米国心臓病学会財団（ACC）と米国心臓協会（AHA）は、2005年に策定した末梢動脈疾患（PAD）の診療ガイドラインを見直し、2011改訂版を公表した。5年間で集積されたエビデンスを基に下記についての見直しが図られ、患者管理と予防の新たな臨床判断の指標とすることを促している。
- 足関節上腕血圧比（ABI）、足趾腕血圧比（TBI）検査にかかる勧告見直し
- 禁煙指導に関する勧告見直し
- 抗血小板療法に関する勧告見直し
- 重症肢虚血に対する勧告見直し
- 腹部大動脈瘤に対する勧告見直し
ガイドライン2011の特徴は、下肢PAD予防と早期発見の重要性がさらに強調されたことである。
まず、PADの過少診断を防ぐため、足関節上腕血圧比（ABI）実施対象患者の見直しが行われた。具体的には、2005年版では、対象者のひとつに「70歳以上」があったが、2011年版では、「65歳以上」に改訂された（クラスI、エビデンスレベルB）。その上で、ABI値について、正常値は1.0～1.4、異常値は0.9以下とし、0.91～0.99は境界値と明確に定義した（クラスI、エビデンスレベルB）。
また、治療においては、禁煙指導と抗血小板薬に対する変更があった。
禁煙指導については、下肢PAD患者に対する心血管イベントの抑制効果のエビデンスは乏しかったものの、医師の介入による禁煙率の上昇という点を評価し、プライマリ・ケア医による積極的な禁煙プログラムの推奨強化を図っている（
表1）。
薬物療法については、アスピリンおよびクロピドグレルのクラスIとしての位置づけに変更はなかったが、文言の明確化が図られた。新たな推奨項目として、クラスIIaとIIbが加えられた（表2）。
重症肢虚血や腹部大動脈瘤に対する、手術とバルーン血管形成術のアウトカムについては、その一方の優位性を示す長期試験結果がないため、患者の個別の状態に応じ、最も適切な動脈瘤修復の方法を選択すべきであるとされた。
なお今回の改定では、腎・腸間膜動脈疾患については、新たなエビデンスが乏しいため、同分野における見直しは行われなかった。
表1 禁煙指導に関する勧告
【2011年勧告の主な変更ポイント】
●クラスⅠ
- 1.喫煙者または喫煙歴のある患者は、毎回の診察時にタバコ使用に関する現状について問診を受けるべきである。（エビデンスレベルA）＜新たな勧告＞
- 2.（喫煙者の）患者には、禁煙のために、薬物療法や（または）禁煙プログラムへの紹介を含む禁煙のための計画策定やカウンセリングを行うべきである。（エビデンスレベルA）＜新たな勧告＞
- 3.下肢PADの患者で、タバコや他の種類のタバコを使用する人は、診察を受けるすべての医師から禁煙を勧められ、行動療法や薬物療法の提供を受けるべきである。（エビデンスレベルC）＜以前の勧告の変更。文言を明確化し、エビデンスレベルをBからCに変更＞
- 4.患者に禁忌や他のやむにやまれぬ臨床適応がない限り、バレニクリン、ブプロピオン、ニコチン置換療法のうち、1つ以上の薬物療法を提供するべきである。（エビデンスレベルA）＜新たな勧告＞
表2 抗血小板薬と抗血栓薬に関する勧告
【2011年勧告の主な変更ポイント】
●クラスⅠ
- 1.抗血小板療法は、間欠性跛行または重症肢虚血、下肢血行再建術歴（血管内または外科的）や下肢虚血による切断術歴のある人を含む、症候性アテローム性下肢PADの患者に対し、心筋梗塞や脳卒中、血管死リスクを減少する。（エビデンスレベルA）＜以前の勧告の変更。文言を明確化＞
- 2.アスピリン（一般的には75～325mg/日）は、間欠性跛行または重症肢虚血、下肢血行再建術歴（血管内ステント留置術または外科的）や下肢虚血による切断術歴のある人を含む、症候性アテローム性下肢PADの患者に対し、心筋梗塞や脳卒中、血管死リスクを減少する、安全で効果的な抗血小板療法として推奨される。（エビデンスレベルB）＜以前の勧告の変更。文言を明確化し、エビデンスレベルをAからBに変更＞
- 3.クロピドグレル（75mg/日）は、間欠性跛行または重症肢虚血、下肢血行再建術歴（血管内ステント留置術または外科的）や下肢虚血による切断術歴のある人を含む、症候性アテローム性下肢PADの患者に対し、心筋梗塞や虚血性脳卒中、血管死リスクを減少するための、アスピリンの代替となる安全で効果的な抗血小板療法として推奨される。（エビデンスレベルB）＜以前の勧告の変更。文言を明確化＞
●クラスIIa
- 1.抗血小板療法は、ABIが0.90以下の無症候性の人に対し、心筋梗塞や脳卒中、血管死リスクを減少させる可能性がある。（エビデンスレベルC）＜新たな勧告＞
●クラスIIb
- 1.ABIが0.91～0.99の、ボーダーラインの無症候性の人に対する抗血小板療法が、心筋梗塞や脳卒中、血管死リスクを減少する効果があるかどうかについては、まだ立証されていない。（エビデンスレベルA）＜新たな勧告＞
- 2.アスピリンとクロピドグレルの併用は、間欠性跛行または重症肢虚血、下肢血行再建術歴（血管内ステント留置術または外科的）や下肢虚血による切断術歴のある人で、出血リスクの増大がなく、既知の心血管リスクの高い人を含む、症候性アテローム性下肢PAD患者に対して、心筋梗塞や脳卒中、血管死リスクの減少を目的に考慮しても良い。（エビデンスレベルB）＜新たな勧告＞
●クラスIII（利益なし）
- 1.アテローム性下肢PADの患者に対し、有害心血管虚血イベントのリスク減少を目的に、ワルファリンを抗血小板療法へ追加投与することは、利益がなく、大出血リスクの増大のために、潜在的に有害となる。（エビデンスレベルB）＜以前の勧告の変更。エビデンスレベルをCからBに変更＞
参照
- Rooke TW, et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the
Management of Patients With Peripheral Artery Disease (updating the 2005 guideline):
a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2020-2045.
