米国の終末期がん患者のうちホスピスケアの利用者は非利用者に比べ、入院やICU入室、侵襲的手技の施行が少なく、医療コストも抑制されることが、ブリガム＆ウィメンズ病院のZiad Obermeyer氏らの調査で示された。近年、米国ではがん患者のホスピス利用が増えている一方、ホスピス外でのケアの増加や入所期間が短縮しているが、ホスピスが保健医療の活用に及ぼす影響や、医療コストがホスピス利用に与える影響は明らかにされていなかった。JAMA誌2014年11月12日号掲載の報告。
約3万6,000例の予後不良がん患者をホスピス利用の有無別に比較
研究グループは、終末期がん患者における保健医療の利用状況や医療コストを、ホスピスケア利用の有無別に検討した。対象は、1次診断で予後不良と判定されたがん（肺、膵、脳など）や転移性悪性腫瘍、再発・非寛解血液腫瘍などの患者であった。
解析には、2011年に死亡した出来高払制（fee-for-service）メディケア受給者の20％に相当する患者データを使用した。死亡前にホスピスに登録した患者と、ホスピスに入所せずに死亡した患者の背景因子（年齢、性別、地域、診断から死亡までの期間など）をマッチさせ、ホスピスケア開始前後の入院や処置などの医療サービスの利用、死亡場所、医療コストなどの評価を行った。
予後不良がん患者8万6,851例の診断から死亡までの期間中央値は13ヵ月（四分位範囲：3～34ヵ月）であり、このうち5万1,924例（60％）が死亡前にホスピスを利用した。
背景因子をマッチさせたホスピス利用者と非利用者、それぞれ1万8,165例を比較した。平均年齢は非ホスピス群、ホスピス群とも80歳、男性が48％ずつで、予後不良がんの診断から死亡までの期間中央値は213日、210日、固形がんが88.2％、91％であった。
最後の1年間の医療コストが約8,700ドル安価に
ホスピスケア開始後にがん治療を受けた患者は、ホスピス群が1％、同時期の非ホスピス群は11％であった。ホスピスケア期間中央値は11日であった。6ヵ月以上の利用患者は6％。
入院率は非ホスピス群が65.1％、ホスピス群は42.3％（リスク比[RR]：1.5、95％信頼区間[CI]：1.5～1.6）、ICU入室率はそれぞれ35.8％、14.8％（RR：2.4、95％CI：2.3～2.5）であり、いずれもホスピスケアを利用した患者で有意に低かった。
医療サービスの利用は非ホスピス群がホスピス群よりも多く、ほとんどががんとは直接に関連しない急性疾患の治療であった。侵襲的手技（動・静脈カテーテル、気管内挿管、輸血など）の施行率は非ホスピス群が51.0％、ホスピス群は26.7％（RR：1.9、95％CI：1.9～2.0）であり、長期療養型病院等での死亡率はそれぞれ74.1％、14.0％（RR：5.3、95％CI：5.1～5.5）と、いずれも大きな差が認められた。
ホスピスケア開始前1年間の1日平均医療コストは、ホスピス群が145ドル、非ホスピス群は148ドルであった。また、開始前1週間のホスピス群の1日平均医療コストは802ドルに達し、非ホスピス群よりも146ドル高額であった。これに対し、ホスピスケア開始以降、ホスピス群の医療コストは急激に減少し、死亡までの最後の1週間の1日平均医療コストはホスピス群の556ドルに比べ、非ホスピス群は1,760ドルに達し、その差は1,203ドルだった。
死亡までの最後の1年間のホスピス群の平均総医療コストは6万2,819ドルであり、非ホスピス群の7万1,517ドルよりも8,697ドル（95％CI：7,560～9,835）安価であった。
著者は、「非ホスピス群の患者の多くが、ホスピス群と同時期にがんとは直接関連しない急性疾患で入院またはICUへ入室していたが、その治療は患者の望むところではない可能性が高い」とし、「今回の知見は、終末期医療の現実について医師と患者間で率直に話し合うことの重要性を浮き彫りにするもの」と指摘している。
（菅野守：医学ライター）
