体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation; ECMO）は、重篤だが回復の見込みのある成人呼吸不全患者の生存率を、従来の人工呼吸器に比べ有意に改善することが、イギリスGlenfield病院心胸郭外科のGiles J Peek氏らが実施した多施設共同試験（CESAR試験）で明らかとなった。成人の急性呼吸不全の治療では、人工呼吸器技術のほか、ステロイド、腹臥位人工呼吸、気管支鏡、一酸化窒素吸入などの進歩が見られるが、急性呼吸窮迫症候群の死亡率は34～58%と依然として高い。生存例にも、呼吸器や筋骨格系の身体的障害のほか、情緒面や認知機能など精神的な障害が残る場合が多いという。Lancet誌2009年10月17日号（オンライン版2009年9月16日号）掲載の報告。
ECMOと従来の人工呼吸器を比較する無作為化対照比較試験
CESAR試験の研究グループは、成人呼吸不全患者においてECMOと従来の人工呼吸器の安全性、臨床的有効性、費用効果を比較する多施設共同無作為化対照比較試験を行った。
対象は、18～65歳の重篤（Murrayスコア＞3.0あるいはpH＜7.20）だが回復の見込みがある呼吸不全患者とした。高い最大吸気圧（PIP）（＞30cm H2O）あるいは高い吸入気酸素濃度（FiO2）（＞0.8）が7日間以上持続する症例、頭蓋内出血が見られる症例、局所ヘパリン化法が禁忌の症例、積極的治療が禁忌の症例は除外した。
主要評価項目は、無作為割り付け後6ヵ月、あるいは退院前の時点における死亡、あるいは重篤な身体障害の発現率とし、intention-to-treat解析を行った。6ヵ月間のフォローアップを担当した研究者のみが、治療法の割り付け情報を知らされなかった。
6ヵ月後の身体障害なしの生存率：63% vs. 47%、ECMO群でQALYが0.03増加
スクリーニングの対象となった766例のうち180例が適格例として登録され、ECMO群に90例が、従来法群にも90例が無作為化に割り付けられた。
ECMO群のうち実際に治療を受けたのは68例（75%）であった。6ヵ月後、ECMO群の63%（57/90例）が身体障害を発現せずに生存していたのに対し、従来法群では47%（41/87例）と有意な差が認められた（相対リスク：0.69、p＝0.03）。
6ヵ月後の時点で、ECMO群では質調整生存年数（quality-adjusted life-years; QALY）が0.03増加した。lifetimeモデルでは、discount rateを3.5%とした場合の1QALY当たりのECMOのコストは19,252ポンドと推算された。
著者は、「ECMOは、従来の人工呼吸器に比べ身体障害の発現のない生存率を改善するため、最適な従来法を施行してもMurrayスコア＞3.0あるいはpH＜7.20を示す重篤な成人呼吸不全患者は、ESMOの設備を擁する施設に搬送することが推奨される。ECMOを用いた治療戦略は、イギリスでは費用対効果も優れる」と結論している。
（菅野守：医学ライター）
