高リスク大動脈弁狭窄症患者に対する経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）は、標準治療である外科的大動脈弁置換術（SAVR）とほぼ同等の臨床転帰をもたらすことが、米国・Baylor Scott & White HealthのMichael J Mack氏らが実施したPARTNER 1試験で示された。本試験では、TAVRの1年死亡率は、非手術例では標準的非手術療法よりも優れ、手術を行った高リスク例ではSAVRに対し非劣性であり、これらの知見は2年、3年時も維持されていた。研究グループは今回、高リスク例における5年時の臨床転帰の解析を行い、Lancet誌オンライン版2015年3月15日号で発表した。
5年転帰を外科的置換術と比較
PARTNER 1試験は、欧米の25の病院（カナダ2施設、ドイツ1施設、米国23施設）が参加した無作為化対照比較試験（Edwards Lifesciences社の助成による）。対象は、重度の症状を呈する大動脈弁狭窄症で、専門医チームにより、SAVRでは施術後30日以内の死亡のリスクが15％以上と判定された患者であった。
被験者は、TAVRまたはSAVRを施行する群に無作為に割り付けられた。TAVR群の患者には、バルーン拡張型ウシ心嚢膜弁が経大腿動脈または経心尖アプローチで留置された。主要評価項目は施術後1年時の死亡であり、5年時の転帰の解析を行った。
5年全死因死亡率：67.8 vs. 62.4％、弁周囲逆流が問題
699例が登録され、TAVR群に348例、SAVR群には351例が割り付けられた。TAVR群のうち244例に経大腿動脈アプローチ、104例には経心尖アプローチが行われた。TAVR群の4例が実際にはTAVRを受けず、5例がフォローアップ不能となり、4例は施術後に試験から脱落した。
全例の平均年齢は84.1歳、94％がNYHA心機能分類3/4であり、平均Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality（STS PROM）スコアは11.7％であった。フォローアップ期間中央値は3.14年だった。
5年時の全死因死亡率は、TAVR群が67.8％、SAVR群は62.4％であり、両群間に差を認めなかった（ハザード比[HR]：1.04、95％信頼区間[CI]：0.86～1.24、p＝0.76）。
脳卒中/一過性脳虚血発作、脳卒中/一過性脳虚血発作/死亡、心筋梗塞、心内膜炎、腎不全、新規ペースメーカー留置の頻度に差はなかったが、TAVR群では重篤な血管合併症（11.9 vs. 4.7％、p＝0.0002）が多く、大出血（26.6 vs. 34.4％、p＝0.003）が少なかった。
外科的弁置換を要する構造的弁劣化は両群ともにみられなかった。中等度～重度の大動脈弁逆流が、TAVR群の14％（40/280例）、SAVR群の1％（2/228例）にみられ（p＜0.0001）、TAVR群の5年死亡率の上昇に関連していた（軽度以下の逆流による死亡率56.6％に対し中等度～重度の逆流の死亡率は72.4％、p＝0.003）。大動脈弁逆流のほとんどの原因が弁周囲逆流であった。
著者は、「5年後の両法の死亡および脳卒中の発症率はほぼ同等であったが、TAVRでは弁周囲逆流の頻度が高く、それが軽度の場合でも死亡率の上昇と関連した」とまとめ、「本研究は第1世代のデバイスに関する最初の試験である。第2、3世代は小型化が進み、弁周囲逆流の予防策も講じられているため、転帰が改善されている可能性がある。また、臨床経験の積み重ねにより、患者選択もより適切に行われている」と考察している。中等度リスクの2,000例を対象とする第2世代デバイスの臨床試験（PARTNER II試験）が進行中だという。
（菅野守：医学ライター）
