生体弁による外科的大動脈弁置換術（SAVR）を施行された重症大動脈狭窄症患者は、同年代の一般人口に比べ生存期間がわずかに短いが、長期的には脳卒中の発生率が低減し、20年後までに約半数が弁劣化を経験することが、カナダ・マクマスター大学のFarid Foroutan氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2016年9月28日号に掲載された。重症大動脈狭窄に対する生体弁を用いたSAVRでは、周術期や長期的な死亡率は許容範囲とされることが多いが、統合データに基づく予後は明らかにされていない。SAVR後1年以内の弁劣化はまれだが、それ以降は増加することが知られているという。
93件の観察試験のメタ解析
研究グループは、症候性の重症大動脈狭窄症の患者において、生体弁を用いたSAVR施行後の予後を検討するために、文献を系統的にレビューし、メタ解析を行った。
医学データベース（Medline、Embase、PubMed、Cochrane Database of Systematic Reviews、Cochrane CENTRAL）を用いて、2002～16年6月までに発表された文献を検索した。
生体弁を用いたSAVR施行後に2年以上のフォローアップを行った観察試験を対象とした。試験の選出やデータの抽出、バイアスの評価は、複数の研究者が別個に行った。効果やエビデンスの質は、GRADEシステムを用いて定量化した。
生存曲線から生存および構造的弁劣化のない期間のデータを入手し、ランダム効果モデルを用いて脳卒中、心房細動、入院期間の評価を行った。
1977～2013年に患者登録が行われた93試験に参加した5万3,884例が解析に含まれた。バイアスのリスクが「低い」と判定された試験は51件、「中等度」が21件、「高い」が21件であった。
構造的弁劣化は15年以降に顕著に増加
85試験（4万5,347例、フォローアップ期間中央値4.7年）の解析では、生体弁によるSAVRを施行された患者の2年生存率は89.7％、5年生存率は78.4％、10年生存率は57.0％、15年生存率は39.7％、20年生存率は24.7％であった。
また、年齢層別の5年生存率は、65歳以下が83.7％、65～75歳が81.4％、75～85歳が67.4％、85歳以上は52.2％だった。
年齢層別のSAVR施行後の生存期間中央値は、65歳以下が16年（米国の一般人口の期待余命：22.2年）、65～75歳が12年（同：15.6年）、75～85歳が7年（同：8.7年）、85歳以上は6年（同：3.5年）であった。
SAVR施行後の脳卒中の発生率（8試験、6,702例、フォローアップ期間中央値5.1年）は、100人年当たり0.26（95％信頼区間[CI]：0.06～0.54）であり、心房細動の発生率（2試験、177例、フォローアップ期間中央値4.1年）は100人年当たり2.90（95％CI：1.78～4.79）だった。
構造的弁劣化（12試験、7,703例、フォローアップ期間中央値6.4年）の発生率は、10年時は6.0％と低かったものの、その後は急激に増加して15年時には19.3％となり、20年時には48％にまで増加した。また、平均入院期間は12日（95％CI：9～15）だった。
著者は、「85歳以上の患者の余命が一般人口よりも長いのは、この年代では例外的に健康状態のよい患者にのみSAVRが施行されていることを反映している可能性がある」と指摘している。
（医学ライター 菅野 守）
