米国のメディケア・メディケイドの運営主体Centers for Medicare & Medicaid Services （CMS）は2021年1月1日、米国内の透析施設の30％をランダムに選択し、在宅透析の利用、腎移植待機リストへの登録や移植の受領に基づき経済的インセンティブ（賞与もしくは罰金）を与える支払い方法「末期腎不全治療選択（ETC）モデル」を導入した。背景には、人種や社会経済的状況により、在宅透析導入や移植受領などに格差がみられたことがある。先行研究で、同モデル導入による在宅透析利用の増加の報告（全成人透析導入患者において）や変化なしという報告（66歳以上の従来メディケア受給者において）があるが、腎不全治療の公平性に対する影響については検討されていなかった。今回、米国・ブラウン大学のKalli G. Koukounas氏らは、透析施設を透析導入患者の社会的リスクで層別化し、ETCモデル導入初年度のパフォーマンススコアと罰金を評価した。JAMA誌2024年1月9日号掲載の報告。
全米2,191の透析施設の複合社会的リスクスコアとパフォーマンスの関連を検証
研究グループは、2021年1月1月～12月31日にETCモデルに参加した米国内透析施設2,191ヵ所を対象に横断的研究を行った。
透析導入患者の集団特性について、非ヒスパニック系黒人、ヒスパニック系、極度の貧困地域に居住、透析開始時に無保険またはメディケイド受給者の構成割合を調査。そのうえで、複合社会的リスクスコアとして、各項目患者の割合について最高五分位に該当する項目数が0、1、2以上かで各施設を分類し、在宅透析の利用、腎移植待機リストへの登録、移植の受領、モデルのパフォーマンススコア、罰金との関連を評価した。
社会的リスク高い施設、パフォーマンスや賞与率は低く、罰金率は高い傾向
透析導入患者12万5,984例（年齢中央値65歳［四分位範囲[IQR]：54～74、女性41.8％、黒人28.6％、ヒスパニック11.7％）のデータを用いて解析した。
試験対象2,191ヵ所のうち、複合社会的リスクスコアが0の透析施設が1,071ヵ所（48.9％）、同スコア2以上が491ヵ所（22.4％）だった。
ETCモデルを導入した初年度に、複合社会的リスクスコアが0だった透析施設と比較して、2以上だった透析施設の平均パフォーマンススコアは有意に低く（3.4 vs. 3.6、p＝0.002）、在宅透析の実施率も有意に低かった（14.1％ vs.16.0％、p＜0.001）。
これらの透析施設は罰金を課された割合が有意に高く（18.5％ vs.11.5％、p＜0.001）、最高率5％の支払い額の削減を受けた割合も有意に高かった（2.4％ vs.0.7％、p＝0.003）一方で、最高率4％の賞与を受けた割合は有意に低かった（0％ vs.2.7％、p＜0.001）。
すべてのその他の透析施設と比較して、無保険者やメディケイド受給者の割合が最高五分位に該当する透析施設は、罰金を課される割合が有意に高く（17.4％ vs.12.9％、p＝0.01）、同様に黒人患者の割合が最高五分位に該当する透析施設も罰金を課される割合が有意に高率だった（18.5％ vs.12.6％、p＝0.001）。
（医療ジャーナリスト 當麻 あづさ）
