性ショックの見落としが争われた東京地裁令和6年12月26日判決を紹介する。＜登場人物＞患者75歳・女性原告患者の夫および子2名（相続人）被告地方自治体（市立病院を開設）被告医師ら循環器内科医（PCI担当医）事案の概要は以下の通りである。平成30年10月24日胸部圧迫感を主訴として被告病院内科外来を受診。労作性狭心症が疑われ、循環器内科へ紹介。10月26日循環器内科の医師1が診察。11月6日冠動脈造影検査および左心室造影検査を実施。その結果、左前下行枝に99％の高度狭窄が認められ、抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）によりアスピリンおよびプラスグレルの内服開始。薬物療法のみでは不十分と判断され、PCIが予定。11月13日12時19分本件PCIの開始13時19分本件PCIの終了11月14日5時15分死亡　【本件PCI施行中の経過】平成30年11月13日正午過ぎより、右大腿動脈アプローチによりPCIが開始された。穿刺が2～3回試みられた後、6Frのロングシースが挿入された。手技中、患者は急性冠閉塞を来し、意識レベル低下、血圧測定不能となるなど心原性ショックの状態に陥った。これに対し、被告医師らは酸素投与、輸液負荷、昇圧剤投与を行い、バルーン拡張により冠血流を再開させた。循環動態は一旦改善し、左前下行枝に薬剤溶出性ステントが留置された。最終造影では血流良好であり、穿刺部には止血デバイスが使用され、PCIは終了した。PCI施行中の詳細はこちら 12時19分本件PCIの開始12時25分医師２が本件患者の右鼠径部から右大腿動脈を2、3回穿刺したが血管内に挿入できなかったため、医師３に交代し、医師3が、本件患者の右大腿動脈内に太さ6Frのロングシースを挿入。ヘパリン5,000単位が投与。12時55分本件患者の意識レベルが低下し、声掛けや痛み刺激に反応がなく、血圧は測定不能、SpO2は90％、心拍数は68で、急性冠閉塞を発症し、心原性ショックとなる。12時56分酸素マスクによる4Ｌ/分の酸素投与および輸液全開投与を開始し、医師3は、本件患者の左前下行枝7番狭窄部位を2回バルーン拡張。12時59分5mL/時で昇圧剤（塩酸ドパミン注キット）の投与を開始。本件患者は、声掛けに対して反応して会話が成立し、全身に発汗が著明にみられる状態。13時頃心拍数112、血圧84/57mmHg、SpO2は100％。13時3分左前下行枝7番に薬剤溶出性ステントを挿入。13時9分冠動脈造影により左前下行枝7番の血流が良好であり、急性冠閉塞などの所見は認められないことを確認。13時12分大腿動脈穿刺部止血デバイスを挿入して穿刺部を止血。13時18分心拍数90、血圧141/63mmHg、SpO2は100％。13時19分本件PCIの終了【本件PCI後の経過】PCI終了後、患者はHCUへ移動したが、その後、再び頻脈と血圧低下を認めるようになった。心電図ではST低下や虚血性変化が出現し、被告医師らは、急性ステント血栓症やNo reflow（造影剤の流れが血液の代わりに冠動脈中を占拠することによって、実質的には血流がなくなる状態）など、再度の心原性イベントを疑った。この時点でのHb値は明らかな低下を示しておらず、穿刺部にも明らかな血腫や出血所見は確認されなかった。そこで、循環動態不安定の原因精査のため、再度冠動脈造影が行われたが、ステントは開存しており、急性冠閉塞は否定された。さらに、腹部大動脈から腸骨動脈、大腿動脈近位部にかけて血管造影が行われたものの、造影剤の血管外漏出など、明確な出血所見は認められなかった。また、心エコー検査では心嚢液貯留はなく、壁運動も保たれており、心タンポナーデは否定的と評価された。Hb値も午後4時49分時点で12.4g/dLと基準範囲内であった。これらの所見を踏まえ、被告医師らは、出血性ショックよりも、頻脈性不整脈を背景とした心原性ショックの可能性が高いと判断し、循環補助を目的としてIABPを導入した。しかし、IABP導入後も循環動態は安定せず、昇圧剤投与が継続された。夜間以降も頻脈と低血圧は遷延し、翌未明には意識障害が進行、心停止に至った。蘇生処置が行われたものの、平成30年11月14日午前5時15分、死亡が確認された。PCI後の詳細な経過はこちら 11月13日13時19分本件PCIの終了13時29分HCU（高度治療室）に移動し、昇圧剤（塩酸ドパミン注キット）は5mL/時で継続13時42分血圧98/56mmHgであり、13時43分の12誘導心電図検査（ECG）の結果、STの低下14時39分12誘導ECGの結果、心拍数125で洞性頻脈、ST変化、急性心筋梗塞波形および外側心筋障害。医師1は、医師2らと本件患者の血圧低下の原因について検討し、本件施術中に冠動脈に血流低下が生じたことおよびHCU入室後の12誘導ECGの結果ST低下が出現したことから、急性ステント血栓症の可能性があると判断し、同日中に再度、冠動脈造影検査（CAG）を実施し、血圧を調整するために大動脈内バルーンパンピング（IABP）を留置する方針とした。14時56分血圧55/40mmHgであったため、医師1は、昇圧剤を6mL/時に増量し、15時頃には7mL/時に、15時15分頃には8mL/時に増量するとともに、15時10分頃にヘパリンの投与を開始。15時29分12誘導ECGの結果、心拍数156で洞性頻脈、下壁心内膜障害疑い。医師1は、本件患者の心筋虚血が進行している可能性があると判断16時6分心拍数148、血圧69/48mmHg、呼吸数24であり、16時30分頃に3mL/時で昇圧剤（ノルアドレナリン）の投与が開始されたが、16時31分頃には、心拍数155、血圧65/36mmHg、呼吸数20、16時44分頃には、心拍数154、血圧70/49mmHg。16時45分簡易心エコー検査を実施。可視範囲内では心臓壁運動は良好であり、心嚢液の貯留はみられなかった。16時49分Hb値は12.4g/dL。17時30分血圧71/49mmHg、呼吸数24であり、12誘導ECGの結果、心拍数153で洞性頻脈、ST異常、下壁心内膜障害疑い、心筋虚血疑い。医師1は、心タンポナーデや後腹膜出血によるショックの可能性は低く、心エコー検査の結果からすると、ポンプ失調の可能性も低いところ、単に洞性頻脈に伴う血圧低下の可能性もあるが、本件施術後のno flowなどの可能性もあり再検すべきであると考えた。18時12分左冠動脈造影を実施したが、急性冠閉塞の所見は認めず。医師1らは、「本件患者がステント血栓症による心原性ショックを発症したものではない」と判断した。18時15分頃までに右冠動脈、腹部大動脈、腸骨動脈および大腿動脈近位部の造影を行ったところ、活動性のある出血や出血点は確認されなかった。医師1らは、後腹膜出血による出血性ショックを生じているのではなく、頻脈性不整脈による心原性ショックを生じているものと考えた。18時26分IABPを挿入し、駆動を開始。18時40分脈拍152、血圧62/38mmHg、午後6時45分頃には、脈拍155、血圧68/24mmHg、午後6時50分頃には、脈拍153、血圧90/29mmHg。医師1は、頻拍の原因として心房粗動が疑われることから、夜間はrate　controlで経過観察とし、頻拍が持続すれば除細動も考慮することとした。19時シース固定部位に少量の出血が認められたが、シース固定部および穿刺部に出血などの異常はみられなかった。19時49分12誘導ECGの結果、心拍数154、洞性頻脈であり、ST異常がみられた。20時Hb値10.921時57分腸骨大腿動脈造影を施行。その結果、造影剤の血管外漏出像は認めず、医師1は、有意なHb値の低下もないため、出血性ショックも否定的であることから、遷延するショックの原因は頻脈以外に挙げることはできないと考えた。22時30分オーグメンテーション圧（IABPバルーン拡張期圧）低下のアラームが鳴り、本件患者は胸部症状がみられ、嘔吐。22時40分心拍数126、血圧72/43mmHg（観血）11月14日3時07分オーグメンテーション圧低下アラームが鳴り、呼吸下顎様となり、意識レベルはJCS 2に低下、心拍数100台、血圧50/29mmHg（観血）へと低下3時16分意識レベルJCS 3（－300：痛み刺激に反応しない状態）3時31分心静止状態となったため心臓マッサージが開始5時15分死亡【病理解剖および医療事故調査・支援センターの評価】本件患者の死後実施された病理解剖では、両側大腿動脈周囲から後腹膜に連続する広範な出血が認められ、明確な血管損傷部位は特定できなかった。医療事故調査・支援センターは、病理検査の結果を踏まえ、微小血管からの持続的出血が抗血栓療法の影響で止血されず、出血性ショックに至ったと評価した。実際の裁判結果本件では、原告らは、本件患者が、本件施術中から穿刺部を中心とした微小出血が持続したことにより平成30年11月13日14時40分頃に出血性ショックを生じ、それ以降死亡に至るまで出血性ショックの状態が遷延していたことを前提とし、被告病院の医師らについて、〔1〕14時40分の時点、〔2〕16時49分の時点、〔3〕18時12分の時点、および〔4〕20時の時点において、本件患者の心原性ショックのみならず、出血性ショックを疑い、CT検査または腹部エコーによる検査で出血の有無を確認し、出血性ショックを診断の上、ヘパリンを中止し、輸液・輸血や出血点の治療を行う義務があったにもかかわらず、これを怠った旨を主張した。裁判所は、以下の点を指摘し、「本件患者が、午後2時40分頃に出血性ショックを生じ、以後、出血性ショックの状態が続いていたと認めることはできない」として原告らの主張はその前提を欠くと判断した。出血性ショックにおいて血圧低下が生じるのは、重度の循環血液量減少（血液量の40％超え）が起きている場合であるから、仮に、14時40分以降の低血圧が、14時40分頃に生じた出血性ショックによるものであるとすれば、本件施術の実施（大腿動脈穿刺を開始した12時25分頃）から14時40分頃までの約2時間前後の間に血液量の40％を超える出血があったことになる。しかし、18時15分頃に行われた腹部大動脈、腸骨動脈および大腿動脈近位部の造影検査の結果、活動性のある出血や出血点は確認されておらず、病理解剖の結果からも、出血部位は同定できず、本件施術による穿刺部や周囲小血管からの微小出血が、施術に伴う抗血栓療法の影響で凝固せずに長時間持続したため、大量出血に至ったと考えられるとされていること本件患者のHb値は、16時49分頃には12.4g/dLとまだ基準値内にとどまっており、20時に至っても10.9と被告病院において設定されている下限値（11.6）をわずかに下回る程度で、急性出血に対する外科的適応として輸血を必要とする値にも達していなかったこと本件患者に約2時間前後の間に重度の循環血液量減少が生じるほどの急激かつ大量の出血が生じたのであれば、出血からHb値の低下までに時間差があるとしてもHb値は急激に低下するはずであるが、本件PCI以降、16時49分頃に12.4g/dL、20時頃に10.9と緩やかに低下しており、14時40分までに出血性ショックを惹起させる大量の出血があったことと整合しないことまた、裁判所は、原告らの主張する各時点における検査義務について、それぞれ以下の点を指摘し、いずれも「CT検査または腹部エコー検査を行うべき義務を負っていたとは認められない」と判断した。1）14時40分の時点について14時40分頃、ショック症状と矛盾しない低血圧および頻脈が出現していたものの、ほかに出血性ショックや後腹膜出血を疑わせる症状はみられていないこと本件PCI中の12時55分頃に急性冠閉塞を発症し、心原性ショックをきたしたことやHCU入室後の12誘導ECGの結果からすると、14時40分頃に生じたショック症状も心原性ショックである可能性は十分にあり得たこと上記のことから、被告医師らが、急性ステント血栓症の可能性があると考えたことが不合理とはいえないこと2）16時49分の時点について16時49分の時点においてもHb値は12.4g/dLと基準値の範囲内であったこと14時40分頃と同様に、低血圧と頻脈以外に出血性ショックや後腹膜出血を疑わせる症状はみられていないこと16時45分頃に簡易心臓エコー検査を行った結果、心タンポナーデの可能性は低いと判断しているものの、未だ急性ステント血栓症の可能性は否定されていないこと3）18時12分の時点について被告医師らは、18時12分の左冠動脈造影検査に引き続いて、18時15分頃までに右冠動脈、腹部大動脈、腸骨動脈および大腿動脈近位部の造影を行っており、同検査で活動性のある出血や出血点は確認されていないこと本件PCIから14時40分頃までの約2時間前後で後腹膜出血により低血圧に陥るほどの重度の出血性ショックに陥ったのであれば、活動性のある出血や出血点が造影検査で確認できないほど微小であるとは考え難いことからすると、医師らが、この造影検査の結果を踏まえて、本件患者が後腹膜出血による出血性ショックを生じているのではないと判断したことは不合理とは言い難いこと4）20時の時点について本件患者のHb値は、20時頃には、基準値をやや下回る10.9となっているが、これ自体は輸血を要するような値ではないこと本件PCI以降、Hb値は16時49分頃に12.4g/dL、20時頃に10.9と緩やかに低下しているものの、低血圧が生じるとされる重度の循環血液量減少が生じていると疑わせるような著しい低下はみられていないこと。むしろ、この時点では、3回の観血的処置による出血や輸液の投与により血液が希釈されたことにより生じたHb値の低下である可能性も否定できないこと18時15分頃の右冠動脈、腹部大動脈、腸骨動脈および大腿動脈近位部の造影検査において、後腹膜出血が生じていることを示す活動性のある出血や出血点は確認されなかったこと同時点までに穿刺部やその周辺に血腫を疑わせる腫脹等の異常がみられず、本件患者が後腹膜出血の症状である頑固な背部痛および腰部痛を訴えていなかったこと上記からすると、医師らが、Hb値の低下が出血性ショックによるものであると判断しなかったことが不合理であるとまでは言い難いこと注意ポイント解説本稿も、第17回と同様にショックが問題となったケースであるが、本判決の特徴は、結果として死因が出血性ショックであったにもかかわらず、診療過程での判断が過失とはされなかった点にある。本件で裁判所が過失と判断しなかったのは、以下の点による。診療当時のHb値が出血性ショックを惹起させる大量出血と整合しない推移であったことPCI後（PCI中の急性冠閉塞を含む）であったこと診療経過に鑑みて心原性のショックであることが十分に疑われる状況であったこと後腹膜出血を疑わせる所見がなかったことこのため、Hb値が出血性ショックを惹起させる大量出血と整合するものであったり、後腹膜出血を疑わせる所見があったりする場合には、異なる結論となり得たことに留意する必要がある。同様に、そもそも診療中に原因を探る検査がほとんど行われていない場合、原因探求のための検査を怠り漫然と対応したとして過失（注意義務違反）が認められる可能性があることにも留意する必要がある。なお、本件では、被告病院の院内調査委員会が詳細な検討を経て作成した報告書において、医師の過失を認める記述がなされており、原告らは、この報告書に基づく被告医師らの過失を主張していた。これについて裁判所は、以下のとおり判示し、この報告書に基づいて過失を認めることはできないとした。「本件報告書は、調査の目的が“医療安全の確保であり、個々の責任を追及するためのものではない”とされているとおり、患者の死亡の原因究明や将来における安全性の高い医療の提供確保の観点から作成されたものであって、被告病院の医師に法的に過失があるか否かという観点から作成されたものではない。本件報告書の内容からしても、後方視的にみて、本件患者の後腹膜出血を疑うべき積極的所見がなくても、Hb値が低下しているのであるからCT検査を行う必要があったとするにとどまるものであり、被告病院の医師らによる診療行為について、その当時の具体的な状況および医療水準に照らし、前方視的にみて注意義務違反があったと評価するものではない。そうである以上、本件報告書の記載をもって被告病院の医師に過失があると認めることはできないことは明らかである」過失については、後方視的に評価するものではなく、診療時点に認識できた事実に基づいて前方視的に評価すべきであるという原則を確認するものであるが、この点が確認されたことは、然るべき事故原因の調査報告がなされ安全性の高い医療提供に寄与する（責任逃れのための調査報告書が作成されることを回避できる）ものであり、意義がある。医療者の視点PCI後の循環動態不安定において、「心原性ショック」と「出血性ショック」の鑑別は実臨床でも常に悩ましい問題です。本件のように術中に急性冠閉塞の既往がある場合、術者はまずステント血栓症などの心原性要因を除外することに全力を注ぎます。抗血栓療法を中断すれば致死的な転帰に直結するため、出血源が特定できない段階での判断は極めて困難です。今回の判決で注目すべきは、裁判所が「急性出血におけるHb値低下のタイムラグ」という生理学的現象を正しく認定した点です。実臨床において、急激な出血であっても直後の採血データには反映されないことは常識ですが、これが司法の場でも認められた意義は大きいです。また、IABP駆動中の不安定な患者をCT室へ搬送するリスクとベネフィットの天秤についても、現場の判断が尊重されました。さらに、院内事故調査委員会が再発防止の観点から「過失」を認める記載をしていても、裁判所はこれを後方視的な評価として法的責任とは切り離しました。これは、医療安全文化の醸成と法的紛争を混同すべきではないという重要なメッセージであり、われわれが萎縮せずに検証を行うための支えとなる判断です。本判決は、結果のみにとらわれず、その時々の臨床判断のプロセスが正当に評価されることを示しており、日々の診療において、なぜその判断に至ったか、という思考過程を記録に残すことの重要性を再認識させてくれます。Take home messagePCI後の循環不全では、心原性ショックと出血性ショックの鑑別が常に問題となる急性出血ではHb低下が遅れることがあるが、その時点の数値と所見に基づく判断の合理性が評価される結果的に重篤な合併症が判明しても、当時の臨床判断が医学的に説明可能であれば、注意義務違反とはされない場合があるキーワードPCI、後腹膜出血、出血性ショック、心原性ショック、Hb値、IABP

　1年以上前に薬剤溶出ステント（DES）の留置を受けた心房細動患者において、非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）単剤療法はNOAC＋クロピドグレルの併用療法と比較し、全臨床的有害事象（NACE）に関して非劣性であることが認められた。韓国・Yonsei University College of MedicineのSeung-Jun Lee氏らが、同国32施設で実施した研究者主導の無作為化非盲検非劣性試験「Appropriate Duration of Antiplatelet and Thrombotic Strategy after 12 Months in Patients with Atrial Fibrillation Treated with Drug-Eluting Stents trial：ADAPT AF-DES試験」の結果を報告した。ガイドラインの推奨にもかかわらず、DES留置後の心房細動患者におけるNOAC単剤療法の使用に関するエビデンスは依然として限られていた。NEJM誌オンライン版2025年11月8日号掲載の報告。第2または第3世代DES留置後1年以上の高リスク心房細動患者が対象　研究グループは、心房細動と診断され、登録の1年以上前に第2世代または第3世代のDESを留置するPCIを受け、CHA2DS2-VAScスコアが2以上の19～85歳の患者を、NOAC単剤療法群またはNOAC＋クロピドグレル併用療法群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　NOACは担当医師の選択としたが、試験ではアピキサバンまたはリバーロキサバンのみを使用した。　主要エンドポイントは、無作為化後12ヵ月時点における全死因死亡、心筋梗塞、ステント血栓症、脳卒中、全身性塞栓症または大出血もしくは臨床的に重要な非大出血の複合であるNACEで、非劣性マージンは主要エンドポイント発現率の群間差の片側97.6％信頼区間（CI）の上限が3.0％とし、ITT解析を行った。なお、非劣性が認められた場合、主要エンドポイントにおけるNOAC単剤療法の優越性を第1種過誤率4.8％（両側）として検定することが事前に規定された。12ヵ月時のNACE発現率、単剤群9.6％vs.併用群17.2％　2020年4月～2024年5月に計1,283例がスクリーニングされ、このうち960例が無作為化された（単剤療法群482例、併用療法群478例）。平均年齢は71.1歳、女性が21.4％であった。　主要エンドポイントのイベントは単剤療法群で46例（Kaplan-Meier推定値9.6％）、併用療法群で82例（17.2％）に発現し、絶対群間差は－7.6％（95.2％CI：－11.9～－3.3、非劣性のp＜0.001）、ハザード比（HR）は0.54（95.2％CI：－0.37～0.77、優越性のp＜0.001）であった。　大出血もしくは臨床的に重要な非大出血は、単剤療法群で25例（5.2％）、併用療法群で63例（13.2％）に発現した（HR：0.38、95％CI：0.24～0.60）。大出血の発現率はそれぞれ2.3％および6.1％（HR：0.37、95％CI：0.18～0.74）、臨床的に重要な非大出血の発現率は2.9％および7.1％（0.40、0.21～0.74）であった。

　膵島関連自己抗体が陽性の1型糖尿病は正常耐糖能であるステージ1、耐糖能異常はあるが糖尿病を発症していないステージ2、そして糖尿病を発症してインスリン投与が必要となるステージ3に進行する1）。抗CD3抗体であるteplizumabはステージ2からステージ3への進行を抑制することから、8歳以上のステージ2の1型糖尿病患者への投与が2022年FDAで承認された。現在わが国でも承認のための臨床試験が進行中である。さらにステージ3に相当する発症直後の1型糖尿病患者のβ細胞機能の低下もteplizumabの投与により抑制されることが報告された2）。　抗胸腺細胞グロブリンantithymocyte globulin（ATG）は、わが国でも、抗ヒト胸腺細胞ウマ免疫グロブリン製剤が商品名アトガム、抗ヒト胸腺細胞ウサギ免疫グロブリン製剤が商品名サイモグロブリンとして薬価収載されて使用可能である。アトガムの適応は中等症以上の再生不良貧血のみであるが、サイモグロブリンはそれに加えて種々の臓器移植後のGVHDに対して適応を有している。ATGは通常の投与量では免疫抑制作用 immunosuppressionを発揮するが、低用量では免疫調節作用immunomodulationを発揮し、発症直後の1型糖尿病患者のβ細胞機能低下を抑制する可能性が示唆されている3）。　そこでATGの適切な投与量を決定するために第II相用量設定試験である本試験が実施された。本試験ではadaptive designが用いられたが、adaptive designは中間解析の結果に基づき、各群への被験者の割り付け割合の変更、特定の群の中止、目標症例数の見直しなど、進行中の臨床試験のデザインに変更を加える多段階試験の総称である4)。試験の結果、これまでの臨床試験に主として用いられてきた2.5mg/kgと比較して、低用量である0.5mg/kgは同様に有効であり有害事象の発生がより少ないことが明らかにされた。　今回の第II相の結果に基づいて第III相試験が遠からず実施されることになると思われる。ATGは異種抗体であり、頻回投与による効果の減弱や有害事象としての種々のアレルギー反応は避けられない。コストとベネフィット、およびリスクとベネフィットとのバランスの追求が今後の課題となるだろう。

　出血リスクが高い（HBR）患者における経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）の投与期間について、1ヵ月間の投与は3ヵ月間の投与に対して全臨床的有害事象（NACE）に関する非劣性は示されなかった。一方、非HBR患者では、3ヵ月間の投与は12ヵ月間の投与に対してNACEおよび主要心血管/脳血管イベント（MACCE）に関して非劣性が示され、出血に関して優れることが示された。韓国・Seoul National University HospitalのJeehoon Kang氏らが、同国の50ヵ所の心臓病センターで行った非盲検無作為化試験「HOST-BR試験」の結果を報告した。出血リスクに応じたPCI後のDAPT投与の最適期間は十分に確立されていなかった。Lancet誌オンライン版2025年10月23日号掲載の報告。PCIによるDES留置成功後の患者をHBRと非HBRに層別化し最適期間を評価　HOST-BR試験は、出血リスクに応じたPCI冠動脈ステント留置後のDAPTの最適期間を評価した研究者主導の非盲検無作為化試験。対象は、PCIによる薬剤性溶出ステント（DES）留置に成功した19歳以上の患者で、登録後、Academic Research Consortium for High Bleeding Risk（ARC-HBR）基準に基づきHBRまたは非HBRに層別化された。　研究グループは、HBR群の患者をDAPT投与1ヵ月群または同3ヵ月群に1対1の割合で無作為に割り付け、非HBR群の患者をDAPT投与3ヵ月群または同12ヵ月群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、NACE（全死因死亡、非致死的心筋梗塞、definite/probableステント血栓症、脳卒中、または大出血）、MACCE（心臓死、非致死的心筋梗塞、definite/probableステント血栓症、または虚血性脳卒中）、および無作為化後1年間のあらゆる非外科的出血の3つであった。主要エンドポイントはITT集団において階層的に評価が行われた。HBR群：1ヵ月DAPT群の3ヵ月DAPT群に対する非劣性は認められず　2020年7月24日～2023年9月25日に、4,897例の患者が登録された（HBR群1,598例、非HBR群3,299例）。HBR群（1ヵ月DAPT群798例、3ヵ月DAPT群800例）の年齢中央値は76歳（四分位範囲：68～81）、女性が33.5％であり、非HBR群（3ヵ月DAPT群1,649例、12ヵ月DAPT群1,650例）の年齢中央値は64歳（57～70）、女性が20.9％であった。　HBR群において、1ヵ月DAPT群の3ヵ月DAPT群に対するNACEに関する非劣性は示されなかった（144/798例［18.4％］vs.110/800例［14.0％］、ハザード比[HR]：1.337、95％信頼区間[CI]：1.043～1.713、非劣性のp＝0.82）。MACCEは、1ヵ月DAPT群で74例（9.8％）、3ヵ月DAPT群で44例（5.8％）に発現した。出血は、1ヵ月DAPT群で105例（13.8％）、3ヵ月DAPT群で122例（15.8％）に発現した。非HBR群：3ヵ月DAPT群の12ヵ月DAPT群に対する非劣性が認められる　非HBR群では、3ヵ月DAPT群の12ヵ月DAPT群に対するNACE（47/1,649例［2.9％］vs.72/1,650例［4.4％］、HR：0.657、95％CI：0.455～0.949、非劣性のp＜0.0001）およびMACCE（36/1,649例［2.2％］vs.37/1,650例［2.3％］、0.984、0.622～1.558、非劣性のp＝0.0082）に関する非劣性がいずれも認められ、3ヵ月DAPT群が12ヵ月DAPT群よりも出血に関して優れることが認められた（120/1,649例［7.4％］vs.190/1,650例［11.7％］、0.631、0.502～0.793、p＜0.0001）。

　第87回日本血液学会学術集会で企画されたシンポジウム「B細胞リンパ腫に対する新規治療」において、九州大学の加藤 光次氏が、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）に対する1次治療の動向と課題、今後の展望について講演した。標準治療はPola-R-CHOPへ　DLBCLは悪性度が高いが治癒も望める疾患であり、1次治療の成否が予後を大きく左右する。1次治療は20年以上にわたりR-CHOP療法が標準治療であったが、「約30％の患者が再発または治療抵抗性となる点が大きな課題であった」と加藤氏は指摘した。　そのような中、ポラツズマブ ベドチンとR-CHOPを併用するPola-R-CHOPをR-CHOPと比較した国際共同第III相POLARIX試験において、主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）を有意に改善し、その効果は5年時点でも維持されていることを紹介した。この結果は国内の大規模リアルワールドデータ研究によっても裏付けられつつあり、Pola-R-CHOPは新たな標準治療として確立しつつあると述べた。DLBCL 1次治療における3つの課題　しかしながら、このような進歩にもかかわらず、治癒可能なDLBCLの1次治療には3つの重要な臨床的課題に直面していると加藤氏は述べ、1）初回治療抵抗性が残ること、2）初回治療後も20～30％が再発すること、3）患者の半数以上が70～80歳以上の高齢であることを挙げた。　なかでも高齢者治療は喫緊の課題である。リアルワールドデータでは、80歳以上の患者に対してもPola-R-CHOPは良好な奏効率（ORR：87.3％）を示しているが、実際には副作用を懸念して化学療法（とくにシクロホスファミドやドキソルビシン）が半量となっている場合が多く、最適な治療強度をいかに維持するかが鍵となると指摘した。　この課題に対し、日本では高齢者機能評価を導入し、高齢患者の治療前状態（Fit/Frail）を評価するG-POWER試験や、減量レジメン（R-mini-CHOP）とポラツズマブ ベドチンの併用を検討するPOLAR mini-CHP試験などが進行中であることを紹介した。分子サブタイプに基づく個別化医療へ　治療抵抗性や再発の根本的な原因として、加藤氏は、DLBCLが単一の疾患ではなく、生物学的に多様な不均一性を持つことを挙げた。　近年、DLBCLはABC型、GCB型といった従来の分類に加え、より詳細な分子サブタイプに分類されるようになり、特定のサブタイプに合わせた分子標的治療の開発が進行している。POLARIX試験のサブ解析においても、Pola-R-CHOPによるPFS改善は、DLBclassによる特定の分子サブタイプ（C5）で顕著であったことが報告されている。加藤氏は、これらの分子サブタイプ分類は、リスク層別化を強化し、今後プレシジョン・メディシンのアプローチにつながると期待を示した。今後の展望～ctDNAと新規薬剤　加藤氏は今後の展望として、治療効果をより早期かつ正確に判断するため、循環腫瘍DNA（ctDNA）や微小残存病変（MRD）評価の重要性を語った。POLARIX試験において、治療1コース後にctDNA量が多い患者は予後が悪かったことが報告されている。治療の早期にctDNAをモニタリングし、その後の再発リスクを予測することで、治療のescalationやde-escalationを判断するresponse-adapted strategyへの期待を語った。　加藤氏はその一例として第II相ZUMA-12試験を挙げ、1次治療早期に効果不十分な高リスク患者に対して、早期にCAR-T細胞療法に切り替えた場合、完全奏効率が86％と有望な成績が得られたことを紹介した。　現在、1次治療として二重特異性抗体、CAR-T療法、BTK阻害薬などの多くの新しい治療法が開発されている。加藤氏は「2028年には何を選ぶべきか決断を迫られるだろう」と予測し、さらに「将来の治療選択は、分子サブタイプ、患者特異的因子、response-oriented approachによって導かれるだろう」と述べ、講演を終えた。

　2019年9月より経皮的左心耳閉鎖デバイスWATCHMANが保険適用となり、それと同時に本邦の患者を対象としたJ-LAAOレジストリがスタートした。それから6年が経ち、これまでに7,690例が登録されてきた。その間にデバイスも進化を遂げ、今では3代目となるWATCHMAN FLX Proが主流となり、初期と比べより安全に左心耳閉鎖が実施できるようになってきている。第73回日本心臓病学会学術集会（9月19～21日開催）のシンポジウム「循環器内科が考える塞栓症予防－左心耳閉鎖、PFO閉鎖、抗凝固療法－」では、草野 研吾氏（国立循環器病研究センター 心臓血管内科部長）が「我が国の左心耳閉鎖術の現状－J-LAAOレジストリからの報告－」と題し、2025年3月までに登録された日本人におけるWATCHMAN最新モデルを含めた安全性・有効性を報告した。　J-LAAOレジストリは、全7学会（日本循環器学会、日本心エコー図学会、日本心血管インターベンション治療学会、日本心臓血管外科学会、日本心臓病学会、日本脳卒中学会、日本不整脈心電学会）共同の非弁膜症性心房細動（NVAF）患者を対象とした経皮的左心耳閉鎖システムによる塞栓予防の有効性・安全性を調査した多施設レジストリ研究である。今回、脳梗塞スコア（CHADS2またはCHA2DS2-VASc）に基づく脳卒中および全身性塞栓症のリスクが高い患者、抗凝固療法が推奨される患者で、とくに出血リスクスコア（HAS-BLED）が3点以上の出血リスクが高い患者を選択基準とし、本レジストリ登録者のうち7,036例の急性期の手技情報、有害事象、術後の抗凝固療法などが解析された。留置後の薬物療法としては、海外試験のレジメンにならい、留置～45日はワルファリン＋アスピリン、45日～6ヵ月は抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）、その後はアスピリン単剤療法を推奨している。　主な結果は以下のとおり。　※いずれの結果も各デバイスでフォローアップ期間が異なる点には注意・平均年齢は78.0歳（FLX Pro群：79.0歳）であった。・各スコアの中央値は、CHADS2が3点、CHA2DS2-VAScが5点、HAS-BLEDが3点であった。・アブレーション治療歴は約1/3にみられ、心房細動の種類としては発作性が2,780例（39.5％）、持続性が4,252例（60.4％）であった。・モヤモヤエコー（smoke like echo）は1,971例（28.0％）にみられた。・最終留置デバイスモデルは約11.3％で40mm、全体の2/3で31mmを超えるデバイスが選択されていた。・手術情報について、手術成功例は97.9％、手術時間は平均52.0分（G2.5：60.0分、FLX：51.0分、FLX Pro：47.0分）で、透視時間も短縮傾向、造影剤投与量も減少傾向であった。・心嚢液リスクはデバイスの形状変化に伴い減少し、G2.5は23例（3.1％）、FLXは40例（0.9％）、FLX Proは9例（0.6％）で認められた。・術45日後の左心耳有効閉鎖率（complete sealもしくは残留血流の最大幅が5mm以下の症例）はG2.5で99.7％、FLXで98.3％、FLX Proで98.3％に認められた。・術45日後の残留血液はG2.5で27％、FLXで13％、FLX Proで9.4％に認められた。・有害事象について、術直後のデバイスごとの心タンポナーデと心嚢液貯留の発生率（G2.5、FLX、FLX Proの順）は、心タンポナーデで0.7％vs.0.2vs.0.1％、心嚢液貯留で1.7％vs.1.0％vs.1.1％であった。・このほかの有害事象は、以下のような結果であった。◯デバイス血栓3.2％（G2.5：36例［4.8％］、FLX：170例［3.7％］、FLX Pro：19例［1.3％］）◯うっ血性心不全4.5％（73例［9.7％］、226例［4.9％］、21例［1.4％］）◯脳卒中2.5％（36例［4.8％］、131例［2.8％］、11例［0.7％］）・死亡者数は全体で415例（5.8％）、G2.5では92例（12.2％）、FLXでは298例（6.5％）、FLX Proでは25例（1.7％）であった。・デバイス移動は全11例（0.16％）、機器の外科的摘出は全9例（0.13％）、経皮的デバイス抜去は全3例（0.04％）であった。　本結果について草野氏は「患者背景をみると、日本人は米国人と比べて発作性心房細動症例の割合が少なく、左心耳入口部が比較的大きい。その点が選択デバイスの大きさに反映されていた。残留血液量も減少傾向にあり、心タンポナーデの発生率の少なさからも安全に手技が行われていたことがうかがえる」とコメントした。外科的摘出の原因として、デバイス血栓・脱落、左房血栓などがみられた点については、「1年以上経過後に発生していることに留意が必要」とし、加えて「FLXでは手術当日にデバイス血栓を生じている症例が複数例あった。一方で、留置後2年後にも生じているケースも散見される。デバイス血栓を発症した患者はシリアスな病態には至っていないものの、これらの結果を踏まえて継続的なフォローアップを行ってほしい」と強調した。なお、いずれの結果を見るうえで、FLX Proは発売からフォローアップまでの期間が短いことには注意が必要である。国内ガイドラインでの推奨は…　日本での左心耳閉鎖術に関する推奨は、『2021年JCS/JHRSガイドラインフォーカスアップデート版不整脈非薬物治療』1）において、「NVAFに対する血栓塞栓症の予防が必要とされ、かつ長期的な抗凝固療法の代替が検討される症例に左心耳閉鎖術を考慮してもよい（推奨クラスIIB、エビデンスレベルB）」となっていた。しかし、2024年にフォーカスアップデート版として公開された『2024年JCS/JHRSガイドラインフォーカスアップデート版不整脈治療』では、症例数の乏しさから左心耳閉鎖術に関する項目に変更は示されず“長期的な抗凝固療法が必要ではあるが、出血リスクが高く抗凝固療法が適切ではない患者においては、左心耳閉鎖デバイスを用いた経皮的左心耳閉鎖術や胸腔鏡下左心耳閉鎖術を症例に応じて考慮してもよい”（p.59）にとどまっている。これについて草野氏は「J-LAAOを経年的に見ても、植込み対象での出血2次予防の割合が減少し、塞栓予防目的の植込みが増加している。今後は海外ガイドラインに準じて、脳梗塞高リスク例への広がりが期待される」と述べた。　最後に国内の状況について、同氏は「米国と日本では左心耳閉鎖術の実施件数に10倍もの差があり、欧米に比べると国内での実施件数は少ない。またレジストリでは、少数ながら脱落が外科手術に至った例があり、安全を心がけた植込み術も重要である」と締めくくった。

　急性心筋梗塞に対して7日以内にPCIによる完全血行再建に成功し、1ヵ月の時点までイベントがなかった1,942症例を、アスピリン中止によってDAPTからSAPTへ変更する群（P2Y12阻害薬単剤群961症例）とDAPTを継続する群（DAPT群981症例）に無作為化し、12ヵ月までのイベントを比較した欧州40施設での多施設無作為化試験（TARGET-FIRST試験）の結果が報告された。　主要評価項目である全死亡・心筋梗塞・ステント血栓症・脳卒中・BARK type3/5出血の複合エンドポイントは、P2Y12阻害薬単剤群で2.1％、DAPT群で2.2％と差がなく、非劣性が証明された（p＝0.02）。さらに、BARK type2/3/5出血はDAPT群で5.6％であったのに対して、P2Y12阻害薬単剤群で2.6％と有意に少なかった（p＝0.002）。ただし、PCIは全例でDESを留置しており、造影上の有意狭窄をすべて治療することを完全血行再建としている。　以上により、急性心筋梗塞に対してPCIによる完全血行再建が施行された症例では、1ヵ月の時点でアスピリンを中止してDAPTからSAPTへ変更することによって、12ヵ月までの上記主要評価項目の発生頻度はDAPTを継続する場合と同等であり、出血性イベントは減少することが示された。　STOPDAPT-2 ACS試験では示されなかった1ヵ月DAPTの12ヵ月DAPTに対する非劣性が本試験では示された理由の1つとして、筆者らは早期の解剖学的完全血行再建を挙げている。PCI後のイベントは、主にステント留置部位からではなく、非治療部位から発生することから、解剖学的完全血行再建によってそのリスクを低減できたのではないかと考えている。よって、リスクの高い症例の場合にも1ヵ月DAPTが12ヵ月DAPTと同等とは限らず、症例ごとにDAPTの期間を考える必要があるだろうと指摘している。

　低リスクの急性心筋梗塞で、血行再建術を受けた後、合併症の発現なく1ヵ月間の抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）を完了した患者では、1年後（無作為化から11ヵ月後）の心血管・脳血管イベントの発生に関して、P2Y12阻害薬単剤療法はDAPTに対し非劣性であり、出血イベントの発生率は低減したことが示された。イタリア・University of Padua Medical SchoolのGiuseppe Tarantini氏らTARGET-FIRST Investigatorsが、多施設共同非盲検無作為化対照比較試験「TARGET-FIRST試験」の結果を報告した。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2025年8月31日号で発表された。欧州40施設で1,942例を登録　TARGET-FIRST試験は、最新の薬剤溶出性ステント（DES）を用いた経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受け、虚血イベントや出血イベントのリスクが低い急性心筋梗塞患者の抗血小板療法において、DAPTを1ヵ月間行った時点でのアスピリン早期中止の、DAPT継続に対する非劣性を検証する目的で、2021年3月～2024年3月に、欧州の40施設で参加者を登録して行われた（フランス・MicroPortの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、急性心筋梗塞発症から7日以内に生体分解性ポリマーを用いたrapamycin（和名：シロリムス）溶出性ステント（MicroPort製）による血行再建術が成功し、その後1ヵ月間、虚血イベントや大出血イベントの発現なしにDAPT（P2Y12阻害薬［プラスグレル、チカグレロル、クロピドグレルから選択］＋アスピリン）を完了した患者であった。　被験者を、アスピリンの投与を中止してP2Y12阻害薬単剤に移行する群、またはDAPTを継続する群に、1対1の割合で無作為に割り付け、11ヵ月間投与した。　1,942例を登録し、P2Y12阻害薬単剤群に961例、DAPT継続群に981例が無作為化された。PCI施行から無作為化までの期間中央値は37日であった。全体の平均（±SD）年齢は61.0（±10.6）歳、78.4％が男性で、14.5％が糖尿病、38.7％が高血圧、27.8％が高コレステロール血症を有していた。　無作為化の時点で、P2Y12阻害薬は74.0％でチカグレロル、20.9％でプラスグレル、5.1％でクロピドグレルが処方されていた。また、97.0％がスタチン、79.1％がβ遮断薬、76.7％がACE阻害薬またはARBの投与を受けていた。主要複合アウトカムは非劣性　主要アウトカムは、無作為化から11ヵ月の時点での全死因死亡、心筋梗塞、ステント血栓症、脳卒中、大出血（BARC出血基準タイプ3または5）の複合とした。非劣性マージンは1.25％ポイントと定義した。　11ヵ月後の主要アウトカムのイベントは、P2Y12阻害薬単剤群で20例（2.1％）、DAPT継続群で21例（2.2％）に発現し（群間差：－0.09％ポイント、95％信頼区間[CI]：－1.39～1.20、非劣性のp＝0.02）、P2Y12阻害薬単剤群のDAPT継続群に対する非劣性が示された。　主要アウトカムの個別の構成要素のイベント発生状況は次のとおりだった。（1）全死因死亡（P2Y12阻害薬単剤群0.4％vs.DAPT継続群0.2％、ハザード比[HR]：2.04［95％CI：0.37～11.14］）、（2）心筋梗塞（0.7％vs.1.1％、0.72［0.27～1.88］）、（3）ステント血栓症（definiteまたはprobable）（0.1％vs.0％）、（4）脳卒中（0.3％vs.0.2％、1.53［0.26～9.18］）、（5）大出血（0.7％vs.0.7％、1.02［0.36～2.91］）。BARCタイプ2、3、5の出血イベントが有意に改善　主な副次アウトカムであるBARC出血基準タイプ2、3、5の出血イベントは、DAPT継続群で54例（5.6％）に発生したのに対し、P2Y12阻害薬単剤群では25例（2.6％）と有意に少なく（HR：0.46、95％CI：0.29～0.75、優越性のp＝0.002）、P2Y12阻害薬単剤群の優越性を確認した。　重篤な有害事象の頻度は両群で同程度であり、P2Y12阻害薬単剤群で108例（11.2％）に144件、DAPT継続群で122例（12.4％）に157件が報告された。　著者は、「今回得られた知見は、虚血イベントや出血イベントのリスクが低い患者を慎重に選択した集団における、早期の解剖学的に完成度の高い血行再建術という特定の条件下で解釈すべきであり、広範で異質性の高い患者集団に直接的に一般化できるものではない」としている。

　冠動脈疾患（CAD）の2次予防において、アスピリン単剤療法と比較してクロピドグレル単剤療法は、大出血のリスク増加を伴うことなく、主要有害心・脳血管イベント（MACCE）の発生低下をもたらすことが、スイス・University of Italian SwitzerlandのMarco Valgimigli氏らによるシステマティックレビューとメタ解析で示された。CAD既往患者には、無期限のアスピリン単剤療法が推奨されているが、本検討の結果を受けて著者は、「CAD患者における2次予防は、アスピリンよりクロピドグレルを優先して使用することが支持される」とまとめている。Lancet誌オンライン版2025年8月31日号掲載の報告。CAD2次予防としてのクロピドグレルvs.アスピリン単剤療法を比較した無作為化試験をメタ解析　研究グループは、PubMed、Scopus、Web of Science、Embaseを用いて、データベース公開から2025年4月12日までに発表された、CADと確認された患者（かつ抗血小板薬2剤併用療法を中止、または開始していない患者）を対象に、クロピドグレル単剤療法とアスピリン単剤療法を比較した無作為化試験を系統的に検索し、無作為化後に導入期として抗血小板薬2剤併用療法を行った試験を組み入れ、個別の患者データのメタ解析を行った。　主要解析では、試験間のベースラインハザード差を調整するためのランダム切片と、治療効果の差を調整するためのランダムスロープを含む、セミパラメトリック共有対数正規フレイルティモデル（1段階解析）を用いた。　有効性の主要アウトカムは、心血管死、心筋梗塞または脳卒中の複合（MACCE）。安全性の主要アウトカムは大出血（BARC出血基準タイプ3または5、あるいは試験固有の定義）であった。MACCEリスク、クロピドグレル単剤療法がアスピリン単剤療法より有意に低い　検索で特定された1万1,754報のスクリーニングに基づき54件の研究が精査され、このうち適格と認められた7件の無作為化試験（ASCET、CADET、CAPRIE、HOST-EXAM、STOPDAPT-2、STOPDAPT-3、SMART-CHOICE 3）が解析に組み込まれた。　解析対象は計2万8,982例（クロピドグレル単剤療法群1万4,507例、アスピリン単剤療法群1万4,475例）で、追跡期間中央値は2.3年（四分位範囲：1.1～4.0）であった。　5.5年時点で、MACCEの発現頻度はクロピドグレル群（929件［2.61/100患者年］）がアスピリン群（1,062件［2.99］）より低かった（ハザード比[HR]：0.86、95％信頼区間[CI]：0.77～0.96、p＝0.0082）。　死亡および大出血の発現頻度は、クロピドグレル群（256件［0.71/100患者年］）とアスピリン群（279件［0.77］）で差はなかった（HR：0.94、95％CI：0.74～1.21、p＝0.64）。