活動期クローン病の導入・維持療法、ミリキズマブが有効／Lancet

　中等症～重症の活動期クローン病患者の導入療法および維持療法において、プラセボまたはウステキヌマブと比較してヒト化抗ヒトIL-23p19抗体ミリキズマブは、安全性は既知の良好なプロファイルと一致し、かつ有効性に関する2つの複合エンドポイントがいずれも有意に良好であることが、ベルギー・ルーベン大学病院のMarc Ferrante氏らが実施した「VIVID-1試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2024年11月21日号に掲載された。

国際的な第III相無作為化プラセボ/実薬対照比較試験

　VIVID-1試験は、中等症～重症の活動期クローン病におけるミリキズマブの有効性と安全性の評価を目的とするtreat-throughデザインを用いた第III相二重盲検ダブルダミー無作為化プラセボ/実薬対照比較試験であり、2019年7月～2023年8月に日本を含む33ヵ国の324施設で患者の無作為化を行った（Eli Lilly and Companyの助成を受けた）。

　年齢18～80歳、中等症～重症の活動期クローン病と診断され、過去に1つ以上の従来治療または生物学的製剤による治療で効果不十分、効果消失、不耐容であった患者を対象とした。

　これらの患者を、ミリキズマブ900mgを0、4、8週目に静脈内投与し、その後300mgを12～52週目まで4週ごとに皮下投与する群、ウステキヌマブ約6mg/kgを0週目に静脈内投与し、その後90mgを8～52週目まで8週ごとに皮下投与する群、またはプラセボを投与する群に、6対3対2の割合で無作為に割り付けた。

　主要複合エンドポイントは以下の2つで、発生率に関してプラセボ群に対するミリキズマブ群の優越性を評価した。（1）12週の時点での患者報告アウトカム（PRO）の臨床的奏効（排便回数または腹痛スコア、あるいはこれら両方の30％以上の減少、かつ両方ともベースラインより悪化しない）と52週時の内視鏡的奏効（SES-CD総スコアのベースラインから50％以上の低下）の複合、（2）12週時のPROの臨床的奏効と52週時のクローン病活動指数（CDAI）に基づく臨床的寛解（CDAIスコア＜150点）の複合。

副次エンドポイントもすべて満たした

　1,150例（安全性評価集団）を登録し、このうち1,065例（平均年齢36.2［SD 13.0］歳、女性44.9％）を有効性評価集団（ミリキズマブ群579例、ウステキヌマブ群287例、プラセボ群199例）とした。

　2つの主要複合エンドポイントはいずれも達成された。このうち（1）の発生率は、プラセボ群が9.0％（18/199例）であったのに対し、ミリキズマブ群は38.0％（220/579例）と有意に優れた（補正後群間差：28.7％、99.5％信頼区間[CI]：20.6～36.8、p＜0.0001）。また、（2）の発生率は、プラセボ群の19.6％（39/199例）に対し、ミリキズマブ群は45.4％（263/579例）であり、有意に良好だった（補正後群間差：25.8％、99.5％CI：15.9～35.6、p＜0.0001）。

　12週時のPROの臨床的奏効、12週時の内視鏡的奏効、12週時のCDAIに基づく臨床的寛解など10項目の副次エンドポイントは、すべてプラセボ群に比べミリキズマブ群で有意に優れた。

　一方、ウステキヌマブ群との比較では、ミリキズマブ群は52週時の内視鏡的奏効については優越性を示せなかったものの（ミリキズマブ群48.4％ vs.ウステキヌマブ群46.3％、p＝0.51）、52週時のCDAIに基づく臨床的寛解は非劣性の基準（非劣性マージン10％、多重性を考慮）を満たした（54.1％ vs.48.4％、群間差：5.7％［95％CI：－1.4～12.8］）。

重篤な有害事象は10.3％

　プラセボ群に比べミリキズマブ群では、全有害事象および投与中止の発生率が低かった。ミリキズマブ群で頻度の高かった有害事象は、COVID-19（16.5％）、貧血（6.7％）、関節痛（6.5％）、頭痛（6.5％）、上気道感染症（6.0％）などであった。

　重篤な有害事象は、ミリキズマブ群で10.3％、ウステキヌマブ群で10.7％、プラセボ群で17.1％に発生した。3例が死亡した（ウステキヌマブ群1例、プラセボ群2例［12週後にミリキズマブ群に切り換えた1例を含む］）が、試験薬関連死は認めなかった。

　著者は、「これらの知見は、クローン病の発症機序におけるIL-23の重要性をより強固なものにし、中等症～重症の活動期クローン病患者において、ミリキズマブは良好なベネフィット・リスクプロファイルを有する治療法であることを示唆する」としている。

（医学ライター　菅野 守）