18～60歳の卵円孔開存（PFO）関連脳梗塞患者において、PFOのデバイス閉鎖による脳梗塞再発リスクの低減効果は、脳梗塞とPFOの因果関係の確率で分類されたグループにより異なることが示された。この分類法は個別の治療意思決定に役立つ可能性があるという。米国・タフツ医療センターのDavid M. Kent氏らが、「Systematic, Collaborative, PFO Closure Evaluation（SCOPE）コンソーシアム」によるメタ解析の結果を報告した。PFOに関連する脳梗塞は、18～60歳の成人における脳梗塞の約10％を占める。PFOのデバイス閉鎖は脳梗塞の再発リスクを減少させるが、どのような治療法が最適かは不明であった。JAMA誌2021年12月14日号掲載の報告。
再発例をPFO閉鎖術＋内科的治療vs.内科的治療単独で比較
研究グループは、脳梗塞再発に対するPFO閉鎖術の治療効果の異質性を、これまでに開発されたスコアリングシステムに基づいて評価する目的で、2021年9月までに発表された脳梗塞再発予防のためのPFO閉鎖術と内科的治療を比較したすべての無作為化第III相試験について、個人データのメタ解析を行った。
有効性の主要評価項目は脳梗塞の再発で、PFO閉鎖術＋内科的治療と内科的治療単独を比較するとともに、RoPE（Risk of Paradoxical Embolism）スコアおよびPASCAL（PFO-Associated Stroke Causal Likelihood）分類システムを用いたサブグループ解析を行った。
RoPEスコア（1～10点）は、原因不明の脳梗塞で発見されたPFOが、偶発的所見ではなく脳梗塞の原因である確率を示すもので、RoPEが高いほど若年でその確率が高いことを反映する。また、PASCAL分類システムは、RoPEスコアと高リスクPFOの特徴（心房中隔瘤またはシャント量増大のいずれか）を組み合わせ、因果関係を「可能性が低い」「可能性あり」「可能性が高い」の3つのカテゴリーに分類するものである。
2000年から2017年にかけて世界的に実施された無作為化臨床試験6件、計3,740例が解析に組み込まれた。
脳梗塞の原因がPFOである可能性が高いほど、デバイス閉鎖の効果あり
追跡期間中央値57ヵ月（四分位範囲：24～64）において、3,740例中121件のイベントが認められた。脳梗塞の年間発生率は、内科的治療が1.09％（95％信頼区間[CI]：0.88～1.36）に対して、デバイス閉鎖併用では0.47％（0.35～0.65）であった（補正後ハザード比[HR]：0.41、95％CI：0.28～0.60）。
サブグループ解析では、統計学的に有意な交互作用が認められた。HRは、RoPEスコア低値の患者で0.61（95％CI：0.37～1.00）、高値の患者で0.21（0.11～0.42）であった（交互作用のp＝0.02）。また、PASCAL分類システムで「可能性が低い」「可能性あり」「可能性が高い」と分類された患者のHRは、それぞれ1.14（95％CI：0.53～2.46）、0.38（0.22～0.65）、0.10（0.03～0.35）であった（相互作用のp＝0.003）。2年間の絶対リスク減少は、PASCAL分類システムの「可能性が低い」「可能性あり」「可能性が高い」でそれぞれ－0.7％（95％CI：－4.0～2.6）、2.1％（0.6～3.6）、2.1％（0.9～3.4）であった。
デバイス関連有害事象は、「可能性が低い」と分類された患者で高く、無作為化後45日目以降の心房細動の絶対リスク増加は、「可能性が低い」「可能性あり」「可能性が高い」でそれぞれ4.41％（95％CI：1.02～7.80）、1.53％（0.33～2.72）、0.65％（－0.41～1.71）であった。
（ケアネット）
