肥満を伴う非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）の患者の治療において、減量・代謝改善手術は生活様式への介入＋至適な薬物療法と比較して、1年後の肝線維化の悪化を伴わないNASHの組織学的消失の割合が有意に高く、安全性にもとくに問題はないことが、イタリア・サクロ・クオーレ・カトリック大学のOrnella Verrastro氏らが実施した「BRAVES試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2023年5月27日号に掲載された。
ローマ市3病院の無作為化試験
BRAVES試験は、イタリア・ローマ市の3つの主要病院が参加した52週の非盲検無作為化試験であり、2019年4月～2021年6月の期間に患者のスクリーニングが行われた（イタリア・Fondazione Policlinico Universitario A Gemelliの助成を受けた）。
年齢25～70歳、肥満（BMI値30～55）で、2型糖尿病の有無は問わず、組織学的にNASHが確認され、ほかの肝疾患がない患者が、生活様式の改善＋最良の薬物療法または減量・代謝改善手術（Roux-en-Y法による胃バイパス術あるいはスリーブ状胃切除術）を受ける群に、1対1対1の割合で無作為に割り付けられた。
主要エンドポイントは、1年後の肝線維化の悪化を伴わないNASHの組織学的消失であった。
生検でNASHが証明された288例（intention-to-treat［ITT］集団）が、3つの群に96例ずつ割り付けられた。全例が白人で、236例（82％、per-protocol［PP］集団）が試験を完遂した。
ITT集団のベースラインの平均年齢は、生活様式改善群が47.81歳、Roux-en-Y胃バイパス術群が47.23歳、スリーブ状胃切除術群が47.21歳、平均体重はそれぞれ118.49kg、125.76kg、119.21kg、平均BMI値はそれぞれ41.87、42.86、41.38であり、HbA1cは6.32％、6.84％、5.93％であった。2型糖尿病はそれぞれ37％、33％、26％の患者にみられた。
重症度が高いほど、NASH消失が高率
ITT解析では、主要エンドポイントを満たした患者は、生活様式改善群が15例（16％）であったのに対し、Roux-en-Y胃バイパス術群は54例（56％）、スリーブ状胃切除術群は55例（57％）と有意に優れた（p＜0.0001）。
ITT集団における生活様式改善群と比較したNASH消失のリスク比は、Roux-en-Y胃バイパス術群が3.60（95％信頼区間[CI]：2.19～5.92、p＜0.0001）、スリーブ状胃切除術群は3.67（2.23～6.02、p＜0.0001）と算定された。
一方、PP解析では、主要エンドポイントを満たした患者は、生活様式改善群が80例中15例（19％）であったのに対し、Roux-en-Y胃バイパス術群は77例中54例（70％）、スリーブ状胃切除術群は79例中55例（70％）と有意に優れた（p＜0.0001）。
PP集団における生活様式改善群と比較したNASH消失のリスク比は、Roux-en-Y胃バイパス術群が3.74（95％CI：2.32～6.04、p＜0.0001）、スリーブ状胃切除術群は3.71（2.30～5.99、p＜0.0001）であった。
PP集団のサブグループ解析では、生活様式改善群と比較した重症NASH（非アルコール性脂肪性肝疾患［NAFLD］活動性スコアが4以上で肝線維化Stage2［F2］または3［F3］）患者のNASH消失のリスク比は、Roux-en-Y胃バイパス術群が4.4（95％CI：2.06～9.44）、スリーブ状胃切除術群は3.43（1.53～7.67）と高い値を示した。
死亡および生命を脅かす合併症の報告はなかった。減量・代謝改善手術群で、重度の有害事象が156例中10例（6％）に発現したが、再手術を要する例はなく、薬剤または内視鏡による管理で解消した。また、超音波ガイド下肝生検関連の有害事象の頻度は3群で同程度だった。
著者は、「PP解析では減量・代謝改善手術の70％で主要エンドポイントが達成されたが、これは先行の無作為化試験で評価されたすべての薬剤の効果をはるかに上回る」と述べ、「重要な点は、NASHと肝線維化の重症度が高いほど、NASHが消失した患者の割合が高かったことである」とし、「NASHは、肥満と2型糖尿病を有する集団において手術の優先順位を決定する際の重要な因子として考慮すべきであろう」と指摘している。
（医学ライター 菅野 守）
