CKDの透析導入、最適なeGFRは？／BMJ

　進行した慢性腎臓病（CKD）患者において、非常に早期の透析導入は死亡および心血管イベントをわずかだが減少することが示された。オランダ・ライデン大学医療センターのEdouard L. Fu氏らが、進行性CKD患者における透析導入の最適な推算糸球体濾過量（eGFR）を明らかにすることを目的とした観察コホート研究の結果を報告した。検討により、導入参照値と比べた死亡の5年絶対リスク低下は5.1％で、平均1.6ヵ月の死亡の延期に相当するものだったが、透析導入を4年早める必要があることも示された。著者は、「ほとんどの患者にとって、今回の試験で示されたぐらいの減少では、透析期間がより長期化することに伴う負担を上回るものにはならないと思われる」と述べている。BMJ誌2021年11月29日号掲載の報告。

透析を開始するeGFRを4～19mL/分/1.73m2の15段階で検討

　研究グループは、腎臓専門医に紹介された患者を登録するスウェーデンの全国腎臓登録（National Swedish Renal Registry）を用い、2007年1月1日～2016年12月31日の期間にベースラインのeGFRが10～20mL/分/1.73m2の患者を対象として、2017年6月1日まで追跡調査を行った。

　主要評価項目は5年全死因死亡率、副次評価項目は主要有害心血管イベント（MACE：心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合）である。無イベント時間バイアス、リード・タイム・バイアス、生存者バイアスを排除して厳格な臨床試験デザインを模倣し、動的周辺構造モデルを用いて、eGFR（mL/分/1.73m2）値4から1単位刻みで19までの、15の透析導入戦略に関して、補正後ハザード比および絶対リスクを推算した（参照値はeGFR6～7）。

eGFR15～16で、5年全死因死亡5.1％低下、心血管イベント2.9％低下

　進行したCKD患者1万290例（年齢中央値73歳、女性3,739例［36％］、eGFR中央値16.8）において、3,822例が透析を開始し、死亡が4,160例、MACEが2,446例で確認された。

　死亡率には放物線型の関連が認められ、eGFR15～16で最も死亡リスクが低かった。eGFR6～7での透析導入と比較して、eGFR15～16での透析導入による死亡の5年絶対リスク低下は5.1％（95％信頼区間[CI]：2.5～6.9）、MACEの同リスク低下は2.9％（0.2％～5.5％）で、ハザード比はそれぞれ0.89（95％CI：0.87～0.92）、0.94（0.91～0.98）であった。

　死亡に関する絶対リスク差5.1％は、5年の追跡期間中で平均1.6ヵ月の死亡の延期に相当するものだったが、一方で透析導入は4年早める必要があった。

　Initiating Dialysis Early and Late（IDEAL）研究の強化戦略（eGFR10～14 vs.eGFR5～7）とIDEAL研究で達成されたeGFR（eGFR7～10 vs.eGFR5～7）を模倣した場合の全死因死亡のハザード比は、それぞれ0.96（95％CI：0.94～0.99）、0.97（95％CI：0.94～1.00）であり、無作為化試験のIDEAL研究の結果と一致していた。

（医学ライター　吉尾 幸恵）