食道内圧ガイド下PPEPは中等～重症ARDSに推奨しない／JAMA

　中等症～重症の急性呼吸促迫症候群（ARDS）患者において、食道内圧ガイド下の呼気終末陽圧（PEEP）は経験的な高PEEPと比較し、死亡および人工呼吸器不要日数に有意差はないことが認められた。米国・コロンビア大学のJeremy R. Beitler氏らが、胸腔内圧の推定値である食道内圧（PES）を指標としたPEEP調整法（PESガイド下PEEP）が、経験的な高PEEP－吸入気酸素濃度（FiO₂）法よりも有効であるかを検証する目的で、北米14ヵ所の病院で実施された多施設共同無作為化臨床試験（EPVent-2試験）の結果を報告した。胸腔内圧を相殺するためのPEEP調整は、ARDS患者の肺損傷を軽減し予後を改善する可能性があった。JAMA誌2019年2月18日号掲載の報告。

食道内圧ガイド下PEEPと経験的高PEEP/FiO₂を中等症～重症ARDS患者200例で比較

　研究グループは、2012年10月31日～2017年9月14日に、人工呼吸器を装着している16歳以上の中等症～重症ARDS患者200例（PaO₂：FiO₂≦200mmHg）を登録し、食道内圧ガイド下PEEP群（102例）と、経験的高PEEP/FiO2群（98例）に無作為化し、2018年7月30日まで追跡した。患者は全例、低1回換気を受けた。

　主要評価項目は、死亡と28日間生存人工呼吸器不要日数の複合エンドポイント（ランク化複合スコア）とした。また、事前に定義した副次評価項目として、28日死亡、生存人工呼吸器不要日数、レスキュー治療の必要性などを組み込んだ。

食道内圧ガイド下PEEPと経験的高PEEP/FiO₂両群で28日時における死亡に有意差なし

　登録された200例（平均［±SD］年齢56±16歳、女性46％）が、28日間の追跡調査を完遂した。

　主要評価項目である複合エンドポイントは、食道内圧ガイド下PEEPと経験的高PEEP/FiO2両群間で有意差が確認されなかった（食堂内圧ガイド下PEEPでより良好なアウトカムが得られる確率：49.6％、95％信頼区間[CI]：41.7～57.5％、p＝0.92）。28日時における死亡は、食道内圧ガイド下PEEP群102例中33例（32.4％）、経験的高PEEP/FiO2群98例中30例（30.6％）で確認された（リスク差：1.7％、95％CI：－11.1～14.6％、p＝0.88）。生存者の人工呼吸器不要日数にも有意差はなかった（中央値：22日［四分位範囲：15～24］vs.21日［16.5～24］、中央値の差：0日［95％CI：－1～2］、p＝0.85）。食道内圧ガイド下PEEP群で、レスキュー治療を受ける割合が有意に少なかった（3.9％［4/102例］vs.12.2％［12/98例］、リスク差：－8.3％［95％CI：－15.8～－0.8］、p＝0.04）。

　他の事前に定義した7つの副次評価項目で有意差が確認されたものはなかった。圧外傷を含む有害事象は、食道内圧ガイド下PEEP群6例、経験的高PEEP/FiO2群5例に認められた。

　著者は、これらの結果を踏まえ、「ARDSにおいてPESガイド下PEEPは支持されない」とまとめている。

（医学ライター　吉尾 幸恵）