多発性硬化症（MS）・視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）の診療環境は、近年大きく変化している。「多発性硬化症・視神経脊髄炎診療ガイドライン2017」の公開後、MSにおいては国際的な診断基準が改訂され（McDonald 2017診断基準）、フマル酸ジメチル（商品名：テクフィデラ）、シポニモド（同：メーゼント）、オファツムマブ（同：ケシンプタ）が発売された。それを受けて約6年ぶりの改訂となる「多発性硬化症・視神経脊髄炎スペクトラム障害診療ガイドライン2023」が2023年9月に発刊された。
そこで、バイオジェンは2023年10月26日に「ガイドライン改訂からみるこれからの多発性硬化症診療」と題し、メディアセミナーを実施した。ガイドライン作成委員会の委員長を務める新野 正明氏（北海道医療センター臨床研究部 部長）が、MS患者が抱える悩みを含めたMS診療の現状と課題、ガイドライン改訂のポイントについて解説した。
多様な症状・経過を示し、人生に大きく影響する
MSは20～30代での発症が多く、仕事や結婚、出産など人生に大きな影響を及ぼす。同じ症状を呈するMS患者は2人としていないと言われるほど多様な症状を示し、その中には、ウートフ現象（温浴効果）、易疲労感、記憶力や集中力、判断力の低下などの見た目にはわからない症状もある。そのような背景から、MS患者は「学業や仕事に影響しないのだろうか？」「何に気を付ければ良いのだろうか？」「結婚・出産・子育てに影響しないのだろうか？」「いつまで薬を続ければ良いのだろうか？」「まわりにはなかなか理解してもらえない」といった悩みを抱えていると新野氏は指摘した。
このように多様な症状・経過を示し、患者の悩みの多いMSの診療課題として、新野氏は以下を挙げた。
1） 患者数が少なく、脳神経内科医でも経験することがそれほど多くない。そのため、専門とする医療機関が少なく、都市部に限られることが多い。
2） 長期にわたる診療・観察が必要であるが、担当医が異動により毎年交替することがあり、そのたびに方針が変更になることがある。
3） 2000年以降、疾患修飾薬（DMD）が8種類発売されたが、どのような使い分けが良いのか示されていない。
4） どのような点に注意してフォローアップすれば良いか、情報が十分に共有されていない。
DMDについてアルゴリズムを作成、使用方法を示す
これらの課題に対応すべく、ガイドラインが改訂された。今回のガイドラインは3つの章からなり、中核箇所はMindsに準拠して作成された。第1章では、MSの診断では他の疾患との鑑別が重要となることから、NMOSDやMOG抗体関連疾患（MOGAD）などとの鑑別の手助けになるように、中枢神経系炎症性脱髄疾患診断のアルゴリズムが作成された。また、第1章の後半には各治療薬の概説や使用方法が具体的に掲載されたほか、診療において重要な「医療経済学的側面及び社会資源の活用」の項が追加された。
第2章では、MSやNMOSDを専門とする医師でも対応が分かれると考えられる重要臨床課題が5つ選定され、CQとして取り上げられた（MS：3つ、NMOSD：1つ、MOGAD：1つ）。今回設定されたMSに関するCQは以下のとおり。詳細は
ガイドラインを参照されたい。
CQ1：再発寛解型MS（RRMS）の診断早期にナタリズマブないしオファツムマブで治療を開始するのは推奨されるか？（p114）
CQ2：高齢MS患者において､DMDを中止することは推奨されるか？（p116）
CQ3：二次性進行型MS（SPMS）患者に､オファツムマブとシポニモドのいずれが推奨されるか？（p118）
第3章では、診療上重要であり、エキスパートの間では一定のコンセンサスが得られると考えられる事項などがQ＆Aとして取り上げられている。また、第2章と第3章の内容からRRMSの治療アルゴリズムも作成された。具体的には、「再発頻度・MRI活動性・EDSSが高くない、脳萎縮が強くない場合」には、アボネックス、ベタフェロン、コパキソン、フマル酸ジメチルのいずれかで治療を開始し、治療効果が不十分である場合は、ナタリズマブ、オファツムマブへの切り替えを速やかに検討することが記載されている。一方、「再発頻度やMRI活動性が高い、さらにはEDSSが高い、脳萎縮が強い場合」には、ナタリズマブ、オファツムマブによる治療開始を検討し、「再発頻度・MRI活動性・EDSSが高くない、脳萎縮が強くない場合」でも患者の意向等によってはナタリズマブやオファツムマブから開始することも検討することが記載されている。
DMDの切り替え、効果不十分の判断は？
それでは、DMDの切り替えの判断はどうすべきであろうか。これについても「Q2-6-1：どのような場合に、DMDの切り替えを検討すべきか？」という問いが設定されている。回答の内容としては「DMDの治療効果が不十分な場合や副作用により治療を継続できない場合、治療継続による副作用が懸念される場合には、切り替えを検討する」ことが記載され、治療効果不十分の判定については「DMDを開始した後も再発や障害度の進行が認められる場合や、MRIで新規病変や拡大病変が認められる場合」に治療効果不十分と判定することが記載されたと新野氏は解説した。
MRIの撮像頻度や障害度の進行の評価方法について、新野氏に質問したところ、「MRIについては、未治療の場合やDMD開始の判断をする場合には半年に1回、進行性多巣性白質脳症のリスクがある場合は3～4ヵ月に1回、安定している患者では1年に1回など、患者の状態によって判断する。身体障害については、EDSSの評価を年に1回程度もしくは再発時に実施するほか、歩行が重要な指標になるため、Timed 25-Foot Walk（25フィート歩行に要する時間）の評価、同じ距離を歩くのにかかる時間が延びていないか質問することも有用である。また、認知機能も非常に重要であるため、情報処理能力などを年に1回は評価する必要がある」との回答が得られた。
講演の最後に、新野氏は「患者さんはさまざまな悩みを抱えているため、医療者側の考えやエビデンスを押し付けるのではなく、患者さんの希望も聞きながら患者さんと一緒に治療方針を考えていく必要がある」とまとめた。
（ケアネット 佐藤 亮）
