腎機能障害をもたらす3疾患（慢性腎臓病［CKD］、2型糖尿病、高血圧）を有する患者のケアに対し、電子健康記録（electronic health record：EHR）に基づくアルゴリズムと、医療従事者を支援する診療ファシリテーターを導入する介入は、通常ケアと比較して、1年の時点での入院の減少に至らないことが、米国・テキサス大学サウスウェスタン医療センターのMiguel A. Vazquez氏らが実施した「ICD-Pieces試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2024年4月4日号に掲載された。
141のプライマリケア施設の実践的クラスター無作為化試験
ICD-Pieces試験は、米国の4つの大規模な保健システムに参加している141のプライマリケア施設で実施した実践的な非盲検クラスター無作為化試験であり、2016年7月～2019年6月に患者を募集した（米国国立衛生研究所［NIH］などの助成を受けた）。
対象は、年齢18～85歳のCKD、2型糖尿病、高血圧を有する患者であった。試験参加施設を、介入群または通常ケア群に無作為に割り付けた。介入群には、患者を同定するためのEHRに基づく個別のアルゴリズムと、医療従事者がガイドラインに基づく介入を行えるよう支援する診療ファシリテーターを導入した。
主要アウトカムは、1年後のあらゆる入院であった。副次アウトカムは、救急診療部の受診、再入院、心血管イベント、透析、死亡などとした。
副次アウトカムの発生率は同程度
介入群に71施設の5,508例（平均年齢68.1［SD 10.4］歳、男性53.7％）、通常ケア群に70施設の5,492例（68.9［10.3］歳、53.7％）を割り付けた。
1年時の入院率は、介入群が20.7％（95％信頼区間[CI]：19.7～21.8、1,139/5,508例）、通常ケア群は21.1％（20.1～22.2、1,160/5,492例）であり、両群間に有意な差を認めなかった（群間差：0.4ポイント、p＝0.58）。
また、救急診療部受診（介入群24.3％ vs.通常ケア群22.6％）、初回入院治療後の30日以内の再入院（37.7％ vs.37.3％）、心血管イベント（18.5％ vs.19.4％）、透析（0.7％ vs.0.6％）、全死因死亡（2.3％ vs.2.7％）のリスクも両群で同程度であった。
有害事象も両群で同程度
有害事象の発生率は両群で同程度だった。最も頻度が高い有害事象は急性腎障害（介入群12.7％ vs.通常ケア群11.3％）で、これ以外はいずれもまれであった。
著者は、「医療システム全体にエビデンスに基づくガイドラインを適用してアウトカムを改善するには、臨床意思決定支援などの別の技術が必要となる可能性がある」とし、「このようなツールを、現場での実践（boots on the ground）を行うファシリテーターと組み合わせれば、臨床医と患者がガイドラインに基づく治療を順守できるような支援が可能となるだろう。今後、エビデンスに基づくガイドラインの実践状況を改善し、この患者集団におけるガイドラインの有効性を評価するための研究が必要である」としている。
（医学ライター 菅野 守）
