両親の心配や子どもの様子を考慮したプライマリ・ケア医の直感的な対応が、子どもの病態の重症度の的確な判定に寄与していることが、英国・オックスフォード大学プライマリ・ケア保健科学科のAnn Van den Bruel氏らの検討で示された。プライマリ・ケアを受診する子どもの200人に1人の割合で、「見過ごされやすい重篤な疾患」に遭遇する可能性があるとされる。プライマリ・ケアにおける子どもの診療では、「何かおかしい」という臨床医の直感力が診断価値をもつと考えられているが、直感の根拠や病歴、臨床検査への付加価値は明らかではないという。BMJ誌2012年9月29日号（2012年9月25日号）掲載の報告。
直感の根拠と診断価値を観察試験で評価
研究グループは、感染症の子どもの病態が、臨床評価による判定よりも重篤ではないかとのプライマリ・ケア医の「直感」の根拠と付加価値を評価する観察試験を実施した。
対象は、2004年にベルギー・フランドル地方のプライマリ・ケア施設を受診した0～16歳の子ども3,890人。初診時の主な徴候、臨床評価、プライマリ・ケア医の直感的な対応、およびその後の病院記録による重症感染症の診断について調査した。
直感がひらめいた時の状況を振り返ることでスキルが磨かれる
対象となった子どもの平均年齢は5.05（0.02～16.93）歳で、男児が54.1％だった。3,890人中21人が重症感染症と診断されて入院した。
臨床評価で重篤な疾患ではないとされた子ども3,369人のうち、その後6人（0.2％）が重症感染症で入院した。
臨床評価では重篤な疾患ではないもののプライマリ・ケア医が異変を直感した場合は、重症疾患であるリスクが高く（尤度比：25.5、95％信頼区間［CI］：7.9～82.0）、その直感を実行に移せば見逃された重症感染症患児6人のうち2人（33％、95％CI：4.0～100％）は予防が可能であった（その代償として44件［1.3％、95％CI：0.95～1.75］の偽陽性が発生）と考えられた。
プライマリ・ケア医の直感と最も強力な関連を示した臨床徴候は、子どもの全身状態（眠気、笑わない）、異常呼吸、体重減少、ひきつけ（けいれん）であった。最も強い背景因子は、両親の「これまでとは様子が違う」という懸念であった（オッズ比：36.3、95％CI：12.3～107）。
著者は、「子どもの病態の重症度に関する直感とは、両親の心配や子どもの様子を考慮したプライマリ・ケア医の直感的な対応であり、セカンド・オピニオンや追加検査などのきっかけとすべきである」とし、「直感と重症感染症の臨床的な指標に関連を認めたことは、直感がひらめいた時の状況を振り返ることで、プライマリ・ケア医は臨床的スキルの鍛錬が可能なことを意味する」と指摘している。
（菅野守：医学ライター）
