臨床で使用できる外傷性脳損傷の簡便な予後モデルが、Medical Research Council（MRC） CRASH（corticosteroid randomisation after significant head injury）試験の研究グループによって開発された。BMJ誌2008年2月23日号（オンライン版2008年2月12日号）で報告され、すでにインターネット上で利用可能だ（www.crash2.lshtm.ac.uk/）。毎年、世界で約150万人が外傷性脳損傷で死亡し、数百万人が緊急治療を受けているが、その90%が低～中所得国の事例という。既存のモデルは一般に方法論的な質が低く、サンプルサイズが小さく、低～中所得国を含むものは少ない。
14日死亡率、6ヵ月死亡/重度身体障害率を予測
MRC CRASH試験は、外傷性脳損傷患者を対象とした大規模なプロスペクティブ研究。研究グループは、14日死亡率および6ヵ月死亡/重度身体障害率を算出する臨床的な予後予測モデルを開発、その妥当性を検証した。
対象は、Glasgow coma scale≦14、発症後8時間以内の外傷性脳損傷患者。2つのアウトカムに関連する変数を抽出するために多変量ロジスティック回帰分析を行った。基本モデルは背景因子および臨床所見に関連する変数に限定し、CTモデルは基本モデルにCT所見を付加した。いずれのモデルも高所得国と低～中所得国に分けて検討した。
基本モデルの4つの指標、CTモデルの5つの指標を同定
1万8例が登録され、8,509例で外的妥当性の検証を行った。
基本モデルの予後指標は、年齢、Glasgow coma scale、瞳孔反応、大きな頭蓋外損傷（入院を要する損傷）の4つであった。また、CTモデルによる付加的指標は、点状出血、第3脳室あるいは基底槽の閉塞、くも膜下出血、正中線偏位（mid-line shift）、non-evacuatedな血腫の5つであった。
誘導群（derivation sample）では、モデルの判別（discrimination）はexcellent（C統計＞0.80）、較正（calibration）はgoodであった。Hosmer-Lemeshow検定でも、低～中所得国のCTモデルを除き較正はgoodと判定された。高所得国における6ヵ月の不良なアウトカムの外的妥当性は、基本およびCTモデルともにgood discrimination（両モデルともC統計＝0.77）であったが、較正はpoorerであった。
以上により、研究グループは「外傷性脳損傷のアウトカムを予測する簡便な予後モデルが確立された。アウトカム予測の強度は、その国の所得の高低によって変化する」と結論している。なお、インターネット上では、国名を指定したうえで、基本モデルの4つの指標を選択し、CT所見がある場合は5つの指標の有無を指定すれば、2つのアウトカムの確率と95%信頼区間が自動的に算出される。
（菅野守：医学ライター）
