小児プライマリ・ケア外来への抗菌薬適正使用推進プログラム（antimicrobial stewardship program）の導入により、細菌性急性気道感染症（ARTI）の診療ガイドライン遵守状況が改善されることが、米国・フィラデルフィア小児病院のJeffrey S. Gerber氏らの検討で示された。米国では小児に処方される薬剤の多くが抗菌薬で、そのほとんどが外来患者であり、約75％がARTIに対するものだという。ウイルス性ARTIへの抗菌薬の不必要な処方は減少しつつあるが、細菌性ARTIでは、とくに狭域抗菌薬が適応の感染症に対する広域抗菌薬の不適切な使用が多いとされる。JAMA誌2013年6月12日号掲載の報告。
プライマリ・ケアでのプログラムによる介入の効果を評価
研究グループは、小児プライマリ・ケア医による外来患者への抗菌薬処方における、抗菌薬適正使用推進プログラムに基づく介入の効果を評価するクラスター無作為化試験を行った。
ペンシルベニア州とニュージャージー州の25の小児プライマリ・ケア施設のネットワークから18施設（医師162人）が参加し、介入群に9施設（医師81人）、対照群に9施設（医師81人）が割り付けられた。
介入群の医師は、プログラムに基づき2010年6月に1時間の研修を1回受講し、その後1年間にわたり3ヵ月に1回、細菌性およびウイルス性ARTIに対する処方への監査とフィードバックが行われた。対照群の医師は通常診療を実施した。
主要評価項目は、介入の20ヵ月前から介入後12ヵ月（2008年10月～2011年6月）までの、細菌性ARTIに対する広域抗菌薬の処方（ガイドライン規定外）およびウイルス性ARTIに対する抗菌薬の処方の変化とした。
広域抗菌薬処方率が6.7％低下
広域抗菌薬の処方率は、介入群では介入前の26.8％から介入後に14.3％まで低下し（絶対差：12.5％）、対照群は28.4％から22.6％へ低下した（同：5.8％）。両群の絶対差の差（difference of differences：DOD）は6.7％で、介入による処方率の有意な抑制効果が認められた（p＝0.01）。
肺炎の小児への広域抗菌薬処方率は、介入群が15.7％から4.2％へ、対照群は17.1％から16.3％へ低下し、介入による有意な抑制効果がみられた（DOD：10.7％、p＜0.001）。一方、急性副鼻腔炎への処方率はそれぞれ38.9％から18.8％へ、40.0％から33.9％へと低下した（DOD：14.0％、p＝0.12）。
A群レンサ球菌咽頭炎では、ベースラインの広域抗菌薬処方率が低く、介入による変化はほとんどみられなかった（介入群：4.4％から3.4％へ低下、対照群：5.6％から3.5％へ低下、DOD：−1.1％、p＝0.82）。ウイルス感染症への抗菌薬処方にも同様の傾向が認められた（介入群：7.9％から7.7％へ低下、対照群：6.4％から4.5％へ低下、DOD：－1.7％、p＝0.93）。
著者は、「プライマリ・ケア医の研修と、処方の監査、フィードバックを組み合わせた抗菌薬適正使用推進プログラムにより、小児に一般的な細菌性ARTIの診療ガイドラインの遵守状況が、通常診療に比べて改善された。一方、ウイルス感染症への抗菌薬処方については、介入の影響は認めなかった」とまとめ、「今後、外来における抗菌薬適正使用推進プログラムの有効性の促進要因や、一般化可能性、持続可能性、臨床アウトカムの検証を行う必要がある」と指摘している。
（菅野守：医学ライター）
