脳卒中のリスクを有する心房細動患者の治療では、活性化凝固第Xa因子阻害薬アピキサバンと比較して活性化凝固第XI（XIa）因子阻害薬asundexianは、試験が早期中止となるまでの期間において、大出血イベントは少ないものの、有効性の主要エンドポイントである脳卒中または全身性塞栓症の発生率が高いことが、米国・デューク大学医学校のJonathan P. Piccini氏らOCEANIC-AF Steering Committee and Investigatorsが実施した「OCEANIC-AF試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2024年9月1日号で報告された。
早期中止となった国際的ダブルダミー無作為化第III相試験
OCEANIC-AF試験は、日本を含む38ヵ国1,035施設で実施した二重盲検ダブルダミー無作為化実薬対照第III相試験であり、2022年12月～2023年11月に参加者を登録した（Bayerの助成を受けた）。
年齢18歳以上、経口抗凝固薬が適応の心房細動と診断され、CHA
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2-VAScスコア（範囲：0～9点、点数が高いほど脳卒中のリスクが大きい）により脳卒中のリスクが高い（男性：3点以上、女性：4点以上）と判定された患者を対象とした。
被験者を、プラセボとともにasundexian（50mg、1日1回）またはアピキサバンを経口投与する群に1対1の割合で無作為に割り付けた。
有効性の主要エンドポイントは、脳卒中または全身性塞栓症の予防において、asundexianがアピキサバンに対して少なくとも非劣性であるか否かを判定することとした。
脳卒中または全身性塞栓症のイベントがasundexian群で多いことから、2023年11月19日、独立データ監視委員会の勧告を受けて試験は早期中止となった。
心血管系の原因による死亡、全死因死亡には差がない
1万4,810例を登録し、asundexian群に7,415例、アピキサバン群に7,395例を割り付けた。ベースラインの全体の平均（±SD）年齢は73.9（±7.7）歳、35.2％が女性であった。また、18.6％が慢性腎臓病で、18.2％が脳卒中または一過性脳虚血発作の既往を有し、平均CHA
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2-VAScスコアは4.3（±1.3）点だった。追跡期間中央値は155日。
脳卒中または全身性塞栓症は、asundexian群が98例（1.3％）で発生し、アピキサバン群の26例（0.4％）に比べて多かった（ハザード比[HR]：3.79、95％信頼区間[CI]：2.46～5.83）。
心血管系の原因による死亡（asundexian群0.6％ vs.アピキサバン群0.6％、HR：1.09［95％CI：0.72～1.64］）および全死因死亡（0.8％ vs.1.0％、0.84［0.60～1.19］）の発現頻度は、両群間に差を認めなかった。
大出血は少ない
安全性の主要エンドポイントである大出血（ISTH基準）は、アピキサバン群が53例（0.7％）で発生したのに対し、asundexian群は17例（0.2％）と少なかった（HR：0.32、95％CI：0.18～0.55）。また、大出血または臨床的に重要な非大出血（ISTH基準）は、アピキサバン群の188例（2.6％）に比べ、asundexian群は83例（1.1％）と低値を示した（0.44、0.34～0.57）。
追跡終了までに、asundexian群で73例（1.0％）、アピキサバン群で85例（1.2％）が死亡した。有害事象は、それぞれ34.9％および34.9％で発現し、試験薬の投与中止に至った有害事象の割合は、2.0％および1.6％だった。
著者は、「asundexian群で出血イベントが少なかった理由は不明である。併存疾患や脳卒中のリスク因子を考慮すると、脳卒中または全身性塞栓症の発生率が、とくにアピキサバン群で予想よりも低かった」とし、「より高用量で第XIa因子の阻害の程度が高い場合に、どのような結果が得られるかは不明である。心房細動において第XIa因子阻害の概念が脳卒中予防の選択肢となり得るかを明らかにするには、さらなる研究を要する」と述べている。
（医学ライター 菅野 守）
