頻度は低いが、発現すれば重篤な状態になりえる免疫チェックポイント阻害薬（ICI）による免疫関連有害事象としての心筋炎（irAE心筋炎）。大阪大学の吉波 哲大氏が第7回日本腫瘍循環器学会学術集会でirAE心筋炎における問題点を挙げ、腫瘍循環器医の協力を呼びかけた。
致死率20％を超えるirAE心筋炎
ICIは今や固形がんの治療に必須の薬剤となった。一方、ICIの適用拡大と共に免疫関連有害事象（irAE）の発症リスクも増加する。心臓に関連するirAEは心筋炎、非炎症性左室機能不全、心外膜炎、伝導障害など多岐にわたる。その中でもirAE心筋炎は、発現すると一両日中に、心不全、コントロール困難な不整脈を併発し、致死的な状況に追い込まれることもある
1）。
irAE心筋炎はICIにより活性化したT細胞が心筋に浸潤し、心筋を傷害するために起こるとされる。irAE心筋炎の発現は1％前後であるが
2）、死亡率は20％を超え、通常の心筋炎をはるかに上回る
3）。とくに女性（調整オッズ比[aOR]：0.44、95％信頼区間[CI]：0.38〜0.51、p＜0.01）、75歳以上（aOR：0.19、95％CI：0.14〜0.28、p＜0.01）、ICI同士の併用（aOR：1.93、95％CI：1.19〜3.12、p＝0.08）ではリスクが高い
2）。irAE心筋炎の頻度は低いものの、ICIの適応拡大とともに遭遇機会は増えていると考えられる。irAE心筋炎発現時期はICI開始後30日程度（日本のデータでは18〜28日、米国のデータでは中央値34日）と報告されている
4、5）。
定期モニタリングとステロイドによる治療が原則
わが国のOnco-CardiologyガイドラインではirAE心筋炎スクリーニングに、心電図、トロポニンT、NT-pro BNP、NLR（好中球・リンパ球比）、CRPのモニタリングが有効な可能性を挙げている（FRQ6-1）。吉波氏も、月1回程度行うICIの定期モニタリング時にトロポニンT、NT-pro BNPなどの検査（リスクがあれば心電図）をすべきと提案する。また、irAE心筋炎に対するステロイド治療については、使用すべき種類・投与経路・用量は定まっていないものの、有用な可能性があるとしている（BQ6-2）。
irAE心筋炎を管理してICI治療を実施するために腫瘍循環器医の協力を
ICIのがん治療に対する影響は大きく、もはや固形がんでは必須の薬剤だ。ペムブロリズマブは周術期化学療法に併用することでトリプルネガティブ乳がんの再発リスクを37％低下させ
6）、アテゾリズマブは化学療法に併用することでStageIVもしくは再発非小細胞肺がんの12ヵ月無増悪生存割合を約2倍にする
7）。
「治りたい、長生きしたい」という患者の希望を実現するために、腫瘍診療医はirAE心筋炎を危惧しながらもICIを使っている。「irAE心筋炎の発見・治療・管理にぜひとも腫瘍循環器医の協力をお願いしたい」と吉波氏は訴える。
■参考
1）三浦理. 新潟がんセンター病院医誌. 2024;62:45-48.
2）
Zamami Y, et al. JAMA Oncol. 2019;5:1635-1637.
3）
Wang DY, et al. JAMA Oncol. 2018;4:1721-1728.
4）
Mahmood SS, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71:1755-1764.
5）
Hasegawa S, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2020;29:1279-1294.
6）
Schmid P, et al. N Engl J Med. 2022;386:556-567.
7）
Socinski MA, et al. N Engl J Med. 2018;378:2288-2301.
（ケアネット 細田 雅之）
