CABANA試験は、心房細動（AF）に対しカテーテルアブレーション（CA）治療もしくは薬物療法のQOL改善効果を比較する非盲検無作為化試験であり、2009年11月～2016年4月に10ヵ国126施設で2,204例の患者が登録された。Intention to treat分析では、非有意だったものの、CAが主要評価項目である死亡、後遺障害を伴う脳卒中、重大な出血、心停止などを14％減らすことが示された。今回、米国・ワシントン大学のJeanne Poole氏ら研究グループにより、CABANA試験のサブ解析ともいえる論文が発表された。この研究の目的はCABANA試験におけるAFの再発を評価することである。JACC誌2020年6月30日号に掲載。
CABANAモニターを用いて、症候性/無症候性AFを検知
試験に参加した患者は、CA群もしくは薬物療法群にランダマイズ化し、専用のCABANAモニターでフォローされた。このモニター心電図は、患者自身が症状に応じて簡易心電図を記録でき、また24時間のAF自動検知も可能である。AFの再発は、90日間のブランキング（再発の評価に含めない期間）後、30秒以上続く心房頻拍と定義された。1日におけるAFの割合の評価には、6ヵ月ごとのホルター心電図が用いられた。
CABANAモニターを使用し、90日間のブランキング後に心電図記録を提出した患者は1,240例で、登録患者の56％に相当した。治療効果の比較は、修正intention-to-treatを用いて行われた。
AFの割合はCA群で有意に減少
1,240例の年齢の平均中央値は68歳で、34.4％は女性であった。43.0％の患者が発作性AFを有していた。
60ヵ月のフォローアップ期間中、症状の有無にかかわらず、すべてのAF（ハザード比［HR］：0.52、95％信頼区間［CI］：0.45～0.60、p＜0.001）および症候性AF（HR：0.49、95％CI：0.39～0.61、p＜0.001）は、CA群で有意に減少していた。
また、試験開始前のホルター心電図におけるAFの割合は48％で、試験開始後12ヵ月の時点では、CA群6.3％、薬物療法群14.4％であった。5年間のフォローアップ期間におけるAFの割合は、CA群では、すべてのAF（有症候性/無症候性を含む）の再発を48％減少させ、症状を伴うAFを51％減少させた。さらに、AFの頻度は試験開始前のAFの種類に関わらず、有意に減少した。
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個人的には、CA後のAF再発率と頻度を評価したこの論文は、JAMAに掲載されたCABANAスタディと同じぐらい重要だと考えます。5年間で症候性/無症候性を含めたAFの再発はCA群で52.1％でした（薬物療法群は70.8％）。正確な数値はわかりませんが、症候性AFに限って見れば、再発率は20％近くまで減っています。これらの数字は、実臨床での印象と大きな相違はありません。結局、CAのスタディの結果は、AFの定義（この研究では30秒以上を心房頻拍と定義）やモニターの実施方法に大きく依存します。また、無症候AFがいかに多く、モニターを長時間、高頻度に行えば行うほど、CAの成績は悪くなるのは明らかです。そうした観点から、CA後においても、症状ではなく、リスク（CHADS2VASC2スコアなど）に応じて抗凝固剤を続けるということは理に適っていると思われます。
CAのスタディでは、心房性頻拍の再発率にのみ着目する傾向があります。今回の論文含めたCABANA試験の結果（約50％の再発率）を見て、CAを行わない循環器内科医や内科医は、その効果を疑問視するかもしれません。CAを行う不整脈医はCAによるAFの根治を目指してはいますが、現状における第一の目的は症状の改善もしくはQOLの改善です。だからこそ、CAを実施するケースの多くはAFによる症状、もしくはQOL低下に苦しんでいる患者さんであり、適切な症例の選択が必要です。薬物療法と比較してもCAは症状の強い患者にとっては非常に有効な治療法だと考えられます。逆に、症状のない高齢者などはCAの対象ではないと考えられます。
一方で、CA後の10年を超えた長期成績は不明な点もあります。無症候でも若年、心不全、薬物療法が使えない患者に対しては、CAによりQOLや予後を改善できる可能性があるため、AFの根治を目指したCAを行うことも妥当だと考えられます。この研究からもAFに対するCAの症例選択は、個々の症状や年齢に応じた十分な検討が必要だということが言えると思います。
（Oregon Heart and Vascular Institute 河田 宏）
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