集中治療室（ICU）で侵襲的機械換気を受けている患者では、プラセボと比較してプロトンポンプ阻害薬pantoprazoleは、臨床的に重要な上部消化管出血のリスクを有意に低下させ、その一方で死亡率には影響を及ぼさないことが、カナダ・マクマスター大学のDeborah Cook氏らが実施した「REVISE試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2024年6月14日号に掲載された。
8ヵ国の68のICUが参加した無作為化試験
REVISE試験は、8ヵ国68施設で実施した医師主導の無作為化試験であり、2019年7月～2023年10月に患者を登録した（カナダ保健研究機構［CIHR］などの助成を受けた）。
年齢18歳以上、68ヵ所のICUで侵襲的機械換気を受けている重症患者4,821例（平均［±SD］年齢58.2［±16.4］歳、女性36.3％）を登録し、pantoprazole（40mg、1日1回）の静脈内投与を行う群に2,417例、プラセボ群に2,404例を無作為に割り付けた。
有効性の主要アウトカムは、90日の時点におけるICUでの臨床的に重要な上部消化管出血。安全性の主要アウトカムは、90日までに発生した全死因死亡とした。
臨床的に重要な上部消化管出血：プラセボ群3.5％ vs.pantoprazole群1.0％
ベースラインの全体の平均APACHE IIスコア（ICUにおける重症度分類の指標）は21.7（±8.3）で、全例が侵襲的機械換気を受けており、3,389例（70.3％）が変力作用薬または昇圧薬の投与を、308例（6.4％）が腎代替療法を受けていた。試験薬の投与期間中央値は5日（四分位範囲[IQR]：3～10）だった。
90日時の臨床的に重要な上部消化管出血は、プラセボ群が2,377例中84例（3.5％）で発生したのに対し、pantoprazole群は2,385例中25例（1.0％）と有意に低かった（ハザード比[HR]：0.30、95％信頼区間[CI]：0.19～0.47、p＜0.001）。
一方、90日時の死亡は、pantoprazole群が2,390例中696例（29.1％）、プラセボ群は2,379例中734例（30.9％）で発生し、両群間に有意な差を認めなかった（HR：0.94、95％CI：0.85～1.04、p＝0.25）。
患者にとって重要な上部消化管出血の頻度がプラセボより低い
副次アウトカムであるICUにおける換気関連の肺炎（pantoprazole群23.2％ vs.プラセボ群23.8％、p＝0.93）、
Clostridioides difficileの院内感染（1.2％ vs.0.7％、p＝0.50）、ICUでの腎代替療法の新規導入（6.1％ vs.6.0％、p＝0.98）、ICU内死亡（20.3％ vs.21.5％、p＝0.94）、院内死亡（26.3％ vs.28.4％、p＝0.91）は、いずれも両群間に有意な差を認めなかった。
一方、患者にとって重要な上部消化管出血（輸血、昇圧薬投与、診断のための内視鏡検査、CT血管造影、手術を要する出血、および死亡、障害、入院の延長に至った出血と定義）は、プラセボ群が2,377例中100例（4.2％）で発生したのに対し、pantoprazole群は2,385例中36例（1.5％）と有意に良好であった（HR：0.36、95％CI：0.25～0.53、p＜0.001）。
著者は、「上部消化管出血は、患者とその家族にとって重要とされたアウトカムであったが、臨床的に重要な出血よりも頻度は高かった」と指摘。そのうえで「先行研究では、プロトンポンプ阻害薬は
Clostridioides difficile感染や再発リスクの増加と関連し、死亡リスクの増加を伴うとされていたが、本試験では明確な関連を認めなかった」としている。
（医学ライター 菅野 守）
