効率的で質の高い医療に対して高い報酬を支払うというペイフォーパフォーマンス（P4P）プログラムについて、電子カルテ（electronic health records）を導入する小規模診療所（大半が医師1、2人のいわゆる一人医師診療所）でも適度に効果があることが示された。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のNaomi S.Bardach氏らによる無作為化試験の結果で、通常ケアと比較してP4Pを導入した診療所のほうが心血管疾患治療のプロセスとアウトカムについて、わずかだが改善が認められたという。これまでP4Pの効果に関する評価は、大部分が大規模なグループ診療所を対象としたもので、米国人の大半が治療を受けている小規模診療所については明らかでなかった。また、慢性疾患の管理に関して電子カルテとP4Pを導入した同診療所をサポートするかも検証されていなかった。JAMA誌2013年9月11日号掲載の報告より。
特別報酬とベンチマークテストを課す施設と四半期報告のみの施設に無作為化し検証
試験は2009年4月～2010年3月の間、ニューヨークの小規模診療所（医師10人未満）を対象としたクラスター無作為化試験であった。参加施設には、市のプログラムと、同一の電子カルテソフト（診療方針の決定、患者レジストリ機能を有する）、および技術的アシストを行う質改善スペシャリストが提供された。
研究グループは、参加施設を介入群（特別報酬と四半期報告に基づくベンチマークテストを受ける）と対照群（四半期ごとの報告のみ）に無作為化した。
報酬は、パフォーマンスの適格基準に達した患者ごとに支払われたが、共存症を有するメディケイド被保険者、または無保険者にはより高額の報酬が支払われた（最大200ドル／患者、10万ドル／診療所）。
主要評価項目は、パフォーマンス改善の違いの比較で、試験開始時と終了時の比較、また対照群と介入群の比較をアスピリンまたは抗血栓薬の処方、血圧コントロール、脂質コントロール、禁煙介入について行った。
P4Pにより抗血栓薬処方、血圧コントロール、禁煙介入が改善
参加施設（各群42施設）のベースラインでの特性は類似していた。介入群の平均患者数は4,592人（中央値2,500人）、対照群は3,042人（同2,000人）であった。
介入群は、抗血栓薬処方率の補正後絶対的改善が認められた（12.0％対6.1％、格差：6.0％、95％信頼区間[CI]：2.2～9.7％、相互作用p＝0.001）。
また、血圧コントロールについても改善がみられた。共存症なし例で9.7％対4.3％（格差：5.5％、95％CI：1.6～9.3％、相互作用p＝0.01）、糖尿病あり例9.0％対1.2％（同：7.8％、3.2～12.4％、p＝0.007）、糖尿病または虚血性疾患あり例9.5％対1.7％（同：7.8％、3.0～12.6％、p＝0.01）であった。また禁煙介入でも改善がみられた（12.4％対7.7％、同：4.7％、－0.3～9.6％、p＝0.02）。
介入群は、メディケイド被保険者または無保険者に関する指標についても、脂質コントロールを除いて、パフォーマンスが、統計的有意差はなかったが良好であった。
結果を踏まえて著者は、「電子カルテ導入の小規模診療所において、P4Pプログラムは通常ケアと比較して、心血管疾患治療のプロセスとアウトカムをわずかであるが改善した。大半のP4Pプログラムは1年以上続けることを目的とするものなので、今回明らかになった効果が時間とともに増減するかについて、さらなる研究が必要である」とまとめている。
（武藤まき：医療ライター）
