新たにフィラデルフィア染色体陽性急性リンパ性白血病（Ph+ALL）と診断された成人患者に対してポナチニブとイマチニブを比較した第III相PhALLCON試験では、すでに主要評価項目である導入療法終了時の微小残存病変（MRD）陰性完全寛解（CR）率において、ポナチニブ群（34.4％）がイマチニブ群（16.7％）に比べて有意に高かったことが2024年のJAMA誌に報告されている。日本も参加している本試験の結果を受け、米国では2024年3月にPh+ALLの1次治療にFDAより迅速承認されている（現在、日本で1次治療に承認されている薬剤はイマチニブのみ）。今回、本試験における年齢およびBCR::ABL1バリアント別の微小残存病変（MRD）陰性割合と無増悪生存期間（PFS）、さらに造血幹細胞移植（HSCT）を受けなかった患者における治療中に発現した有害事象（TEAE）の結果について、第22回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2025）で国立がん研究センター東病院の南 陽介氏が発表した。
本試験では、新たにPh+ALLと診断された成人245例（うち日本人13例）を、ポナチニブ群（開始用量30mg1日1回、導入療法終了後はMRD陰性CRが得られた時点で15mgに減量）またはイマチニブ群（600mg1日1回）に2：1に無作為に割り付け、低用量の化学療法（導入療法3サイクル、強化療法6サイクル、維持療法11サイクル）と併用した。化学療法後はポナチニブまたはイマチニブの単剤投与が行われた。HSCTは治験責任医師の判断に従った。主要評価項目はMRD陰性CR率、主な副次評価項目は無イベント生存期間（EFS）であった。今回の事後解析では、年齢（65歳以上/65歳未満）、BCR::ABL1バリアント（p190/p210）で分け、任意の時点でのMRD陰性（MR4：BCR::ABL1IS≦0.01％）の割合とPFS（治療終了時MRD陰性未達、MRD陰性の消失、全死亡、導入療法終了時CR未達、CRからの再発）を比較した。
主な結果は以下のとおり。
・データカットオフ時（2022年8月12日）に中央検査機関でp190/p210が確認された232例（ポナチニブ群：154例、イマチニブ群：78例、追跡期間中央値19.4ヵ月）において、MRD陰性の割合はポナチニブ群68％、イマチニブ群50％であった（相対リスク[RR]：1.35、95％信頼区間[CI]：1.05～1.73）。各サブグループにおいても、統計学的有意差は認められなかったものの、ポナチニブ群/イマチニブ群のMRD陰性率（RR：95％CI）は、65歳未満が69％/49％（1.41：1.06～1.86）、65歳以上が62％/53％（1.16：0.67～1.99）、p190が70％/57％（1.24：0.95～1.62）、p210が60％/36％（1.67：0.93～2.98）と、すべてのサブグループでベネフィットが認められた。
・PFS中央値は、全体ではポナチニブ群（20.2ヵ月）がイマチニブ群（7.5ヵ月）の2倍以上長かった（ハザード比[HR]：0.52、95％CI：0.36～0.73）。各サブグループにおいても、ポナチニブ群/イマチニブ群のPFS中央値（HR：95％CI）は、65歳未満では18.7/7.3ヵ月（0.50：0.34～0.74）、65歳以上では22.5/7.5ヵ月（0.65：0.28～1.49）、p190では22.5/9.3ヵ月（0.52：0.34～0.81）、p210では9.0/4.1ヵ月（0.48：0.26～0.90）と一貫していた。
・HSCTを受けた患者の割合は、全体でポナチニブ群が36％とイマチニブ群の47％より低く、MRD陰性が得られた患者においてもポナチニブ群32％、イマチニブ群56％で同様であった。
・HSCTを受けなかった患者では、曝露期間中央値がポナチニブ群（107例）で12.8ヵ月とイマチニブ群（42例）の5.1ヵ月より2倍以上長かった。
・TEAEの発現割合は、動脈閉塞イベントおよび静脈血栓塞栓イベントを含め同程度であった。TEAEによる投与中断の割合はポナチニブで高く、TEAEによる減量・投与中止の割合は同程度であった。
今回の結果から、南氏は「Ph+ALLの1次治療でポナチニブ＋化学療法を受けた症例は、イマチニブ＋化学療法を受けた症例に比べて、年齢およびBCR::ABL1バリアントのどのサブグループにおいてもMRD陰性の割合が大幅に高く、PFSも延長し、さらにMRD陰性が得られた患者ではHSCTを受けた割合も低かったことが示された」とまとめた。また、ポナチニブで懸念されていた血管毒性がイマチニブと同程度であったことについて、「効果が得られた場合に減量するという設定によるものと思われる」と述べた。
（ケアネット 金沢 浩子）
