米国心臓病学会（ACC）と米国心臓協会（AHA）の現行の診療ガイドラインは、pooled cohort equation（PCE）を用いて算出されたアテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の10年リスクに基づき、ASCVDの1次予防では降圧薬と高強度スタチンを推奨しているが、PCEは潜在的なリスクの過大評価や重要な腎臓および代謝因子を考慮していないなどの問題点が指摘されている。米国・ハーバード大学医学大学院のJames A. Diao氏らは、2023年にAHAの科学諮問委員会が開発したPredicting Risk of cardiovascular disease EVENTs（PREVENT）計算式（推算糸球体濾過量［eGFR］を導入、対象年齢を若年成人に拡大、人種の記載が不要）を現行ガイドラインに適用した場合の、スタチンや降圧薬による治療の適用、その結果としての臨床アウトカムに及ぼす影響について検討した。研究の詳細は、JAMA誌オンライン版2024年7月29日号に掲載された。
米国の30～79歳の7,765例を解析
研究グループは、現行のACC/AHAの診療ガイドラインの治療基準を変更せずに、ASCVDリスクの計算式をPCEの代わりにPREVENTを適用した場合に、リスク分類、治療の適格性、臨床アウトカムに変化が生じる可能性のある米国の成人の数を推定する目的で、横断研究を行った（米国国立心肺血液研究所［NHLBI］の助成を受けた）。
2011～20年にNational Health and Nutrition Examination Surveys（NHANES）に参加した30～79歳の7,765例（年齢中央値53歳、女性51.3％）のデータを解析した。
主要アウトカムは、予測される10年ASCVDリスク、ACC/AHAリスク分類、スタチンまたは降圧薬による治療の適格性、予測される心筋梗塞または脳卒中の発症とし、PCEを用いた場合とPREVENTを用いた場合の差を評価した。
10年ASCVDリスクは、PREVENTで低下する
PCEとPREVENTの双方から有効なリスク推定値が得られた参加者は、心筋梗塞、脳卒中、心不全の既往歴のない40～79歳の集団であった。この集団では、PREVENTを用いて算出した10年ASCVDリスク推定値は、年齢、性別、人種/民族のすべてのサブグループにおいてPCEで算出した値よりも低く、この予測リスクの差は低リスク群で小さく、高リスク群で大きかった。
PREVENT計算式を用いると、この集団の約半数がACC/AHAリスク分類の低リスク群（53.0％、95％信頼区間[CI]：51.2～54.8）に分類され、高リスク群（0.41％、0.25～0.62）に分類されるのは、きわめて少数と推定された。
スタチン、降圧薬とも減少、心筋梗塞、脳卒中が10万件以上増加
スタチン治療を受けているか、あるいは推奨されるのは、PCEを用いた場合は818万例であるのに対し、PREVENTを用いると675万例に減少した（群間差：－143万例、95％CI：－159万～－126万）。また、降圧薬治療を受けているか、あるいは推奨されるのは、PCEでは7,530万例であるのに比べ、PREVENTでは7,270万例に低下した（－262万例、－321万～－202万）。
PREVENTにより、スタチンまたは降圧薬治療のいずれかの推奨の適格性を失うのは、1,580万例（95％CI：1,420万～1,760万）と推定される一方、10年間で心筋梗塞と脳卒中を10万7,000件増加させると推定された。この適格性の変動の影響は、女性に比べ男性で約2倍に達し（0.077％ vs.0.039％）、また、黒人は白人より高率であるものの大きな差を認めなかった（0.062％ vs0.065％）。
著者は、「PREVENTは、より正確で精度の高い心血管リスク予測という重要な目標に進展をもたらすが、推定される変化の大きさを考慮すると、意思決定分析または費用対効果の枠組みを用いて、現在の治療閾値を慎重に見直す必要がある」としている。
（医学ライター 菅野 守）
