左冠動脈主幹部病変へのPCI vs.CABG、メタ解析で転帰の違いは／Lancet

　低～中等度の解剖学的複雑性を有する左冠動脈主幹部病変に対して、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と冠動脈バイパス術（CABG）の5年死亡リスクは同等であることが示された。一方でベイジアン解析では、死亡リスクには違いがありPCI よりCABGのほうが支持される（年率0.2％未満である可能性が高い）ことを示唆する結果が示された。また、自然発生心筋梗塞や血行再建術のリスクは、PCI群がCABG群より高かったが、脳卒中はPCI群が低かった。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のMarc S. Sabatine氏らによるメタ解析の結果で、結果を踏まえて著者は、「これらの予想される結果の違いを伝えることは、患者の治療を決定するのに役立つだろう」と述べている。Lancet誌オンライン版2021年11月12日号掲載の報告。

左冠動脈主幹部病変へのPCIとCABGを5年以上追跡した試験抽出

　研究グループは、MEDLINE、Embase、Cochraneのデータベースを基に、左冠動脈主幹部病変に対し、薬剤溶出ステントを用いたPCIまたはCABGを行い5年以上追跡し、全死因死亡リスクを比較した無作為化比較試験で、2021年8月31日までに英語で発表されたものを検索した。選択基準に合った試験の抽出については、Sabatine氏ら2人が行った。

　主要エンドポイントは、5年全死因死亡。副次エンドポイントは、心血管死、自然発生心筋梗塞、脳卒中、血行再建術再施行だった。

　分析は一段階法で行い、イベント発生率はKaplan-Meier法で算出、PCI群とCABG群の比較にはCox異質性モデルを用い、それぞれの無作為化試験は変量効果として扱った。

　ベイジアン解析では、PCI群とCABG群の主要エンドポイント絶対リスクの群間差が、0.0％、1.0％、2.5％、5.0％である確率をそれぞれ推算した。

PCIとCABGを比較した4試験、計約4,400例についてメタ解析

　文献検索で抽出した1,599件の試験結果のうち、基準に見合った「SYNTAX」「PRECOMBAT」「NOBLE」「EXCEL」の4試験についてメタ解析を行った。被験者は合計4,394例で、SYNTAXスコア中央値は25.0（IQR：18.0～31.0）で、PCI群、CABG群ともに2,197例だった。

　Kaplan-Meier法による5年全死因死亡率は、PCI群が11.2％（95％信頼区間[CI]：9.9～12.6）、CABG群が10.2％（9.0～11.6）で（ハザード比[HR]：1.10、95％CI：0.91～1.32、p＝0.33）、絶対リスクのPCIとCABGの群間差の統計的有意差は認められなかった（絶対リスク群間差：0.9％、95％CI：－0.9～2.8）。

　ベイジアン解析では、5年死亡率がCABG群よりPCI群が高い確率が85.7％で、群間差は1.0％以上（年率0.2％未満）である可能性が高かった。死因の内訳は、心血管死よりも非心血管死が多かった。

　自然発生心筋梗塞発生率は、CABG群が2.6％（95％CI：2.0～3.4）に対しPCI群が6.2％（5.2～7.3）（HR：2.35［95％CI：1.71～3.23］、p＜0.0001）、血行再建術再施行率もそれぞれ10.7％（9.4～12.1）と18.3％（16.7～20.0）（HR：1.78［95％CI：1.51～2.10］、p＜0.0001）と、いずれもPCI群がCABG群より高かった。戦略間の周術期心筋梗塞発生の違いは、各試験で使用された定義に依存していた。

　全体的に脳卒中発生率は、CABG群が3.1％（95％CI：2.4～3.9）でPCI群が2.7％（2.0～3.5）と両群で同等だったが（HR：0.84［95％CI：0.59～1.21］、p＝0.36）、無作為化後1年間ではPCI群がCABG群より低率だった（0.37［0.19～0.69］、p＝0.0019）。

（医療ジャーナリスト　當麻 あづさ）