血流感染症の入院患者への抗菌薬治療について、7日間投与は14日間投与に対して非劣性であることが示された。カナダ・トロント大学のNick Daneman氏らBALANCE Investigatorsが、7ヵ国の74施設で実施した医師主導の無作為化非盲検比較試験「BALANCE試験」の結果を報告した。血流感染症は、罹患率と死亡率が高く、早期の適切な抗菌薬治療が重要であるが、治療期間については明確になっていなかった。NEJM誌オンライン版2024年11月20日号掲載の報告。重度の免疫抑制患者等を除く患者を対象、主要アウトカムは90日全死因死亡　研究グループは、血流感染症を発症した入院患者（集中治療室［ICU］の患者を含む）を抗菌薬の短期（7日間）治療群または長期（14日間）治療群に1対1の割合で無作為に割り付け、治療チームの裁量（抗菌薬の選択、投与量、投与経路）により治療を行った。　重度の免疫抑制状態にある（好中球減少症、固形臓器または造血幹細胞移植後の免疫抑制治療を受けている）患者、人工心臓弁または血管内グラフトを有する患者、長期治療を要する感染症（心内膜炎、骨髄炎、化膿性関節炎、未排膿の膿瘍、未除去の人工物関連感染）、血液培養で一般的な汚染菌（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌など）が陽性、黄色ブドウ球菌またはS. lugdunensis菌血症、真菌血症などの患者は除外した。　主要アウトカムは血流感染症診断から90日以内の全死因死亡で、非劣性マージンは4％ポイントとした。診断後90日以内の全死因死亡率は7日群14.5％、14日群16.1％　2014年10月17日～2023年5月5日に、適格基準を満たした1万3,597例のうち3,608例が無作為化された（7日群1,814例、14日群1,794例）。登録時、1,986例（55.0％）はICUの患者であった。　血流感染症の発症は、市中感染75.4％、病棟内感染13.4％、ICU内感染11.2％であり、感染源は尿路42.2％、腹腔内または肝胆道系18.8％、肺13.0％、血管カテーテル6.3％、皮膚または軟部組織5.2％であった。　血流感染症診断後90日以内の全死因死亡は、7日群で261例（14.5％）、14日群で286例（16.1％）が報告された。群間差は－1.6％ポイント（95.7％信頼区間[CI]：－4.0～0.8）であり、7日群の14日群に対する非劣性が検証された。　7日群の23.1％、14日群の10.7％でプロトコール不順守（割り付けられた日数より2日超短縮または延長して抗菌薬が投与された）が認められたが、プロトコール順守患者のみを対象とした解析（per-protocol解析）においても主要アウトカムの非劣性が示された（群間差：－2.0％ポイント、95％CI：－4.5～0.6）。　これらの結果は、副次アウトカムや事前に規定されたサブグループ解析においても一貫していた。

　世界保健機関（WHO）は10月29日に「Global Tuberculosis Report 2024」を公表し、2023年に世界中で820万人が新たに結核と診断されたことを報告した。この数は、1995年にWHOが結核の新規症例のモニタリングを開始して以来、最多だという。2022年の新規罹患者数（750万人）と比べても大幅な増加であり、2023年には、世界で最も多くの死者をもたらす感染症として、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を抑えて再びトップに躍り出た。　WHOのテドロス事務局長（Tedros Adhanom Ghebreyesus）は、「結核の予防・検出・治療に有効な手段があるにもかかわらず、結核が依然として多くの人を苦しめ、死に至らしめているという事実は憤慨すべきことだ」とWHOのニュースリリースで述べている。同氏は、「WHOは、各国が、これらの手段を積極的に活用し、結核の撲滅に向けて約束した取り組みを確実に実行するよう求めている」と付言している。　2023年の世界の結核患者数は1080万人に上り、男性の方が女性よりも多く（55％対33％）、12％は子どもと思春期の若者だった。また、HIV感染者が全罹患者の6.1％を占めていた。結核患者数には地域的な偏りが見られ、インド（26％）、インドネシア（10％）、中国（6.8％）、フィリピン（6.8％）、パキスタン（6.3％）の上位5カ国だけで56％に上り、これら5カ国にナイジェリア、バングラデシュ、コンゴ民主共和国を含めた8カ国が世界全体の感染者の3分の2を占めていた。　結核の新規罹患者の多くは、栄養不足、HIV感染、アルコール使用障害、喫煙（特に男性）、糖尿病の5つの主要なリスク因子が原因で結核を発症していた。WHOは、これらのリスク因子と貧困などの他の社会的決定要因に対処するには、協調的なアプローチが必要だと主張する。WHO世界結核プログラムディレクターのTereza Kasaeva氏は、「われわれは、資金不足、罹患者にのしかかる極めて大きな経済的負担、気候変動、紛争、移住と避難、COVID-19パンデミック、そして薬剤耐性結核など、数多くの困難な課題に直面している」と指摘。「全てのセクターと利害関係者が団結し、これらの差し迫った問題に立ち向かい、取り組みを強化することが不可欠だ」とWHOのニュースリリースで述べている。　一方、報告書には明るい兆しも見えた。結核による死亡者数は世界的に減少傾向にあり、新規罹患者数も安定し始めているという。それでもWHOは、「多剤耐性結核（MDR-TB）は依然として公衆衛生上の危機だ」と指摘し、「MDR-TBまたはリファンピシン耐性結核（RR-TB）の治療成功率は現在68％に達している。しかし、MDR/RR-TBを発症したと推定される40万人のうち、2023年に診断され治療を受けたのは44％に過ぎない」と懸念を示している。　結核は空気中の細菌によって引き起こされ、主に肺を侵す。WHOによると、世界人口の約4分の1が結核菌に感染していると推定されているが、そのうち症状が現れるのは5％から10％に過ぎないという。結核菌感染者は体調不良を感じないことも多く、感染力も低い。WHOは、「結核の症状は数カ月間、軽度のままで推移することがあるため、知らないうちに簡単に他人に病気を広めてしまう」と指摘している。主な結核の症状は、長引く咳（出血を伴うこともある）、胸痛、衰弱、倦怠感、体重減少、熱、寝汗などである。WHOは、「症状は感染部位により異なる。好発部位は肺だが、腎臓、脳、脊椎、皮膚にダメージを与える可能性もある」と付け加えている。

本論文は何が新しいか　EMPA-KIDNEY試験では、SGLT2阻害薬エンパグリフロジン（エンパ）の心・腎保護作用が、糖尿病性腎症（DKD）のみならず非糖尿病CKD（CKD）においても示された（The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2023;388:117-127.）。今回の報告は、同試験の終了後の追跡評価（post-trial follow-up）である。その結果、エンパの投与終了後、少なくとも1年間は心・腎保護作用が持続した。この成績が先行治療終了後も臓器保護作用が持続する、いわゆるレガシー（遺産）効果の初期像を観察しているとすれば、SGLT2阻害薬の新知見の可能性がある。EMPA-KIDNEY試験終了後の追跡研究　本研究では、EMPA-KIDNEY試験で無作為化された6,609例のうち、同意が得られた4,891例（74％）を登録し追跡評価の対象とした。EMPA-KIDNEY試験開始から追跡評価終了までを統合期間（4年間）とし、オーバーラップ期間を経て2年間を追跡観察期とした。全体での主要アウトカムイベントの発生は、エンパ群で865/3,304例（26.2％）、プラセボ群で1,001/3,305例（30.3％）であり（ハザード比[HR]：0.79、95％信頼区間[CI]：0.72～0.87）、統合期間中のエンパの有用性が示唆された。追跡期間の主要アウトカムは、腎疾患進行または心血管死の2つであった。その追跡評価期間の主要アウトカムイベントのHRは0.87（95％CI：0.76～0.99）であり、エンパ群で投与終了後も最長12ヵ月間、心・腎保護作用をもたらし続けることが示された。また、統合期間における腎疾患進行の発生率はエンパ群23.5％、プラセボ群27.1％、死亡または末期腎不全（ESKD）の複合の発生率はエンパ群16.9％、プラセボ群19.6％、心血管死の発生率はエンパ群3.8％、プラセボ群4.9％で、いずれもエンパ群で改善がみられた。一方、非心血管死への影響は両群とも5.3％で差異は認められなかった。なお、追跡期間中のエンパを含めたSGLT2阻害薬投与は治験担当医の判断に委ねられており、EMPA-KIDNEY試験終了後2年でエンパ群の45.4％、プラセボ群の42.0％がSGLT2阻害薬治療を受けていた。DKD/CKDにおけるSGLT2阻害薬の腎保護機序　DKD/CKDの進行性機序は多因子である。SGLT2阻害薬の腎保護作用は、Tubulo-Glomerular Feedback（TGF）機構を介した糸球体過剰濾過軽減が主な機序である。また、血圧改善、Na利尿、ブドウ糖尿とNa排泄による浸透圧利尿なども腎保護に寄与する。SGLT2阻害薬による代謝系改善は、血糖降下作用、尿酸値低下、脂質代謝改善、体重減少、Hb値上昇、ケトン体形成などがある。SGLT2阻害薬は、これらの複合的機序により、腎虚血改善、抗炎症作用、抗酸化作用、腎線維化抑制作用などを惹起する（Dharia A, et al. Annu Rev Med. 2023;74:369-384.）。CKDでは血糖低下による効果は期待されないため、腎保護にはTGFなど、他の機序が複合的に関与している。本論文のレガシー効果の信ぴょう性　2型糖尿病において早期から集中的に良好な血糖管理を行うと、全死亡リスク減少や糖尿病合併症を抑制するとの「レガシー効果」はUKPDS 91で報告された（1型糖尿病のDCCT研究のMetabolic Memoryも同義）。今回の所見が、エンパによる心・腎保護作用のレガシー効果の初期像を見ている可能性は否定できない。25万人の2型糖尿病治療のコホート研究において、SGLT2阻害薬を治療開始2年で早期導入することでCVD発症が減少するとのレガシー効果の報告はある（Ceriello A, et al. Lancet Reg Health Eur. 2023;31:100666.）。本研究は、観察期間がエンパ投与終了後2年と短期であることや、EMPA-KIDNEY試験終了後のエンパ群とプラセボ群とのSGLT2阻害薬投与率がほぼ同程度であることなどから、レガシー効果は（仮にあるとして）検出しにくい条件であった。それにもかかわらず、追跡期間に心・腎保護効果を認めたことは、レガシー効果を観察している可能性はある。DKD/CKDにおける心・腎保護療法の未来展望　DKDにおけるSGLT2阻害薬の心・腎保護作用は、EMPA-REG OUTCOME、CANVAS Program、DECLARE-TIMI 48、CREDENCEなどで確認され腎保護療法として確立してきた。その後、DAPA-CKDやEMPA-KIDNEYにおいてCKDにも腎保護作用が報告された。これらの試験の結果を踏まえ、2024年KDIGOガイドラインのDKD/CKD治療のアルゴリズムでは、SGLT2阻害薬とRAS阻害薬が第1選択とされ、病態に応じGLP-1受容体作動薬、非ステロイド型MRAを選択すべきことが推奨されている （Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int. 2024;105(4S):S205-S254.）。ここでRAS阻害薬とSGLT2阻害薬の腎複合エンドポイント（EP）のリスク減少度（RR）に注目すると、 RAS阻害薬であるARBを使用したRENAAL試験での腎複合EPのRRは16％、IDNT試験では19％であったが、SGLT2阻害薬を使用したDAPA-CKD試験ではRRは39％と著しい改善がみられた。また、EMPA-KIDNEY試験は、RR 28％の時点で有効性のエビデンスが明白であるとの理由で、独立データモニタリング委員会の勧告で早期中止となった。両薬剤間のRRは直接比較することはできないが、SGLT2阻害薬の優れた腎保護作用は明白である。　実臨床の問題として、DKDは低レニン性低アルドステロン血症によって、RAS阻害薬投与による高K血症のリスクは少なからず危惧される（Sousa AG, et al. World J Diabetes. 2016;7:101-111.）。その点、SGLT2阻害薬は、近位尿細管でのSGLT2抑制とそれに伴う浸透圧利尿によりK喪失的に作用するため高K血症は少ない。これらの両剤の相違から、今後、「SGLT2阻害薬をDKD/CKDの早期から使用することにより、さらなる腎予後改善が望めるかもしれない」との治療上の作業仮説が注目される。たとえば、EMPA-KIDNEY試験の試算では、エンパを腎機能軽度低下の早期（eGFR 60mL/分/1.73m2）に開始すると、中等度に低下した晩期（eGFR 30mL/分/1.73m2）に開始することに比較し、末期腎不全への移行を9年ほど延長することが期待される（腎生存期間：早期群17.8年vs.晩期群8.9年）（Fernandez-Fernandez B, et al. Clin Kidney J. 2023;16:1187-1198.）。SGLT2阻害薬のメタ解析からも、将来的に同剤がDKD/CKD治療において、Foundational drug therapy（基礎治療薬）となりうる可能性が注目されている（Mark PB, et al. Lancet. 2022;400:1745-1747.）。

　2014年、UNICEFとWHOは、「すべての新生児のための行動計画（Every Newborn Action Plan：ENAP）」の中で、すべての国が2030年までに年間死産率（annual stillbirth rate：SBR）を出生1,000件当たり12件以下にするという絶対目標を表明している。米国・ワシントン大学のNicholas J. Kassebaum氏らGBD 2021 Global Stillbirths Collaboratorsは、近年、死産は世界的に徐々に減少しているものの、その数は依然としてかなり多く、とくに開発が遅れている国々に高度な負担が集中しているとの調査結果を報告した。研究の成果は、Lancet誌2024年11月16日号に掲載された。1990年から2021年の185の国と地域のデータを解析　本研究は、GBD 2021の一環として実施され、204の国と地域のうち185から1万1,412件の資料を取得し、1990年から2021年までの死産のデータを抽出した（Bill & Melinda Gatesの助成を受けた）。　最終的なデータセットは、2つの妊娠週数の閾値（20週以上と28週以上）とマッチするよう調整され、GBD 2021の最終評価としての出生と新生児の全死因死亡のデータを用いて死産の総数を算出した。　さらに、見逃された死産数の評価を行い、死産の傾向および新生児の死亡との関連で死産の減少の進展状況を評価した。死産は39.8％、新生児死亡は45.6％改善　2021年の世界の死産率は、妊娠週数20週以上では出生1,000件（死産＋生児出生）当たり23.0（95％不確実性区間[UI]：19.7～27.2）であったのに対し、28週以上では16.1（13.9～19.0）であった。2021年の高所得国の妊娠週数20週以上での死産率は1,000件当たり4.7（4.1～5.4）であり、日本は2.0（1.5～2.5）と低値だった。　2021年の世界の新生児死亡率は、生児出生1,000件当たり17.1（95％UI：14.8～19.9）であり、これは219万人（190万～255万）の新生児死亡数に相当する。　妊娠週数20週以上での世界の推定死産数は、1990年の508万人（95％UI：407万～635万）から2021年には304万人（261万～362万）へと39.8％（31.8～48.0）減少したが、同時期の世界の新生児死亡数の改善率45.6％（36.3～53.1）（1990年の新生児死亡数403万人［386万～422万］から減少）には及ばなかった。死産の30.5％が、20から28週の間に発生　2021年の死産数は、南アジアとサハラ以南のアフリカで世界全体の77.4％（304万人中235万人）を占め、1990年の60.3％（508万人中307万人）から増加した。また、2021年には、世界全体の死産数（304万人）の30.5％に相当する92万6,000人（95％UI：79万2,000～110万）が、妊娠週数20週から28週の間に発生しており、国によって大きなばらつきを認めた。　著者は、「死産を継続的に減少させるための戦略を検討する中で、質の高い妊産婦ケア、とくに熟練した医療提供者のいる施設での出産前ケアと分娩に、誰もが公平にアクセスできる環境づくりへの取り組みが、2030年までにすべての国がENAP目標を達成するための、世界の保健コミュニティの中心的な目標でなければならない」、「世界的な死産の負担を減少させるには、妊産婦保健の不公平性に対処し、その質を強化するとともに、データシステムの堅牢性を向上させることが緊急に必要である」としている。

画像を拡大するTake home messageリネゾリドを使用する際には、血小板減少症を中心として重要な5つのポイントを覚えておこう。抗MRSA薬の1つにリネゾリドがあります。頻度は少ないものの、重要な場面で使うことがある薬剤です。今回は、リネゾリドに関する5つの重要事項を学んでいきましょう。1）消化器系症状リネゾリドの副作用には、使用早期から現れる可能性があるものとして腹痛、嘔気、嘔吐などの消化器症状が挙げられます。最も頻度が高い副作用の1つですが、症例によっては対症療法のみで自然に改善する場合もあります。2）骨髄抑制次に押さえておくべき副作用は骨髄抑制です。とくに血小板減少症に対する注意が必要です。骨髄抑制の副作用は約2週間以上の使用で発現するとされ、短期間の使用は問題ないことが多いのですが、使用期間が2週間を超える疾患には使用しにくくなります。一般的には、使用中止後1～3週間で回復するとされています。3）セロトニン症候群リネゾリドを開始する際には、相互作用のチェックも重要です。リスクの程度差はあるものの、SSRI、SNRI、MAO阻害薬との併用はセロトニン症候群を引き起こす可能性があります。最近の報告によると、セロトニン症候群を引き起こす可能性のある薬剤のうち、SSRIの中でもエスシタロプラムやオピオイドのメサドンなどはとくに関与が強いと報告されています。発症は服用から数時間～数日以内に現れることが多く、中止すれば24時間以内に改善するといわれています。しかし、まれに横紋筋融解症や腎不全などを来すこともあるため、注意が必要です。開始する際には、薬剤師と連携を取りながら、慎重に併用薬を確認する必要があります。4）乳酸アシドーシスまれながら、乳酸アシドーシスの副作用も報告されています。これは2003年に初めて報告されましたが、発症までの期間は1～16週間と幅があります。致死率は25％にも上るとされており注意が必要です。リネゾリド使用中に乳酸アシドーシスを来した場合には、ほかの原因検索と共にリネゾリドの副作用を考慮することが重要です。5）末梢神経障害・視神経障害末梢神経障害・視神経障害は、ノカルジアや非結核性抗酸菌症、多剤耐性結核などに対する特殊な状況で、長期の投与が必要な際の副作用として報告されています。末梢神経障害は「手袋と靴下型」（手袋や靴下が覆うように手足の先端部分から徐々に症状が進行していく）で発症まで5～11ヵ月、視神経障害は視力低下や色覚異常を来すことが多いとされています。リネゾリドは長期で使用することは少ないため頻度は高くありませんが、頭の片隅に入れておきましょう。以上、有名な血小板減少症以外にも、リネゾリドのこれらの重要な副作用・相互作用に関して念頭に置き、使用する際には患者さんに、その有益性とリスクに関して十分に説明するようにしましょう。1）Apodaca AA, et al. N Engl J Med. 2003;348:86-87.2）Legout L, et al. Clin Infect Dis. 2004;38:767-768.3）Crass RL, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2019;63:e00605-e00619.4）Gatti M, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2021;77:233-239.5）Mao Y, et al. Medicine (Baltimore). 2018;97;e12114.6）Narita M, et al. Pharmacotherapy. 2007;27:1189-1197.

　チリ・ディエゴポルタレス大学のAdrian P. Mundt氏らは、精神科病床の必要数を推定し、これが時間経過とともにどのように変化したかを調査したうえで、実際の病床数との比較を行った。Psychological Medicine誌オンライン版2024年9月26日号の報告。　2022年9月13日までに公表された研究を、PubMed、Embase classic、Embase、PsycINFO、PsycIndex、Open Grey、Google Scholar、Global Health EBSCO、Proquest Dissertationsより検索した。対象研究には、精神科入院病床の必要数の推定を検討した研究を含めた。必要推定値、入院期間、推定年を抽出した。必要推定値は、中央値および四分位範囲（IQR）を用いて統合した。また、同じ時間と場所における必要推定値と実際の病床普及率を算出した。　主な結果は以下のとおり。・98件の推定値を含む65件の研究が特定された。・病床の需要推定値は、2000年まで低下傾向であったが、その後安定していた。・2000年以降の最新研究26件（入院期間未指定病床：15件、短期入院病床：7件、長期入院病床：4件）の推定値データを統合した。・人口10万人当たりの必要推定中央値は、入院期間未指定病床47（IQR：39〜50）、短期入院病床28（IQR：23〜31）、長期入院病床10（IQR：8〜11）であった。・2000年以降の必要推定値と実際の病床普及率の中央値は1.8（IQR：1.3〜2.3）であった。　著者らは「歴史的に、精神科病床の必要推定値は、2000年ごろまで減少していたが、それ以降は安定しており、実際の病床数よりも低値から高値に変化していた。病床数のさらなる削減を推奨している場合、この政策を見直す必要性が示唆された」とまとめている。

　帯状疱疹後神経痛を有する成人患者へのcrisugabalin（HSK16149）40mg/日または80mg/日は、プラセボとの比較において忍容性は良好であり、疼痛の改善も示された。中国・南昌大学第一付属病院のDaying Zhang氏らが、crisugabalinの有効性と安全性を検討した第III相無作為化比較試験の結果を報告した。同薬剤は中国で開発中の経口カルシウムチャネルα2δ-1リガンドである。中国では、帯状疱疹後神経痛の負担が大きいことから、既存のカルシウムチャネルリガンドよりも有効性が高く、神経毒性の少ない新薬が待望されているという。JAMA Dermatology誌オンライン版2024年9月25日号掲載の報告。　本試験は2021年11月9日～2023年1月5日に、中国国内の3次医療センター48施設で2パートに分けて実施された。　パート1は、多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照並行群間比較第III相試験として実施され、2週間のスクリーニング期、1週間の導入期、12週間の二重盲検治療期で構成された。パート2は、14週間の非盲検下での延長試験であった。治験責任医師、データ分析者、治験担当医師および患者は、割り付けを盲検化された。　対象患者は、過去1週間のNRS（Numerical Rating Scale：0［痛みなし］～10［最大の痛み］）に基づく平均疼痛スコア（average daily pain score）が4以上の帯状疱疹後神経痛を有する成人患者とした。なお、プレガバリン（300mg/日以上）またはガバペンチン（1,200mg/日以上）で疼痛コントロール不良の患者は除外された。　パート1では、対象患者をcrisugabalin 20mg 1日2回（40mg/日群）、同40mg 1日2回（80mg/日群）、プラセボ（プラセボ群）による治療を受ける群に1対1対1の割合で無作為に割り付け、いずれも12週間投与した。パート2ではcrisugabalin 40mg 1日2回による治療を行ったが、治験責任医師の裁量により40～80mg/日の範囲で用量調整を可とした。　有効性の主要エンドポイントは、12週時点のNRSに基づく平均疼痛スコアのベースラインからの変化量であった。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は366例（年齢中央値63.0歳［四分位範囲：56.0～69.0］、男性193例［52.7％］）であった（40mg/日群121例、80mg/日群121例、プラセボ群124例）。・12週時点のNRSに基づく平均疼痛スコアのベースラインからの変化量（最小二乗平均値±標準偏差）は、プラセボ群が－1.1±0.2であったのに対し、40mg/日群が－2.2±0.2、80mg/日群が－2.6±0.2であった。・プラセボ群との群間差（最小二乗平均値）は、40mg/日群が－1.1（95％信頼区間：－1.6～－0.7、p＜0.001）、80mg/日群が－1.5（－2.0～－1.0、p＜0.001）であった。・安全性に関する新たな懸念は報告されなかった。

　インフルエンザウイルス曝露者に対する抗ウイルス薬の有効性を評価したシステマティックレビューとネットワークメタ解析の結果が、2024年8月24日号のLancet誌に報告された。本研究では、MEDLINE、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature、Global Health、Epistemonikos、ClinicalTrials.govを用いて、11,845本の論文と関連レビューから18件の研究を確認し、このうち33件の研究をシステマティックレビューに含めている。概要は「季節性インフル曝露後予防投与、ノイラミニダーゼ阻害薬以外の効果は？／Lancet」のとおりでザナミビル、オセルタミビル、ラニナミビル、バロキサビルは、重症化リスクの高い被験者において、季節性インフルエンザ曝露後、速やか（48時間以内）に投与することで症候性インフルエンザの発症を大幅に軽減する可能性が示唆され、重症化リスクの低い人では、症候性インフルエンザの発症を大幅に軽減しない可能性が示唆された。　過去には、2017年のインフルエンザウイルス曝露者に対する予防投与のシステマティックレビューで、オセルタミビルまたはザナミビルの曝露後予防投与により有症状のインフルエンザ発生を減少させる効果が報告されていたが（Doll MK, et al. J Antimicrob Chemother. 2017;72:2990-3007）、エビデンスの質や確実性は評価されていなかった。当時は、これらのエビデンスを参考に、WHOやIDSAのガイドライン（Uyeki TM, et al. Clin Infect Dis. 2019;68:e1-e47.）では、インフルエンザウイルス曝露後に、合併症のリスクが非常に高い患者に対して、抗ウイルス薬の予防投与が推奨された。本邦の現場でも、インフルエンザウイルス曝露後の予防投与は保険適用外だが、病院や医療施設内で曝露者が発生したときなどに、重症化や合併症リスクを参考に、個々の患者ごとに適応を検討していた。　本研究の結果から、2024年9月17日にWHOのガイドラインが更新されており、抗インフルエンザ薬（バロキサビル、ラニナミビル、オセルタミビル、ザナミビル）の曝露後予防投与は、ワクチン接種の代わりにはならないが、きわめてリスクの高い患者（85歳以上の患者、または複数のリスク要因をもつ若年者）には曝露後48時間以内の投薬が推奨されている。　さて、われわれのプラクティスについて考えてみる。本研究では、曝露後予防投与で入院や死亡率の低下を確認することはできていないが、曝露後予防投与はインフルエンザ重症化リスクの高い患者群では発症抑制（確実性は中程度）の効果が期待でき、重症化リスクの低い人では、季節性インフルエンザに曝露後、速やかに投与しても症候性インフルエンザの発症を大幅に軽減しない可能性が示唆された（確実性は中程度）。インフルエンザ重症化リスクの高い患者群では、インフルエンザに罹患することで重症化やADL低下につながることが予測され、適切な患者を選定して曝露後予防投与を行うことはメリットがあるだろう。　そのため、インフルエンザウイルス曝露後予防は、これまでどおりインフルエンザの重症化や合併症リスクを個々の症例で検討することが良いと考える。　曝露後予防投与時の抗ウイルス薬では、オセルタミビルやザナミビルに加えて、本研究では、ラニナミビルやバロキサビルも有効性を確認することができた。ラニナミビルやバロキサビルは、オセルタミビルやザナミビルに対して、単回投与が可能という強みをもつため、抗ウイルス薬の複数回投与が困難な環境ならば使用を考慮してもよいのかもしれない。しかし、オセルタミビルのように、過去の使用実績が豊富で安価な薬剤を選択できる場合は、これまでどおりこれらの薬剤を選択してよいと考える。

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　乾癬に対するナローバンドUVB療法について、自宅で行う同治療の有効性は外来治療との比較において非劣性であり、患者の負担は少ないことが示された。米国・ペンシルベニア大学のJoel M. Gelfand氏らが多施設共同無作為化非劣性試験「Light Treatment Effectiveness study：LITE試験」の結果を報告した。乾癬に対する外来治療でのナローバンドUVB療法は費用対効果が高いが、患者のアクセスに課題がある。一方、自宅治療は患者の負担は少ないが臨床データは限定的で、とくに肌の色が濃い患者のデータが不足していた。JAMA Dermatology誌オンライン版2024年9月25日号掲載の報告。　研究グループは、乾癬に対するナローバンドUVB療法について、自宅治療の外来治療に対する非劣性を検討することを目的として、米国内の大学および民間の皮膚科診療所42施設において、医師主導の非盲検並行群間比較プラグマティック試験を実施した。試験登録期間は2019年3月1日～2023年12月4日であり、2024年6月までフォローアップが行われた。　12歳以上の尋常性乾癬または滴状乾癬の患者を対象とし、ガイドモード付き線量測定機能を備えた家庭用ナローバンドUVB照射機で治療を受ける群（自宅治療群）または診療所でナローバンドUVB療法を受ける群（外来治療群）に1対1の割合で割り付けた。治療期間は12週間、治療終了後の観察期間は12週間とした。　主要有効性アウトカムは2つで、介入終了時のPGA（Physician Global Assessment）スコア0/1（皮膚症状の消失/ほぼ消失）と、観察期間終了時のDLQI（Dermatology Life Quality Index）スコア5以下（QOLへの影響なし/軽微）であった。　主な結果は以下のとおり。・783例が登録された（平均［SD］年齢48.0［15.5］歳、女性376例［48.0％］、自宅治療群393例、外来治療群390例）。・被験者のスキンフォトタイプ（SPT）は、I/IIが350例（44.7％）、III/IVが350例（44.7％）、V/VIが83例（10.6％）であった。また、全身治療を受けていたのは93例（11.9％）であった。ベースライン時の平均（SD）PGAスコアは2.7（0.8）、DLQIスコアは12.2（7.2）であった。・12週時に、PGAスコア0/1を達成した患者の割合は、自宅治療群32.8％（129例）、外来治療群25.6％（100例）、DLQIスコア5以下を達成した患者の割合は、それぞれ52.4％（206例）、33.6％（131例）であった。・自宅治療は外来治療に対し、全患者集団およびすべてのSPTにわたって、PGAとDLQIに関して非劣性を示した。・自宅治療群は外来治療群と比較して、治療アドヒアランスが良好であり（51.4％［202例］vs.15.9％［62例］、p＜0.001）、患者の間接費用の負担も少なかったが、持続性紅斑エピソードは多かった（5.9％［治療7,957回中466回］vs.1.2％［3,934回中46回］、p＜0.001）。・いずれの群でも有害事象による治療中止はなく、忍容性は良好であった。

　非虚血性拡張型心筋症（NIDCM）患者では、心臓磁気共鳴（CMR）画像におけるガドリニウム遅延造影（LGE）が全死因死亡、心血管死、不整脈イベント、心不全イベント、主要有害心イベント（MACE）の発生と有意な関連を示すが、左室駆出率（LVEF）は全死因死亡や不整脈イベントとは有意な関連がないことが、スイス・バーゼル大学病院のChristian Eichhorn氏らの検討で明らかとなった。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2024年9月19日号で報告された。CMR画像と有害なアウトカムの関連をメタ解析で評価　研究グループは、NIDCM患者におけるCMR画像由来の測定値と臨床アウトカムとの関連の評価を目的に、系統的レビューとメタ解析を行った。　医学関連データベースを用いて、2005年1月～2023年4月に発表された論文を系統的に検索した。対象は、NIDCMにおけるCMR画像由来の測定値と有害な臨床アウトカムとの関連を報告した前向きおよび後ろ向きの非無作為化診断研究とした。　主要アウトカムは、全死因死亡、心血管死、不整脈イベント、心不全イベント、MACEであった。LVEFは、心不全イベント、MACEのリスク低下と関連　103の研究に参加したNIDCM患者2万9,687例（年齢中央値55.0歳［四分位範囲：51.6～58.5］、男性［71.1％］）を解析の対象とした。　LGEの発現とその程度（1％の上昇ごと）は双方とも、全死因死亡（発現：ハザード比[HR]：1.81［95％信頼区間[CI]：1.60～2.04、p＜0.001］、程度：HR：1.07［95％CI：1.02～1.12、p＝0.02］）、心血管死（2.43［2.13～2.78、p＜0.001］、1.15［1.07～1.24、p＝0.01］）、不整脈イベント（2.69［2.20～3.30、p＜0.001］、1.07［1.03～1.12、p＝0.004］）、心不全イベント（1.98［1.73～2.27、p＜0.001］、1.06［1.01～1.10、p＝0.02］）、MACE（2.09［1.79～2.44、p＜0.001］、1.03［1.02～1.04、p＜0.001］）と高度な関連を示した。　一方、LVEFの1％上昇ごとのリスクは、全死因死亡（HR：0.99、95％CI：0.97～1.02、p＝0.47）、心血管死（0.97、0.94～1.00、p＝0.05）、不整脈イベント（0.99、0.97～1.01、p＝0.34）については関連がなく、心不全イベント（0.97、0.95～0.98、p＝0.002）とMACE（0.98、0.96～0.99、p＜0.001）はリスクが有意に低下した。native T1緩和時間、ECV、GLSはさらなる検討が必要　native T1緩和時間の10msの上昇ごとに、不整脈イベント（HR：1.07、95％CI：1.01～1.14、p＝0.04）とMACE（1.06、1.01～1.11、p＝0.03）のリスクが有意に増加した。また、global longitudinal strain（GLS）の1％の低下ごとのリスクは、心不全イベント（1.06、0.95～1.18、p＝0.15）とMACE（1.03、0.94～1.14、p＝0.43）については関連がなかった。　データが限られていたため、native T1緩和時間、GLS、心筋細胞外容積分画（ECV）については、死亡アウトカムに関する確定的な解析はできなかった。　著者は、「native T1緩和時間、ECV、GLSを用いたリスク層別化については、さらなる検討を要する」「小規模な試験の影響により、要約推定値に過大評価が生じた可能性がある」としたうえで、「LVEFは不整脈および死亡のエンドポイントと関連しておらず、NIDCM患者の予防的植込み型除細動器（ICD）装着のリスク層別化におけるLVEFの中心的な役割に疑問が生じる」とまとめている。

言葉の由来「結核」は英語で“tuberculosis”（トゥバキュロウスィス）といいます。この病名は、「小さな塊」や「結節」を意味するラテン語の“tuberculum”に、状態を表す接尾辞の“-osis”が合わさってできたものです。結核の感染部位に小さな結節や塊が形成されることから、この名前が付けられました。「結核」という病名が医学的に使用され始めたのは19世紀のことです。結核の病態は古代から知られており、ヒポクラテスなど古代の医師たちもこの病気について記述を残していますが、当時は原因がわからず「消耗病」といった名称で呼ばれていました。医学や解剖学の進展で、死亡者の肺に小さな瘤がみられることがわかり、19世紀半ばに“tuberculosis”という病名が付けられました。結核の原因となる細菌である“mycobacterium tuberculosis”は、1882年にドイツの細菌学者ロベルト・コッホによって発見され、この発見が結核の診断と治療に革命をもたらしました。なお、結核菌は太古の昔から存在しており、イスラエル沖から発掘された紀元前7,000年ごろの人骨から結核菌の遺伝子が検出されています。日本では、結核は弥生時代からあったといわれていますが、本格的に流行したのは江戸時代から明治時代で、スペイン風邪流行下の1920年ごろに死亡者数はピークを迎えました。一時期は国民の死亡原因の首位になり、「国民病」と恐れられていましたが、結核予防法の制定や隔離治療、BCGの予防接種の推進などにより死亡者数は減少に転じました。併せて覚えよう！ 周辺単語粟粒結核miliary tuberculosis多剤耐性結核multidrug-resistant tuberculosis空気予防策airborne precaution潜在性結核感染症latent tuberculosis infection非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial infectionこの病気、英語で説明できますか？Tuberculosis is a contagious disease caused by Mycobacterium tuberculosis, primarily affecting the lungs. It spreads through the air and can be latent or active. Symptoms include a persistent cough, fever, and weight loss. Tuberculosis is treatable with antibiotics but remains a global health challenge.講師紹介

　心不全および二次性僧帽弁逆流症を有する患者において、経カテーテルedge-to-edge修復術（transcatheter edge-to-edge repair：TEER）は、1年時の複合エンドポイント（死亡、心不全による入院、僧帽弁再治療、補助デバイス植込み、脳卒中）に関して、僧帽弁手術に対し非劣性であることが示された。ドイツ・ケルン大学のStephan Baldus氏らが、前向き多施設共同無作為化非劣性試験「Multicenter Mitral Valve Reconstruction for Advanced Insufficiency of Functional or Ischemic Origin trial：MATTERHORN試験」の結果を報告した。二次性僧帽弁逆流症を有する心不全患者に対する現在の推奨治療には、TEERおよび僧帽弁手術が含まれるが、この患者集団においてこれらの治療法を比較した無作為化試験のデータは不十分であった。NEJM誌オンライン版2024年8月31日号掲載の報告。外科的僧帽弁手術に対するTEERの非劣性を評価　研究グループは、2015年2月～2022年12月に、臨床的に重大な二次性僧帽弁逆流症を呈し、左室駆出率が20％以上、ガイドラインに従った薬物療法にもかかわらずNYHA心機能分類クラスII以上の心不全を有する患者を、TEER（介入群）または外科的僧帽弁修復術/置換術（手術群）に1対1の割合で無作為に割り付けた。　有効性の主要エンドポイントは、術後1年以内の死亡、心不全による入院、僧帽弁再治療、補助デバイス植込み、脳卒中の複合で、非劣性マージンは推定平均群間差の90％信頼区間（CI）の上限が17.5％ポイントとした。　安全性の主要エンドポイントは、術後30日以内の主要有害事象（死亡、心筋梗塞、大出血、脳卒中/一過性脳虚血発作、再入院、再インターベンションまたは非待機的心血管手術、腎不全、深部創感染、48時間超の機械的人工換気、外科手術を要する消化管合併症、心房細動の新規発症、敗血症、心内膜炎の複合）とした。主要エンドポイント、介入群16.7％ vs.手術群22.5％で非劣性を確認　計210例が無作為化されたが、無作為化後に2例が同意を撤回し、ITT集団は介入群104例、手術群104例で構成された。患者の平均（±SD）年齢は70.5±7.9歳、39.9％が女性、平均左室駆出率は43.0±11.7％であった。　有効性の主要エンドポイントのイベントは、介入群ではデータが得られた96例中16例（16.7％）に、手術群では同89例中20例（22.5％）に発生し、推定平均群間差は－6％（95％CI：－17～6、非劣性のp＜0.001）であった。　安全性の主要エンドポイントのイベントは、介入群では101例中15例（14.9％）に、手術群では93例中51例（54.8％）に発生した（推定平均群間差：－40％、95％CI：－51～－27、p＜0.001）。

　チロシンキナーゼ2（TYK2）に高い選択性を示すアロステリック阻害薬zasocitinib（TAK-279）は、尋常性乾癬の新たな経口治療薬として有望であることが示された。米国・カリフォルニア大学のApril W. Armstrong氏らが、海外第IIb相二重盲検無作為化比較試験の結果を報告した。本試験において、1日1回5mg以上のzasocitinibはプラセボと比較して、12週間にわたり良好な皮膚症状の改善が認められた。JAMA Dermatology誌オンライン版2024年8月21日号掲載の報告。　研究グループは、中等症～重症の尋常性乾癬患者を対象としてzasocitinibの有効性、安全性および忍容性を評価することを目的に、2021年8月11日～2022年9月12日の期間に米国47施設とカナダ8施設で試験を実施した。　本試験は、12週間の治療期間と4週間のフォローアップ期間で構成された。適格基準は、18～70歳、Psoriasis Area and Severity Index（PASI）スコア12以上、Physician’s Global Assessmentスコア3以上、尋常性乾癬の皮疹面積が体表面積（BSA）の10％以上などであった。　被験者を1日1回zasocitinib 2mg、同5mg、同15mg、同30mgまたはプラセボを投与する群へ無作為に均等に割り付け、12週間投与した。　主要有効性エンドポイントは、12週時点におけるPASI 75（ベースラインから75％以上改善）達成率とした。副次有効性エンドポイントは、PASI 90（ベースラインから90％以上改善）達成率、PASI 100（PASIスコア0）達成率などとした。安全性エンドポイントは試験治療下における有害事象（TEAE）、重篤な有害事象（SAE）、臨床検査値などとした。　主な結果は以下のとおり。・287例が無作為化され、259例（平均年齢47［SD 13］歳、女性82例［32％］）が少なくとも1回以上の試験薬の投与を受けた。・12週時点におけるPASI 75達成率は、zasocitinib 2mg群18％（9例）、同5mg群44％（23例）、同15mg群68％（36例）、同30mg群67％（35例）、プラセボ群6％（3例）であった。・PASI 90達成率は、zasocitinib 2mg群8％（4例）、同5mg群21％（11例）、同15mg群45％（24例）、同30mg群46％（24例）、プラセボ群0％であり、PASI 75と同様の用量反応性がみられた。・PASI 100達成率は、zasocitinib 2mg群2％（1例）、同5mg群10％（5例）、同15mg群15％（8例）、同30mg群33％（17例）、プラセボ群0％であり、用量が多いほど達成率が高かった。・TEAEはプラセボ群の44％（23例）に発現し、zasocitinibの4用量群では53％（15mg群の28例）～62％（2mg群の31例）に発現した。TEAEの発現率に用量反応性はなかった。SAEはzasocitinib 15mg群の1例のみに2件みられたが、治療薬との関連はないと判断された。臨床検査値に臨床的に意味のある経時的変化はみられなかった。

　重症化リスクの高い季節性インフルエンザウイルス曝露者に対し、ザナミビル、オセルタミビル、ラニナミビル、バロキサビルによる曝露後予防投与は、症候性季節性インフルエンザのリスクを低下させる可能性が示された。また、これらの抗ウイルス薬は、ヒトへの感染で重症化を引き起こす新型インフルエンザAウイルス曝露者に対しても、予防投与により人獣共通インフルエンザの発症リスクを軽減する可能性が示されたという。中国・重慶医科大学附属第二医院のYunli Zhao氏らがシステマティックレビューおよびネットワークメタ解析の結果を報告した。抗ウイルス薬のノイラミニダーゼ阻害薬による曝露後予防投与は、インフルエンザの発症および症候性インフルエンザのリスクを低減することが可能だが、その他のクラスの抗ウイルス薬の有効性は不明のままであった。Lancet誌2024年8月24日号掲載の報告。6種の抗ウイルス薬についてシステマティックレビューとネットワークメタ解析　研究グループは、WHOインフルエンザガイドラインの更新サポートのために、システマティックレビューおよびネットワークメタ解析により、抗ウイルス薬のインフルエンザ曝露後予防について評価した。　MEDLINE、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature、Global Health、Epistemonikos、ClinicalTrials.govを用いて、インフルエンザ予防における抗ウイルス薬の有効性と安全性を他の抗ウイルス薬、プラセボまたは標準治療と比較した、2023年9月20日までに公開された無作為化比較試験を系統的に検索。2人1組のレビュワーが独立して試験をレビューし、データを抽出、バイアスリスクを評価した。　ネットワークメタ解析は頻度論的（frequentist）ランダム効果モデルを用いて行い、GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）アプローチを用いてエビデンスの確実性を評価した。　重視したアウトカムは、症候性または無症候性の感染、入院、全死因死亡、抗ウイルス薬に関連した有害事象、重篤な有害事象であった。　検索により公表論文1万1,845本を特定し、6種の抗ウイルス薬（ザナミビル、オセルタミビル、ラニナミビル、バロキサビル、アマンタジン、リマンタジン）に関する33試験・被験者1万9,096例（平均年齢6.75～81.15歳）をシステマティックレビューおよびネットワークメタ解析に組み入れた。ほとんどの試験でバイアスリスクは低いと評価された。ザナミビル、オセルタミビル、ラニナミビル、バロキサビルは軽減効果がある可能性　ザナミビル、オセルタミビル、ラニナミビル、バロキサビルは、重症化リスクの高い被験者において、季節性インフルエンザ曝露後、速やかに投与することで（例：48時間以内）症候性インフルエンザの発症を大幅に軽減する可能性が示唆された（ザナミビル［リスク比：0.35、95％信頼区間[CI]：0.25～0.50］、オセルタミビル［0.40、0.26～0.62］、ラニナミビル［0.43、0.30～0.63］、バロキサビル［0.43、0.23～0.79］、確実性は中程度）。これらの抗ウイルス薬は、重症化リスクの低い人では、季節性インフルエンザに曝露後、速やかに投与しても症候性インフルエンザの発症を大幅に軽減しない可能性が示唆された（確実性は中程度）。　また、ザナミビル、オセルタミビル、ラニナミビル、バロキサビルは、感染したヒトの重症化と関連する新型インフルエンザAウイルス曝露後に、速やかに投与したときは、人獣共通インフルエンザの発症を大幅に軽減する可能性が示唆された（確実性は低度）。　オセルタミビル、ラニナミビル、バロキサビル、アマンタジンは、すべてのインフルエンザのリスクを低下させる可能性が示唆された（症候性および無症候性の感染：確実性は中程度）。　ザナミビル、オセルタミビル、ラニナミビル、バロキサビルは、無症候性インフルエンザウイルスの感染または全死因死亡の予防に、ほとんどまたはまったく効果がない可能性が示唆された（確実性は高度または中程度）。　オセルタミビルは、入院への効果は、ほとんどまたはまったくない可能性が示唆された（確実性は中程度）。　6種の抗ウイルス薬はすべて、エビデンスの確実性は異なるが、薬剤関連の有害事象または重篤な有害事象の発現頻度を有意に増加させないことが示唆された。

　軽度または中等度の慢性腎臓病（CKD）を有する高齢者におけるタンパク質摂取量と全死亡率を調査した結果、タンパク質摂取量が多いほど死亡リスクが低く、タンパク質摂取の利点が欠点を上回る可能性があることを、スウェーデン・カロリンスカ研究所のAdrian Carballo-Casla氏らが明らかにした。JAMA Network Open誌2024年8月1日号掲載の報告。　健康な高齢者では健康を維持するために一定のタンパク質を摂取することが推奨されているが、CKD患者ではCKDのステージ進行を抑制することを目的として、タンパク質摂取量を制限することが推奨されている。しかし、軽度または中等度のCKDを有する高齢者のタンパク質摂取を制限した場合の全般的な健康への影響については十分なエビデンスが得られていない。　そこで研究グループは、60歳以上の地域在住成人で構成されたスウェーデンおよびスペインの3つのコホート研究の縦断的データを統合し、国際腎臓病ガイドライン機構（KDIGO）の分類によるCKDステージ1～3の高齢者における総タンパク質、動物性タンパク質、植物性タンパク質の摂取量と10年全死亡率との関連性を推定し、その結果をCKDを有さない高齢者（対照群）の結果と比較した。参加者は2001年3月～2017年6月に募集され、最長で2024年1月まで追跡された。食事や死亡率に関する情報がない参加者、CKDステージが4または5の参加者、腎代替療法を受けている参加者、および腎移植を受けた参加者は除外された。　タンパク質摂取量は、食事歴および食物摂取頻度調査票により推定された。穀物、豆類、ナッツ類、その他の植物由来のタンパク質は植物性タンパク質とみなされ、乳製品、肉、卵、魚類、その他の動物由来のタンパク質は動物性タンパク質とみなされた。Cox比例ハザードモデルを用いて、タンパク質摂取量と死亡率の関連性についてハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。●合計1万4,399例（CKD群：4,789例、対照群：9,610例）が解析に含まれた。CKD群は女性が2,726例（56.9％）、平均年齢が78.0（SD 7.2）歳であった。追跡期間中に、両群合わせて1,468例が死亡した。●CKD群では、総タンパク質摂取量が多いほど死亡リスクが低くなることが示された。　・1.00g/kg/日vs.0.80g/kg/日のHR　0.88（95％CI：0.79～0.98）　・1.20g/kg/日vs.0.80g/kg/日のHR　0.79（95％CI：0.66～0.95）　・1.40g/kg/日vs.0.80g/kg/日のHR　0.73（95％CI：0.57～0.92）　・1.60g/kg/日vs.0.80g/kg/日のHR　0.67（95％CI：0.51～0.89）●CKD群の各タンパク質摂取量0.20g/kg/日増加当たりの死亡のHRは、総タンパク質、動物性タンパク質、植物性タンパク質で同等であった。　・総タンパク質のHR　0.92（95％CI：0.86～0.98）　・動物性タンパク質のHR　0.88（95％CI：0.81～0.95）　・植物性タンパク質のHR　0.80（95％CI：0.65～0.98）●CKD群の総タンパク質摂取量0.20g/kg/日増加当たりの死亡のHRは、75歳未満でも75歳以上でも同等であった（相互作用のp＝0.51）。　・75歳未満のHR　0.94（95％CI：0.85～1.04）　・75歳以上のHR　0.91（95％CI：0.85～0.98）●総タンパク質摂取量と死亡率との逆相関は、対照群のほうがCKD群よりも大きかった（相互作用のp＝0.02）。　・CKD群のHR　0.92（95％CI：0.86～0.98）　・対照群のHR　0.85（95％CI：0.79～0.92）　これらの結果より、研究グループは「高齢者を対象としたこのマルチコホート研究では、総タンパク質、動物性タンパク質、植物性タンパク質の摂取量が多いほど、CKD患者の死亡リスクが低いことが示された。CKDを有さない人では関連性がより強く、軽度または中等度のCKDを有する高齢者ではタンパク質摂取の利点が欠点を上回る可能性があることを示唆している」とまとめた。

　デュピルマブで治療を受けたアトピー性皮膚炎患者を最長5年追跡調査したコホート研究において、デュピルマブの臨床的有効性は維持された。一方で3分の2の患者は3週ごとまたは4週ごとの投与量に漸減し、23.8％の患者が治療を中止した。治療中止の主な理由は有害事象、無効であった。これまで日常診療でのアドピー性皮膚炎に対するデュピルマブの、長期の有効性と安全性に関するデータは限られていた。オランダ・ユトレヒト大学医療センターのCeleste M. Boesjes氏らが、JAMA Dermatology誌オンライン版2024年8月7日号で報告した。　研究グループは、日常診療で最長5年間治療を受けたアトピー性皮膚炎の小児、成人および高齢者における、デュピルマブ治療の臨床的有効性と治療中止の理由を評価する前向き多施設コホート研究を行った。　BioDayレジストリ（オランダの大学病院4施設とその他10施設で登録）を用いて、2017年10月～2022年12月にデュピルマブによる治療を受けたすべての年齢のアトピー性皮膚炎患者を特定し、研究対象とした。　臨床的有効性は、小児（18歳未満）、成人（18～64歳）、高齢者（65歳以上）で層別化を行い、Eczema Area and Severity Index（EASI）、Investigator Global Assessment（IGA）、そう痒Numeric Rating Scale（NRS）で評価した。さらに、TARC値、好酸球数などを評価。デュピルマブを中止した患者について、中止の理由を評価した。　主な結果は以下のとおり。・計1,286例のアトピー性皮膚炎患者（年齢中央値38歳［四分位範囲[IQR]：26～54］、男性726例［56.6％］）がデュピルマブによる治療を受けた（小児130例、成人1,025例、高齢者131例）。・追跡期間中央値は87.5ヵ月（IQR：32.0～157.0）。・ほとんどの患者が最長5年の治療期間にわたりアトピー性皮膚炎のコントロールを維持しており、EASIが7以下の患者は78.6～92.3％、そう痒NRSが4以下の患者は72.2～88.2％であった。・全患者の最大70.5％の投与間隔が延長し、ほとんどが300mgの3週ごとまたは4週ごと投与となっていた。・治療開始5年後、EASIスコア平均値は2.7（95％信頼区間[CI]：1.2～4.2）、そう痒NRS平均値は3.5（2.7～4.3）であった。・EASI、IGAについて、観察期間を通じて年齢群間に統計学的有意差がみられたが、その差（52週時点でEASIは0.3～1.6、IGAは0.12～0.26）は非常に小さかった。そう痒NRSについては、統計学的有意差はみられなかった。・TARC中央値は、1,751pg/mL（95％CI：1,614～1,900）から治療開始6ヵ月で390pg/mL（368～413）へ大幅に低下し、低値を維持した。・好酸球数中央値は16週まで一時的に上昇したが、その後は経時的に統計学的有意な低下がみられた。・合計306例（23.8％）がデュピルマブを中止し、中止までの期間中央値は54.0週（IQR：29.0～110.0）であった。多く報告された中止の理由は、有害事象98例（7.6％）、無効85例（6.6％）であった。41例（3.2％）がデュピルマブ投与を再開し、これらの患者の大半で奏効が認められた。

　50歳以上の心筋梗塞既往の糖尿病患者において、エチレンジアミン四酢酸（EDTA）キレーション療法はプラセボと比較し、血中鉛濃度が有意に低下したが、心血管イベントは減少しなかった。米国・マウントサイナイ医療センターのGervasio A. Lamas氏らが、米国とカナダの88施設で実施した「Trial to Assess Chelation Therapy 2：TACT2試験」の結果を報告した。2013年には、心筋梗塞既往患者1,708例を対象とした「TACT試験」で、EDTAキレーション療法により心血管イベントが18％有意に減少したことが報告されていた。JAMA誌オンライン版2024年8月14日号掲載の報告。主要エンドポイントは全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、冠動脈血行再建術、不安定狭心症による入院の複合　研究グループは、登録の少なくとも6週間前に心筋梗塞の既往がある50歳以上の糖尿病患者を、2×2要因デザイン法を用いて、EDTAキレーション療法群とプラセボ点滴静注群（いずれも週1回3時間の点滴静注を計40回）、または高用量マルチビタミン・ミネラル経口投与群とプラセボ経口投与群（1日2回60ヵ月間経口投与）に無作為に割り付けた。本論文ではキレーション療法群とプラセボ点滴静注群の比較について報告されている。　EDTAキレーション溶液は、推定クレアチニンクリアランスに基づきEDTA-二ナトリウム最大3g、ならびにアスコルビン酸、塩化マグネシウム、プロカイン塩酸塩、未分画ヘパリン、塩化カリウム、炭酸水素ナトリウム（重炭酸ナトリウム）、パントテン酸、チアミン、ピリドキシンおよび注射用水で構成された。　主要エンドポイントは、全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、冠動脈血行再建術、不安定狭心症による入院の複合であった。　2016年10月27日～2021年12月31日に、1,000例がキレーション療法群（499例）またはプラセボ群（501例）に無作為に割り付けられた。最終追跡調査日は2023年6月30日であった。追跡期間4年の主要エンドポイント発生、キレーション療法群35.6％ vs.プラセボ群35.7％　解析対象は、少なくとも1回試験薬の投与を受けた959例（キレーション療法群483例、プラセボ群476例）で、年齢中央値67歳（四分位範囲：60～72）、女性27％、白人78％、黒人10％、ヒスパニック20％であった。　追跡期間中央値48ヵ月において、主要エンドポイントはキレーション療法群で172例（35.6％）、プラセボ群で170例（35.7％）に発生した（補正後ハザード比[HR]：0.93、95％信頼区間[CI]：0.76～1.16、p＝0.53）。Kaplan-Meier法による主要エンドポイントの推定5年累積発生率は、キレーション療法群45.8％（95％CI：39.9～51.5）、プラセボ群46.5％（39.7～53.0）であった。　主要エンドポイントの各イベントの発生率も治療群間で差はなかった。心血管死、心筋梗塞または脳卒中のイベントはキレーション療法群で89例（18.4％）、プラセボ群で94例（19.7％）に認められた（補正後HR：0.89、95％CI：0.66～1.19）。全死因死亡は、キレーション療法群で84例（17.4％）、プラセボ群で84例（17.6％）であった（0.96、0.71～1.30）。　血中鉛濃度中央値は、キレーション療法群ではベースラインの9.0μg/Lから、40回が終了した時点で3.5μg/Lに低下し（p＜0.001）、プラセボ群ではそれぞれ9.3μg/L、8.7μg/Lであった。　重篤な有害事象は、キレーション療法群で81例（16.8％）、プラセボ群で79例（16.6％）にみられた。

　世界185ヵ国の小児・思春期児（3～19歳）における砂糖入り飲料（sugar sweetened beverage、SSB）の摂取量は、1990～2018年の間に23％増加しており、このことと同年齢層における世界的な肥満症有病率の上昇が対応していることを、米国・タフツ大学のLaura Lara-Castor氏らがGlobal Dietary Databaseを用いた検討で明らかにした。また、世界の小児・思春期児のSSB摂取量は、年齢や親の教育レベル、都市居住か否かによりばらつきがみられたという。BMJ誌2024年8月7日号掲載の報告。1990～2018年の185ヵ国の小児と思春期児について分析　研究グループはGlobal Dietary Databaseを用いた連続横断分析で、世界の小児・思春期児におけるSSB摂取量と経時的な傾向を定量化した。1990～2018年の185ヵ国の3～19歳を、年齢、性別、親の教育レベル、および地方または都市居住によって地域レベルで層別化し分析した。世界の若者人口の10.4％が7サービング/週以上を摂取　2018年において、世界の平均SSB摂取量は3.6（95％不確定区間：3.3～4.0）サービング/週であり（標準化サービング＝248g［8オンス］）、地域別にみると、南アジアの1.3（1.0～1.9）サービング/週から中南米・カリブ海地域の9.1（8.3～10.1）まで大きくばらついていた。　SSB摂取量は、年少児よりは年長児で、地方居住者よりは都市居住者で、両親の教育レベルは低レベル群よりは高レベル群で高かった。　1990～2018年に、世界の平均SSB摂取量は0.68サービング/週（22.9％）増加していた。最も増加していたのはサハラ以南のアフリカ諸国で2.17サービング/週（106％）であった。　解析に含んだ185ヵ国のうち、56ヵ国（30.3％）の平均SSB摂取量は≧7サービング/週であった。これら摂取群には小児・思春期児2億3,800万人、世界の若者人口の10.4％が含まれる。　結果を踏まえて著者は、「本研究は、とくに中南米とカリブ海地域の都市および地方居住で、教育レベルを問わずSSB摂取量が多い若者へのSSB摂取量を減らすための政策や、サハラ以南のアフリカ諸国において拡大しているSSBの問題に役立つだろう」とまとめている。

　2024年8月2日の政府の発表によると、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の定点当たりの報告数は14.6人で、昨夏ピーク時（第9波）の20.5人に迫る勢いで12週連続増加し、とくに10歳未満の感染者数が最も多く、1医療機関当たり2.16人だった。週当たりの新規入院患者数は4,579人で、すでに第9波および第10波のピークを超えている1）。　大阪大学医学部感染制御学の忽那 賢志氏は、これまでのコロナ禍を振り返り、パンデミック時に対応できる医師が不足しているという課題や、患者数増加に伴う医師や看護師のバーンアウトのリスク増加など、今後のパンデミックへの対策について、6月27～29日に開催の第98回日本感染症学会学術講演会 第72回日本化学療法学会総会 合同学会にて発表した。日本ではオミクロン株以前の感染を抑制　忽那氏は、コロナ禍以前の新興感染症の対策について振り返った。コロナ禍以前から政府が想定していた新型インフルエンザ対策は、「不要不急の外出の自粛要請、施設の使用制限等の要請、各事業者における業務縮小等による接触機会の抑制等の感染対策、ワクチンや抗インフルエンザウイルス薬等を含めた医療対応を組み合わせて総合的に行う」というもので、コロナ禍でも基本的に同じ考え方の対策が講じられた。　欧米では、オミクロン株が出現した2021～22年に流行のピークを迎え、その後減少している。オミクロン株拡大前もしくはワクチン接種開始前に多くの死者が出た。一方、日本での流行の特徴として、第1波から第8波まで波を経るごとに感染者数と死亡者数が拡大し、とくにオミクロン株が拡大してからの感染者が増加していることが挙げられる。忽那氏は「オミクロン株拡大までは感染者数を少なく抑えることができ、それまでに初回ワクチン接種を進めることができた。結果として、オミクロン株拡大後は、感染者数は増えたものの、他国と比較して死亡者数を少なくすることができた」と分析した。新型コロナの社会的影響　しかし、他国よりも感染対策の緩和が遅れたことで、新型コロナによる社会的な影響も及んでいる可能性があることについて、忽那氏はいくつかの研究を挙げながら解説した。東京大学の千葉 安佐子氏らの日本における婚姻数の推移に関する研究では、2010～22年において、もともと右肩下がりだった婚姻数が、感染対策で他人との接触が制限されたことにより、2020年の婚姻数が急激に減少したことが示されている2）。また、超過自殺の調査では、新型コロナの影響で社会的に孤立する人の増加や経済的理由のために、想定されていた自殺者数よりも増加していることが示された3）。忽那氏は、「日本は医療の面では新型コロナによる直接的な被害者を抑制することができたが、このようなほかの面では課題が残っているのではないか。医療従事者としては、感染者と死亡者を減らすことが第一に重要だが、より広い視点から今回のパンデミックを振り返り、次に備えて検証していくべきだろう」と述べた。パンデミック時、感染症を診療する医師をどう確保するか　コロナ禍では、医療逼迫や医療崩壊という言葉がたびたび繰り返された。政府が2023年に発表した第8次医療計画において、次に新興感染症が起こった時の各都道府県の対応について、医療機関との間に病床確保の協定を結ぶことなどが記載されている。ただし、医療従事者数の確保については欠落していると忽那氏は指摘した。OECDの加盟国における人口1,000人当たりの医師数の割合のデータによると、日本は38ヵ国中33位（2.5人）であり医師の数が少ない4）。また、1994～2020年の医療施設従事医師数の推移データでは、医師全体の数は1.47倍に増えているものの、各診療科別では、内科医は0.99倍でほぼ横ばいであり、新興感染症を実際に診療する内科、呼吸器科、集中治療、救急科といった診療科の医師は増えていない5）。　感染症専門医は2023年12月時点で1,764人であり、次の新興感染症を感染症専門医だけでカバーすることは難しい。また、岡山大学の調査によると、コロナパンデミックを経て、6.1％の医学生が「過去に感染症専門医に興味を持ったことがあるが、調査時点では興味がない」と回答し、3.7％の医学生が「コロナ禍を経て感染症専門医になりたいと思うようになった」、11.0％の医学生が「むしろ感染症専門医にはなりたくない」と回答したという結果となった6）。医療従事者のバーンアウト対策　日本の医師と看護師の燃え尽きに関する調査では、患者数が増えると医師と看護師の燃え尽きも増加することが示されている7）。米国のMedscapeによる2023年の調査では、診療科別で多い順に、救急科、内科、小児科、産婦人科、感染症内科となっており、コロナを診療する科においてとくに燃え尽きる医師の割合が高かった8）。そのため、パンデミック時の医師の燃え尽き症候群に対して、医療機関で対策を行うことも重要だ。忽那氏は、所属の医療機関において、コロナの前線にいる医師に対して精神科医がメンタルケアを定期的に実施していたことが効果的であったことを、自身の経験として挙げた。また、業務負荷がかかり過ぎるとバーンアウトを起こしやすくなるため、診療科の枠を越えて、シフトの調整や業務分散をして個人の負担を減らすなど、スタッフを守る取り組みが大事だという。　忽那氏は最後に、「感染症専門医だけで次のパンデミックをカバーすることはできないので、医師全体の感染症に対する知識の底上げのための啓発や、感染対策のプラクティスを臨床現場で蓄積していくことが必要だ。今後の新型コロナのシナリオとして、基本的には過去の感染者やワクチン接種者が増えているため、感染者や重症者は減っていくだろう。波は徐々に小さくなっていくことが予想される。一方、より重症度が高く、感染力の強い変異株が出現し、感染者が急激に増える場合も考えられる。課題を整理しつつ、次のパンデミックに備えていくことが重要だ」とまとめた。■参考1）内閣感染症危機管理統括庁：新型コロナウイルス感染症 感染動向などについて（2024年8月2日）2）千葉 安佐子ほか. コロナ禍における婚姻と出生. 東京大学BALANCING INFECTION PREVENTION AND ECONOMIC. 2022年12月2日.3）Batista Qほか. コロナ禍における超過自殺. 東京大学BALANCING INFECTION PREVENTION AND ECONOMIC. 2022年9月7日4）清水 麻生. 医療関連データの国際比較－OECD Health Statistics 2021およびOECDレポートより－. 日本医師会総合政策研究機構. 2022年3月24日5）不破雷蔵. 増える糖尿病内科や精神科、減る外科や小児科…日本の医師数の変化をさぐる（2022年公開版）6）Hagiya H, et al. PLoS One. 2022;17:e0267587.7）Morioka S, et al. Front Psychiatry. 2022;13:781796.8）Medscape: 'I Cry but No One Cares': Physician Burnout & Depression Report 2023