米国高齢者向けの公的医療保険・メディケアの、マネジドケア型でカバーする健康保険プラン「メディケアアドバンテージ」加入者と、従来型の出来高払いでカバーするプラン加入者について、2009～18年の急性心筋梗塞（AMI）のアウトカムを比較したところ、30日死亡率は、2009年時点ではメディケアアドバンテージ加入者が従来型メディケア加入者より、わずかながら統計学的に低かったが、2018年までに統計学的有意差は認められなくなっていた。米国・ハーバード大学医学大学院のBruce E. Landon氏らが、メディケアプログラムのデータを基に行った後ろ向きコホート試験の結果で、JAMA誌2022年12月6日号で発表された。メディケアアドバンテージプラン加入者の支払いカバー率は、2018年は37％だったが、2022年には48％に増大している。メディケアアドバンテージプランにおいて、特定の臨床状態の患者に同質のケアを提供していたかどうかは明らかになっていないが、著者は「今回の結果は、他の結果も考慮したうえで、メディケアプランの違いによる治療とアウトカムの格差に関する見識を提供するものになるだろう」と述べている。
STEMI約56万人、NSTEMI約167万人を対象に試験
研究グループは、メディケアアドバンテージ加入者と従来メディケア加入者で、2009～18年にAMIの治療を受けた患者について、後ろ向きコホート試験を行い、30日死亡率と治療内容について比較した（データの最終フォローアップは2019年12月31日）。
被験者数は、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）が55万7,309例、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）が167万193例だった。
主要アウトカムは、補正後30日死亡率。副次アウトカムは、年齢・性別補正後の治療（カテーテル法、血行再建術）の施行率、退院後の処方とアドヒアランス、医療システムパフォーマンス指標（ICU入院率、30日再入院率）などだった。
ICU入院率や30日再入院率はメディケアアドバンテージ群で低率
被験者総数は222万7,502例で、2018年の平均年齢はメディケアアドバンテージSTEMI群の76.9歳から、従来メディケアNSTEMI群の79.3歳の範囲にわたっていた。女性患者の割合は、メディケアアドバンテージ群と従来メディケア群で類似していた（2018年STEMIは41.4％、41.9％）。
2009年の30日死亡率は、メディケアアドバンテージ群が従来メディケア群より統計学的に有意に低かった。STEMI患者では、メディケアアドバンテージ群19.1％ vs.従来メディケア群20.6％で群間差は－1.5ポイント（95％信頼区間[CI]：－2.2～－0.7）、NSTEMI患者では、それぞれ12.0％ vs.12.5％で群間差は－0.5ポイント（－0.9～－0.1）だった。
しかし2018年までに、同死亡率はすべての群で低下が認められ、メディケアアドバンテージ群と従来メディケア群の統計学的有意差は認められなくなっていた。同死亡率は、STEMI患者でそれぞれ17.7％と17.8％（群間差：0.0ポイント［95％CI：－0.7～0.6］）、NSTEMI患者で10.9％と11.1％（－0.2ポイント［－0.4～0.1］）だった。また、2018年までに、標準化90日血行再建術施行率についても両群間で有意差はなくなっていた。
ガイドライン推奨の薬物処方について、2018年のSTEMI患者に対する退院後スタチン処方率は、メディケアアドバンテージ群（91.7％）が従来メディケア群（89.0％）より有意に高率だった（群間差：2.7ポイント、95％CI：1.2～4.2）。
また、メディケアアドバンテージ群は従来メディケア群に比べ、2018年のICU入院率が低く（STEMI患者について50.3％ vs.51.2％、群間差：－0.9ポイント［95％CI：－1.8～0.0］）、自宅への退院率が亜急性期施設への退院率に比べ高率だった（STEMI患者について71.5％ vs.70.2％、1.3ポイント［0.5～2.1］）。
30日再入院率は、2009年、2018年共にメディケアアドバンテージ群が従来メディケア群に比べ低率だった（2009年STEMI患者：13.8％ vs.15.2％、群間差：－1.3ポイント［95％CI：－2.0～－0.6］、2018年STEMI患者：11.2％ vs.11.9％、－0.6ポイント［－1.2～0.0］）。
（医療ジャーナリスト 當麻 あづさ）
