オーストラリア・シドニー大学のMarlene Fransen氏らによるシステマティックレビューの結果、陸上での運動療法は変形性膝関節症（膝OA）の疼痛軽減および身体機能改善に有用であり、その効果は治療終了時だけではなく、終了後2～6ヵ月まで持続することが示唆された。膝OAの治療において、運動療法は主要な非薬理学的介入の1つであり国際的なガイドラインで推奨されている。レビューの結果を踏まえて著者は、「陸上での運動療法の治療効果は中等度で比較的短期であるが、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）に関して報告されている結果と同程度と思われる」と結論付けた。なお「本レビューの知見が今後の研究で変わることはないと確信しているため、盲検試験は多くないがエビデンスの質は低いとはしなかった」と補足している。Cochrane Database of Systematic Reviews誌オンライン版2015年1月9日号の掲載報告。　研究グループは、5つのデータベースを用いて2013年5月までの論文などを検索し、膝OA患者において、水中ではなく陸上で行われる運動療法と非運動療法または非治療を比較したすべての無作為化試験（RCT）を選択した。　評価項目は膝痛、身体機能およびQOLで、2人のレビュアーからなる3つのチームが独立してデータの抽出、バイアスリスクの評価、エビデンスの質（GRADE）の評価を行った。　主な結果は以下の通り。・レビューには54試験が組み込まれた。・全体としてバイアスリスクは低いと思われたが、患者も盲検化されたRCTは4件のみで、多くのRCTは評価者盲検であったにもかかわらず、疼痛、身体機能およびQOLは患者の自己申告であった。・陸上運動療法は、治療終了時に疼痛を軽減することが認められた（標準化平均差[SMD]：－0.49、95％信頼区間[CI]：－0.39～－0.59）（RCT：44件、3,537例、エビデンスの質：高）。疼痛スコア（0［疼痛なし］～100ポイント）の推定値は対照群が44ポイントで、陸上運動療法群は12ポイント（95％CI：10～15）低かった。・陸上運動療法は、治療終了時に身体機能を改善することが認められた（SMD：－0.52、95％CI：－0.39～－0.64）（RCT：44件、3,913例、エビデンスの質：中）。身体機能スコア（0［機能消失なし］～100ポイント）の推定値は対照群が38ポイントで、陸上運動療法群は10ポイント（95％CI：8～13）低く改善が認められた。・陸上運動療法は、治療終了時にQOLを改善することも認められた（SMD：0.28、95％CI 0.15～0.40）（RCT：13件、1,073例、エビデンスの質：高）。QOLスコア（0～100［最良］）の推定値は対照群が43ポイントで、陸上運動療法群は4ポイント（95％CI：2～5）の改善が認められた。・治療の脱落は、両群とも同程度であった（RCT：45件、4,607例、エビデンスの質：高）。脱落率は対照群15％、陸上運動療法群14％で有意差はなかった（オッズ比：0.93、95％CI：0.75～1.15）。・治療終了2～6ヵ月後のデータが、膝痛に関して12件（1,468例）、身体機能に関して10件（1,279例）あり、持続的な治療効果が示された。・疼痛は6ポイント低減（SMD：－0.24、95％CI：－0.35～－0.14）、身体機能は3ポイント改善（同：－0.15、－0.26～－0.04）であった。・個別の運動プログラム提供のほうが、グループ運動や在宅運動より、疼痛軽減および身体機能改善が大きい傾向がみられた。

　以前より、NSAIDsの使用が大腸がんのリスクを低減するという実質的なエビデンスがあるが、どのようなサブグループで化学的予防効果が副作用のリスクを上回るかについては特定されていない。米国・Fred Hutchinson Cancer Research CenterのXiaoliang Wang氏らは、VITAL試験のコホートを対象に、大腸がんのあらゆるリスク因子とNSAIDs使用との関連性を調べた。その結果、NSAIDsの高頻度・長期投与と大腸がんリスクとの関連性について、サブグループ間の有意差は認められなかったとしたうえで、「NSAIDsは他の因子に大きく影響されることなく、大腸がん予防において全体的に有益な役割を持つ」と結論付けた。Cancer epidemiology, biomarkers & prevention誌オンライン版2015年1月22日号掲載の報告。　2000年から2002年の間に、計7万3,458例（50～76歳）がすべてのアンケートに回答した。そのうち674例が2010年までの間に大腸がんを発症した。主な結果は以下の通り。・層別解析において、いずれの種類のNSAIDsであっても高頻度・長期投与（週4日以上を4年以上）は、性別、BMI、身体活動レベル、喫煙、飲酒、スクリーニングや食事に関する因子で層別化したすべてのサブグループにおいて、統計的に有意な大腸がんリスクの減少に関与していた。・より強い関連性を示した群は、男性、肥満、大量飲酒者であった。しかしながら、これら3群ともその交互作用はその他の群との比較において統計学的な有意差に至らなかった。・この関連性は、大腸がんリスクの高スコア群（ハザード比：0.62、95％信頼区間：0.49～0.79）と低スコア群（ハザード比：0.61、95％信頼区間：0.42～0.88）において、ほぼ同じであった。・さらに、がんの部位や病期によって影響が異なるかを検討した。その結果、NSAIDsの使用は近位部vs遠位部の大腸がん（群間差のp＝0.06）、もしくは遠隔転移病期vs局所病期（同p＝0.04）のいずれにおいても大幅なリスク低減に関連していた。

第1回　長期罹患患者への対応 　　　　　～時間の経過に逆らって～ 第2回　慢性的な痛みへの対応　　　　　 ～「痛みに慣れる」ということは無い～ 第3回　リハビリテーション　　　　　 ～患者さんを優しく導け！～第4回　注意すべきは関節外症状　　　　　 ～RAは全身疾患だ！～ 第5回　合併症マネジメント　　　　　～関節はもちろん、生活を守れ！～ 第6回　関節リウマチの手術療法　　　　　～手術にも「機会の窓」がある！～ 第7回　リウマチ診療落ち穂拾い　　　　　～外来診療スキルアップ～ 何十年と長期で関節リウマチを患っている患者は、近年著しく進歩した関節リウマチ診療の恩恵を十分に受けられていないのが現実です。しかしながら、長期罹患患者でも現在の関節炎と身体障害の程度を適切に評価し、可能な限り疾患活動性を低くする治療を行うことで、QOLを高めることはできます。つまり長期罹患患者に対しても、プライマリケア医ができることはたくさんあるのです。Dr.ハギーが実践している、プライマリケア医ができる長期罹患患者への診療の工夫を、手とり足とりお伝えします！第1回　長期罹患患者への対応 ～時間の経過に逆らって～ 何十年と長期にわたって関節リウマチを患っている患者さんの治療はどうすればよいのでしょうか？話題の生物学的製剤も、曲がってしまった関節を元に戻すことはできません。でも、あきらめてはいけません。適切な治療を行えば、患者の痛みをやわらげ、生活の質を高めることができるのです。Dr.ハギーが実践している、プライマリ・ケア医ができる長期罹患患者への診療の工夫を手とり足とりお伝えします。第2回　慢性的な痛みへの対応 ～「痛みに慣れる」ということは無い～ 関節が痛いと訴える患者さんに、漫然とNSAIDsやステロイドを投与していませんか？NSAIDsやステロイドは即効性に優れていますが、効きめがあるからといって長期間使用すると重篤な副作用をもたらすリスクが高まります。Dr.ハギーが推奨するのは、「可能な限りステロイドは減量し、NSAIDsの連用は避ける」ことです。そのために実践しているさまざまな工夫をレクチャーします。患者さんそれぞれに合った治療計画を考えていきましょう。第3回　リハビリテーション ～患者さんを優しく導け！～ 炎症のある関節に負担をかけると悪化するのでは？という考えから、関節リウマチ長期罹患患者へのリハビリテーション指導を躊躇される先生もいらっしゃるかもしれません。もちろん過度な関節の使用は控えなければなりませんが、関節を動かすのは関節そのものではなく付近に付着する腱・筋肉などで、その部分の無動が続くと動かしにくくなってしまいます。そのため関節を動かす筋肉のストレッチや、関節に負担をかけない「等尺性収縮運動」を指導することが大事になってくるのです。Dr.ハギーが実演する、診察室内でできるリハビリテーション指導を覚えて、明日からの診療に生かしてください。第4回　注意すべきは関節外症状 ～RAは全身疾患だ！～ 関節リウマチは関節だけの病気ではありません。実は、関節以外の様々な合併症を伴いやすい全身疾患なのです。昨今、重篤な関節外合併症は概ね減少傾向にありますが、肺疾患は依然として今日の関節リウマチ診療の中で大きな問題となっています。どんな肺疾患が起こるのか？肺に安全な抗リウマチ薬は？この回では、関節リウマチの肺合併症の中でも特に代表的な間質性肺炎を中心に、手とり足とり解説していきます。第5回　合併症マネジメント ～関節はもちろん、生活を守れ！～ 関節リウマチにおける心血管リスク因子として、「遷延する炎症」「NSAIDs/COX-2阻害薬の長期服用」「ステロイドの長期服用」が考えられます。これらリスク因子がどんな心血管疾患と結びつくのか？また、対処方法はあるのでしょうか？関節リウマチと心血管疾患とのつながりをしっかり押さえておきましょう。第6回　関節リウマチの手術療法 ～手術にも「機会の窓」がある！～ 関節リウマチの薬物療法の著しい進化はすでに解説してきましたが、近年、整形外科手術も大変進歩し、人工関節素材の向上や、３DプリンターとCT画像を組み合わせた精度の高い術前計画が立てられるようになりました。ここでのプライマリケア医が持つ重要な役割は、「整形外科医へのコンサルトのタイミングを逸さない」こと。関節リウマチ手術のタイミングは個々の症例によって異なります。どのような病態が手術適応となるのか？それによってどのくらいQOLの改善が期待できるのか？きちんと学んでいきましょう。第7回　リウマチ診療落ち穂拾い ～外来診療スキルアップ～ 長期に罹患している関節リウマチ患者に対してもできることはたくさんある、というDｒ.ハギーの思いのもと、適切な薬物療法や診察室でできるリハビリテーション、合併症についてなど、プライマリケア医ができる診療の工夫や知っておくべき項目を数々学んできました。最終回は、今後さらなる発展が期待できる画像検査や新規薬剤、栄養療法の３つを中心にレクチャーしていきます。「リウマチ科医の聴診器」としての地位を築きつつある関節・筋骨格の超音波検査や、新薬開発の今後など、これからの関節リウマチ診療の進展にもぜひ注目してください。

　12月3日、アッヴィ合同会社とエーザイ株式会社は、都内で「長引く腰痛を見過ごさない！」をテーマに共催でプレスセミナーを開催した。セミナーでは、「“怠け病”ともみられがちな男性若年層に潜む難病『強直性脊椎炎』とは？」と題し、疾患に関するレクチャーが行われた。国民病である腰痛を分析する　はじめに「国民病の腰痛と知られていない強直性脊椎炎について」と題し、織田 弘美氏（埼玉医科大学医学部整形外科学 教授）より、いわゆる「腰痛」に関する概要と「強直性脊椎炎」に関する説明が行われた。　「腰痛」は、厚生労働省の調査によると、男性では有訴者率の1位、女性では「肩こり」に続く2位となっており、身近な疾患として知られている。ただ、その定義については、確立したものはなく、主に疼痛部位（解剖的な位置）、有症期間（急性、亜急性、慢性）、原因などから総合して診断される。たとえば、原因別分類であれば、脊椎由来、神経由来、内臓由来、血管由来、心因性、その他に分類され、整形外科をはじめとしてさまざまな専門領域で診療されているとのことである。　そして、鑑別診断では、動作に関係ない痛みであれば整形外科以外の疾患が考えられること、動作に関係のある痛みの場合、安静でも痛みがあれば炎症や腫瘍が、動作時だけ痛めば腰痛症、骨粗鬆症、腰椎分離・すべり症などが考えられると説明した。　次に、腰痛を起こす整形外科疾患として、腰痛症、変形性腰椎症、腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、腰椎分離症・腰椎すべり症、骨粗鬆症などを紹介、その原因と症状を述べた。そのうえで、腰痛を呈するその他の疾患として、脊椎関節炎、乾癬性関節炎、急性ぶどう膜炎、反応性関節炎などを挙げ、これらを網羅する形で強直性脊椎炎が存在すると解説した。　強直性脊椎炎の診断では、（1）発症年齢40歳未満、（2）潜行性に発症、（3）体操で改善、（4）安静では改善しない、（5）夜間疼痛（起き上がると改善する）の5項目のうち、4項目に該当する場合は本症が疑われる。とくに動作を行うと軽快するのは、他の腰痛と異なるポイントとのことである。　織田氏は「腰痛患者の中に慢性で長引く患者がいた場合、本症も疑ってもらいたい」とレクチャーを終えた。痛みを我慢して仕事を続ける患者像　続いて「長引く腰痛に関連する強直性脊椎炎について」と題し、門野 夕峰氏（東京大学医学部整形外科・脊椎外科 講師）が、強直性脊椎炎の具体的な診療内容や、本症がQOLに及ぼす影響について説明を行った。　強直性脊椎炎は、社会的に広く知られていないことから、初発から確定診断まで9年程度要している現状を紹介。患者は、症状が進行すると外見的に問題が無いようでも脊椎のこわばりから動作が不自然になったり（たとえば首の可動ができないなど）、周囲の期待する動きができなかったりすることで、誤解を受けているといった状況を説明した。　強直性脊椎炎の具体的な症状については、背部痛、関節炎などのほか、画像所見はMRIでの仙腸関節炎陽性やX線での仙腸関節炎が観察されると解説。　また、3ヵ月以上続く腰痛を有する人（n=1,236）へのアンケート調査を紹介し、約8割の人が痛みの程度を「かなりつらい」「つらい」と感じているにもかかわらず、現在、医療機関を受診している人は10％にとどまり、多くの人が「痛み」を我慢しているという状況を指摘した。また、その「痛み」により、約60％の人が仕事のモチベーションが低下したとしており、休職などで労働生産性が低下している現状が明らかになった。　強直性脊椎炎の治療では、痛みにはNSAIDsを使用した対症療法と脊椎病変への運動療法、理学療法が行われているが、近年ではTNF阻害薬も使用されていると説明。CRP正常値群と高値群におけるNSAIDsの効果を比較した試験では、NSAIDs治療継続群のほうが同間欠群よりも予後良好との報告や、TNF阻害薬とNSAIDsの比較では、TNF阻害薬処方群のほうがmSASSS変化で4年目以降に効果発現することなどが報告された。　最後に門野氏は、強直性脊椎炎を疑ったら、まずはリウマチや整形外科の専門医を探すこと、WEBなどで情報を収集することを勧め、早期に治療を受けてもらいたいとレクチャーを終えた。

1 疾患概要■ 概念・定義明らかな特定された原因がなく、緩徐に神経細胞が変性脱落していく神経変性疾患のうち、運動ニューロン特異的に障害が起こる疾患群を運動ニューロン病（motor neuron disease：MND）と呼ぶ。上位運動ニューロン（大脳皮質運動野→脊髄）および下位運動ニューロン（脊髄前角細胞→筋肉）の両方が選択的に侵される筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis：ALS）がよく知られているが、経過中症状および所見が一貫して上位運動ニューロンのみの障害にとどまるものを原発性側索硬化症（primary lateral sclerosis：PLS）と呼ぶ。病初期にはALSとの鑑別が問題となるが、多くの例で進行が遅く呼吸筋麻痺もまれとされている。病理学的にはALSに特徴的な封入体などを欠き、背景病理上もALSとは別疾患と考えられていた一方で、一部の遺伝性痙性対麻痺などの他の錐体路変性を起こす疾患との鑑別が必要となる。近年、ALSの自然歴や臨床病態が明らかになるにつれ、長期生存例などのさまざまな臨床経過を取るALSの存在がまれでないことがわかり、上位運動ニューロン障害が強いALS (UMN-dominant ALS) との鑑別がますます重要になってきた。常染色体劣性遺伝性家族性筋萎縮性側索硬化症のALS2の原因遺伝子alsin が、若年型 PLS、家族性痙性対麻痺の原因遺伝子であると報告されたが、すべてのPLSがalsin変異によるものではなく、多くの孤発症例の原因は依然不明である。■ 疫学きわめてまれであり世界的には運動ニューロン病全体の1～3%と考えられている。2006年の厚生労働省のPLSの全国調査結果では患者数は144 人、有病率は 10万人当たり 0.1人、ALSの2％であった。■ 病因大多数のPLSの病因は同定されていない。若年型PLSの一部や乳児上行性家族性痙性対麻痺（IAHSP）の症例が、成人発症ALSの1型であるALS2の原因遺伝子alsinの変異を持つことがわかっている。若年型PLSは2歳中に上位運動ニューロン徴候が出現し、歩けなくなる疾患であり、IAHSPは2歳までに下肢の痙性が出現し、7歳で上肢に広がり10代には車いすの使用を余儀なくされる疾患で、いずれも成人期に症状が出現する孤発性のPLSとは病状が異なっている。■ 症状運動ニューロン病一般でみられる、感覚障害などを伴わずに緩徐に進行する運動障害が主症状である。通常50歳以降に発症し、下肢に始まる痙性対麻痺を示す例が多く、ALSと比較して球麻痺型が少ないとされるが、仮性球麻痺や上肢発症の例も報告されている。遺伝性痙性対麻痺に類似した臨床像で下肢の突っ張りと筋力低下により、階段昇降などが初めに障害されることが多い。進行すると上肢の巧緻性低下や構音障害、強制泣き/笑いなどの感情失禁がみられることもある。2006年の厚生労働省のPLSの全国調査結果では、1人で歩くことができる患者は約15％で、約20%は支持歩行、約30％は自力歩行不可能であった。また、経過を通して下位運動ニューロン障害を示唆する高度な筋萎縮や線維束性収縮がみられにくい。■ 分類Gordonらは剖検で確定したPLS、clinically pure PLSに加え、発症後4年未満で上位運動ニューロン障害が優位であるが、診察または筋電図でわずかな脱神経所見を呈し、かつALSの診断基準は満たさないものを“UMN-dominant ALS”としてclinically PLSと厳密に区別し、予後を検討したところ、ALSとPLSの中間であったと報告している。また、上位運動ニューロン障害に加えパーキンソニズム、認知機能障害、感覚障害をPLS plusとして別に分類している。■ 予後経過はALSと比較してきわめて緩徐で、進行しても呼吸筋麻痺を来す可能性は、診断が真のPLSであれば高くないとされている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）PLSという病態が、ALSと病理学的に異なる疾患として真に存在するかは依然として議論があるところである。TDP-43病理を伴わない臨床的PLSの報告例も存在する一方で、典型的な封入体などは伴わないものの、上位運動ニューロン優位にTDP-43病理が確認される報告例も増加している。また、FTLD-MNDとして捉えたとき病理学的に錐体路が障害されている症例はまれではない。歴史的には1992年に“Brain”誌に報告されたPringleらの診断基準が用いられることが多いが、報告例の一部が遺伝性痙性対麻痺などの他疾患とその後診断されたこと、3年以内に下位運動ニューロン症状が出現しないことの記載があるものの、Gordonらの検討では3～4年に筋電図での脱神経所見が現れる症例が多かったことなどから、必ずしも特異性が高い診断基準とはいえない。現在のところclinically PLSはheterogeneousな疾患概念であるが、典型的ALSに比べ予後がよいことから、臨床的にALSと鑑別することが重要であるとの立場を取ることが妥当と考えられる。表に示した厚生労働省の診断基準は、Pringleらの基準を基にしたものであり、上記の事実を理解したうえで使用することが望ましい。表　原発性側索硬化症 診断基準（厚生労働省）＊「確実例」および「ほぼ確実例」を対象とするA：臨床像1緩徐に発症する痙性対麻痺。通常は下肢発症だが、偽性球麻痺や上肢発症もある2成人発症。通常は40歳代以降3孤発性（注：血族婚のある症例は孤発例であっても原発性側索硬化症には含めない）4緩徐進行性の経過53年以上の経過を有する6神経症候はほぼ左右対称性で、錐体路（皮質脊髄路と皮質延髄路）の障害で生じる症候（痙縮、腱反射亢進、バビンスキー徴候、痙性構音障害＝偽性球麻痺）のみを呈するB：検査所見（他疾患の除外）1血清生化学（含ビタミンB12）が正常2血清梅毒反応と抗HTLV-1抗体陰性（流行地域では抗ボレリア・ブルグドルフェリ抗体（ライム病）も陰性であること）3髄液所見が正常4針筋電図で脱神経所見がないか、少数の筋で筋線維収縮やinsertional activityが時にみられる程度であること5MRIで頸椎と大後頭孔領域で脊髄の圧迫性病変がみられない6MRIで脳脊髄の高信号病変がみられないC：原発性側索硬化症を示唆する他の所見1膀胱機能が保たれている2末梢神経の複合筋活動電位が正常で、かつ中枢運動伝導時間（CMCT）が測れないか高度に延長している3MRIで中心前回に限局した萎縮がみられる4PETで中心溝近傍でのブドウ糖消費が減少しているD：次の疾患が否定できる（鑑別すべき疾患）筋萎縮性側索硬化症家族性痙性対麻痺脊髄腫瘍HAM多発性硬化症連合性脊髄変性症（ビタミンB12欠乏性脊髄障害）その他（アルコール性ミエロパチー、肝性ミエロパチー、副腎白質ジストロフィー、fronto-temporal dementia with Parkinsonism linked to chromosome 17 (FTDP-17)、Gerstmann-Straussler-Scheinker症候群、遺伝性成人発症アレキサンダー病など）■診断・臨床的にほぼ確実例（probable）：A：臨床像の1～6と、B：検査所見の1～6のすべてを満たし、Dの疾患が否定できること・確実例（definite）：臨床的に「ほぼ確実例」の条件を満たし、かつ脳の病理学的検査で、中心前回にほぼ限局した変性を示すこと（Betz巨細胞などの中心前回錐体細胞の高度脱落を呈し、下位運動ニューロンに変性を認めない）臨床的には一般的なALSと同様に他の原因によらず、他の系統の異常のない神経原性の進行性筋力低下があり、（1）障害肢には上位運動ニューロン障害のみがみられ、（2）四肢、球筋、頸部、胸部、腰部の傍脊柱筋に、少なくとも発症後4年経っても診察および針筋電図検査で活動性神経原性変化がみられないことを証明することが必要である。わずかな筋電図異常の存在を認めるかどうかは意見が分かれている。また、鑑別診断として頸椎症性脊髄症、多発性硬化症、腫瘍性疾患などを除外するために、頭部および脊髄のMRIは必須である。髄液検査、血清ビタミンB12、血清梅毒反応、HIV抗体価、HTLV-1抗体価、ライム病抗体価などに異常がないことを確認する。また、傍腫瘍神経症候群による痙性対麻痺除外のために悪性腫瘍検索も推奨されている。画像診断技術の進歩により、頭部MRIのvoxel based morphometryでの中心前回特異的な萎縮、FDG-PETでの運動皮質の糖代謝低下、diffusion tensor imagingでの皮質脊髄路などの障害など、次々と特徴的な所見が報告されてきており、診断の補助としても有用である。また、PLSは基本的に孤発性疾患とされているが、家族歴が疑われる場合は、遺伝性痙性対麻痺を除外するために遺伝子診断を考慮すべきである。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）疾患の進行を抑制する治療法は開発されておらず、個々の症状に対する対症療法が主体となる。ALSと比べ下肢の痙縮が主体であるため、歩行障害に対してバクロフェン（商品名：リオレサール、ギャバロン）、チザニジン（同：テルネリンなど）、ダントロレン（同：ダントリウム）などが考慮されるが、筋力低下による膝折れや転倒に注意する必要がある。経過が長く高度な痙縮がADLを阻害している例では、ITB療法（バクロフェン髄注療法）も考慮される。頸部や体幹筋の痙縮に伴う疼痛にはNSAIDsなどの鎮痛剤やジアゼパム（同：セルシンなど）やクロナゼパム（同：ランドセン、リボトリール）などのベンゾジアゼピン系薬剤も使用される。また、痙縮に対して理学療法による筋ストレッチおよび関節可動域訓練が痙縮に伴う疼痛の予防や関節拘縮の抑制に有用であり、専門的な指導による毎日の家庭での訓練が有用である。2015（平成27）年より特定疾患に指定されるため、医療サービスには公的な援助が受けられるようになる。疾患の末期に嚥下障害や呼吸筋麻痺が起こった場合は、ALSと同様に胃瘻造設や人工呼吸器の使用も考慮すべきだが、PLSからALSへの進展を疑うことも重要となる。　患者教育としては、ALSと異なり経過が長いことと、ALSに進展しうることを考え、定期的な経過観察が必要であることを理解させる必要がある。4 今後の展望現在、本疾患に特異的な治験は、検索する限りされていない。5 主たる診療科神経内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）Pringle CE, et al. Brain. 1992; 115: 495-520.2）Gordon PH, et al. Neurology. 2006; 66: 647-653.3）Panzeri C, et al. Brain. 2006; 129: 1710-1719.4）Iwata NK, et al. Brain. 2011; 134: 2642-2655.5）Kosaka T, et al. Neuropathology. 2012; 32: 373-384.

　これまでいくつかの試験で、抗炎症薬の抗うつ効果が報告されている。しかしながら、結果には一貫性がなく、使用を禁忌とする有害事象がある可能性もあった。デンマーク・オーフス大学のOle Kohler氏らは、抗炎症薬による治療の抗うつ効果と有害事象の系統的レビューを行った。その結果、抗炎症薬による治療（とくに選択的COX-2阻害薬セレコキシブ）は、有害事象を増大することなく抑うつ症状を低減することが示された。JAMA Psychiatry誌オンライン版2014年10月15日号の掲載報告。　検討は、Cochrane Central Register of Controlled Trials、PubMed、EMBASEなどで2013年12月31日以前に発表された試験を検索。無作為化プラセボ対照試験で、抑うつ症状を有する成人（うつ病基準を満たした人など）について抗炎症薬治療の薬理学的な有効性および有害事象を評価した試験を対象とした。2名の独立レビュワーがデータを抽出してプールし、標準平均差（SMD）、オッズ比（OR）を算出。主要評価項目は、治療後のうつ病スコアと有害事象であった。　主な結果は以下のとおり。・14試験に関する10件の報告（参加者6,262例）を解析に組み込んだ。・10試験（4,258例）は非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の使用の評価を、4試験（2,004例）はサイトカイン阻害薬を調べたものであった。・プール推定効果は、プラセボと比較して抗炎症薬治療は抑うつ症状を低減することを示すものであった（SMD：－0.34、95％信頼区間[CI]：－0.57～－0.11、I2＝90％）。・その効果は、うつ病患者を含む試験（SMD：－0.54、95％CI：－1.08～－0.01、I2＝68％）、抑うつ症状患者を含む試験（同：－0.27、－0.53～－0.01、I2＝68％）で観察された。・試験間の不均一性は、臨床的うつ病vs.抑うつ症状の包含や、NSAIDs使用vs. サイトカイン阻害薬使用といった違いによるものではなかった。・サブ解析により、セレコキシブの抗うつ特性が際立っていた（SMD：－0.29、95％CI：－0.49～－0.08、I2＝73％）。寛解に関するORは7.89（95％CI：2.94～21.17、I2＝0％）、奏効に関するORは6.59（同：2.24～19.42、0％）であった。・有害事象について報告していた6試験において、抗炎症薬治療6週後または12週後に、プラセボと比較して、胃腸または心血管イベントが増大したとのエビデンスはみつからなかった。・なおすべての試験が、潜在的な内的妥当性の減弱によるバイアスリスクとの関連性があった。　これらの結果より著者は「うつ病治療に抗炎症薬を使用するというコンセプトの根拠の裏づけとなる」と述べ、「ベネフィットが得られたサブグループの特定が根拠となるだろう」とまとめている。関連医療ニュース ビタミンB併用で抗うつ効果は増強するか 効果不十分なうつ病患者、次の一手のタイミングは うつ病患者、SSRI治療開始1年以内に約半数がセカンド治療に  担当者へのご意見箱はこちら

　国立病院機構 京都医療センター 整形外科診療部長の中川 泰彰氏らは、変形性膝関節症患者に対し、高吸収型クルクミンを投与したところ、8週間でプラセボと比較して膝痛スコアが有意に低下し、鎮痛薬への依存が有意に低下したことを報告した。Journal of Orthopaedic Science誌オンライン版2014年10月13日号の掲載報告。　クルクミンは天然生薬ウコンの主成分で、中川氏らは表面制御処理を施し吸収性を高めたクルクミン製剤「セラクルミン」を開発し本検討を行った。セラクルミンの血中濃度はクルクミン細粒の27倍に達するという。　同製剤を、変形性膝関節症患者に180mg/日、8週間連日投与し、臨床効果を調べた。被験者は、40歳以上のKellgren-Lawrence分類IIまたはIIIの患者50例で、無作為化二重盲検プラセボ対照にて前向きに検討した。また、各介入の8週間前および後に血液生化学検査を行い有害事象を調べた。　被験者の膝の症状については、0、2、4、6、8週にJKOM（Japanese Knee Osteoarthritis Measure）、視覚アナログスケール（VAS）による膝痛度、日本整形外科学会の膝スコアを用いて評価した。また、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の必要性についても評価した。　主な結果は以下のとおり。・治療開始後8週時点で、膝痛VASスコアは、プラセボと比較してセラクルミン群（介入開始時のスコアが0.15未満であった患者は除外）で有意に低下した。・セラクルミンは、プラセボと比較してセレコキシブへの依存を有意に低下した。・セラクルミン投与による重大有害事象はみられなかった。　以上より、セラクルミンは、ヒトの変形性膝関節症の治療に適用できる可能性が示された。

　高血圧患者において、乾癬罹患と血圧コントロールの不十分さは関連があり、その関連は乾癬の重症度が上がるほど増大することが、ペンシルベニア大学 医学大学院の竹下氏らにより報告された。　これまで、乾癬患者では高血圧症はよくみられたが、乾癬の重症度と血圧コントロールについては不明であった。JAMA Dermatology誌オンライン版2014年10月15日掲載報告。調査の目的　高血圧と診断された患者において、乾癬の重症度と血圧コントロールの関連を明らかにするため調査を行った。　なお、コントロール不十分の高血圧症は、乾癬の評価を行った直近の記録において収縮期血圧140mmHg以上、拡張期血圧90mmHg以上と定義した。方法　英国の電子カルテの医療記録データベースであるThe Health Improvement Network（THIN）を用いて、人口ベースの前向き横断的研究。対象　THINに医療記録があり、健康アウトカムと乾癬イベントの前向きコホートに登録していて、乾癬を発症している25～64歳の高血圧患者1,322例を無作為に抽出した。乾癬の診断と重症度の判断は、かかりつけの開業医によって行われた。　対照群として、年齢、治療歴で適合させた乾癬の既往のない高血圧患者（1万1,977例）が抽出された。結果　コントロール不十分な高血圧と、罹患部位の面積で評価した乾癬の重症度には、明らかな関連がみられた。　この関連は年齢、性別、BMI、喫煙・飲酒歴、合併症、高血圧治療薬・NSAIDsの服用による補正の有無に関わらず示された。・軽度乾癬患者の調整後オッズ比［aOR］：0.97、95%信頼区間［CI］：0.82～1.14・中等度乾癬患者のaOR：1.20、95%CI：0.99～1.45・重症乾癬患者のaOR：1.48、95%CI：1.08～2.04・それぞれp=0.01　なお、乾癬患者全体では血圧コントロール不十分は増えたものの、有意差は示されなかった（aOR：1.10、95%CI：0.98～1.24）。結論　高血圧患者が乾癬を罹患している場合、乾癬が重症となるほど血圧コントロールが不十分となりやすい。本調査の結果より、重症の乾癬患者では、より効果的な血圧コントロールが必要となることが示された。

第1回　いつもの外来＋αで月経痛をケアしよう！ 第2回　性感染症へのアプローチ 第3回　何が怖い？妊婦の急変 第4回　妊娠と薬、授乳と薬 第5回　長引く月経を止める　　　　―女性ホルモンマスターへの道(1)― 第6回　低用量ピルの使い方　　　　―女性ホルモンマスターへの道(2)― 第7回　更年期障害をケアしよう！ 第8回　どう言ったらいい!?言いにくいあのコト、　　　　このコト 女性医療の場面で陥りがちなコミュニケーションの失敗例を、美人産婦人科医ユミこと、池田裕美枝先生がさまざまな患者に扮（ふん）して熱演。その七変化ぶりから一転、クールな白衣姿でのレクチャーは細かなポイントまでしっかり押さえつつも、わかりやすく明快！「プライマリケア医にも気軽に実践できるよう、女性医療のエッセンスを届けたい」というユミ先生が、月経困難症や性感染症、更年期障害など、女性特有の悩みや疾患に対し、内診をしなくても実践できる診断・治療法を解説します。気を遣う問診時の言葉の選び方や患者コミュニケーション法など、診療にすぐに取り入れられるノウハウも満載。さあ、あなたもユミ先生に女性の正しい診かたを学んで、「女性のミカタ」になろう！第1回　いつもの外来＋αで月経痛をケアしよう！ 月経困難症（いわゆる月経痛）を訴える女性患者が訪れたとき、婦人科専門医へコンサルトする前にできることがあります。この回では、内診を行わなくても可能な月経困難症への対処法をご紹介します。冒頭のスキットでは、ユミ先生扮する理屈っぽいキャリアウーマンが喉の痛みで受診。喉の痛み止めるために処方されたロキソニンを、月経痛にも転用して使いたいと訴えます。ところが、頭の固い（？）男性医師は、異なる用途で鎮痛薬を出すことに躊躇してしまい、険悪なムードに…これを受けたレクチャーで、NSAIDｓや低用量ピルの選び方と使い方を詳しく解説します。適正な薬物療法は、悩ましい月経痛を軽減するだけでなく、子宮内膜症などを防ぐメリットも！「女性のミカタ」になれる情報満載です。第2回　性感染症へのアプローチ 性感染症は性行動が活発な人特有のものではありません。子宮が未熟な10代女性の場合、それだけで性感染症に罹患するリスクが高いのです。この回では、プライマリ・ケアの現場で積極的に実践してほしい性感染症のスクリーニング検査について解説します。冒頭のスキットでは、ユミ先生扮するギャル風女子高生が腹痛で受診。実は付き合い始めたばかりの彼氏がいて、性交時につらい痛みがあることも打ち明けます。男性医師は、性感染症が原因の腹痛かもしれないので、パートナーも含めた治療が必要であると説明。女子高生はすっかり取り乱してしまい…レクチャー編では、感染例が最も多いクラミジアの治療法のほか、代表的な性感染症のスクリーニング検査法、感染予防の観点も踏まえた「5C」の指導法について解説します。第3回　何が怖い？妊婦の急変 妊婦が急な腹痛を訴えて産婦人科以外に受診したとき、どう対応したら良いでしょうか？重要なポイントになるのが、妊娠にまつわる腹痛なのか、そうではないのかの見極めです。今回は、ただちに産婦人科へコンサルトすべき緊急疾患と、その鑑別方法について解説します。冒頭のスキットでは、ユミ先生扮する妊婦が腹痛を訴えて受診。しかしよく聞いてみると、どうやら食べ過ぎが原因の模様。男性医師は、あきれつつ下痢止め薬を処方しますが、「妊婦が薬を飲むとお腹の赤ちゃんに影響するのでは」と食い下がり、医師も対応に困惑…レクチャー編では、特に注意すべき妊娠後期の緊急疾患8つを挙げ、それぞれ特有の症状と鑑別方法を詳しく解説します。第4回　妊娠と薬、授乳と薬 妊娠中の女性が、かぜや腰痛など、妊娠関連疾患以外の理由で訪れた時、的確な診察ができれば、頼れるかかりつけ医になれます！今回は、妊娠期と授乳期に分けて、検査や薬の処方の仕方を解説します。冒頭のスキットでは、妊婦が長引く咳を主訴に来院。念のために胸のレントゲン検査を勧める医師に対し、胎児への放射線の影響を心配して診察が進まず…レクチャー編では、妊娠週数による対応方法の違い、そして薬を処方する際に気をつけなければいけないポイントを解説。授乳期には、母親が心配する「薬の成分の母乳移行」が実際にどの程度のものなのか、何を注意すべきなのかを詳しく説明します。第5回　長引く月経を止める ―女性ホルモンマスターへの道（1）― 体が発達途中の10代女性。無理なダイエットをしたりすることで、婦人科系に思わぬ変調をきたすことがあります。今回は、不正性器出血を女性ホルモンを使ってどう対処するのかを解説します。冒頭のスキットでは、ダイエットでまともな食事をとっていない女子高生が、終わらない月経に不安を訴えて来院。食生活の改善と薬で月経を止めることを提案しますが…続くレクチャー編では、まず不正性器出血の原因を探ります。若い女性の場合、がんや筋腫などの婦人科病変よりも、ホルモンバランスが崩れることで生じた「機能性子宮出血」であることがほとんど。そこで、出血を止め、子宮を正常に戻してあげるための女性ホルモンが有用。プライマリ・ケアの現場でも大いに役立つことでしょう。第6回　低用量ピルの使い方 ―女性ホルモンマスターへの道（2）― 低用量ピルは、避妊、月経痛の軽減効果だけでなく、子宮のメカニズムを利用した月経周期コントロールにも有用です。今回は、月経コントロールを希望する患者にどのような処方や指導を行えばよいかを解説します。冒頭のスキットでは、前回の月経不順の女子高生が再来院。今回は大事なイベントに月経が重ならないようにしたいという相談で訪れて…レクチャーでは、低用量ピルの選び方、処方する際に必要な、月経周期に合わせた飲み方の指導方法や、まれではあるものの起こると重篤になりがちな副作用リスクについて詳しく解説します。第7回　更年期障害をケアしよう！ 女性は生涯にわたって、ホルモンの変化の波にさらされます。更年期障害も、その影響で起こります。更年期にまつわるつらい症状を訴える患者に、適切な治療ができるようになりましょう。今回は、更年期障害の中でも血管運動性症状の治療に有効なホルモン補充療法について解説します。冒頭のスキットでは、一見元気そうなオバちゃんが来院。問診していくと、急に暑がったり、顔がほてったりすることがわかり、医師は更年期障害を疑いますが、治療をうまく勧められず・・・レクチャーでは、更年期障害の判断方法、エストロゲン補充療法が有効な症状と禁忌、治療の効果や副作用リスクについて詳しく解説します。第8回　どう言ったらいい!?言いにくいあのコト、このコト女性診療の場面で、言葉の選び方や言い回しをちょっと工夫すると、コミュニケーションがスムーズになることもあります。今回は、池田先生自身が産婦人科外来で「これは使える！」と思った言葉と言い回しのうち、選りすぐりの10パターンを紹介します。いずれもすぐに診療に生かせて有用ですが、やみくもにパターン化するのではなく、患者の年齢やキャラクターを加味し、ケースバイケースで言葉の使い分けが必要です。それぞれの言葉や言い回しについて、池田先生の経験に基づいた解説にも注目してご覧ください。

　オーストラリア・シドニー大学のDanijela Gnjidic氏らによる調査の結果、高齢者において、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は適切に使用されていない可能性が報告された。シドニー在住の高齢男性を対象に横断的に調査したところ、その使用実態が、NSAIDsを高齢者に安全に使用するための臨床ガイドラインと一致していないことが明らかになったという。著者は「ガイドラインの勧告と現実世界で起きていることの差異をさらに検討しなければならない」とまとめている。Pain誌2014年9月号（オンライン版2014年6月20日号）の掲載報告。　研究グループは、シドニー在住の70歳以上の男性1,696例を対象に、疼痛有病率、NSAIDsの使用パターンや使用期間、プロトンポンプ阻害薬（PPI）の併用、薬物相互作用の発生などについて調査した。　主な結果は以下のとおり。・NSAIDsを定期的に使用していた（NSAIDs常用者）は8.2％（139例）、必要に応じて使用していた（頓用者）は2.9％（50例）であった。・NSAIDs常用者の平均治療期間は4.9年で、ガイドラインで推奨されている使用期間（短期使用）より長いことが示された。・ガイドラインではPPIの併用が推奨されているが、NSAIDs常用者における併用率は25.2％にすぎなかった。・NSAIDs常用者は頓用者と比較して、オピオイド鎮痛薬を使用している傾向が有意に高かった（p＜0.0001）。・NSAIDs常用者は頓用者と比較して、慢性疼痛（p＜0.0001）、最近の疼痛（p＝0.0001）、慢性の侵入的な疼痛（p＜0.0001）を有している可能性が有意に高かった。

　9月16日、厚生労働省より全国の地方公共団体の衛生主管部局宛てに「デング熱診療ガイドライン（第１版）」が配布された。本ガイドラインは、全国で131名（9月17日現在）の患者が確認されている中で、一般医療機関への問い合わせも多いことから、9月3日に公開された診療マニュアルの内容を刷新し、あらためて作成されたものである。■妊婦、乳幼児、高齢者は重症化のリスク因子　ガイドラインは、デング熱の概要、症状・所見、診断、治療、予防、参考文献、図表の順で記載されている。　すでに多くのメディアで報道されているように、デング熱の臨床経過について通常は１週間前後の経過で回復すること、典型症状は急激な発熱、発疹、頭痛、骨関節痛、嘔気・嘔吐などであることなどの説明が記されている。　注意すべきは、一部の患者が経過中に重症型デングを呈することである。とくにリスク因子としては、妊婦、乳幼児、高齢者、糖尿病、腎不全などがあり、これらの患者では、経過観察でショック、呼吸不全、出血症状、臓器障害がないかどうかの注意が必要となる（なお1999年以降、日本国内で発症した同疾患での死亡者は記録されていない）。■解熱剤はアセトアミノフェンを推奨　デング熱では上記の症状のほか、血液検査で血小板減少、白血球減少が認められる。確定診断では、ウイルス分離やPCR法によるウイルス遺伝子の検出などが用いられるのは、既知のとおりである。症状を認めた時点で、必要に応じ、適切な治療が可能な医療機関への紹介が必要となる。　また、治療では、有効なウイルス薬はなく、輸液などによる対症療法が行われる。その際に投与する解熱剤について、アスピリンは出血傾向やアシドーシスを助長するため使用するべきでなく、同じくイブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）も胃炎、出血を助長するために使用すべきではないとされている。投与する解熱剤としては、アセトアミノフェンなどが推奨されている。■医療者は診療時にも注意　デング熱には現時点で有効なワクチンがないため、有効な予防対策は蚊に刺されないことである。外出の際は、露出の少ない服装で虫よけスプレーなどによる対策を講じることになる。　1つ注意が必要なことは、患者診療時の医療者への感染である。疑わしい患者の診療時に針刺し事故などの血液曝露で感染する危険があるため、十分に注意するよう促している。　また、患者が出血を伴う場合には、医療従事者は不透過性のガウンおよび手袋を着用し、体液や血液による眼の汚染のリスクがある場合にはアイゴーグルなどで眼を保護する、としている。詳しくは厚生労働省 報道発表資料デング熱、患者さんに聞かれたら・・・

　高齢の腰痛患者は一般開業医（GP）を受診することが多い。その際、鎮痛薬を処方される可能性が高いが、オランダ・エラスムス大学医療センターのWendy T M Enthoven氏らによる前向きコホート研究（BACE研究）の結果、GPを受診した高齢腰痛患者の7割強は、すでに受診前から鎮痛薬を使用していることが明らかになった。追跡期間中に鎮痛薬の使用は減少したが、3ヵ月後および6ヵ月後もまだかなりの患者が鎮痛薬を使用していたという。Pain Medicine誌オンライン版2014年8月4日号の掲載報告。　研究グループは、腰痛を主訴にGPを受診した55歳超の患者を対象に、ベースライン時、3ヵ月後および6ヵ月後の鎮痛薬の使用状況を評価した。　過去3ヵ月以内に腰痛のために薬剤を使用していた場合、薬剤名、使用量、使用頻度、および処方薬かOTCの別を質問した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象675例中、484例（72％）がベースライン時に鎮痛薬を使用していた。・非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）（57％）が、パラセタモール（以下、アセトアミノフェン）（49％）より高頻度であった。・アセトアミノフェンの多くがOTC（69％）、NSAIDsはほとんどが処方薬（85％であった。・ベースラインで重度の疼痛（数値的評価尺度で7ポイント以上）を有していた患者は、アセトアミノフェン、オピオイドおよび筋弛緩薬の使用が多かった。・慢性疼痛（3ヵ月超の腰痛）を有する患者は、アセトアミノフェンを使用することが多かったのに対して、疼痛の期間が短い患者はNSAIDsが多かった。・追跡期間中、薬剤の使用は全体的に減少したが、3ヵ月後および6ヵ月後もそれぞれ36％および30％の患者が依然として鎮痛薬を使用していた。

第9回：外来で出会う潜在性の消化管出血へのアプローチをどのように行うか？ 外来診療の中で、採血を行った際に鉄欠乏性貧血を偶然発見する、大腸がんのスクリーニング検査で便潜血検査を行うと陽性であった、といったことはしばしば経験することだと思います。しかし、出血源を正しく評価するためにどのようにアプローチしていくかは、検査の侵襲性の問題もあり、頭を悩ませることも時にはあるかと思います。原因の検索のために確立された評価法を確認することで、このよくある問題に対する診療の一助となれば幸いです。 以下、 American Family Physician　2013年3月15日号1）より潜在性消化管出血1.概要潜在性消化管出血とは、明らかな出血は認められないが便潜血検査が陽性である消化管出血、または便潜血検査の結果に限らず鉄欠乏性貧血を認めている消化管出血と定義される。消化管出血の段階的な評価は確立されており、上下部内視鏡で消化管出血が診断つく人は48～71%に上る。繰り返し上下部の内視鏡で精査されて、見逃されていた病変が見つかる人は、出血が再発する患者の中で35%程度いる。もし上下部内視鏡で診断がつかない場合はカプセル内視鏡を行うことで、病変の診断率は61～74%に及ぶ。便潜血検査が陽性でも、詳細な評価を行わずして、低用量アスピリンや抗凝固薬が原因であるとしてはならない。2.病因上部消化管から小腸にかけての出血が鉄欠乏性貧血の原因となることが多い。 上部消化管（頻度：29～56%）食道炎、食道裂孔ヘルニア、胃十二指腸潰瘍、血管拡張、胃がん、胃前庭部毛細血管拡張症 大腸病変（頻度：20～30％）大腸ポリープ、大腸がん、血管拡張症、腸炎 上下部消化管の同時性の出血（1～17%） 出血源不明（29～52％）年齢での出血の原因としての頻度は、 40歳以下小腸腫瘤（最も原因として多い）、Celiac病、クローン病 40歳以上血管拡張、NSAIDsが最もcommon まれな原因感染（鈎虫）、長距離走（⇒内臓の血流が増加し、相対的に腸管の虚血が起こると考えられている）3.病歴と身体診察消化管出血、手術の既往または病因の聴取が重要な診断の手掛かりとなる。体重減少は、悪性腫瘍を示唆し、アスピリンや他のNSAIDs使用者の腹痛は、潰瘍性の粘膜障害を示唆する。抗凝固剤や、抗血小板剤は出血を引き起こす可能性がある。消化管出血の家族歴では遺伝性出血性血管拡張（唇、舌、手掌に血管拡張）、青色ゴム母斑症候群（Blue rubber bleb nevus syndrome：BRBNS　皮膚・腸管・軟部組織の静脈奇形）を示唆するかもしれない。胃のバイパス術は鉄吸収不良を引き起こす。肝疾患の既往や肝の出血斑は門脈圧亢進性胃症・腸症を示唆している。その他の有用な身体所見として、ヘルペス状皮膚炎（celiac病）、結節紅斑（クローン病）、委縮した舌とスプーン上の爪（Plummer-Vinson症候群）、過伸展した関節と眼球と歯の奇形（Ehlers-Danlos症候群）、口唇の斑点（Peutz-Jeghers症候群）などが挙げられる。4.診断的検査診断法の選択・流れは臨床的に疑う疾患の種類と随伴症状によって決められる。上部消化管出血（Vater乳頭近位部までの出血）は上部消化管内視鏡により診断が可能である。小腸近位部の出血はダブルバルーン内視鏡で診断が行える。小腸の中～遠位部の出血はカプセル内視鏡、バルーン内視鏡とCT検査で診断が可能である。下部消化管 （大腸出血）は下部消化管内視鏡で診断を行う。術中に行う内視鏡検査は前述した方法でもなお出血源が特定できず、出血が再発している患者に対しての選択肢として考えられる。5.評価方法・便潜血検査陽性で鉄欠乏性貧血を認めない場合アメリカ消化器病学会では段階的な評価を提唱している。 ・便潜血検査が陽性有無に限らず、鉄欠乏性貧血を認める場合男性と閉経後女性では消化管より出血していると想定できる。閉経前女性であれば月経による出血の可能性も考慮する。しかしながら、この集団においてはがんも含む大腸、上部消化管の病変の報告もある。 すべての患者において腸管外の出血（鼻出血、血尿、産科的出血）の評価は行わなければならない。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Bull-Henry K, et al. Am Fam Physician. 2013; 87:430-436.

　胃粘膜保護薬は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）およびアスピリンの長期投与による合併症および死亡率を減少させることが知られているが、英国・オックスフォード大学のRobert Andrew Moore氏らによるレビューの結果、筋骨格系疾患では非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の効果が不十分な患者がいることや、胃粘膜保護薬が必ずしも併用されていないことが示唆された。著者は、NSAIDsと胃粘膜保護薬の配合剤が１つの解決策となる、とまとめている。Pain Practice誌2014年4月号（オンライン版2013年8月13日号）の掲載報告。　研究グループの目的は、NSAIDsおよびNSAIDs起因性消化管傷害に対する保護薬のベネフィットとリスクを評価することであった。　PubMed（2012年12月までの発表論文）およびGoogle Scholarを用い、NSAIDsの有効性、疼痛軽減のベネフィット、胃粘膜保護の治療戦略、胃粘膜保護薬のアドヒアランス、NSAIDsならびに胃粘膜保護薬の重篤な有害事象に関する論文を検索し、関連論文や引用論文も含めて解析した。　主な結果は以下のとおり。・患者が必要としていることは、疼痛強度を半分に軽減することと、疲労・苦痛・QOLの改善であった。・筋骨格系疾患に対するNSAIDsの鎮痛効果は、二峰性の分布を示した。・プロトンポンプ阻害薬（PPI）と高用量ヒスタミンH2受容体拮抗薬（H2RA）の胃粘膜保護効果は類似しており、高用量H2RAよりPPIのほうが有効であるという決定的なエビデンスはなかった。・2005年以降に発表された研究において、NSAIDsと胃粘膜保護薬の併用に関する指針に対するアドヒアランスは、処方者が49％、患者はほぼ100％であった。・長期間にわたる高用量PPIの使用は、骨折などの重篤な有害事象のリスクの増加と関連していた。

「総論 　"攻める”問診とは」「女性の腹痛　～こんなこと聞いていいのかな？～」「胸腹部痛　～的外れのコンサルト～」「めまい　～朝からめまい～」「一発診断　34歳女性　5日前から40℃の発熱」「一発診断　51歳男性　めまい」「一発診断　46歳女性　爪白癬が良くならない」 「診断の8割は問診でつく」と昔から言われます。しかし、日常の診療では患者さんの話を漠然と聞いていたり、検査・画像診断データに振り回されたりと、非効率な診療に疑問を感じていませんか？そんなときは、病歴・身体所見にキーワードを見い出し診断を絞り込む、“山中流 攻める問診術”です。最初の3分間で、患者さんの話から３つ程度に鑑別を絞り込み、そして確定診断を裏付けるための積極的な問診を展開！疾患のキーワードを覚えれば、Snap Diagnosis（一発診断）もできます。推理小説のごとく、診断が愉しくなること間違いなしの問診術を伝授します！「総論 　"攻める”問診とは」“草食系救急内科医”山中克郎先生の新シリーズ。病歴・身体所見にキーワードをみいだし、確定を絞り込む問診術「攻める問診」の極意を披露。最初の3分で患者さんの話を聞き３つ程度の鑑別診断を想起。そして診断を裏付けるために積極的な問診を展開します。「女性の腹痛　～こんなこと聞いていいのかな？～」【症例】21歳女性。9日前に右下腹部痛を発症。一旦軽快するも、5日前から下痢、嘔吐。3日前から右下腹部痛を再発。体温は39.7℃、性器出血あり、歩行時の振動が下腹部に響く。この患者さんを攻める問診で鑑別診断してみましょう。「胸腹部痛　～的外れのコンサルト～」【症例】43歳女性。2週間前に咳・発熱・咽頭痛と息苦しさを感じるがすぐに快復。一昨日、右側腹部痛と右肩痛、胸膜刺激痛があり、救急外来でNSAIDsを処方される。今朝から痛みが増悪し、再度救急外来へ。この患者さんを鑑別診断してみましょう。「めまい　～朝からめまい～」【症例】79歳女性。朝、突然めまいを発症。最初はトイレまで歩けたが、直ぐに歩くことも困難になる。上胸部に違和感があり、左下肢腫脹がある。既往歴は10年前に子宮癌。2ヶ月前に心筋梗塞を発症。この患者さんを鑑別診断してみましょう。「一発診断　34歳女性　5日前から40℃の発熱」【症例】34歳女性。5日前から40℃の発熱。右手の親指に皮下出血、結膜に点状出血がある。実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、診断ロジックを確認しましょう。「一発診断　51歳男性　めまい」【症例】51歳男性。めまいで救急外来を受診。手の指に特徴的な所見があります。病歴に小学生の時に心室中隔欠損の手術歴がある。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、診断ロジックを確認しましょう。「一発診断　46歳女性　爪白癬が良くならない」【症例】46歳女性。近医で爪白癬を治療中も良くならない。手の爪にポツポツ白いものと、脚の指にも特徴的な所見がある。あなたはこの所見から疾患を特定できますか？

　非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）によって誘発された蕁麻疹/血管性浮腫（NIUA）が、慢性蕁麻疹（CU）発症に先行するものとは認められなかったことが、スペイン・カルロス・アヤ病院のI. Dona氏らによる12年間の追跡調査の結果、報告された。NSAIDsは、薬物アレルギー反応と関連する頻度が最も高い薬物で、なかでもNSAIDs誘発であるNIUAの頻度が最も高い。一部の患者では、NIUAが時間の経過とともにCUに至ることが示唆され、NIUAはCUに先行する疾患である可能性が指摘されていた。Allergy誌オンライン版2013年12月23日号の掲載報告。　研究グループは、長期にわたって大規模なNIUA患者群と対照群を追跡し、これまで示唆されていたような関連があるかを確認することを目的とした。　検討では次の3群を比較した。（1）NIUA既往確認患者群（エピソード2回以上：2種以上のNSAIDsで発症もしくは薬物誘発試験陽性）、（2）強作用のCOX-1阻害薬への耐性良好および/あるいは特異的IgE抗体の支持についてin vivoのエビデンスがある1種のNSAIDsでNIUAエピソードが2回以上（単一NSAIDs誘発NIUA：SNIUA）、（3）NSAIDsに耐性がある対照群であった。　主な結果は以下のとおり。・3群の全ケースについて12年間追跡した。・NIUA患者群は190例（女性64.6％、平均年齢43.71±15.82歳）、SNIUA患者群は110例、対照群は152例であった。・12年時点の評価で、NIUA群で1～8年の間にCUを発症したのは、12例（6.15％）であった。・SNIUA群、対照群でもCU発症者の割合は、同程度であった。・中期間において、NSAIDs誘発であるNIUAは、CU発症に先行するものではないようであった。・今回の観察結果を検証するために、さらなる長期間の追跡を含む検討が必要である。

　トラマドール塩酸塩・アセトアミノフェン配合剤徐放性製剤（TA-ER、商品名：トラムセット配合錠）は、2つの有効成分の相乗作用により迅速かつ長期にわたる鎮痛効果を発揮することが示されている。韓国・ソウル大学ボラメ病院のJae Hyup Lee氏らは、第3相二重盲検プラセボ対照並行群間試験により、同製剤が中等度～重度の慢性腰痛の鎮痛と、機能およびQOLの改善においてプラセボより優れており、忍容性も良好であることを明らかにした。Clinical Therapeutics誌オンライン版2013年11月1日号の掲載報告。　本研究の目的は、慢性腰痛に対するトラマドール塩酸塩75mg/アセトアミノフェン650mg配合剤徐放性製剤（TA-ER）の有効性および安全性を評価することであった。　対象は、従来の非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）またはシクロオキシゲナーゼ-2選択的阻害薬で十分なコントロールが得られなかった、中等度～重度慢性腰痛（10cmの視覚的アナログスケールで4cm以上、3ヵ月以上持続）患者245例で、TE-ER群またはプラセボ群に無作為化しそれぞれ4週間投与した。　有効性の主要評価項目は、ベースラインから最終評価時までの疼痛強度の変化率が30％以上の患者の割合であった。　主な結果は以下のとおり。・疼痛強度の変化率が30％以上の患者の割合は、最大解析対象集団および治験実施計画書に適合した対象集団のいずれの解析においても、TA-ER群がプラセボ群より有意に高かった（p＜0.05）。 ・鎮痛成功率は、8日目と15日目においてTA-ER群がプラセボ群より有意に高かった。 ・TA-ER群ではプラセボ群と比較して、韓国版SF-36の身体の日常役割機能、全般的健康および健康状態の変化、韓国版オスウェストリー障害指数の身の回りのことに関する項目で有意な改善を認めた。・疼痛コントロールの患者評価において、「とても良い」と回答した患者の割合は、プラセボ群よりTA-ER群で有意に多かった。・有害事象は、プラセボ群よりTA-ER群で高頻度にみられた。最も多い有害事象は吐き気、めまい、便秘および嘔吐であった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

2013年9月24日（火）、ヤンセンファーマ株式会社主催の疼痛メディアセミナーが開催された。このセミナーで石島 旨章氏は、変形性膝関節症について講演。変形性膝関節症のわが国での実態や、解明されつつある病態、治療法について述べた。変形性膝関節症の痛みの要因膝関節の軟骨が摩耗し、関節に炎症や変形が生じる変形性膝関節症は、わが国では患者が約2,500万人、そのうち痛みを伴う患者は約800万人と推定されている。膝の痛みにより活動が制限され、移動能力が低下しロコモティブシンドロームにつながり、ひいては生命予後にも影響しかねない疾患である。変形性膝関節症の痛みは侵害受容性疼痛であるが、疼痛をもたらす要因として「炎症反応」と、軟骨の減少とともに関節が変形し、荷重を支える部位が狭くなり痛みを誘発する「生体力学的異常」がある。これに対し、診断に一般的に用いられる単純レントゲン検査は軟骨の厚みを間接的にみているにすぎず、症状と病態の連関が不十分で、レントゲンで診断できる段階では、軟骨だけでなく軟骨下骨や半月板などの組織にも障害が及んでいる。今後、患者の治療満足度の向上を図るためには、病態の解明を進め診断能力と進行予知能力を向上していく必要がある。進む病態研究現在は、とくに初期の変形性膝関節症をみていくために、バイオマーカーおよびMRIを用いて関節内の代謝異常と構造変化を詳細に評価し、疼痛との関連を評価する試みが進められている。この中で、近年の研究の進展とともに、疼痛に対する炎症の寄与はかなり初期の段階に限られており、変形性膝関節症が進行した状態では炎症の寄与は決して増加しないこと、また、初期の段階でも今まで認識できなかった構造異常に伴う生体力学的異常が起きていることが少しずつ解明されてきている。治療は非薬物療法と薬物療法変形性膝関節症の治療としては、現在は疾患修飾型治療が存在せず、既存の保存療法の選択肢の拡充とエビデンスを確立していくことが現在の課題である。保存療法では、運動療法を中心とした非薬物療法と薬物療法の併用がガイドライン＊で推奨されており、薬物療法ではNSAIDsが推奨度Aとされ、広く用いられている。しかし、NSAIDsでは疼痛を改善できない患者も多数存在している。このようなNSAIDsが効かない疼痛に対し、海外ではオピオイドが有効であるとのエビデンスが、システマティクレビューにより報告されつつある（わが国ではオピオイドは本疾患への臨床経験がなく、ガイドラインに未掲載）。これについて前述の形態学的な話でいえば、構造変化に伴う生体力学的異常が進行している状態では、NSAIDsでの疼痛治療は困難と考えられ、このような場合にオピオイドの使用を考慮する余地がある。骨粗鬆症では治療により骨折を予防できる可能性が出てきた。変形性膝関節症ではその段階まで達していないが、病態の理解を丁寧に進めていくことで疾患の進行抑制につながるものと考えている。＊変形性膝関節症の管理に関するOARSI（Osteoarthritis Research Society International）勧告：OARSIによるエビデンスに基づくエキスパートコンセンサスガイドライン(日本整形外科学会変形性膝関節症診療ガイドライン策定委員会による適合化終了版) （ケアネット　萩原　充）

宗圓 聰 ( そうえん さとし ) 氏近畿大学医学部奈良病院 　整形外科・リウマチ科　教授2013年9月24日（火）、ヤンセンファーマ株式会社主催の疼痛メディアセミナーが開催され、宗圓 聰氏は本年発表された、運動器疾患患者（椎間板ヘルニア、関節リウマチ、変形性膝関節症、骨粗鬆症、脊柱管狭窄症）の疼痛に関する治療実態や治療の満足度に関する調査1)（調査概要：文末参照）について報告した。痛みのために現在困っていること通院治療中の患者でも、痛みのために日常生活で支障を感じている患者は多く、とくに椎間板ヘルニア、変形性膝関節症、脊柱管狭窄症では70%以上の人が痛みのために日常生活に何らかの支障（階段を上るのに苦労するなど）を感じていた。治療による痛みの改善度合い・効果への満足度どの疾患でも治療により痛みは改善されているが、中程度の痛みが残っていた。痛みの治療効果に対する満足度は疾患により異なり、関節リウマチが最も高く（75%）、脊柱管狭窄症患者の満足度が最も低かった（55％）。関節リウマチでは、近年の治療薬の進歩とともに治療効果への満足度が向上していることがうかがえる。病院以外での治療実施割合治療効果に満足していない患者は、病院・クリニックでの治療以外にコルセット・サポーターなどの装具やサプリメントを中心に、何らかの治療をしている割合が高く、これらによる除痛効果を期待していることが示唆された。経口鎮痛薬：服用している薬剤、服用割合、服用期間経口鎮痛薬を服用している割合は、椎間板ヘルニアで約70%、関節リウマチ、変形性膝関節症、脊柱管狭窄症で50%強、骨粗鬆症で30%弱であった。服用している経口鎮痛薬は、NSAIDsが約90%を占め、経口薬服用患者のうち70%以上はすでに1年以上にわたって経口薬を服用していた。これらの調査結果から、宗圓氏は特筆すべき点として、経口鎮痛薬として約90%がNSAIDsを服用し、その多くの患者が１年以上続けている状況を指摘。「NSAIDsには副作用としてさまざまな臓器障害があり、とくに高齢者では1年以上続けると腎障害が強く懸念される。3ヵ月継続して効果が思わしくない場合は、オピオイドなど別の薬剤を検討すべきだ」と述べ、NSAIDsの長期使用は慎重に行うべきであると訴えた。＊「運動器疾患における疼痛に関する患者実態調査」調査概要・目的：5大疾患の患者の治療実態や治療の満足度の把握・対象：5大疾患の診断を受け通院治療中の40歳以上の患者［椎間板ヘルニア165例、関節リウマチ179例、変形性膝関節症195例、骨粗鬆症186例、脊柱管狭窄症172例（併発している場合は主疾患を優先）］・方法：楽天リサーチ患者パネルを用いたWeb調査・調査地域：全国・期間：2012年11月27日～12月3日・実施：ヤンセンファーマ株式会社（ケアネット　萩原　充）出典1)宗圓　聰. Progress in Medicine. 2013; 33: 1215-1220.※　所属・施設等は、制作当時のものです。

　米・ペンシルベニア大学のJoy Wan氏らは、英国でコホート内断面研究を行い、乾癬患者の慢性腎臓病（CKD）発症リスクについて調査した。その結果、乾癬の重症度が高いほど、CKD発症リスクが増加することが示された。　これまでの研究で乾癬は、糖尿病、メタボリックシンドローム、心血管疾患の発症と関連することが報告されていたが、腎臓疾患の発症との関連については検討が十分ではなかった。BMJ誌2013年10月15日掲載報告。　著者らは、英国の電子カルテデータベースを用いて、人口ベースのコホート研究を行った。被験者は18～90歳の乾癬患者14万3,883例で、そのうち軽度は13万6,529例、重度は7,354例であった。対照群は、乾癬罹患の記録がなく、年齢、治療、来院時期で適合させた68万9,702例であった。メインアウトカムは、中等度から高度（ステージ3～5）のCKD発症であった。　その後、コホート内断面研究であるiHOPE試験（Incident Health Outcomes and Psoriasis Events study）を実施した。被験者は25～64歳の乾癬患者8,731例で重症度別に登録され、対照群は乾癬罹患の記録がなく、年齢と治療で適合させた8万7,310例であった。メインアウトカムは、ベースラインでのCKDの有病率であった。　主な結果は以下のとおり。・コホート研究において、性別、年齢、心血管疾患、糖尿病、高血圧、脂質異常症、NSAIDsの使用、BMIで補正後、重度乾癬群ではCKD発症リスクが高かった（全患者のハザード比[HR] :1.05、95％信頼区間[CI] :1.02～1.07、軽度乾癬群のHR:0.99、95%CI：0.97～1.02、重度乾癬群のHR:1.93、95%CI：1.79～2.08）。・重度乾癬群を年齢別にみたところ、若年であるほどCKD発症リスクが増加していた（30歳のHR:3.82、95%CI：3.15～4.64、60歳のHR:2.00、95%CI：1.86～2.17）。・iHOPE試験において、性別、年齢、心血管疾患、糖尿病、高血圧、脂質異常症、NSAIDsの使用、BMI、観察期間で補正後、CKDの発症リスクは乾癬の重症度が高いほど増加していた（軽度乾癬群のオッズ比[OR]:0.89、95%CI：0.72～1.10、中等度乾癬群のOR:1.36、95%CI：1.06～1.74、重度乾癬群のOR：1.58、95%CI：1.07～2.34）。