スコットランド、P4P廃止でプライマリケアの質が低下／BMJ

　Quality and Outcomes Framework（QOF）は、英国の国民保健サービス（NHS）におけるプライマリケア向けの「pay-for-performance（P4P）」制度であり、2004年に英国の4つのカントリー（イングランド、スコットランド、ウェールズ、北アイルランド）のすべてに導入されたが、2016年にスコットランドはこれを廃止した。英国・ダンディー大学のDaniel R. Morales氏らは、この経済的インセンティブを継続したイングランドと比較して、スコットランドではQOF廃止後に多くのパフォーマンス指標に関してケアの質の低下が認められたと報告した。研究の詳細は、BMJ誌2023年3月22日号に掲載された。

16指標を分割時系列試験で評価

　研究グループは、2016年のスコットランドにおけるQOFの廃止がケアの質に及ぼした影響を、QOFを継続したイングランドとの比較において評価する分割時系列対照比較試験を実施した（筆頭著者は、英国・Wellcome Trust Clinical Research Career Development Fellowshipの助成を受けた）。

　解析には、2013～14年にスコットランドの979ヵ所の診療所に登録された559万9,171例と、イングランドの7,921ヵ所の診療所に登録された5,627万628例のデータが含まれ、2018～19年のデータとの比較が行われた。

　2015～16年の会計年度末にQOFを廃止したスコットランドにおける、廃止から1年後および3年後のケアの質の変化を、16項目のパフォーマンス指標（「複雑なプロセス」2項目、「中間的アウトカム」9項目、「治療」5項目）について評価した。

治療5項目については有意差なし

　イングランドと比較して、QOF廃止から1年後のスコットランドでは、16項目のケアの質に関するパフォーマンス指標のうち12項目で、3年後には10項目で有意な低下が認められた。

　廃止から3年の時点で、スコットランドとイングランドで絶対差が最も大きかった指標は、複雑なプロセスの2項目、精神的健康のケアプランニング（－40.2ポイント、95％信頼区間[CI]：－45.5～－35.0）と糖尿病性足病変のスクリーニング（－22.8、－33.9～－11.7）であり、いずれもスコットランドで著明に低かった。

　また、スコットランドではイングランドと比べ、3年後の中間的アウトカムにも大幅な低下がみられた。なかでも、末梢動脈疾患（絶対差：－18.5ポイント、95％CI：－22.1～－14.9）・脳卒中/一過性脳虚血発作（－16.6、－20.6～－12.7）・高血圧（－13.7、－19.4～－7.9）・冠動脈疾患（－12.8、－14.9～－10.8）それぞれの患者の血圧管理（≦150/90mmHg）のほか、糖尿病患者の血圧管理（≦140/80mmHg）（－12.7、－15.0～－10.4）および糖化ヘモグロビン（HbA1c）管理（≦75mmol/mol）（－5.0、－8.4～－1.5）の低下が顕著だった。

　治療の5項目（脳卒中/一過性脳虚血発作・慢性閉塞性肺疾患・冠動脈疾患・糖尿病それぞれの患者へのインフルエンザワクチン接種、冠動脈疾患患者への抗血小板療法/抗凝固療法）には、スコットランドとイングランドで有意な差はなかった。

　著者は、「P4P制度を変更する際は、ケアの質の低下を監視し、それに対応できるように、慎重な制度設計と実施が求められる」としている。

（医学ライター　菅野 守）