長期的な治療を要すると考えられる双極性I型障害患者の再発予防には、リチウム（商品名：リーマスなど）とバルプロ酸（同：デパケンなど）の併用がバルプロ酸単剤よりも有効なことが、イギリス・オックスフォード大学精神科のJohn R Geddes氏らが行った無作為化試験（BALANCE試験）で示された。双極性障害は寛解が得られても多くが再発、慢性化し、世界的に15～44歳の障害の原因として最も重要な疾患の一つとされる。炭酸リチウムとバルプロ酸セミナトリウムはいずれも単剤で双極性障害の再発予防薬として推奨されているが、十分な効果が得られない患者も多い。再発例には、エビデンスがほとんどないにもかかわらず両薬剤の併用療法が推奨されているのが現状だという。Lancet誌2010年1月30日号（オンライン版2009年12月23日号）掲載の報告。
単剤と併用を比較するオープンラベル無作為化試験
BALANCE試験の研究グループは、リチウムとバルプロ酸の併用療法がそれぞれの単剤療法よりも双極性I型障害の再発予防に有効か否かを検討する、オープンラベル無作為化試験を実施した。
イギリス、フランス、アメリカ、イタリアの41施設から16歳以上の双極性I型障害患者330例が登録され、リチウム単剤群（血漿濃度0.4～1.0mmol/L、110例）、バルプロ酸単剤群（同750～1,250mg、110例）、両薬剤併用群（110例）に無作為に割り付けられた。
患者と医師には治療割り付け情報が伝えられたが、予後イベントの評価を行う試験管理チームには知らされなかった。最長で24ヵ月間のフォローアップが行われた。主要評価項目は「緊急の気分障害エピソードに対する新たな介入の開始」とし、intention-to-treat解析を行った。
併用がリチウム単剤より優れるかは確証できない
緊急の気分障害エピソードで介入を受けた患者は、併用群が54%（59/110例）、リチウム単剤群が59%（65/110例）、バルプロ酸単剤群は69%（76/110例）であった。
併用群は、バルプロ酸単剤群よりもエピソードに対する介入が有意に低減した（ハザード比：0.59、p＝0.0023）が、リチウム単剤群との比較では有意な差は認めなかった（ハザード比：0.82、p＝0.27）。リチウム単剤群はバルプロ酸単剤群よりも介入の低減効果が高かった（ハザード比：0.71、p＝0.0472）。
16例に重篤な有害事象がみられた。そのうち7例がバルプロ酸単剤群で、3例が死亡した。5例がリチウム単剤群で2例が死亡、4例は併用群で死亡は1例であった。
著者は、「臨床的に長期の治療を要すると考えられる双極性I型障害患者の再発予防には、リチウムとバルプロ酸の併用あるいはリチウム単剤がバルプロ酸単剤よりも有効なことが示唆される。このベネフィットは、試験開始時の重症度とは関連せずに認められ、2年間持続した。併用がリチウム単剤より優れるかは確証できない」と結論している。
さらに、「アメリカやイギリスの双極性障害治療ガイドラインでは、長期的治療の1次治療としてバルプロ酸単剤を推奨しているが、リチウムとの併用あるいはリチウム単剤を考慮すべきである。また、リチウム単剤療法中に再発を繰り返す患者にはバルプロ酸単剤への切り替えが推奨されているが、この場合は併用療法がより有効であろう」と考察している。
（菅野守：医学ライター）
