日本におけるリバーロキサバン（商品名：イグザレルト、バイエル薬品株式会社）の特定使用成績調査であるXAPASSの解析結果が、3月17～19日に金沢市で開催された第81回日本循環器学会学術集会にて発表された。本調査では脳卒中または全身性塞栓症の発症抑制を目的にリバーロキサバンを投与された非弁膜症性心房細動患者、1万例超が2012年4月から約2年間で登録された。
今回の発表では、脳卒中のリスクが高いとされる高齢者、腎機能低下例、脳梗塞既往例を含む9,896例における平均観察期間552日の主要結果が報告された。また、第III層臨床試験であるJ-ROCKET AF試験（639例）との比較や、75歳以上の高齢者、腎機能低下例（クレアチニンクリアランス30～49mL/分）、脳梗塞・一過性虚血発作（TIA）既往例といった高リスク層についての安全性と有効性も評価された。
患者背景としては、75歳以上の高齢者が48.7％（4,817例）であり、J-ROCKET AF試験の39.4％（252例）よりやや多かった。また、J-ROCKET AF試験では除外されていたクレアチニンクリアランスが30mL/分未満の患者も273例（2.8％）登録された。参加者の平均CHADS2スコアは2.2±1.3であり、J-ROCKET AF試験の3.3±0.9より低値で、J-ROCKET AF試験では登録されなかったCHADS2スコア0または1の患者が全体の約30％超含まれた。TIAの既往歴は35.2％（3,482例）でJ-ROCKET AF試験の63.8％（408例）を下回っており、登録前の抗血栓療法については、J-ROCKET AF試験では90％以上がワルファリンからの切り替えであったのに対し、今回は35.2％であった。
安全性イベントの発生率は、重大な出血事象が1.09％/年で、そのうち頭蓋内出血が0.49％/年であった。患者背景は異なるため単純比較はできないが、いずれもJ-ROCKET AF試験を下回る結果であった。75歳以上の高齢者では重大な出血事象1.46％/年、頭蓋内出血0.63％/年、腎機能低下例（クレアチニンクリアランス30～49mL/分）においては、重大な出血事象2.00％/年、頭蓋内出血0.81％/年であり、同様の傾向がみられた。
有効性イベントの発生率は、脳卒中・全身性塞栓症・心筋梗塞の複合が1.47％/年（225例）であり、J-ROCKET AF試験の同結果1.49％/年と一貫した結果となった。一方で、虚血性脳卒中（脳梗塞）は0.97％/年であり、J-ROCKET AF試験より今回の対象患者のCHADS2スコアが低かったにもかかわらず、J-ROCKET AF試験の同結果0.80％/年をやや上回る結果となった。TIA既往群における虚血性脳卒中の発生率2.01％/年（64/2,231例）は、J-ROCKET AF試験の同結果1.10％/年（6/407例）のおよそ倍の値であり、これが全体の虚血性脳卒中発生増加に寄与した可能性が考えられている。
また、今回のXAPASSにおいては、J-ROCKET AF試験では除外されていた脳梗塞急性期の患者が含まれていたことや、添付文書上の減量基準に合致しないにもかかわらず、クレアチニンクリアランスが50mL/分以上の患者の36％において低用量の10mgが使用されていたこと、実臨床における服薬アドヒアランスの低下などが結果に反映された可能性があることを発表者の小川 聡氏（国際医療福祉大学三田病院）は説明した。
腎機能別の投与量の分布をみると、クレアチニンクリアランス35mL/分未満の患者に対して高用量の15mgが投与されていたり、クレアチニンクリアランスが100mL/分以上であっても低用量が使用されている例があることが明らかになった。また、いずれの用量も幅広い腎機能の患者に対して使用されている実態が確認され、高用量と低用量の使用患者数が逆転する腎機能の境目が60mL/分付近になっており、添付文書上の基準である50mL/分とは異なっていた。今回の調査、クレアチニンクリアランス50mL/分以上の患者に低用量を処方する理由として、「出血リスクが高い」ことが最多で挙がっており、処方医らが安全性を重視していることがうかがえた。
用量および腎機能別にアウトカムを比較すると、クレアチニンクリアランス50mL/分以上の患者で低用量の10mgを投与されていた群では、同腎機能で高用量の15mgを投与されていた群と比べ、安全性イベントの重大な出血事象の発生率は同様であったものの、有効性イベントである脳卒中・全身性塞栓症・心筋梗塞の複合や虚血性脳卒中の発生率はより高い傾向がみられた。この傾向に関して、小川氏は患者背景が異なるため、直接比較することは難しく、より詳細な結果については今後サブ解析で明らかにしていきたいと述べた。
（ケアネット 後町 陽子）
